CC BY
113
ПРОЯВЛЕНИЯ СОШ-19 В ПОЛОСТИ РТА.
НАРУШЕНИЕ ВКУСОВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРИ СОШ-19
Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Бойко-Максимова Галина Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Трофимук Валентина Александровна, врач-стоматолог Брестской стоматологической поликлиники, Беларусь
Tatyana Manak, PhD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry
of the Belarusian State Medical University, Minsk Galina Boyko-Maksimova, MD, Associate Professor of the Department of General Dentistry, Belarusian State Medical University, Minsk
Valentina Trofimuk, The Dentist, Brest's Dental Policlinic, Belarus Manifestations of COVID-19 in the mouth. Taste disorder in COVID-19
Резюме. Коронавирусная инфекция (COVID-19) представляет собой серьезную и неотложную угрозу для здоровья всего человечества. Ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) известен как рецептор-мишень для SARS-CoV-2, который обнаруживается даже на эпителиальных поверхностях слизистой оболочки полости рта, особенно на вкусовых почках. Согласно некоторым данным о коро-навирусной инфекции, проявления в полости рта включали язву, эрозию, везикулы, папулы и петехии. Дисгезия является первым определяемым симптомом в полости рта при COVID-19. Мы провели анкетирование 33 пациентов с положительными результатами пЦР-теста на COVID-19, у которых были такие оральные проявления, как дисгезия и петехии. В этом исследовании было обнаружено, что дисгезия предшествует системным симптомам. Корреляции между возрастом, полом, степенью тяжести заболевания, системными симптомами и дисгезией обнаружено не было. Тем не менее, остается открытым вопрос о том, связаны ли проявления в полости рта непосредственно с коронавирусом или являются вторичными симптомами из-за лечения COVID-19. Ключевые слова: COVID-19, проявления в полости рта, дисгезия, петехии. Современная стоматология. — 2021. — №2. — С. 11—14.
Summary. The navel coronavirus disease 2019 (COVID-19) presents an important and urgent threat to global health. Angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) receptor is a known receptor for SARS-CoV-2 that is found even on the epithelial surfaces of oral mucosa particularly on sweet glands. According to some case report oral manifestation included ulcer, erosion, vessicule, papule and petechiae. Dysgeusia is the first recognized oral symptom of COVID-19. We selected 33 patients with positive PCR test's of COVID-19 that had some oral manifestation such dysgeusia and petechiae. In this study, it was found that the dysgeusia preceded systemic symptoms. Correlation was no found between the age, gende, severity, systemic symptoms and dysgeusia. However, there is still a question about whether oral manifestations are due to coronavirus disease or secondary manifestation resulting from treatment of COVID-19. Keywords: COVID-19, oral manifestation, dysgeusia, petechiae.
Sovremennaya stomatologiya. — 2021. — N2. — P. 11—14.
Для предупреждения проникновения патогенных возбудителей в полости рта есть ряд барьеров: физико-химический, иммунологический и клеточный [3]. В слюне содержатся неспецифические защитные факторы, такие как лактоферринлактопероксидаза, муцин и лизоцим. Лактоферрин, железо-связывающий гликопротеин, способен инактивировать ряд дезоксирибонукле-иновых и рибонуклеиновых кислот вирусов, включая цитомегаловируса, вируса простого герпеса, ротавируса. Клеточный барьер включает клетки Лангерганса, способные к миграции в лимфатические узлы, и лимфоциты. Несмотря на все эти механизмы защиты, слизистая оболочка полости рта особо подвергнута вирусным
инфекциям, включая актуальную сегодня коронавирусную инфекцию.
Возбудителем коронавирусной инфекции, которая привела к пандемии в 2020 году, является вирус SARS-CoV-2, которому Международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное название 11 февраля 2020 года [1, 2]. Он относится к р-коронавирусам и имеет высокое генетическое сходство с вирусом SARS-CoV вызвавшим вспышку тяжелого острого респираторного синдрома в 2002-2003 гг. [2]. SARS-CoV-2 более вирулентен вследствие снижения свободной энергии при связывании с ан-гиотензинпревращающим ферментом 2 (АСЕ2), который является транспортером для вируса в клетку-хозяина [1, 2, 10,
12]. Рецепторы АСЕ2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы (ЦНС) и в эпителии слизистой оболочки полости рта [1, 10-13].
