CC BY
45
ПРОВОКАТИВНАЯ ДИСКОГРАФИЯ: PRO ЕТ CONTRA
А.И. Продан, В.А. Куценко, В.А. Колесниченко
Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко, Харьков
Статья является аналитическим обзором литературы по проблеме дифференциации вертеброгенной боли с помощью провокативной дискографии. Материалом для исследования послужили тезисы статей из базы данных MEDLINE, статьи журналов «Spine», «European Spine Journal», «Journal of Bone and Joint Surgery», ведущие периодические издания России и Украины за последние 10 лет.
Ключевые слова: дискогенная боль, провокативная дискография.
PROVOKING DISCOGRAPHY: PRO ET CONTRA A.I. Prodan, V.A. Kutcenko, V.A. Kolesnichenko
The article is a current concept review on the problem of differentiation of vertebrogenic pain by provoking discography. Abstracts from Medline, and such journals as Spine, European Spine Journal, Journal of Bone and Joint Surgery, and from leading periodicals of Russia and Ukraine within last 10 years were used in preparing the review.
Key Words: vertebrogenic pain, provoking discography.
Hir. Pozvonoc. 2006;(1):55—61.
Из множества структурно-функциональных вариантов дегенеративных заболеваний позвоночника только 10-20 % имеют патогномоничные признаки [76]. В остальных 80-90 % случаев диагностика структурных и функциональных источников боли на основании клинических симптомов, тестов и даже визуализирующих методов исследования представляет большие сложности. Так, острая и хроническая дискогенная боль, например, при трещинах фиброзного кольца или диффузной дегенерации диска мало чем отличается от острой и хронической спондилартралгии, болевой синдром нестабильности позвоночных сегментов часто имитирует боль, связанную с небольшой перемежающейся протрузией диска и т.д.
Ясно, что во многих случаях достаточно клинической дифференциации источника боли, которая хотя и может быть ошибочной, но при использовании неинвазивных лечебных программ не влияет ни на выбор лечебных методик, ни на результат их использования. В самом деле, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапия, акупунктура, гимнастика, тепло или холод одинаково хороши для консерватив-
ного лечения заболеваний и дисков, и дугоотростчатых суставов.
Совсем другая цена ошибочной диагностики при необходимости применения инвазивных, особенно радикальных, способов хирургического лечения.
Важным и, по мнению некоторых исследователей, единственным диагностическим тестом, позволяющим решить проблему дифференциации источника клинической симптоматики, является лечебно-диагностическая блокада и провокативная дискография (ДГ).
Цель данного сообщения - представить результаты информационного исследования диагностической ценности провокативной ДГ. Материалом послужили тезисы статей из базы данных MEDLINE, статьи журналов «Spine», «Еигореап Spine Journal», «Journal of Bone and Joint Surgery», ведущие периодические издания России и Украины за последние 10 лет. В работе цитируются также некоторые статьи прежних лет, если они представляют исторический или иной интерес.
Начиная с первых публикаций C. Hirsch [42] и K. Lindblom [47] в 1948 г о диагностической пункции
55
межпозвонковых дисков, ранних работ А.И. Осны [9-11] о ДГ и дерецепции дисков, а также благодаря работам A. Nachemson [54-56] по бародис-кометрии и аналогичным исследованиям выдающегося вертебрального хирурга Я.Л. Цивьяна и его учеников [16-18], изучение состояния межпозвонковых дисков стало одним из приоритетных направлений научных исследований и разработок в области диагностики патологии дисков.
Важнейшее значение в изучении диагностической ценности ДГ имели работы, связанные с хемонуклеолизом, непременным элементом которого служила ДГ. L. Smith [70],
А.И. Осна и его ученики [3, 5, 10, 12, 19], А.И. Казьмин [6], С.Т. Ветрилэ [1], Е.Б. Волков [2] внесли огромный вклад в изучение ДГ как метода диагностики, базового теста для определения показаний к применению хемонуклеолиза и прогнозированию результатов лечения.
С появлением новых диагностических технологий, в частности МРТ, позволяющей визуализировать структуру дисков, интерес к ДГ на некоторое время уменьшился. Вскоре, однако, выяснилось, что по данным МРТ признаки дегенерации дисков встре-
чаются почти с одинаковой частотой как у больных, так и у асимптоматич-ных субъектов, а частота ложноположительных результатов непозволительно высока.
Все это привело к возрождению интереса к ДГ, с начала 90-х гг. ХХ в. нарастает число статей об этом методе дифференциации и идентификации источников болевых синдромов у больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника [22, 25, 40, 41, 44, 49, 53, 68, 72].
Десять лет назад в журнале «Spine» были опубликованы две дискуссионные статьи о диагностической ценности провокативной ДГ. В качестве пропонента выступили N. Bogduk et al. [23], считающие, что диагностическая полезность ДГ доказана, так как снабжает клинициста важной информацией. M.T. Modic et al. [51], выступившие с позиций contra, убеждены, что ценность ДГ в улучшении исходов лечения больных не доказана, а полученная при ДГ информация может привести к неадекватному хирургическому лечению.
