Психиатрическая служба г. Москвы в 2010-2017 годах: амбулаторное звено Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Психиатрическая служба г. Москвы в 2010 - 2017 годах: амбулаторное звено

Масякин Антон Валерьевич

к.м.н., доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК РУДН, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ», [email protected]

Актуальность. С 2010 г. в г. Москве проводятся реформы здравоохранения. В их основу легли соблюдение прав лиц с психическими расстройствами и другие принципы общественно-ориентированной психиатрии. Одной из основных целей проводимых реформ являлось увеличение объемов и доступности помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

Целью исследования являлся анализ обеспеченности ресурсами амбулаторного звена психиатрической службы г. Москвы.

Было проведено ретроспективное исследование ресурсов амбулаторного звена психиатрической службы г. Москвы в период 2008 - 2017 гг.

Результаты. В ходе реформ достигнуты значительные успехи. Удельный вес участковых психиатров возрос с 18% 2015 г до 23,5% в 2017 г. В ходе формирования ТПО были устранены диспропорции по количеству прикрепленного населения. В 2008 - 2017 гг. число мест в дневных стационарах возросло на 83,7%, на 29% возросла обеспеченность населения местами в дневных стационарах в расчете на 100 000 населения, количество пролеченных в дневном стационаре пациентов увеличилось более чем 2 раза. В 2008 - 2017 гг. более чем в 100 раз сократилась частота недобровольных освидетельствований, осуществляемых амбулаторной психиатрической службой, а доля лиц, признанных при недобровольном освидетельствовании нуждающимися в стационарном лечении, возросла до 100%.

Однако 14 ПНД, имеющих мощность более 100 посещений в смену, располагаются в жилых зданиях, несмотря на то, что по нормативам должны располагаться в отдельных зданиях. Дефицит площадей в некоторых учреждениях амбулаторного звена психиатрической помощи составляет более 50%. Между ТПО отмечаются различия в эффективности использования площадей амбулаторных учреждений. Сохраняется значительный дефицит кадров в амбулаторном звене психиатрической службы г. Москвы.

Выводы. Таким образом, достигнуты положительные изменения в организации амбулаторной психиатрической помощи в г. Москве, однако остается необходимость дальнейшего проведения реформ.

Ключевые слова: организация здравоохранения; общественные центры психического здоровья; амбулаторная помощь; качество здравоохранения.

п с

А

е 00

о

сч ^

О!

Введение.

В 2005 и 2013 гг. в международных документах ВОЗ, регламентирующих организацию и работу служб психического здоровья [1-3], были сформулированы основные принципы общественно-ориентированной психиатрии, составившие основу для реформ, проводимых в г. Москве с 2010 г по настоящее время. К упомянутым выше принципам относятся: комплексная специализированная психиатрическая и социальная помощь, оказываемая в первичном звене здравоохранения, интеграция психиатрической помощи в учреждения широкого профиля, преемственность взаимодействия стационарного и амбулаторного звеньев психиатрической помощи, оказание психиатрической помощи мультидисциплинарными бригадами, соблюдение прав психически больных, борьба с их стигматизацией и дискриминацией [4-7].

Реформы, реализуемые в г. Москве, включают сокращение удельного веса стационарного звена, реорганизацию части его коечного фонда, развитие амбулаторного звена и расширение объемов помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, создание преемственности между амбулаторными и стационарными учреждениями.

Перед началом преобразований (2010 г) в состав психиатрической службы г. Москвы входили 16 стационаров и 24 психоневрологических диспансера (ПНД), 14 000 коек и 1500 мест в дневных стационарах.

Во время первого этапа реформ (2010-2016 гг.) ПНД были присоединены к ПБ в качестве филиалов, был сокращен и частично перепрофилирован коечный фонд, часть учреждений была передана в Департамент труда и социальной защиты населения (ДТСЗН).

В итоге, к 2015 г, психиатрическая служба г. Москвы представляла собой 7 территориальных психиатрических объединений (ТПО), включающих 21 филиал и обслуживающих прикрепленное население, 2 научно-практических центра, 3 специализированных стационара, 9000 коек и 2000 мест в дневных стационарах.

Во время второго этапа реформ (2016-2017 гг.) производилась дальнейшая реорганизация стационарного и развитие амбулаторного звена.