На самом деле представлено мало сведений о клинических проявлениях этого заболевания в полости рта, несмотря на большое количество случаев заражения, и успешного лечения. Системный обзор новейших публикаций, касающихся проявлений в полости рта COVID-19, а также результаты собственного исследования позволят сформировать актуальное представление о распространенности клинических симптомов коронавирусной инфекции в полости рта.
К проявлениям COVID-19 в полости рта можно отнести извращение вкусовой чувствительности, неспецифические язвенные проявления, десквамативный гингивит, петехиальную сыпь и ко-инфекции, такие как кандидоз слизистой оболочки полости рта и герпес [10].
Многие авторы описывали появление язв, но их этиология остается неизученной [2, 11, 13]. Язвы могут быть спровоцированы инфекцией при сосудистом и артериальном тромбозе малых и средних сосудов, подобно болезни Бехчета и Вегенера [13]. Язвенные и эрозивные поражения в литературе описывались как болезненные множественные очаги разнообразной формы [8, 9] с неровными краями на поверхности языка, слизистой оболочки губ [8-11] и неба [8]. При гистологическом исследовании в очагах поражения находятся воспалительный инфильтрат и участки геморрагического некроза в собственной пластинке слизистой оболочки [8, 9], а также выявлена облитерация тромбоцитами сосудов малого калибра [9]. Поражения выявляли как в инкубационном периоде, так и в периоде реконвалесценции [8, 11].
Следует понимать, что данные проявления могут быть вторичными. Сегодня нельзя с точностью сказать, что данные симптомы являются прямым следствием SARS-CoV-2 или следствием ослабления иммунитета и побочного действия лекарственных средств, применяемых при лечении коронавирусной инфекции [10]. В реальности язвы очень похожи на герпетическую инфекцию и для их дифференциации необходимы дополнительные исследования [11, 13].
В ряде исследований были выявлены петехиальные изменения слизистой оболочки полости рта у пациентов с COVID-19 [4, 11]. Причем латентный период у пациентов с только петехиальными поражениями был короче, нежели у пациентов, как с петехиальными, так и макулярными поражениями. Это может быть связано с тромбоцитопенией при COVID-19 либо с побочным действием препаратов, применяемых для лечения коронавирусной инфекции.
COVID-19 может спровоцировать новые проявления аутоиммунных заболеваний либо усилить уже имеющиеся симптомы [13]. У некоторых пациентов COVID-19 спровоцировал рецидивы таких заболеваний, как красный плоский лишай, системную волчанку, мультиформную эритему, при этом авторы отметили, что проявления возникали в течение года после перенесенного COVID-19 [13].
Боль в области языка при COVID-19 объясняется более высокой концентрацией АСЕ2 в эпителии спинки [11] языка [5, 12-13] и в слюнных железах [10-11, 13], нежели в эпителии другой области полости рта [11].
Нарушение вкусовой чувствительности, наиболее часто встречаемое проявление COVID-19 в полости рта, причем преимущественно чаще встречается у женщин [10]. Хемосенсорные нарушения могут быть как отдельным заболеванием, так и симптомом нарушения обоняния и вкуса [10, 13]. Пациенты с COVID-19 отмечали нарушение вкуса даже при нормальном обонянии, что говорит о преимущественном преобладании в симптоматике нарушений вкусовой чувствительности [10].
Нарушение вкусовой чувствительности можно разделить как на качественные, так и на количественные нарушения, где гипогезия - это уменьшение вкусовой чувствительности, агезия - отсутствие вкуса и дисгезия - качественное нарушение восприятия вкуса [7, 10]. Сегодня до конца не изучена причина возникновения нарушения вкусовой чувствительности. Ряд авторов предполагают несколько гипотез. Finsterer и Stollberger (2020) предполагают, что адекватному функционированию вкусовых почек мешает местный иммунный ответ вследствие ринита. Данная гипотеза не объясняет наличие дисгезии при отсутствии воспаления слизистой оболочки носа при COVID-19. Также известно, что SARS-CoV-2 поражает периферическую нервную систему, в частности I, VII, IX, X пары черепных нервов [1, 14]. Стоит иметь в виду, что на поражения этих нервов смогут указать лишь субъективные ощущения пациентов, а точная объективная диагностика затруднена.