Прошло около десяти лет со времени этих публикаций, появилось много новых работ о диагностическом значении данного метода исследования [24, 28, 33, 36, 38, 39, 45, 46, 58, 59, 64, 69]. Возникла необходимость выяснить современное состояние проблемы.
Идея провокативной ДГ проста и логична: если какая-либо структура является источником боли, то ее ар-тифициальная стимуляция должна воспроизвести такую же боль, как и та, которую пациент испытывает в естественных условиях.
Хотя ДГ изначально предназначалась для диагностики грыж дисков, сейчас уже никто не применяет ее с этой целью. Более того, само по себе изображение, видимое на ДГ, представляет интерес лишь для суждений о внутренней морфологической структуре диска [50, 65, 66], но выявляемые изменения далеко не всегда коррелируют с клинической симптоматикой [21, 22].
Единственным информативным критерием дискогенной боли считается провокация конкордантной боли, в отличие от неконкордант-ной, которая может быть вызвана ирритацией диска, не являющегося источником боли.
По данным S.A. Grubb и C.K. Kelly [38], провокативная ДГ в 50 % шейных дисков вызывает конкордантную боль. T.A. Parfenchuck и M.E. Janssen [60, 61] конкордантную боль выявили при провокативной ДГ в 57 %, а P.M. Connor и B.V. Darden [34] -в 84 % дисков, чаще всего С5-С6 и С6-С7. K. Shinomiya et al. [67] установили, что в 65 % дисков у исследуемых пациентов ДГ провоцировала конкордантную боль, но боль провоцировалась и в 50 % дисков асимпто-матичных волонтеров. Конкордант-ная поясничная и отраженная боль статистически (р < 0,0001) чаще связана с трещинами фиброзного кольца (по данным сочетания провока-тивной ДГ с КТ).
В попытках повысить точность определения конкордантности и не-конкордантности провоцируемой при ДГ боли исследовали паттерны репродуцируемой боли. Для шейного отдела паттерны отраженной прово-кативной боли определили S.A. Grubb и C.K. Kelly [38], а A. Saifuddin et al. [64] установили паттерны боли при прово-кативной поясничной ДГ. Исследователи выявили важное обстоятельство: отраженная нерадикулярная боль, провоцируемая ДГ, может достигать дистальных участков конечностей, что прежде считалось несомненным критерием радикулярной боли. Однако сами паттерны боли оказались непатогномоничными для дискогенной боли. Еще раньше мы подробно изучили этот феномен при определении паттернов провокативной боли в процессе ДГ и установили, что при сохранении герметичности диска дистальное распространение репродуцируемой конкордантной боли пропорционально величине давления, с которым в диск вводится контраст, и степени дегенерации диска [4, 13, 14].
J.S. Saal [63] считает, что основная проблема в оценке диагностического значения провокативной ДГ заключается в отсутствии адекватного «золотого стандарта»: даже хирургическая верификация может подтвердить лишь наличие дегенерации или разрывов диска, но неспособна убедительно подтвердить или опровергнуть наличие (отсутствие) дискогенной боли.
Критики ДГ особенно подчеркивают, что неспособность с помощью операции устранить ту боль, которая считается дискогенной на основании данных ДГ, доказывает диагностическую несостоятельность ДГ.
С другой стороны, защитники ДГ доказывают, что это не метод диагностики дал ошибочные результаты, а операция неспособна устранить дискогенную боль. Измерение внутридис-кового давления и провокативная ДГ после неудач заднебокового спонди-лодеза показали, что этот, наиболее часто используемый в клинической практике зарубежных центров хирургии позвоночника, способ хирургического лечения неспособен существенно уменьшить нагрузки на диск и устранить дискогенную боль.
Есть два крайне противоречащих друг другу исследования:
1) E. Holt [43] при изучении ДГ у асимптоматичных волонтеров показал, что частота ложноположительных результатов недопустимо высока (до 26 %), а сама ДГ может повредить диск;
2) T. Walsh et al. [73] повторили исследования E. Holt, но с использованием манометрического контроля внутридискового давления, как это делал М.И. Завеля [4], и доказали, что ложноположительные результаты ДГ связаны с избыточным давлением, а технически правильное выполнение ДГ с использованием малого давления вообще не дает ложноположительных результатов.
По данным E.J. Carragee [31, 32], частота ложноположительных результатов ДГ у волонтеров достигает 10 %, что меньше, чем в исследовании
E. Holt [43], и значительно больше, чем у T. Walsh et al. [73].
56
F. Wetzel [74, 75] проанализировал ложноположительные результаты ДГ у субъектов, никогда ранее не испытывавших поясничную боль, и пришел к выводу, что судить о диагностической ценности провокации боли при ДГ по данным ее применения у асимптоматических субъектов вообще некорректно: критерий положительности провокации боли предусматривает репродукцию конкор-дантной, точно такой же или очень похожей боли, которую испытывал больной до ДГ. Если субъект никогда не испытывал поясничной боли, то сравнивать появившуюся у него при ДГ боль не с чем.