В настоящее время (2018 г) психиатрическая служба г. Москвы включает психиатрические больницы (ПКБ №1 им. Н. А. Алексеева, ПКБ №4 им. П. Б. Ганнушкина, ПБ №13, ПБ №5, ПНД №22), научно-практические центры (НПЦ психоневрологии им. З. П. Соловьева, НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой), соматопсихиатрические отделения (НИИ СП им. Н. В. Склифософского, ГКБ им. С. П. Боткина, ГКБ №67 им. Л. А. Ворохобо-ва, ГКБ им. А. К. Ерамшанцева, ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова), Центр патологии речи и нейрореаби-литации и психоневрологические интернаты ДТСЗН.

Медицинские организации психиатрической службы г. Москвы, имеющие в своем составе амбулаторные учреждения: ПКБ №1 (ПНД № 1, 2, 10, 13, 15, 18, 23, 24), ПКБ №4 (ПНД №3, 4, 5, 7, 8, 9, 16, 17, 19), ПБ №13 (ПНД №11, 12, 20).

Во время третьего этапа преобразований (2017 г - настоящее время) планируется дальнейшее развитие амбулаторного звена: открытие новых учреждений, дневных стационаров, Клиники первого психотического эпизода (открыта в ноябре 2017 г. в ПКБ №1), Клиники памяти, отделений интенсивного оказания психиатрической помощи, новых медико-реабилитационных отделений (более 20 новых объектов).

Цель

настоящего исследования заключалась в определении обеспеченности ресурсами амбулаторного звена психиатрической службы г. Москвы, анализе динамики обеспеченности ресурсами амбулаторной службы г. Москвы в период проведения реформ (2008-2017 гг.).

Задачи исследования:

1. Анализ показателей функционирования амбулаторных психиатрических учреждений г. Москвы в настоящее время и в динамике за последние 10 лет (2008 - 2017 гг.).

2. Анализ ресурсообеспеченности амбулаторного звена психиатрической службы г. Москвы в целом и медицинских организаций, обслуживающих различные районы г. Москвы, в частности.

Материал и методы.

Было проведено сплошное ретроспективное исследование ресурсов амбулаторного звена психиатрической службы г. Москвы и показателей его функционирования в период с 2008 по 2017 гг.

Результаты

Среди ПНД, относящихся к ТПО, организованной на основе ПКБ №1, ПНД №1 (плановая мощность 127 человек в смену), ПНД №2 (плановая мощность 195 человек в смену), ПНД №23 (плановая мощность 103 человек в смену) и ПНД №24 (плановая мощность 107 человек в смену) расположены в жилых домах. И лишь ПНД №13 (плановая мощность 517 человек в смену) и ПНД №15 (плановая мощность 256 человек в смену) расположены в отдельном здании. ПБ №14 обеспечивает психиатрической помощью жителей ЮВАО и ЮАО и в настоящее время присо-

единена к ПКБ №1 вместе с входящими в ее состав ПНД. Все психоневрологические диспансеры ПБ №14 (ПНД №10 с плановой мощностью 174 человека в смену и ПНД №18 с плановой мощностью 320 человек в смену) размещены в жилых домах, что создает сложности развития стацио-нарзамещающих технологий.

ПКБ №4 обслуживает жителей СЗАО, САО и СВАО. Большинство ПНД ПКБ №4 (ПНД №3 с плановой мощностью 160 человек в смену, ПНД №4 с плановой мощностью 245 человек в смену, ПНД №5 с плановой мощностью 100 человек в смену, ПНД № 7 с плановой мощностью 174 человека в смену, ПНД №8 с плановой мощностью 261 человек в смену, ПНД №17 с плановой мощностью 332 человека в смену) размещены в жилых домах, что создает сложности развития стацио-нарзамещающих технологий и ограничивает мощность - не более 100 посещений в смену. ПНД №9 (плановая мощность 365 человек в смену), ПНД №16 (плановая мощность 200 человек в смену) и ПНД №19 (плановая мощность 278 человек в смену) располагаются в отдельных зданиях и в дополнительных площадях не нуждаются.

ПБ №13 обслуживает жителей ВАО и ЮВАО и имеет оптимальное географическое расположение. ПНД ПБ №13 (ПНД №11 с плановой мощностью 610 человек в смену и ПНД №20 с плановой мощностью 324 человека в смену), расположенные в отдельно стоящих зданиях, имеют потенциал развития стационарзамещающих технологий. Лишь ПНД №12 (плановая мощность 152 человека в смену) расположен в жилом доме и нуждается в расширении занимаемых площадей.