Следует отметить, что при предыдущих вспышках инфекций, подобных SARS-CoV-2, таких как MERS и SARS, не сообщалось о нарушении вкусовой чувствительности [5-6, 10] в ряде исследований была выявлена взаимосвязь между нарушением вкусовой чувствительности у пациентов с положительным тестом на COVID-19 по отношению к пациентам, описывающим схожие симптомы при отрицательном тесте на COVID-19. Результаты этих исследований предполагают, что нарушение вкусовой чувствительности может являться специфическим симптомом проявления COVID-19 легкой и средней степени тяжести [6, 10], даже у пациентов,
70 60
s 50 «
S" 40
О
а 30 20 10 О
73
56
43
• 22
Максимальный возраст
Минимальный возраст
73
65
-1 55 53
1 43
35
.22
сочетание общих и местных симптомов
отсутствие общих симптомов при наличии местных проявлений
¡Максимальный возраст Минимальный возраст
25%-75%
Рис. 1. Распределение по возрасту респондентов с подтвержденным Рис. 2. Распределение по возрасту пациентов в зависимости от на-диагнозом коронавирусной инфекции личия °бщих мштошв
не получающих какого-либо лекарственного лечения [10]. Yan C.H. и соавт. (2020) выявили зависимость между нарушением хемосенсорной функции и типом лечения: амбулаторно либо стационарно [14]. Они акцентировали внимание на том, что большинство пациентов с нарушением вкусовой чувствительности находились на амбулаторном лечении. Авторы предположили, что у амбулаторных пациентов SARS-CoV-2 распространяется трансназально, в то время как у тяжелобольных пациентов распространение вируса, наиболее вероятно, легочное [1].
Имеет место мнение, что нарушение вкусовой чувствительности может происходить из-за локального иммунного ответа вследствие того, что вирус запускает продукцию антител против некоторых компонентов мембраны или рецепторов эпителиальной клетки. Следует понимать, что часть симптомов нарушения вкусовой чувствительности может быть обусловлена побочным действием ряда антибиотиков, антипиретиков и виро-статиков, которые способны влиять на функционирование вкусовых рецепторов.
Таким образом, сегодня не сформировано целостное представление о влиянии SARS-CoV-2 на клетки и ткани как организма в целом, так и на слизистую оболочку полости рта.
Цель исследования - выявить клинические провления в полости рта COVID-19 на основе литературных данных и собственного исследования.
Обьекты и методы
Исследование проводили на базе Брестской стоматологической поликлиники с февраля по май 2021 года. В первичном исследовании участвовали 57 респондентов с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции COVID-19 методом ПЦР. В исследование не включались пациенты с тяжелой формой течения COVID-19, с иммунодефици-тами, системными васкулитами и лица, имеющие в анамнезе частые рецидивы герпес-инфекции. Осуществляли дистанционное анкетирование при помощи сервиса Google Forms. В анонимной анкете просили указать возраст, пол, отметить имеющиеся хронические заболевания,
Рис. 3. Петехиальная сыпь у пациентки (женщина, 23 года)
Рис. 4. Петехиальная сыпь у пациентки (женщина, 31 год)
■Агезня
■ Гнпогезия
■ Дисгезия
Рис. 5. Процентное распределение случаев нарушения вкусовой чувствительности
в частности, артериальную гипертензию, сахарный диабет, избыточный вес, хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму, онкологическое заболевание.
Согласно первичному анкетированию, было отобрано 33 пациента, имеющих проявления COVID-19 в полости рта. Пациенты, прошедшие отбор, заполняли вторую часть анкеты, в которой указывали вид проявления COVID-19 в полости рта: дисгезия, гипо- и агезия, петехиаль-ная сыпь, язвы и эрозии; длительность проявления симптомов в полости рта. Просили пациентов указать имеющиеся у них общие симптомы коронавирусной инфекции, а также момент проявления общей симптоматики и симптомов в полости рта.
Результаты и обсуждение
Были проанализированы пол и возраст пациентов (17 мужчин, 16 женщин). Корреляции между полом и частотой встречаемости дисгезии выявлено не было.