О клиническом значении любого диагностического теста можно судить в том случае, если известна его специфичность и сенситивность. I. Antti-Poika et al. [20] определили сенситивность провокативной ДГ (81 %) и ее специфичность (64 %). Напомним, что под специфичностью понимают относительный показатель преобладания ложнопозитивности, а под сенситивностью - относительное преобладание ложнонегативности теста. Идеальный тест обладает 100 % специфичностью (если он положительный только при наличии данного заболевания) и 100 % сенситивностью (тест положительный у всех больных с данным заболеванием).
Чтобы уменьшить число ложноположительных результатов R. Derby et al. [35, 36], как и мы раже [4, 13, 14], предложили выполнять провокатив-ную ДГ с регистрацией давления при введении контраста так, чтобы оно не достигало 15 psi (103,5 kPa). Интенсивность провоцируемой кон-кордантной боли при этом должна быть не менее 60 % по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
C.W. O’Neill и M.E. Kurgansky [58], в зависимости от порога провоцируемой конкордантной боли, при выполнении ДГ с регистрацией давления выделили две подгруппы дисков: контактно-сенситивные (CS) и прессоро-сенситивные (PS).
В дисках подгруппы CS боль репродуцируется при нулевом давле-
нии. Это свидетельствует о том, что боль провоцируется контактом контраста с сенситизированными но-цицептивными рецепторами дисков. В подгруппе PS пороговая провокация боли происходит при давлении, превышающем нулевое, то есть провоцируемую боль генерирует внутри-дисковое давление. Подгруппу PS авторы делят еще на две подгруппы: в одной из них для провокации боли требуется значительное давление, а в другой - минимальное. Минимально-сенситивная подгруппа соответствует дискам с ложноположительной реакцией.
При давлении 50 psi (344,7 kPa) вероятность ложноположительного результата - 100 %, при 25 psi уменьшается до 50 %, при 19 psi - до 25 %, а при 14 psi - всего 10 %.
Легко заметить, что вероятность ложноположительных результатов можно уменьшить до нуля, если вообще не делать ДГ. Следовательно, контроль внутридискового давления хотя и повышает специфичность и сенситивность провокативной ДГ, но не решает проблему. Судя по приведенным данным C.W. O’Neill и M.E. Kurgansky [58], боль провоцируется как химическим действием контраста, так и механически, за счет повышения давления.
Наш опыт применения провока-тивной ДГ с одновременным измерением давления свидетельствует о том, что репродукция боли, создаваемая механическим влиянием повышения внутридискового давления на сенси-тированные рецепторы диска, возникает одинаково при введении и физраствора, и анестетика, и гипертонического раствора контраста. Механорецепторы диска реагируют как на химическую, так и на механическую стимуляцию.
Более того, как оказалось, рецепторы диска точно так же реагируют и на термические воздействия.
C.W. O’Neill et al. [59] провели весьма оригинальное, с нашей точки зрения, исследование, при котором стимуляция рецепторов диска проводилась за счет термического воздействия.
Чтобы исключить термальную стимуляцию спинно-мозговых нервов и их корешков, отдельным датчиком измеряли температуру в периневральном пространстве.
Результаты исследования показали, что термическое воздействие вызывает такую же конкордантную боль, как и провокативная ДГ. Последовательное распространение провоцируемой отраженной боли от поясницы в бедро и дистальнее в ногу ниже колена пропорционально температуре катетера, времени прогревания и степени сен-ситизации ноцицепторов.
Нам представляются весьма важными выводы C.W. O’Neill et al. [59], так как они сделаны на основании провокации боли, не связанной с повышением внутридискового давления или химического воздействия. Это большой шаг в нашем понимании природы дискогенной боли.
Провокативная ДГ в сочетании с КТ и МРТ - еще одно направление научных исследований по проблеме диагностики дискогенной боли. При этом ДГ используют как метод идентификации дискогенной боли, а специфичность и сенситивность МРТ-признаков для диагностики дискогенной боли рассчитывают по совпадению данных.
D.D. Ohnmeiss et al. [57] установили, что карты исходной и провокативной боли коррелируют с данными о структурных изменениях дисков, обнаруживаемых на КТ контрастированных дисков (p < 0,01). Общее соответствие карт провокативной боли с наличием или отсутствием дискогенной патологии по данным КТ/ДГ составляет 77,0 %. Сенситивность теста равна 82,3 %, а специфичность - 60,9 %.
Y. Zheng et al. [77] исследовали диагностическую ценность МРТ для идентификации дискогенной церви-калгии, сравнивая данные этого метода исследования с данными провока-тивной ДГ и КТ. Оказалось, МРТ дала 51 % ложнопозитивных и 27 % ложнонегативных результатов, что говорит о малой и специфичности, и сен-ситивности МРТ для диагностики дискогенной боли.
57
I. Braithwaite et al. [24] установили, что по данным сравнительного анализа МРТ и провокативной ДГ дегенеративные изменения замыкательных пластин [52] действительно могут служить маркером дискогенной боли, хотя при достаточно высокой специфичности (96,8 %) сенситивность маркера невелика (23,3 %).