Амбулаторная психиатрическая помощь населению ЗелАО оказывается в ПНД№22, являющимся самостоятельным медицинским учреждением.

В конце 2017 г. отмечалось относительно равномерное распределение обслуживаемого населения между различными ТПО: ПКБ №1 обслуживает 3 515 805 человек (28,5%), ПКБ №4 5 217 091 человек (42,3%), ПБ №13 3 598 230 человек (29,2%).

Дефицит площадей учреждений амбулаторного звена психиатрической помощи составляет более 50% (ПНД ПКБ №4 и ПБ №13 и дневной стационар ПБ №13), что проиллюстрировано в таблицах 1 и 2. Таблица 1

Площадь подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях на 100 000 прикрепленного населения, Москва, 2017 г.

Площадь подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях на 100 000 прикрепленного населения, м2 Дефицит в сравнении с ПНД №22, %

ПКБ №1 213,8 -39%

ПКБ №4 104,6 -70%

ПБ №13 98,4 -72%

ПНД №22 349,0

6 У X

ДА

> о-

X

т гп А о п m т;

о

-С

m о т; О

О

З

Д О -о О ГО О-Я

о

с <

е 00

0 сч

01

Таблица 2

Площадь подразделений, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара на 100 000 прикрепленного населения, Москва, 2017 г.

онарах в расчете на 100 000 населения, Москва.

2008-2017 гг.,

Площадь подразделений, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара на 100 000 прикрепленного населения, м2 Дефицит в сравнении с, ПКБ №1%

ПКБ №1 151,6

ПКБ №4 126,8 -16%

ПБ №13 44,0 -71%

Количество медицинских работников (физических лиц) - врачей и среднего медицинского персонала, приходящееся на амбулаторные формы психиатрической помощи, находится на низком уровне и составляет 23,5% от общего числа медицинских работников психиатрической службы г. Москвы. Однако удельный вес участковых психиатров возрос с 2015 г, когда на их долю приходилось 18% от общего количества психиатров.

Анализ эффективности использования площадей амбулаторных учреждений выявил существенные различия в продуктивности функционирования ТПО. Отношение количества обращений к площади, занимаемой амбулаторным подразделением, минимально в ПКБ №4 и максимально в ПКБ №1 (таблица 3).

Таблица 3

Зависимость площадей амбулаторных психиатрических

Обращений на Площадь под- Отношение ко-

100 000 населе- разделений, личества обра-

ния прикреп- оказывающих щений к площа-

ленного населения медицинскую помощь в амбулаторных условиях на 100 000 прикрепленного населения, м2 ди, занимаемой амбулаторным подразделением

ПКБ 24538 213,8 114,8

№1

ПКБ 7447 453,6 16,4

№4

ПБ 5708 98,4 58

№13

За период 2008 - 2017 гг. в г. Москве развивалась сеть дневных стационаров. Число сметных мест в дневных стационарах возросло с 1900 в 2008 г до 3490 в 2017 г или на 83,7%. Обеспеченность населения местами в дневных стационарах в расчете на 100 000 населения также возросла: с 17 мест в 2008 г до 22 мест в 2017 г, или на 29%. Количество пролеченных в дневном стационаре пациентов увеличилось с 13598 пациентов в 2008 г до 29714 пациентов в 2017 г, или более чем 2 раза (таблица 4).

Таблица 4

Число сметных мест в дневных стационарах г. Москвы в 2008-2017 гг. и обеспеченность местами в дневных стаци-

200 200 201 201 201 201 201 201 201 2017

8 9 0 1 2 3 4 5 6

число смет- 341 3490

ных мест в 5

дневных ста- 190 190 192 197 204 211 296 268

ционарах 0 0 5 5 2 6 5 5

обеспечен- 28,6 28,1

ность места- 964 8904

ми на 100 16,9 16,8 16,9 17,1 17,5 17,6 24,4 22,0 5

тыс. населе- 841 415 123 127 838 635 873 125

ния 51 8 7 5 9 1 4 3

выписано 280 2971

пациентов, дневной ста- 135 135 137 145 164 177 227 222 83 4

ционар 98 03 78 12 01 44 09 50

Среднее число дней, проведенных в дневном стационаре 1 пациентом за период 2008-2017 гг. в Москве имело тенденцию к снижению и в 2017 г составило 35,94 дня (таблица 5).