Было выявлено, что возраст пациентов варьировался от 22 до 73 лет. Большинство пациентов находились в возрасте 43-56 лет (рис. 1). Данную возрастную категорию можно объяснить тем, что в отличие от людей пенсионного возраста, люди среднего возраста имеют высокую социальную активность, множественные контакты с другими людьми в течение дня. Малое количество лиц молодого возраста объясняется частым бессимптомным течением COVID-19, как правило, у соматически здоровых лиц молодого возраста.
У пациентов уточняли, имеются ли у них общие симптомы совместно с проявлениями в полости рта. Было выявлено 20 пациентов с общими симптомами, такими как лихорадка, головная боль, боль в мышцах, слабость, кашель, одышка. У всех пациентов было зарегистрировано от двух перечисленных общих симптомов. Средний возраст этой группы пациентов составил от 42 до 73 лет (рис. 2).
У 13 пациентов имелось только нарушение функции вкуса, без проявления общих симптомов. При этом у данных 13 пациентов ПЦР-анализ на COVID-19 - положительный. Средний возраст этой группы пациентов составил от 22 до 65 лет.
Была выявлена зависимость от момента появления общих симптомов и дисгезии. Как правило, у 17 пациентов из 20, нарушение вкусовой чувствительности предшествовало появлению общих симптомов, три оставшихся пациента из этой группы не смогли установить точный момент появления дисгезии относительно общих симптомов.
У двух пациентов (женщина 23 лет; женщина 31 года) наблюдалась пете-хиальная сыпь (рис. 3, 4). Эритематоз-ная сыпь проявлялась в виде петехий диаметром до 1 мм. Признаки воспаления слизистой оболочки в области элементов отсутствовали. В анамнезе у данных пациенток системных васку-литов и тромбоцитопении не выявлено. Пациенты отметили появление петехий
до возникновения общих симптомов COVID-19 и до результатов ПЦР-теста. Этот факт исключает реакцию слизистой оболочки в виде петехий на лекарственные препараты. В этих случаях можно предположить первопричиной появления петехиальной сыпи - воздействие SARS-CoV-2.
Нарушения вкусовой чувствительности распределились следующим образом: по 43,75% случаев заняла агезия и дисгезия, 12,5% случаев - гипогезия (рис. 5).
При агезии пациенты отмечали, что абсолютно не чувствуют вкус пищи. Даже сильные хемосенсорные раздражители (чеснок, соль, имбирь) абсолютно не ощущались пациентами. Длительность агезии составила от 2 до 10 дней. При дисгезии пациенты отмечали извращение вкуса, пища становилась в некоторых случаях слишком горькой, даже питьевая бутилированная вода, у двух пациентов мясные изделия приобретали привкус ацетона, три пациента акцентировали внимание на том, что вся пища стала слишком сладкой, с их слов «будто добавили искусственный подсластитель»; один пациент не мог употреблять хлебобулочные изделия, по причине «отвратительного плесневелого
привкуса». Малое процентное количество случаев гипогезии можно объяснить тем, что это сугубо субъективный симптом, зачастую пациенты могли не заметить притупления вкусовой чувствительности. Пациенты отмечали, что для домашней пищи стали использовать больше специй, так как привычная дозировка их не удовлетворяла, но по истечении 2-10 дней пациенты возвращались к своему обычному меню.
Таким образом, полученные результаты собственного исследования демонстрируют у пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 наличие стоматологических проявлений в полости рта. Наиболее распространенное проявление - нарушение вкусовой чувствительности (дисгезия, гипо- и агезия).
Выявлено, что у лиц среднего и пожилого возраста местные проявления COVID-19 в полости рта сочетаются с общей симптоматикой, нежели у лиц молодого возраста, когда имеется нарушение вкусовой чувствительности при отсутствии общих симптомов, но при подтвержденном диагнозе 00У!0-19.
При анализе вида нарушений вкусовой чувствительности не было выявлено за-
висимости от пола, возраста, степени тяжести заболевания. Установлено, что нарушение вкусовой чувствительности предшествовало появлению общих симптомов при 00V!D-19.