Одним из признаков дегенерации дисков является зона высокой интенсивности HIZ (high-intensity zone) Т2-сигнала на МРТ. K.S. Lam et al. [24] изучили информативность HIZ для диагностики дискогенной боли и установили, что корреляция между HIZ и конкордантной провокативной болью очень сильная (р < 0,001). Сенси-тивность признака HIZ составляет 81 %, а специфичность - 79 %, что вполне приемлемо для диагностики дискогенной боли, если предстоит проведение неинвазивных методов лечения. HIZ, скорее всего, отражает отек ткани при аутоиммунном воспалении в области трещин фиброзного кольца.
Исследование, аналогичное работам I. Braithwaite et al. [24] и K.S. Lam et al. [46], провели A. Rege et al. [62] и нашли совпадение данных МРТ и провокативной ДГ только в 75 %. Общая сенситивность МРТ и специфичность признаков изменений за-мыкательных пластин для идентификации дискогенной боли составили 32 и 98 % соответственно. Специфичность признака HIZ как маркера дискогенной боли оказалась достаточно высокой (87 %), что совпадает с данными K.S. Lam et al. [46], но сенситивность этого признака только 27 %
Приведенные данные о диагностической ценности некоторых признаков, выявляемых на МРТ как маркеров дискогенной боли, нельзя считать окончательно установленными. S.M. Kokkonen et al. [43] в достаточно хорошо спланированном и тщательно проведенном сравнительном исследовании диагностической ценности обычной рентгенографии, МРТ и КТ контрастированных в процессе провокативной ДГ дисков не обнаружили корреляции между конкордант-
ной провокативной болью и дегенеративными изменениями замыка-тельных пластин, между провокатив-ной болью и степенью дегенерации диска, но выявили сильную корреляцию провокативной боли и разрывов дисков по данным ДГ-КТ (х2 = 29,9; р = 0,0000...).
Хотя во всех этих исследованиях допускается элементарная логическая погрешность (использование для доказательства тезиса недоказанного аргумента), работы в этом направлении нужны.
ДГ является инвазивным методом диагностики, поэтому сопряжена с риском осложнений. К осложнениям ДГ относятся дисциты. Считается, что это редкое осложнение, но почти все исследователи, изучающие проблему ДГ или применяющие ее в медицинской практике, сталкивались с ним. По данным P.M. Connor и B. Darden [34] и R.D. Fraser et al. [37], дисцит встречается в 3,3 %, а значит, такое осложнение вряд ли можно назвать редким. S.P. Lownie и G.G. Ferguson [48], TA Parfenchuck и M.E. Jassen [60, 61] описали случаи эпидуральных абсцессов, также связанных с дисцитом. M.D. Smith и S.S. Kim [71] приводят одно наблюдение разрыва грыжи диска. В нашей практике тоже было получено такое осложнение при избыточном артифи-циальном повышении внутридисково-го давления в момент введения контраста. Пациент был успешно оперирован, но с тех пор мы никогда не применяли давление более 100 kPa.
В свое время E. Holt [43] высказал мысль, что введение гипертонического раствора контрастного препарата в здоровый диск может инициировать дегенеративный процесс, а введение контраста в этот же диск может потенцировать дегенерацию.
В.П. Мотов [8], а затем Н.И. Хвисюк с соавт. [15] в экспериментальном исследовании доказали, что ДГ вызывает дистрофические изменения здоровых дисков. С этой точкой зрения несогласны многие исследователи [23, 68, 73], однако прямых клинических данных, опровергающих точку
зрения E. Holt [43], не было. В 2004 г. вышла работа E.J. Carragee et al. [28], в которой доказана несостоятельность опасений появления или прогрессирования дегенеративных изменений дисков после ДГ в первые годы после процедуры.
При постановке диагноза дискогенной боли следует принимать во внимание тот факт, что провока-тивная ДГ не обладает 100 % специфичностью и тем более не имеет 100 % сенситивности. В диагностическом процессе каждый последующий тест, включая ДГ, используется только в том случае, когда все другие критерии уже учтены, но приемлемая вероятность точного диагноза еще не достигнута.
Использование же ДГ как единственного критерия диагностики дискогенной боли имеет ограниченную ценность и точность [26, 27, 29, 30].
Все приведенные рассуждения верны, однако вряд ли способны поколебать пессимизм в отношении диагностической ценности ДГ M.T. Modic [51]. Несовершенством теста можно оправдать диагностическую ошибку a posteriori, но знать о высокой вероятности ошибки a priori и все же использовать тест не допустимо. Именно поэтому M.T. Modic прямо заявил: хватит дебатов. Противоречия нужно оставить в покое, а ДГ должна быть подвергнута строгой научной оценке. До тех пор, пока этого не будет сделано, нет оснований использовать ДГ в клинической медицине.
Для окончательного решения проблемы диагностической ценности провокативной ДГ нужен «золотой стандарт», о котором говорили R. Derby et al. [36] и J.S. Saal [63].
