CC BY
218
2. Fredget E.E., Nedelec B., Scott P.G., Ghahary A. Hypertrophic scars, keloids and contractures. Surg. Clin. North. Am. 1997; 77 (3): 701-31.
3. Baindurashvili A.G., Tsvetaev E.V., Afonichev K.A. Problems in the surgical treatment of IIIA degree burns in children. In: [Actual'nye problemy termicheskoy travmy: Materialy mezhdunarodnoy konfer-entsii]. St. Petersburg; 2002: 320-1. (in Russian)
4. Roseborough I.E., Grevios M.A., Lee R.C. Prevention and treatment of excessive dermal scarring. J. Natl. Med. Assoc. 2004; 96: 108-16.
5. Ozerskaya O.S. Scarring of the Skin and Cosmetic Correction. [Rubtsy kozhi i ikh dermatokosmetologicheskaya korrektsiya]. St. Petersburg: OFO "Iskusstvo Rossii"; 2007. (in Russian)
6. Webb C., Dyson M., Lewis W.H. Stimulatory effect of660 nm low level laser energy on hypertrophic scar-derived fiboblast: possible mechanism for increase in cell couts. Laser Surg. Med. 1998; 22 (5): 294-301.
7. Dmitriev G.I., Maksimova L.P., Dmitriev D.G., Smirnov G.V. An objective assessment of post-burn scarring. In: [VI S"ezd travmatologov i ortopedov Rossii. Termicheskie povrezhdeniya i ikh posledstviya: Tezisy dokladov]. Nizhniy Novgorod; 1997: 162-3. (in Russian)
8. Samtsov A.V., Ozerskaya O.S. Classification, comparative clinical
ОБЗОР
characteristics and tactics of treatment of keloid and hypertrophic scars. Vestnik dermatologii i venerologii. 2002; (2): 70-2. (in Russian)
9. Cao C., Li S, Dai X., Chen Y., Feng Z., Zhao Y., Wu J. Prevention and management of hypertrophic scars and keloids after burns in children. Burns. 2009; 35 (1): 89-97.
10. Guller A.E., Shekhter A.B. Clinical type and histological structure of skin scarring as the predictors of treatment outcome. Annaly plasticheskoy, rekonstruktivnoy i esteticheskoy khirurgii. 2007; (4): 19-31. (in Russian)
11. Berman B., Viera M.H., Amini S., Huo R., Jones I.S. Genistein inhibits proliferation and functions of hypertrophic scar fibroblasts. J. Craniofac. Surg. 2008; 19 (4): 989-1006.
12. Verhaegen P.D., van Zuijlen P.P., Pennings N.M., van Marle J., Nies-sen F.B., van der Horst C.M., Middelkoop E. Differences in collagen architecture between keloid, hypertrophic scar, normotrophic scar, and normal skin: An objective histopathological analysis. Wound Repair Regen. 2009; 17 (5): 649-56.
Поступила 01 декабря 2015 Принята в печать 28 декабря 2015
© ФОКЕР Д., КОЗЛОВ Ю., 2016 УДК 616.329-007.271-089.844 Фокер Д.1, Козлов Ю.2 3
ПРОЦЕДУРА ФОКЕРА (РОКЕР) - СТРАТЕГИЯ ИНДУКЦИИ РОСТА ПИЩЕВОДА ПУТЕМ ЕГО ВЫТЯЖЕНИЯ
Ютделение хирургии университета Миннесоты (Миннеаполис, Миннесота, США) и департамент хирургии Гарвардской медицинской школы (Бостон, Массачусетс, США); 2Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Центр хирургии и реанимации новорожденных, Иркутск; 3Кафедра детской хирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования
Научный обзор посвящен изучению лечения атрезии пищевода с большим диастазом посредством тракционной элонгации. Этот хирургический метод является достаточно новым и неизвестным для широкого круга читателей из Российской Федерации. Авторы из первых уст широко осветили разносторонние аспекты вытяжения пищевода. Ключевые слова: атрезия пищевода; процедура Фокера; тракционная элонгация.
