CC BY
40
Клинический случай
Clinical Case
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.831 -009.24 ОС1: 10.22141/2224-0586.7.78.2016.86108
САВИЦКАЯ И.Б., БУТКО Л.В., ГРИГОРЬЕВ А.Ю., ЯРЫЧКИНА Л.П, ГОНЧАРОВ Г.В, КУДИНОВА А.Е. Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи, г. Харьков, Украина
ПСЕВДОИНСУЛЫНОЕ ТЕЧЕНИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА
ГОЛОВНОГО МОЗГА: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Резюме. Представлено клиническое наблюдение пациентки с верифицированной аденомой гипофиза с псевдоинсультным течением в виде головокружения, зрительных нарушений, онемения в левых конечностях.
Ключевые слова: аденома гипофиза; псевдоинсультное течение
Больная Н., 60 лет, поступила в неврологическое отделение Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Заболела остро за несколько часов до поступления, когда после сильного психоэмоционального стресса (тяжелая болезнь близкого человека) появились головокружение системного и несистемного характера, онемение в левых конечностях, «мелькание мушек» перед глазами при наклоне головы вперед. Онемение в левых конечностях отмечалось у больной в течение 20 минут. У пациентки продолжали сохраняться головокружение, зрительные нарушения, и больная вызвала скорую медицинскую помощь (СМП), которая зафиксировала артериальное давление (АД) 190/100 мм рт.ст. Бригада СМП с учетом остроты ситуации, артериальной гипертензии, транзитор-ного сенсорного дефицита, сохранения зрительных нарушений, головокружения заподозрила острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробази-лярном бассейне и доставила пациентку в клинику.
В анамнезе гипертоническая болезнь, регулярно лечится и контролирует цифры АД, однако фоновые цифры АД 160—170/90—100 мм рт.ст. Сахарный диабет, болезнь Боткина, инсульты, инфаркты, аллергические заболевания отрицает. В анамнезе три невыношенные беременности (замирание плода). Наблюдалась у гинеколога, обследована неодно-
© «Медицина неотложных состояний», 2016 © Издатель Заславский А.Ю., 2016
кратно в связи с невынашиванием беременностей на предмет TORCH-инфекций, патологии не обнаружено. Семь лет назад в связи с фибромиомой матки, множественным кистозным процессом в яичниках произведена экстирпация матки с придатками. Последний осмотр у гинеколога один год назад, без патологии. Заместительная гормональная терапия не проводилась.
В соматическом статусе обращает внимание ожирение второй степени.
Status neurologycus: сознание ясное. Менинге-альные знаки отрицательные. Глазные щели D = S. Зрачки D = S. Фотореакции средней живости D = S. Корнеальные рефлексы D = S. Нистагма, диплопии нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы сохранены. Фонация достаточная. Сухожильные рефлексы с рук, ног D = S, оживлены. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус D = S, достаточный. Неубедительная ги-пестезия в левых конечностях на фоне выраженной эмоциональной лабильности пациентки. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологические стопные рефлексы не вызываются. Координаторные пробы выполняет неуверенно с двух сторон. Речь не нарушена. Гипергидроз кистей и стоп.
Дополнительные методы исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимии крови — без особенностей; коагулограмма — проявления гиперкоагуляции.
© «Emergency Medicine», 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для корреспонденции: Савицкая И.Б., Харьковская медицинская академия последипломного образования, ул. Амосова, 58, г. Харьков, 61176, Украина; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: I. Savytskaya, Kharkiv State Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova str., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
№ 7(78) • 2016
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavsky.com.ua
139
I
Ультразвуковое исследование щитовидной железы: расположена в типичном месте, симметрична, в размерах не увеличена, структура однородная, обычной эхоплотности. Васкуляризация в пределах возрастной нормы.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (рис. 1). Грубой очаговой патологии и интракраниальных патологических объемных образований не выявлено. Боковые желудочки симметричны, размеры желудочков в пределах нормы. Третий и четвертый желудочки не изменены. Срединные структуры не смещены. Объем гипофиза увеличен, структура однородная, контуры ровные, четкие. Размеры гипофиза: вертикально — 1 : 27 см, сагиттально — 1 : 18 см. Супраселлярно верхние отделы гипофиза пролабируют на 4 мм, компри-мируя оптико-хиазмальные структуры. Наружные субарахноидальные пространства не расширены. Стволово-мозжечковые структуры без видимой патологии. Краниовертебральный переход без особенностей.
Больная осмотрена эндокринологом, нейрохирургом, окулистом. Аденома гипофиза. Рекомендовано наблюдение окулиста, нейрохирурга, эндо-
Рисунок 1. МРТ головного мозга больной Н.
кринолога, МРТ головного мозга в динамике через 6 месяцев.
Гормональное исследование не выявило отклонений: пролактин в норме, тиреотропный гормон — 0,87 мкЕД/мл (норма 0,38—4,31), кортизол — 18,6 мкг/дл (норма 6,4—21).
На фоне проведенной противоотечной и сосудистой терапии состояние больной улучшилось: неврологический дефицит не возобновлялся, головные боли, головокружения не беспокоят, прекратилось «мелькание мушек» перед глазами.