Таким стандартом могла бы стать дерецепция того диска, который, по данным провокативной ДГ, является источником боли так же, как «золотым стандартом» для оценки артику-лярной лечебно-диагностической блокады является успешная денервация дугоотростчатых суставов. Сенси-тивность и специфичность провокации конкордантной боли при ДГ суммируется с сенситивностью и специ-
58
фичностью ее устранения (или уменьшения более 50 % по ВАШ) после дерецепции, а следовательно, может служить более надежным критерием диагностики дискогенной боли.
Здесь мы снова с большой благодарностью должны вспомнить хорошо известные нам, но неведомые нашим зарубежным коллегам исследования А.И. Осны и его сотрудников по дерецепции межпозвонковых дисков.
В работе новокузнецких ученых А.А. Луцика и М.А. Пегановой [7], продолживших исследования А.И. Осны, метод провокативной ДГ и дерецепции дисков использован у больных с рефлекторными болевыми синдромами грудного остеохондроза. Последователи А.И. Осны особенно подчеркивают, что метод применяется только в раннем периоде дистрофического процесса, то есть в стадии внутри-дискового перемещения студенистого ядра. В этой стадии, по их мнению, единственным источником рефлекторной боли служит межпозвонковый диск. После дерецепции боль исчезла у 92,4 % больных. Если учесть, что дегенеративные изменения элементов позвоночно-двигательного сегмента при остеохондрозе всегда
начинаются в межпозвонковых дисках, то такое утверждение не может вызвать серьезных возражений, а полученные результаты хорошо подтверждают это положение.
Однако на более поздних стадиях развития остеохондроза, когда дегенеративные изменения возникают в структурах заднего опорного комплекса, а вертеброгенная боль становится хронической, диагностика ее источника существенно затрудняется. Именно у таких пациентов результаты сочетания провокативной ДГ и дерецепции дисков могли бы внести некоторую ясность и послужить критерием идентификации хронической дискогенной боли. И хотя это diagnosis ex juvantibus, при выборе более агрессивных способов лечения он мог бы стать весьма полезным.
Таким образом, наше исследование показало, что в стадии дебюта дегенеративных изменений межпозвонковых дисков провокативная ДГ может служить надежным тестом идентификации дискогенной боли. У пациентов с хронической вертеброгенной болью при выполнении провокативной ДГ необходимо учитывать интенсивность стимуляции рецепторного поля диска
путем, например, синхронного измерения давления при введении в диск контрастного препарата, но повышение давления в диске более 100 kPa (15 psi) опасно.
Ценность провокативной ДГ для диагностики хронической дискогенной боли превышает информативность МРТ, но недостаточна для решения проблемы выбора агрессивных методов хирургического лечения. Сенситивность и специфичность провокативной ДГ для идентификации хронической дискогенной боли можно существенно повысить на основании использования временной дерецепции дисков анестетиками. Насколько нам известно, такие исследования не проводились, хотя целесообразность их очевидна.
Литература
1. Ветрилэ С.Т. Лечение больных с поясничным ос- 7. Луцик А.А., Пеганова М.А. Компрессионные синдро- 13. Продан А.И. Стеноз поясничного отдела позвоноч-
теохондрозом внутридисковым введением папаи- мы грудного остеохондроза // Вертеброневроло- ного канала: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Харьков,
на: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1973- гия. 1995. №1. С. 46-47. 1994.
2. Волков ЕБ. Внутридисковые инъекции папаина 8. Мотов ВП. Влияние дискографии на межпозвонко- 14. Продан АИ, Грунговский ГХ, Радченко ВА и др.
в лечении остеохондроза поясничного отдела по- вые диски в эксперименте // Патология позвоноч- О патогенезе болевых синдромов при дистрофи-
звоночника: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харь- ника. Новосибирск, 1966. С. 39-41. ческих заболеваниях позвоночника // Ортопед.,
ков, 1982. 9. Осна А.И. Диагностические инъекции диска и дис- травматол. и протезир. 1994. Прил. С. 51-54.
3. Долгун АП., Алимпиев ИН. Внутридисковая блока- кография // Остеохондрозы позвоночника. Ново- 15. Хвисюк НИ, Завеля МИ, Сак НН. и др. Состояние
да и дерецепция в лечении дискальгических синд- кузнецк, 1962. Т. 1. С. 131-133. межпозвонкового диска после дискографии
ромов остеохондроза позвоночника // Ортопед., 10. Осна АИ. Дискография. Кемерово, 1969. // Ортопед., травматол. и протезир. 1979. № 8. С. 56.
травматол. и протезир. 1970. № 6. С. 36-40. 11. Осна А.И. Дискография как метод диагностики по- 16. Цивьян ЯЛ, Райхинштейн В.Е. Межпозвонковые
4. Завеля МИ. Диагностика остеохондроза пояснич- ясничного остеохондроза // Вопр. травматол. и ор- диски. Новосибирск, 1977.
ного отдела позвоночника: Автореф. дис. ... канд. топед. Новосибирск, 1961. С. 75-77. 17. Цивьян ЯЛ, Райхинштейн ВЕ, Мосолова МД и др.