Для цитирования: Фокер Д., Козлов Ю. Процедура Фокера (Foker) - стратегия индукции роста пищевода путем его вытяжения. Детская хирургия. 2016; 20(2): 102-109. DOI 10/18821/1560-9510-20-2-102-109
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, д-р мед. наук. профессор кафедры детской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» -ГБОУ ВПО ИГМУ МЗ РФ; профессор кафедры детской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» -ГБОУ ДПО ИГМАПО МЗ РФ; заведующий отделением хирургии новорожденных Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» г. Иркутска - ОГАУЗ ГИМДКБ; главный внештатный специалист - детский хирург Сибирского федерального округа, 664009, Иркутск, E-mail: yuriherz@hortmail.com
Foker D.1, Kozlov Yu.A.23
THE FOKER PROCEDURE, A STRATEGY FOR INDUCTION OF THE ESOPHAGEAL GROWTH BY TRACTION Department of Surgery, University of Minnesota (Minneapolis, Minnesota, USA) and Department of Surgery, Harvard Medical School (Boston, Massachusetts, USA); 2Department of Newborn Surgery, Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital, Russia; 3Department of Pediatric Surgery, Irkutsk State Medical Academy of Continuous Education, Russia
The .scientific review is devoted to the study of treatment of long gap esophageal atresia with the use of traction elongation. This .surgical method is relatively new and unknown to Russian-speaking readers. The article presents the first-hand view of various aspects of esophageal extension.
Key words: esophageal atresia; Foker procedure; traction elongation.
For citation: Foker D, Kozlov Yu.A. The Foker procedure, a strategy for induction of the esophageal growth by traction. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20(2): 102-109.(In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-2-102-109
For correspondence: Kozlov Yury Andreevich, d-r med. sci, professor, Department of Pediatric Surgery, Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia; Department of Pediatric Surgery; professor, Irkutsk State Medical Academy of Continuous Education, Irkutsk, Russia; chief, Department of Neonatal Surgery, Irkutsk Ivano-Matreninskaya Children's Clinical Hospital, Irkutsk, Russia; supernumerary senior specialist -pediatric surgeon for Siberian Federal District, Irkutsk, 664999, Russian Federation, E-mail: yuriherz@hotmail.com
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The stady had no sponsorship.
Received 01 December 2015 Accepted 28 December 2015
Введение
Лечение больных с большим диастазом между сегментами при атрезии пищевода представляет существенную проблему для детских хирургов и напрямую зависит от величины дистанции между эзофагеальными отрезками. Масса тела и тяжесть состояния также влияют на исход лечения таких детей, как и опыт оперирующего хирурга, который может в силу своих навыков увеличить или уменьшить расстояние между сегментами.
Хорошее рабочее определение величины диастаза заключается в следующем: большой диастаз - это расстояние между сегментами пищевода, при котором создание первичного анастомоза является для хирурга трудным или невозможным. Вероятно, величина диастаза, определяемая одними авторами как благоприятная для наложения первичного анастомоза, не является таковой для других. Таким образом, критическое значение величины диастаза напрямую зависит от опыта и навыков оперирующего хирурга. Другое трактование термина «большой диастаз» состоит в том, что величина диастаза не определяется физической величиной, а является своего рода выводом, который делает хирург для себя при невозможности соединения пищевода.
Решение о первичном анастомозе должно быть принято с четким пониманием той хирургической техники, которая будет использована в каждом конкретном случае и позволит сделать возможным соединение пищевода. Для лечения широкого спектра случаев атрезии пищевода с большим диастазом должен быть использован гибкий подход, который даст возможность сформировать первичный анастомоз у всех пациентов. Опыт госпиталей Миннесоты и Иркутска касается пациентов с широким диапазоном величин диастаза между эзо-фагеальными сегментами. Изначально необходимо утвердиться во мнении, что каждый конкретный случай должен быть рассмотрен оперирующим хирургом индивидуально. Величина диастаза принципиально зависит от длины дистального сегмента, которая, как будет показано далее, может варьировать от нескольких сантиметров до нескольких миллиметров.