Заключение
На основании рассмотренных новейших публикаций и собственных данных исследования можно говорить о взаимосвязи вируса и проявлений 00V!D-19 в полости рта. Полученные результаты собственного исследования симптомов пациентов с 00V!D-19 подтверждают взаимосвязь между инфицированием вирусом SARS-CoV-2 и наличием таких проявлений в полости рта, как дисгезии и петехиальная сыпь. К сожалению, не предоставляется возможным провести осмотр пациентов в период разгара заболевания, из-за высокой контагиоз-ности коронавируса. Безусловно, необходимы дополнительные исследования на больших группах пациентов для окончательного выявления корреляции между симптоматикой в полости рта и коронавирусной инфекцией, а также для понимания механизма возникновения проявления в полости рта для последующего предупреждения развития осложнений.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Терновых И.К. Неврологические проявления и осложнения у пациентов с COVID-19 // Трансляционная медицина. - 2020. - №7(3). - С.21-29. / Ternovykh
1.K. Nevrologicheskiye proyavleniya i oslozhneniya u patsiyentov s COVID-19 [Neurological manifestations and complications in patients with COVID-19]. Trans-lyatsionnaya meditsina, 2020, vol.7, no.3, pp.21-29. (in Russian)
2. Шатунова Л.О., Быков А.С., Свитич О.А., Зверев В.В. Ангиотензинпрев-ращающий фермент 2. Подходы к патогенетической терапии COVID-19 // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2020. - Т.97, №4. - С.339-345. / Shatunova L.O., Bykov A.S., Svitich O.A., Zverev VV An-giotenzinprevrashchayushchiy ferment 2. Podkhody k patogeneticheskoy terapii COVID-19 [Angiotensin-converting enzyme 2. Approaches to pathogenetic therapy of COVID-19]. Zhurnalmikrobiologii, epidemiologiiiimmunologii, 2020, vol.97, no.4, pp.339-345. (in Russian)
3. la Rosa C.R.M., et al. Association of viral infection with oral cavity lesion: role of SARS-CoV-2 infection. Frontiers in Medicine, 2020, vol.7, art.571214.
4. Corchuelo J., Ullca FC. Oral manifestation in a patient with a history of asymptomatic COVID-19: case report. Int J of Inf Dis, 2020, vol.100, pp.154-157.
5. Pellegrino R., et al. Corona viruses and the chemical senses: past, present, and future. Chem Senses, 2020, vol.45, no.6, pp.415-422.
6. Kucharski A.J., et al. Effectiveneses of isolation, testing, contact tracing, and physical distanting on reducing transmission of SARS-CoV-2 in different setting: a
mathematical malelling study. Lancet Infect Dis, 2020, vol.20, no.10, pp.1151—1160.
7. Maheswaran T, et al. Gustatory dysfunction. JPharm BioalliedSci, 2014, vol.6, no.1, pp.30-33.
8. Carvalho S., et al. Letter to editor: oral lesions in a patient with COVID-19. Med OralPatol Oral CirBucal, 2020, vol.25, no.4, pp.563-564.
9. Ciccarese G., et al. Oral erosions and petechiae during SARS-CoV-2. J of Med Vir, 2020, doi: 10/1002 jmv.26221
10. dos Santos J.A., et al. Oral manifestation in patients with COVID-19: a living systematic review. J of Dent Res, 2021, vol.100, no.2, pp.141-154.
11. Iranmanesh B., et al. Oral manifestation of COVID-19 disease: a review article. Derm Ther, 2020, doi: e14578
12. dos Santos J.A., et al. Oral mucosal lession in a COVID-19 patient: New signs or secondary manifestation? Int J of Inf Dis, 2020, vol.97, pp.326-328.
13. Rochefort J., Chaux A.G. Oral mucosal lesions and COVID-19: symptoms and/ or complication? J Oral Med Oral Surg, 2021, vol.27, pp.23.
14. Yan C.H., et al. Assotiation of chemosensory dysfunction and COVID-19 in patients presenting with influena-like symptomps. Int Forum Allergy Rhinol, 2020, doi: 10.1002/alr.22579
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Принята в печать 28.04.2021
Адрес для корреспонденции
Кафедра общей стоматологии
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, ул. Сухая, 28
220004, Республика Беларусь
тел.: + 375 17 226-50-92
Бойко-Максимова Галина Ивановна, e-mail: commonstom@bsmu.by
Address for correspondence Department of General Dentistry Belarusian State Medical University 28, Sukhaya street, Minsk 220004, Republic of Belarus phone: + 375 17 226-50-92
Galina Boyko-Maksimova, e-mail: commonstom@bsmu.by