мед. наук. Харьков, 1982. 12. Осна АИ., Попелянский ЯЮ. Лечебный эффект но- Механические свойства пульпозного ядра межпо-
5. Калинкин В.В. Дископункционная энзимотерапия вокаинизации шейных межпозвонковых дисков звонковых поясничных дисков по данным баро-
поясничного остеохондроза // Ортопед., травма- у больных с плечелопаточным периартритом дискометрии в эксперименте // Ортопед., травма-
тол. и протезир. 1970. № 6. С. 40-46. // Остеохондрозы позвоночника. Новокузнецк, тол. и протезир. 1970. № 6. С. 55-60.
6. Лекозим: метод. письмо / Сост. А.И. Казьмин и др. 1966. С. 456-461. 18. Цивьян ЯЛ, Райхинштейн ВЕ Мотов ВП. и др.
М., 1983. Результаты клинического изучения давления внут-
59
ри межпозвонковых поясничных дисков // Ортопед., травматол. и протезир. 1972. № 6. С. 31-35.
19. Чудновский НА. Экспериментальное обоснование нового дископункционного метода лечения остеохондроза позвоночника протеолитическим ферментом папаином: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новокузнецк, 1967.
20. Antti-Poika I, Soini J., Tallroth K. et aL Clinical relevance of discography combined with CT scanning. A study of 100 patients // J. Bone Joint Surg. Br. 1990. Vol. 72. P. 480-485.
21. Bogduk N. April C On the nature of neck pain, discography and cervical zygoHpophysial joint blocks // Pain. 1993. Vol. 54. P. 213-217.
22. Bogduk N, April C, Derby R Discography // In: Spine Care. Diagnosis and Conservative Treatment. A. White and J. Schofferman, Eds. St.Louis, 1995. P. 219-236.
23. Bogduk N, Modic M.T. Lumbar discography // Spine. 1996. Vol. 21. P. 402-404.
24. Braithwaite I., White J., Saifuddin A., et al. Vertebral end-plate (Modic) changes on lumbar spine MRI: correlation with pain reproduction at lumbar discography // Eur. Spine J. 1998. Vol. 7. P. 363-368.
25. Buirski G, Silberstein M The symptomatic lumbar disk in patients with low-back pain. Magnetic resonance imaging appearances in both a symptomatic and control population // Spine. 1993. Vol. 18. P. 1808-1811.
26. Carragee EJ. Point of view: Side of symptomatic annular tear and site of low back pain // Spine. 2001. Vol. 26. P. E169.
27. Carragee EJ, Alamin TF, Miller J, et d. Provocative discography in volunteer subjects with mild persistent low back pain // Spine J. 2002. Vol. 2. P. 25-34.
28. Carragee EJ, Barcohana B. Alamin T, etal. Prospective controlled study of the development of lower back pain in previously asymptomatic subjects undergoing experimental discography // Spine. 2004. Vol. 29. P. 1112-1117.
29. Carragee EJ, Chen Y, Tanner CM, et al. Provocative discography in patients after limited lumbar discecto-my: A controlled randomized study of pain response in symptomatic and asymptomatic subjects // Spine. 2000. Vol. 25. P. 3065-3071.
30. Carragee EJ, Paragioudakis S.J, Khurana S. 2000 Volvo Award winner in clinical studies: Lumbar high-intensi-ty zone and discography in subjects without low back problems // Spine. 2000. Vol. 25. P. 2987-2992.
31. Carragee EJ, Tanner CM, KhuranaS, etal. The rates of false-positive lumbar discography in select patients without low back symptoms // Spine. 2000. Vol. 25. P. 1373-1381.
32. Carragee EJ, Tanner CM, Yang B, et al. False-positive findings on lumbar discography: Reliability of subjective concordance assessment during provocative disc injection // Spine. 1999. Vol. 24. P. 2542-2547.
33. Cohen SJP, Laikin T, Fant G.V, et al. Does needle insertion site affect discography results? A retrospective analysis // Spine. 2002. Vol. 27. P. 2279-2283.
34. Connor PM, Darien B.V. 2nd. Cervical discography: complications and clinical efficacy // Spine. 1993. Vol. 18. P. 2035-2038.
35. Derby R. The relationship between intradiscal pressure and pain provocation during discography // J. Bone Joint Surg. 1995. Vol. 79B. P. 59-60
36. Derby R, Howard MW, Grant J.M, etal.The ability of pressure-controlled discography to predict surgical and nonsurgical outcomes // Spine. 1999. Vol. 24. P. 364-371.
37. Fraser R.D, Osti O.L, Vernon-Roberts B. Discitis after discography // J. Bone Joint Surg. Br. 1987. Vol. 69. P. 26-35.
38. Grubb SA, Kelly CJK. Cervical discography: clinical implication from 12 years of experience // Spine. 2000. Vol. 25. P. 1382-1389.
39. Guarino A.H. Discography: A review // Curr. Rev. Pain. 1999. Vol. 3. P. 473-480.
40. Guyer R.D., Ohnmeiss D.D. Lumbar discography. Position statement from the North American Spine Society Diagnostic and Therapeutic Committee // Spine. 1995. Vol. 20. P. 2048-2059.