В настоящее время принято считать, что для лечения больных с большим диастазом наиболее эффективно использовать перемещенный в грудную клетку трансплантат [1-3]. Однако даже самый маленький нижний эзофагеальный сегмент имеет потенциал для развития и требует для этого лишь сигнал для роста [4-6]. В своем обзоре мы покажем, что данный толчок достоверно вызывает бурный рост сегмента, внешне схожего с нормальным пищеводом. Широкая вариабельность размеров дистального отдела пищевода не является препятствием для наложения первичного анастомоза, так как гибкий хирургический подход может быть использован при любом диастазе между сегментами [6]. Для достижения большой продолжительности жизни и ее высокого качества анатомия пищевода после операции должна быть максимально приближена к нормальной. Истинно первичный анастомоз пищевода - это эзофа-гоэзофагоанастомоз без миотомии или перемещения гастроэзофагеального перехода в грудную полость (над диафрагмой).
Методы, используемые для коррекции большого диастаза
Традиционно, когда атрезия пищевода с большим диастазом не поддается первичной коррекции, хирурги стараются использовать широкий спектр способов ре-
шения проблемы, начиная от ожидания роста пищевода и заканчивая использованием трансплантатов. Все эти подходы делятся на ранние и поздние. Конечно, если нижний сегмент имеет небольшой размер, за несколько месяцев он может вырасти до размера, позволяющего наложить отсроченный анастомоз между сегментами. Однако индуцированный рост может сократить это время, уменьшив срок пребывания в палате интенсивной терапии, и ускорить начало энтеральной нагрузки. Среди прочих хирургических подходов к наложению анастомоза между сегментами существуют два наиболее используемых, которые мы хотим обсудить.
Миотомия - циркулярная или спиральная - разделяет мышечный и слизистый слой, что позволяет глуб-жележащей слизистой оболочке растянуться и создать анастомоз [7, 8]. К сожалению, миотомия имеет свой спектр осложнений. Координированная перистальтическая активность прерывается на уровне миотомии и препятствует опорожнению сегментов, лежащих выше анастомоза. Более сложной проблемой является выпячивание слизистой оболочки пищевода, не поддерживаемой мышечным слоем, в результате чего на этом месте может образоваться дивертикул. Формирование дивертикула приводит к тому, что нарушается нормальный пассаж пищи и возникает аспирация. Если дивертикул продолжает расширяться, он может сдавить дыхательные пути и создать сложности для дыхания [9, 10]. Именно поэтому в настоящее время миотомия не находит широкого применения.
Другой способ, используемый для создания анастомоза, сводится к расширению отверстия в диафрагме и перемещению части желудка в грудную клетку. Данный маневр также имеет осложнения. Перемещение гастроэзофагеального перехода в зону отрицательного давления в грудной клетке вызывает развитие рефлюкса, затем эзофагита, что в конечном счете приведет к появлению пищевода Барретта, который является предраковым состоянием. Для контроля за рефлюксом потребуется создать зону высокого давления в области гастроэ-зофагеального перехода. Для этого желудок необходимо вернуть обратно в брюшную полость для проведения стандартной фундопликации либо использовать гастро-пластику по Collis - тип фундопликации, формируемой под диафрагмой путем создания манжеты из большой кривизны желудка в области его тела. Более чем 20-летний период наблюдения гастропластики по Collis убеждает в том, что она не может быть выполнена у маленьких детей и способствовать длительной выживаемости таких больных.
Стратегия индуцированного роста
Хирургический доступ и выделение сегментов
Факторы, определяющие хирургический доступ для наложения анастомоза пищевода, включают расположение дуги аорты, размер тела новорожденного и величину диастаза. Знание расположения дуги аорты очень полезно, так как пищеводное соустье лучше накладывать на противоположной стороне [11]. Несмотря на то что анастомоз можно наложить при любом расположении аортальной дуги, намного удобнее работать, понимая, что аорта не располагается в пределах рабочего поля. Более того, атрезия пищевода с большим диастазом может сочетаться с аномалиями дуги аорты, которые могут усложнять диссекцию и наложение анастомоза [12]. Необходимо помнить, что качество анастомоза очень важно для ребенка и должно быть самым высоким.