Таблица 5

Среднее число дней, проведенных в дневном стационаре 1

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

среднее число дней, проведенных в дневном стационаре 1 пациентом 39,3 5 40,2 1 42,1 5 41,2 3 39,8 7 40,6 2 37,7 4 39,3 2 36,3 6 35,9 4

Наблюдается равномерное распределение сроков лечения в дневных стационарах в различных ТПО: среднее число дней, проведенных в дневном стационаре 1 пациентом, в 2017 г составило 41,63 дня для ПБ №1, 39,7 дней для ПБ №4, 38,03 дня для ПБ №13.

Однако количество мест в дневных стационарах на 100 000 прикрепленного населения распределено неравномерно: от 20,9 мест в ПКБ №1 и 20,5 мест в ПКБ №4 на 100 000 населения до 11,1 мест на 100 000 населения в ПБ №13.

Анализ эффективности использования площадей психиатрических дневных стационаров также выявил существенные различия в продуктивности функционирования ТПО. В ПБ №13 отмечается выраженный дефицит площади дневных стационаров относительно количества пациенто-дней, проведенных в них лицами с психическими расстройствами (таблица 6).

Таблица 6

Зависимость площадей

психиатрических дневных стациона-оказанной медицинской помощи.

Количество паци- Отношение ко- Квадратных мет-

енто-дней на 100 личества паци- ров, занимаемых

000 населения енто-дней к дневными стацио-

прикрепленного площади, зани- нарами, на 100 000

населения маемой дневными стационарами прикрепленного населения

ПКБ 6895,8 45,5 151,6

№1

ПКБ 6447,5 50,9 126,8

№4

ПБ 3257,5 74,1 44,0

№13

Частота недобровольных освидетельствований, осуществляемых амбулаторной психиатрической службой, сократилась за период с 2008 по 2017 гг. с 327 до 2 случаев или более чем в 100 раз. Доля лиц из числа недобровольно освидетельствованных, признанных страдающими психическими расстройствами, выросла от 70% в 2008 г до 100% в 2015-2017 гг. Недобровольно освидетельствованные в 2017 г лица признаны не нуждающимися в стационарном лечении.

В начале периода наблюдения отмечалась негативная динамика: с 2008 г по 2012 г возрастало количество лиц, недобровольно освидетельствованных стационаром, в 2008-2014 гг. возрастало количество госпитализаций по скорой психиатрической помощи и снижалось количество госпитализаций по направлению амбулаторных учреждений (рис. 3). При этом в 20082012 и 2013-2015 гг. снижалась доля лиц, недобровольно госпитализированных, среди лиц, недобровольно освидетельствованных стационаром (рис. 4). Это может говорить о снижении активности амбулаторного наблюдения и необходимости сохранения высокого уровня госпитализаций. Однако в период 2015-2017 гг. отмечалась реверсия упомянутых выше тенденций (кроме количества недобровольно поступивших по направлению амбулаторных служб), что говорит о повышении эффективности работы амбулаторных служб.

Рис. 1. Причины госпитализации лиц, недобровольно освидетельствованных стационаром, в 2008-2017 гг., Москва.

Таблица. 6

Доля госпитализированных недобровольно среди недобровольно освидетельствованных стационаром, 2008-2017 гг, Москва.

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

1,00 1,00 0,99 0,99 0,88 0,97 0,93 0,92 1,00 1,00

Обсуждение

Анализ показателей деятельности психиатрических учреждений г. Москвы в сопоставлении с данными о населении города, позволил определить наблюдающиеся тенденции и выявить определенные закономерности.

Стремительные изменения территориального устройства г. Москвы способствуют неравномерному распределению ресурсов психиатрической

службы в черте города, делая необходимым проведение мероприятий по оптимизации ресурсов. Расположение амбулаторно-поликлинических учреждений зачастую не соответствует плотности населения и существующим потребностям. К примеру, после присоединения к г. Москве в 2012 г территорий Новой Москвы в ПКБ №1, обслуживающей новые Троицкий и Новомосковский Административные округа, значительно сократилось количество площадей в расчете на 100 000 человек прикрепленного населения. Особенно острой данная ситуация являлась в амбулаторном звене.