41. Heggeness MH, Doherty B.J. Discography causes end plate deflection // Spine. 1993. Vol. 18. P. 1050-1053.
42. Hirsch C. An attempt to diagnose the level of a disc lesion clinically by disc puncture // Acta Orthop. Scand. 1948. Vol.18. P. 132-140.
43. Holt EJP. Jr. The question of lumbar discography // J. Bone Joint Surg. Am. 1968. Vol. 50. P. 720-726.
44. Horton W.C, Daftari TK. Which disc as visualized by magnetic resonance imaging is actually a sourse of pain? A correlation between magnetic resonance imaging and discography // Spine. 1992. Vol. 17. P. 164-171.
45. Kokkonen S.M., Kurunlahti M., Tervonen O., et al. Endplate degeneration observed on magnetic resonance imaging of lumbar spine: correlation with pain provocation and disc changes observed on computed tomography diskography // Spine. 2002. Vol. 27. P. 2274-2278.
46. Lam K.S, Carlin D, Mulholland R.C. Lumbar disc high-intensity zone: the value and significance of provocative discography in the determination of the disco-genic pain source // Eur. Spine J. 2000. Vol. 9. P. 36-41.
47. Lindblom K. Diagnostic puncture of intervertebral discs // Acta Orthop. Scand. 1948. Vol. 18. P. 231-239.
48. Lownie S.P., Ferguson G.G. Spinal subdural empyema complicating cervical discography // Spine. 1989. Vol. 14. P. 1415-1417.
49. Maezawa S., Muro T. Pain provocation at lumbar discography as analyzed by computed tomography/discography // Spine. 1992. Vol. 17. P. 1309-1315.
50. Milette P.C, Fontaine S, Lepanto L, etal. Differentiating lumbar disc protrusions, disc bulges and discs with countour but abnormal signal intensity. Magnetic resonance imaging with discographic correlations // Spine. 1999. Vol. 24. P. 44-53.
51. Modic MT, Bogduk N. Lumbar discography // Spine. 1996. Vol. 21. P. 402-404.
52. Modic MT. Steinberg PM, Ross JS, et al. Degenerative disc disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging // Radiology. 1988. Vol. 166. P. 193-199.
53. Moneta G.B., Videman T., Kaivanto K., et al. Reported pain during lumbar discography as a function of anular disruption and disc degeneration. A re-analysis of 833 discograms // Spine. 1994. Vol. 19. P. 1968-1974.
54. Nachemson A. Lumbar intradiscal pressure. Experimental studies on postmortem material // Acta Orthop. Scand. 1960. Suppl. 43. P. 1-104.
55. Nachemson A, Elfstrom G. Intravital dynamic pressure measurements in lumbar discs. A study of common movements, maneuvers and exercises // Scand. J. Rehabil. Med. Suppl. 1970. Vol. 1. P. 1-40.
56. Nachemson A. Measurement of intradiscal pressure // Acta Orthop. Scand. 1959. Vol. 28. P. 269-289.
57. Ohnmeiss D.D., Vanharanta H., Ekholm J. Relationship of pain drawings to invasive tests assessing intervertebral disc pathology // Eur. Spine J. 1999. Vol. 8. P. 126-131.
58. O’Neill CW, Kurgansky ME. Subgroups of positive discs on discography // Spine. 2004. Vol. 29. P. 2134-2139.
59. O’Neill C.W, Kurgansky ME, Derby R, etal. Disc stimulation and patterns of reffered pain // Spine. 2002. Vol. 27. P. 2776-2781.
60. Parfenchuck T.A., Janssen M.E. A correlation of cervical magnetic resonance imaging and discography/computed tomographic discograms // Spine. 1994. Vol. 19. P. 2819-2825.
61. Parfenchuck T.A., Janssen M.E. Complications of cervical discography in the evaluation of discogenic pain // Complications Orthop. 1994. Vol. 7. P. 35-38.
62. Rege AJ, Koti M, Smith F.W, et al. Painful disc lesion: Can modern biplanar magnetic resonance imaging replace discography" // Eur. Spine J. 2001. Vol. 10. Suppl. 1. P. 20.
63. Saal J.S. General principles of diagnostic testing as related to painful lumbar spine disorders: a critical appraisal of current diagnostic techniques // Spine. 2002. Vol. 27. P. 2538-2545.
64. Saifuddin A, Emanuel R, White J., etal. An analysis of radiating pain at lumbar discography // Eur. Spine J. 1998. Vol. 7. P. 358-362.
65. Schdlhas KP, Pollei SJR. Gundry CR, etal. Lumbar disc high-intensity zone. Correlation of magnetic reso-
60
nance imaging and discography // Spine. 1996. Vol. 21. P. 79-86.
66. Schellhas K.P., Smith M.D., Gundry C.R., et al. Cervical discogenic pain. Prospective correlation of magnetic resonance imaging and discography in asymptomatic subjects and pain sufferers // Spine. 1996. Vol. 21. P. 300-312.
67. Shinomiya K, Nakao K, Shindoh S., etal. Evaluation of cervical diskography in pain origin and provocation //J. Spinal Disord. 1993. Vol. 6. P. 422-426.