В связи с необходимостью определения стороны расположения дуги аорты и ее возможных аномалий, таких как аберрантная подключичная артерия или двойная дуга аорты, перед операцией необходимо провести эхо-кардиографию или компьютерную томографию.
Для обеспечения адекватного доступа к пищеводу формируется кожный разрез длиной 3 см, который начинается чуть ниже и кзади от края лопатки и продолжается до сухожилий параспинальных мышц. Пищевод, даже атрезированный, нередко располагается кзади, что делает доступ, сформированный кпереди от края лопатки, недостаточным и требует его расширения [13]. Для хирургов, предпочитающих широкий доступ, данный разрез может вначале показаться неудобным, но быстро становятся очевидными его преимущества, заключающиеся в визуализации структур заднего средостения. В настоящее время все чаще используется торакоскопия с сопоставимыми ранними результатами. Дискутабельными являются результаты как открытой техники, так и торакоскопии, на долю которых приходится 10-20% несостоятельности анастомоза и 5-10% реканализации трахеопищеводной фистулы. Могут ли эти данные считаться удовлетворительными, пока неизвестно. Попытки улучшить результаты, вероятно, будут более успешными при применении открытого способа, однако торакоскопия также будет активно развиваться в будущем [14-17].
Выбор межреберья для доступа будет определяться расположением сегментов пищевода. Если сегменты малы, концы могут располагаться далеко друг от друга, в таком случае два межреберных доступа лучше. Нижний сегмент часто является коротким, если не имеет трахеопищеводной фистулы (типы А и В по классификации R. Gross), хотя существуют различные варианты его размеров. Для верхнего сегмента с трахеопищеводной фистулой (типы В и D по классификации R. Gross) внутриутробный дренаж слюны в трахею снижает стимуляцию роста за счет глотания, вследствие чего сегмент после рождения может оказаться относительно высоко на шее, а промежуток между сегментами будет большим. Небольшие сегменты - верхний, нижний или оба сегмента - будет трудно визуализировать при стандартном доступе в пятом межреберье, поэтому доступ в третьем и седьмом межреберьях более удобен. Во всех случаях рекомендуется трансплевральный доступ [18]. Если потребуется индукция роста сегментов, скольжение пищеводных отрезков по париетальной и висцеральной плевре позволяет осуществить эту технологию более комфортно. В отличие от этого при ре-троплевральном доступе легко образуются спайки, препятствующие росту сегментов. Небольшой нижний сегмент сложно найти при правосторонней торакотомии, так как хиатальное отверстие находится с левой стороны. Для обнаружения маленького нижнего сегмента разрез медиастинальной плевры осуществляется вертикально и кзади, располагаясь рядом с блуждающим нервом и направляясь к левой половине диафрагмы. В заднем средостении рядом с блуждающим нервом, около нижнего сегмента пищевода находится ткань в виде небольшого тяжа, потянув за которую можно вывести нижний сегмент. Несмотря на сомнения, связанные с нарушением сегментарного кровоснабжения пищевода, накопленный опыт демонстрирует безопасность данного способа диссекции нижнего сегмента пищевода вследствие адекватного подслизистого кровоснабжения пищевода [19, 20].
Невзирая на распространенное убеждение, что нижний конец, располагающийся ниже диафрагмы, не может быть использован для наложения первичного анастомоза, результаты исследования индуцированного роста сегментов опровергают это заявление [21]. Если нижний сегмент очень мал, фактически являясь зачатком на поверхности желудка, возможно использование абдоминального доступа для обнаружения дистально-го пищевода под диафрагмой. Стимулирование роста зачатка, имеющего длину 3-5 мм, технически более трудно и занимает больше времени, однако конечный результат также будет хорошим.