Необходимость дальнейшего реформирования остается очевидной. Согласно СанПин 2.1.3.263010, «в жилых и общественных зданиях ... допускается размещать амбулаторно-поликлинические медицинские организации мощностью не более 100 посещений в смену». Однако в 14 ПНД, имеющих мощность более 100 посещений в смену, нарушены данные нормативы - они располагаются в жилых зданиях. Лишь 6 ПНД г. Москвы расположены в отдельных зданиях, что удовлетворяет требованиям нормативов и способствует развитию различных форм стационарзамещающих технологий оказания психиатрической помощи населению. Дефицит площадей в учреждениях амбулаторного звена психиатрической помощи составляет более 50% (ПНД ПКБ №4 и ПБ №13 и дневной стационар ПБ №13). Как итог, низкая доступность амбулаторной помощи лицам с психическими заболеваниями снижает эффективность проводимого лечения. Требуется дальнейшее открытие новых объектов амбулаторной сети.

При анализе эффективности использования площадей психиатрических амбулаторий были обнаружены значительные различия между ТПО, что говорит о возможностях ее повышения в отдельных ТПО (ПКБ №1).

Также сохраняются значительный дефицит кадров в амбулаторном звене психиатрической службы г. Москвы. Однако есть и уже достигнутые положительные тенденции - удельный вес участковых психиатров возрос с 2015 г, когда на их долю приходилось 18% от общего количества психиатров, и составляет 23,5%.

В ходе формирования ТПО были устранены отмечавшиеся существенные диспропорции по количеству прикрепленного населения: доля населения, обслуживаемого ПКБ №1, составляет 28,5%, ПКБ №4 - 42,3%, ПКБ №1 - 29,2%.

За период 2008 - 2017 гг. в г. Москве развивалась сеть дневных стационаров. Число сметных мест в дневных стационарах возросло на 83,7%, обеспеченность населения местами в дневных стационарах в расчете на 100 000 населения также возросла (на 29%), количество пролеченных в дневном стационаре пациентов увеличилось более чем 2 раза. Дальнейшее развитие наблюдаемых тенденций может лечь в основу стацио-нарзамещающих технологий в психиатрической службе г. Москвы.

За анализируемый период 2008 - 2017 гг. более чем в 100 раз сократилась частота недобро-

6 У X

ДА

> о-

X

т гп А

о п гп

т;

о

-С ГП

о т; О

О и Д

о

-о О ГО О-Я

п

с <

е 00

0

2

^

01

вольных освидетельствований, осуществляемых амбулаторной психиатрической службой. При этом доля лиц, признанных при недобровольном освидетельствовании нуждающимися в стационарном лечении, возросла до 100%. Эти факты указывают на то, что психиатрическая помощь становится адресной и недобровольные освидетельствования в настоящее время проводятся более обоснованно. Однако существует и негативная динамика, выражающаяся в увеличении количества госпитализаций, производимых по скорой психиатрической помощи.

Таким образом, несмотря на имеющиеся успехи, развитие амбулаторного звена психиатрической службы г. Москвы на данный момент представляется недостаточным и необходимо его дальнейшее расширение, что возможно только при обеспечении амбулаторного звена необходимой инфраструктурой и кадровыми ресурсами.

Выводы

1. В настоящее время сохраняется недостаточная доступность амбулаторной психиатрической помощи населению г. Москвы. 14 ПНД, имеющих мощность более 100 посещений в смену, располагаются в жилых зданиях, несмотря на то, что по нормативам должны располагаться в отдельных зданиях. Требуют устранения дефицит площадей и нерациональное их использование в некоторых учреждениях амбулаторного звена психиатрической помощи. Также необходимо сокращение дефицита кадров в амбулаторном звене психиатрической службы г. Москвы.

2. Получены положительные результаты - с 2015 по 2017 гг. возрос удельный вес участковых психиатров (с 18% до 23,5% от общего количества психиатров). В ходе формирования ТПО были устранены отмечавшиеся существенные диспропорции по количеству прикрепленного населения. За период 2008 - 2017 гг. возросли число сметных мест в дневных стационарах, обеспеченность населения местами в дневных стационарах, количество пролеченных в дневном стационаре пациентов. Также за период 2008 - 2017 гг. более чем в 100 раз сократилась частота недобровольных освидетельствований, осуществляемых амбулаторной психиатрической службой. При этом доля лиц, признанных при недобровольном освидетельствовании нуждающимися в стационарном лечении, возросла до 100%. Эти факты указывают на повышение эффективности работы и ресурсообеспеченно-сти амбулаторного звена психиатрической службы г. Москвы.