В данном клиническом наблюдении продемонстрирован клинический полиморфизм аденом гипофиза головного мозга, в частности у пациентки сочетание обменно-эндокринных нарушений (невынашивание беременности, фибромиома матки, поликистоз яичников, ожирение, стойкая артериальная гипертензия), с неврологическими и зрительными нарушениями. С учетом остроты ситуации, артериальной гипертензии сочетание транзиторно-го сенсорного дефицита, зрительных нарушений, головокружения позволило предположить острое нарушение мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне на догоспитальном и раннем госпитальном этапах оказания помощи. В стационаре с учетом данных анамнеза, динамики клинико-параклинической картины (ключевую позицию в диагностике занимает МРТ головного мозга) верифицировали аденому гипофиза, а выявленное сочетание неврологических и зрительных нарушений расценили как псевдоинсультное течение аденомы гипофиза. Инсультообразное течение аденомы гипофиза в данном случае обусловлено супраселлярным ростом образования, нарушением кровообращения в нем на фоне артериальной гипертен-зии, что подтверждается данными литературы [2, 6].
Аденомы гипофиза в подавляющем большинстве случаев остаются небольших размеров и мало беспокоят пациентов. Этому виду опухоли свойственен крайне медленный рост [5]. К тому же клетки новообразования носят доброкачественный характер. Тем не менее в ряде случаев опухоль прорастает в соседние с ней структуры головного мозга, происходит их патологическое сдавливание. В результате у пациента начинаются неврологические расстройства, может пострадать зрение, поскольку глаза расположены со-
140
Медицина неотложных состояний, p-ISSN 2224-0586, e-ISSN 2307-1230 № 7(78) • 2016
всем близко от растущей опухоли. Также возникают головные боли, онемение или покалывающие ощущения в области лица. Иногда встречаются интенсивно растущие аденомы гипофиза. Последствия их роста нарушают гормональный фон организма. Среди возможных осложнений аденомы гипофиза встречаются кистозные перерождения и кровоизлияния в опухоль [2].
Также при курации больных, в том числе и у вышеприведенной пациентки, обращает внимание выраженная эмоциональная лабильность. Необходимо тактично уведомлять пациентов о трудностях и особенностях диагностического поиска, вероятности гипердиагностики, доброкачественном течении большинства аденом и медленном их росте, современных возможностях лечения, необходимости длительного наблюдения у смежных специалистов (что при недостаточной разъяснительной работе с пациентом может быть расценено как «непонятный, страшный диагноз», «никто не понимает, что у меня»).
Как показывает практика, аденома гипофиза — нередко встречающаяся патология, и при превалировании обменно-эндокринных нарушений пациент обращается к эндокринологу и/или терапевту, при превалировании неврологических нарушений — к неврологу, при наличии зрительных нарушений — к офтальмологу. Таким образом, необходимо иметь междисциплинарную клиническую настороженность в отношении аденом гипофиза со своевременной МРТ-диагностикой, офтальмологическим обследованием с определением остроты и полей зрения, осмотром глазного дна, тщательным неврологическим осмотром и гормональным обследованием тропных гормонов.
^т
Следует заметить, что, пока готовилась статья к печати, под нашим наблюдением было еще 2 случая аденомы гипофиза с супраселлярным и пара-селлярным ростом с инсультообразным течением, что еще раз подчеркивает актуальность поднятой проблемы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке статьи.
Список литературы
1. Булатов А.А. Современная концепция патогенеза опухолей гипофиза // Проблемы эндокринологии. — 2000. — № 1. — С. 26-29.
2. Гук М.О. Дiагностика аденом гiпофiза з тсультопо-дiбним перебком// Украгнський нейрохiрургiчний журнал. — 2006. — № 3. — С. 12-17.
3. Дедов A.C., Беленков Ю.Н., Беличенко О.Н., Мельниченко Г.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников // Клиническая эндокринология. — 1997. — С. 43-56.
4. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. Б.А. Кардашева. — М.: Триада-Х, 2007. — 368 с.
5. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканич М.А. Нейроэн-докринные опухоли: Рук-во. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 240 с.
6. Соматоневрология: рук-во для врачей / Под ред. А.А. Скоромца. — СПб.: СпецЛит, 2009. — 655 с.
7. Neuroophtalmology / Ed. by J.S. Glaser. — Philadelphia etc, 1999. — XIV, 667p.
Получено 08.10.2016 ■
Савицька 1.Б., Бутко A.B., Григор'ев О.Ю., Яричкна A.n., Гончаров Г.В., Кудинова A.C. Харквська медична академ/я пюлядипломно! осв/ти, м. Харк/в, Украна
Харк'вська мська кл/н/чна л/карня швидкоi та невдкладноi медично'1 допомоги, м. Харк/в, Украна
ПСЕВДО1НСУЛЬТНИЙ ПЕРЕБ1Г АДЕНОМИ Г1ПОФ13А ГОЛОВНОГО МОЗКУ: КЛ1Н1ЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ Резюме. Наведено клшчне спостереження пащентки з верифшованою аденомою гiпофiза з псевдошсультним перебтем у виглвд запаморочення, зорових порушень, ошмшня в лiвих ынщвках.
Krn40Bi слова: аденома гiпофiза; псевдошсультний переб1г
Savitskaya I.B., Butko L.V., GrigorievA.Yu., Yarychkina L.P., Goncharov G.V., Kudinova A.Ye. Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Kharkiv City Clinical Emergency Hospital, Kharkiv, Ukraine
PITUITARY ADENOMA STROKE-LIKE PRESENTATION: CLINICAL OBSERVATION Abstract. The paper describes a clinical case of a verified pituitary adenoma with stroke-like symptoms as follows dizziness, vision disturbances, paresis in left limbs. Keywords: pituitary adenoma; stroke-like presentation
l№ 7(78) • 2016
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavsky.com.ua
141