Для верхнего сегмента пищевода диссекция должна быть проведена настолько высоко, насколько это возможно. Иногда для адекватной мобилизации верхнего отдела пищевода может потребоваться шейный доступ.
Окклюзия нижней трахеопищеводной фистулы
В некоторых случаях атрезия пищевода с большим диастазом сочетается с дистальной трахеопищеводной фистулой, которая нуждается в пересечении и окклюзии. Для коррекции наиболее частой формы трахеопи-щеводной фистулы, которая отходит от трахеи или главного бронха, на фистулу накладывается шов недалеко от трахеи, и производится ее тщательная диссекция. После диссекции фистула пересекается острым путем на расстоянии 2 мм от стенки трахеи. Образовавшаяся манжета достаточна для безопасного закрытия фистулы со стороны трахеи, так как не остается избыточной ткани для формирования дивертикула; отсутствует риск соскальзывания лигатуры; не формируется стеноз трахеи. Простые отдельные швы нерассасывающейся монофиламентной нитью 6-0 (например, Рго1епе или РгетПепе) вызывают низкую реакцию тканей и легко проходят через ткань. Предпочтение отдается вертикальному закрытию дефекта дыхательных путей вдоль контура трахеи. Поперечное ушивание фистулы не используется, поскольку большой свищ может вызвать сближение колец трахеи друг с другом, создавая натяжение по линии швов.
Закрытие верхней трахеопищеводной фистулы
Фистула верхнего сегмента пищевода встречается реже. Верхний сегмент пищевода захватывается петлей-турникетом на шее и отводится наверх, в то время как диссекция продолжается вниз до обнаружения фистулы. После того как фистула выделена, принципы ее закрытия сходны с таковыми при окклюзии нижней фистулы. Ушивание пищевода проще сделать вертикально. Проксимальные свищи, как правило, маленькие, и их вертикальное ушивание не сужает просвета пищевода и трахеи.
Наличие шейной эзофагостомы
Пациенты с атрезией пищевода и большим диастазом часто имеют шейную эзофагостому, созданную в период новорожденности для отведения слюны. Если принимается решение о наложении анастомоза, существует два способа индукции роста верхнего сегмента в грудной клетке. Первый способ заключается в мобилизации, закрытии и дальнейшем низведении проксимального отрезка пищевода как можно ближе к позвоночному столбу. Мобилизация верхнего сегмента пищевода вдоль позвоночного столба производится чаще всего слепым способом. На верхний сегмент пищевода накладываются 2 шва с синтетическими прокладками проксимально от линии закрытия эзофагостомы, подшивая пищевод к внутригрудной фасции, покрывающей тела
позвонков и располагающейся внизу в верхнем отделе грудной клетки. При затягивании швов верхний сегмент уходит в верхнее средостение. Около 3-4 нед требуется для адекватного заживления верхнего сегмента пищевода и появления возможности наложения тракци-онных нитей для индукции роста. Очевидно, закрытие эзофагостомы создает проблемы для оттока слюны из атрезированного верхнего сегмента. Тем не менее младенцы удивительным образом легко приспосабливаются к периодической санации. У пациентов в возрасте 2 лет и старше, однако, аспирация слюны переносится не так хорошо. В таких случаях можно использовать другую технику экстраторакального вытяжения по Ютига с 2-3-недельными интервалами между хирургическими этапами [22]. При этой технике нижний сегмент последовательно перемещается каждый раз на 2 см ниже на передней грудной стенке. Необходимо помнить, что это трудоемкий метод, оставляющий многочисленные рубцы.
Накопленный в госпиталях Миннесоты и Иркутска опыт касается как правосторонних, так и левосторонних эзофагостом, которые были первоначально закрыты, заживлены, а затем позднее на них были наложены тракционные нити. После закрытия и заживления левосторонней эзофагостомы сегмент пищевода должен быть перемещен под трахеей вниз и в правую половину плевральной полости. В этом случае тракционные швы должны быть проведены по задней поверхности грудной клетки. Хотя это очень большая и сложная манипуляция, во всех случаях она может быть успешно выполнена и всем пациентам наложен первичный анастомоз.