Литература

1. Европейская декларация по охране психического здоровья. ВОЗ, 2005. Доступно по: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/1076 25/E85445R.pdf;jsessionid=B2A38C52FAA70F094 414E5B79B39D71C?sequence=3 Ссылка активна на 1.10.2018.

2. Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013-2020 гг. ВОЗ, 2013. Доступно по: http://www.who.int/iris/handle/10665/151502 Ссылка активна на 1.10.2018.

3. Европейский план действий по охране психического здоровья. ВОЗ, 2013. Доступно по:

http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0004/1

95187/63wd11r_MentalHealth-3.pdf Ссылка активна на 1.10.2018.

4. Lehman AF. A quality of life interview for the chronically mentally ill. Evaluation and program planning. 1988; 11(1): 51-62.

5. Caplan G, Caplan R. Principles of community psychiatry. Community Mental Health Journal. 2000; 36(1): 7-24.

6. Munk-J0rgensen P, Tansella M. Hospital and community based psychiatry: a comparative study between a Danish and an Italian psychiatric service. International Journal of Social Psychiatry. 1986; 32(2): 6-15.

7. Чуркин АА. Социальные аспекты организации психиатрической помощи и охраны психического здоровья. Российский психиатрический журнал. 2012; 6: 4-10.

Psychiatric service in Moscow in 2010 - 2017: outpatient unit

Masyakin A.V.

RUDN

Relevance. Since 2010, in Moscow, health care reforms have been carried out. They are based on the observance of people with mental disorders rights and other principles of community-based psychiatry. One of the main goals of the ongoing reforms was to increase the volume and availability of outpatient care.

The aim of the study was to analyze the resource availability of the

outpatient department of the Moscow psychiatric service. A retrospective study of outpatient resources of the Moscow psychiatric service at the period 2008 - 2017 was conducted. Results. In the course of reforms, significant progress has been made. The share of district psychiatrists increased from 18% in 2015 to 23.5% in 2017. During the formation of Territorial Psychiatric Aassociations (TPA), disproportions in the number of the attached population were eliminated. At 2008 - 2017 years the number of beds in day hospitals increased by 83.7%, the provision of the population with beds in day hospitals per 100 000 population increased by 29%, the number of patients treated in the day hospital increased more than 2 times. In 2008 - 2017 years the incidence of involuntary examinations carried out by the outpatient psychiatric service has decreased more than 100-fold, and the proportion of people admitted for involuntary examination for those in need of inpatient treatment has increased to 100%. However, 14 psychoneurological dispensaries with a capacity of more than 100 visits per shift are located in residential buildings, despite the fact that according to the regulations they should be located in separate buildings. The deficit of areas in some institutions of outpatient psychiatric care is more than 50%. Between TPA there are differences in the efficiency of using outpatient facilities. There is a significant shortage of staff in the out-patient department of the psychiatric service in Moscow.

Conclusions. Thus, positive changes in the organization of Moscow outpatient psychiatric care have been achieved, but there remains a need for further reform. Keywords: Health Care Surveys; Community Mental Health Centers; Ambulatory Care; Quality of Health Care. References

1. Mental health declaration for Europe, WHO, 2005. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107625/E85445 R.pdf;jsessionid=B2A38C52FAA70F094414E5B79B39D71C?s equence=3 Accessed November, 1, 2018.

2. Comprehensive mental health action plan 2013-2020, WHO,

2013. Available at:

http://www.who.int/iris/handle/10665/151502 Accessed November, 1, 2018.

3. The European Mental Health Action Plan, WHO, 2013. Availa-

ble at:

http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0004/195187/

63wd11r_MentalHealth-3.pdf Accessed November, 1, 2018.

4. Lehman AF. A quality of life interview for the chronically men-

tally ill. Evaluation and program planning. 1988; 11(1): 51-62.

5. Caplan G, Caplan R. Principles of community psychiatry. Com-

munity Mental Health Journal. 2000; 36(1): 7-24.

6. Munk-J0rgensen P, Tansella M. Hospital and community based

psychiatry: a comparative study between a Danish and an Italian psychiatric service. International Journal of Social Psychiatry. 1986; 32(2): 6-15.

7. Churkin AA. Social aspects of the organization of psychiatric

care and mental health. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal. 2012; 6: 4-10.

©

y

X Ö

m

X

H

A

^

tr

X

tr

m

A

o

ZI

m

T;

h

tr

n

o

s

X

s

-C

m

o

T;

O

-i

O

3

Ö

O

"Ö

O

D0

tr

23