68. Simmons J.W., Emery S.F., McMillin J.N., et al. Awake discography. A comparision study with magnetic resonance imaging // Spine. 1991. Vol. 16. P. S216-S221.
69. Slipman C.W, Patel RJK, Zhang L, etal. Side of symptomatic annular tear and site of low back pain: is there a correlation? // Spine. 2001. Vol. 26. P. E165-E169.
70. Smith L., Garvin P.J., Gesler R.M., et al. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus // Nature. 1963. Vol. 198. P. 1311-1312.
71. Smith M.D., Kim S.S. A herniated cervical disc resulting from discography: an unusual complication // J. Spinal Disord. 1990. Vol. 3. P. 392-395.
72. Tervonen O, Lahde S, RydbetgJ. Lumbar disc degeneration. Correlation between CT and CT/discography //Acta Radiol. 1990. Vol. 31. P. 551-554.
73. Walsh T.R., Weinstein J.N., Spratt K.F., et al. Lumbar discography in normal subjects. A controlled, prospective study // J. Bone Joint Surg. Am. 1990. Vol. 72. P. 1081-1088.
74. Wetzel F. Point of view: The rates of false-positive lumbar discography in select patients without low back symptoms // Spine. 2000. Vol. 25. P. 1381.
75. Wetzel FT, Andersson G.B.J, Peloza JJH, et al.
Intradiscal Electrothermal Therapy (IDET) to Treat Discogenic Low Back Pain: Two-Year Results of a MultiCenter Prospective Cohort Study // North American Spine Society, Proceedings of the 16 th Annual Meeting, Seattle, Washington, November 1-3, 2001.
76. White A.A. 3rd. Food for thought // Spine. 2002. Vol. 27. P. 1965-1970.
77. Zheng Y, Liew S.M, Simmons ED. Value of magnetic resonance imaging and discography in determining the level of cervical discectomy and fusion // Spine. 2004. Vol. 29. P. 2140-2145.
Адрес для переписки:
Колесниченко Вера Анатольевна Украина, 61024, Харьков, ул. Пушкинская, 80, Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко, hniiot@kharkov.com: medicine@online.kharkov.ua
КНИЖНЫЕ
НОВИНКИ
Kim D.H., Vaccaro A.R.
Spinal Instrumentation Позвоночный инструментарий
ISBN: 313141331X. Ôîôiàô: HB, 1408 nööaieö .
Bçûê: àiàëèénêèé. Âû0ëà â nââô 1 è^iÿ 2005 a.
Èçaàièâ ïâôâîâ
Ёбтиаа çiàièâ âèîïâôàièêè, ônîââôaâiiibâîâàièâ bâôiîëraèè è ôaëôâëâièâ ïîièïàièÿ ïôîôânnîâ ôàçâèbèÿ ïàoîëraèè ïîçâîiî-Hèêà ônêîôèëè ïô îaôânn â ôàçôàâîbêâ ïîçâîiî-Hraî èinbôô ïâ ibàôèÿ. Ÿbà êièàà - èn^âôïûâà^ùââ ôôêîâîânbâî ïî ânâi nîâôâïâiiûï nènbâiài ïîçâîiî-Hûô èiïëàibàbîâ. lia iâ bîëüêî ïôâânbàâëÿâb iîââéaèâ ônbôîénbâà, iî è âàâb êëèièTânêèà ôâêîiâiâàôèè ïî âûâîôô è ïôèïâiâiè^ ëô^aâàî èïïëàibàbà â ë^âîé ôèôôôaè^ânêîé nèbôàôèè. Îàôÿâô n ïîëiûï nïènêîï ïîçâîiî-Hraî èinbôôïâibàôèÿ, âînbôïiraî nâaîâ iÿ, âàâbnÿ nôàâiâièâ nènbâï, ч-bî ïîïîæâb nââëàbü èiôîôïèôîâàiiûé è ôââôâiiûé âûâîô iâîâôîâèïîé nènbâïû.
Âû bàêæâ iàéââbâ ôâiiûâ nîââbû ïî ïâbîâàï iàëîæâièÿ èinbôôïâibàôèÿ è ïôââîbâôàùâiè^ înëîæiâièé, êîbîôûâ ïîïîaôb ïîâûnèbü 6nïâ0iînbü îïâôàôèè. Êôîïâ bîaî, bûnÿ^è êàTânbââiiûô èëë^nbôàôèé aàôàibèôô^b ÿniîâ
ïîièïàièâ înîââiiînbâé ânâô èïïëàibàbîâ è nïînîâîâ èô ïôèïâiâièÿ.
Âàï ïôââëàaàâbnÿ ââèinbââiiûé çànëôæèâà^ùèé âîââôèÿ ènbî-Hèê ônîââô -0âinbâîâàièÿ âàaèô çiàièé è iàâûêîâ ôàaîbû n nîâôâïâiiûïè n ènbâïàïè
èïïëàibàbîâ. Îè îâèi ôèôôôa-ââôbââôîëra, ôèôôôa-îôbîïââ, iâéôîôèôôôà èëè îôâèiàbîô iâ îâîéââbnÿ ââç ÿbîaî ÿiôèêëîïââè^ânêraî èçâàièÿ.