Гибкий подход к проблеме большого диастаза -оценка и выбор метода индуцированного роста
Самое лучшее время и место, чтобы определить, как поступить с большим диастазом при атрезии пищевода, -операционная после того как оба сегмента выделены и мобилизованы, но просвет их еще не вскрыт. Швы, наложенные на края сегментов при мобилизации, перекрещиваются и слегка подтягиваются для оценки эффективной величины диастаза. Оценка величины диастаза очень важна для выбора метода индукции роста. Возможно наложение анастомоза с внутренней трак-цией сегментов относительно друг друга или внешние методы вытяжения, которые стимулируют толчок для более быстрой индукции роста. Общая классификация хирургических подходов, основанных на величине диастаза, для принятия решения в пользу анастомоза или внешней тракции представлена в таблице. Выбор техники зависит от субъективной оценки хирурга, поэтому числовые значения диастаза нами не приводятся.
Интраоперационная тракция
Если концы эзофагеальных сегментов перекрывают друг друга, можно наложить анастомоз после небольшого периода интраоперационной тракции длительностью около 10 мин. В таком случае возникают дополнительные вопросы - где располагаются просветы сегментов и как провести через них катетер-болванку. Если просветы располагаются вблизи видимых снаружи окончаний сегментов, пищевод можно сопоставить, для чего сегменты вскрывают. После резекции верхушек сегментов и вскрытия их просветов может возникнуть небольшая ретракция, и диастаз будет больше, чем предполагалось. Однако чаще всего анастомоз все же можно успешно наложить.
Гибкий подход к лечению большого диастаза
Субъективная величина диастаза Хирургическая техника Длительность процедуры
Умеренный Интраоперационная тракция 10 мин
Большой Внутренняя тракция 5-6 дней
Ультрабольшой Наружная тракция 7-21 день
Видимое отсутствие Индукция роста зачаточного 3 нед и более
нижнего сегмента сегмента
Внутренняя тракция
Для диастаза, при котором происходит только минимальное перекрытие сегментов путем тракции перекрещенных швов-держалок, возможно применение метода внутренней тракции, которая поможет в будущем наложить анастомоз легче и безопаснее. Тракционные швы располагают на сегментах пищевода одинаково как для внутренней, так и для внешней тракции. Внутренние тракционные швы прикрепляются к предпозвоночной фасции, и при их завязывании возникает натяжение в сегментах.
При определенных обстоятельствах на сегмент может быть наложено до трех тракционных швов для лучшего стимулирования роста. Особое внимание следует уделить средним швам, при их наложении стенка пищевода не должна быть повреждена.
Индуцированный тракционным толчком рост пищевода требует обычно 5-7 дней. Этого времени достаточно, чтобы облегчить наложение анастомоза. Величина силы индуцированного роста, создаваемая внутренней тракцией, будет зависеть главным образом от расположения швов на пищеводе и превертебральной фасции, а также от натяжения, создаваемого между ними. Однако если встает вопрос о том, какой метод лучше для стимуляции роста пищевода, вероятно, лучше использовать внешнюю тракцию, которая вызывает наибольший рост.
Наружная тракция
Для диастаза, при котором концы не перекрываются при значительной тракции за перекрещенные нити, или когда диастаз настолько велик, что приведение сегментов друг к другу не имеет смысла, необходимо использование стратегии стимулированного роста на протяжении 2 нед и более. Расположение и конфигурация швов будут подробно рассмотрены ниже.
В некоторых случаях - при наличии верхней или нижней трахеопищеводных фистул - также может потребоваться индукция роста для создания анастомоза. К закрытию свища и наложению на верхний и нижний сегменты швов для внутренней или наружной тракции можно прибегнуть к стимуляции необходимого роста. Иногда даже распространенный тип атрезии пищевода (тип С) может иметь слишком большой диастаз для безопасного наложения анастомоза. В этом случае лучше закрыть свищ и использовать метод внутренней тракции для двух сегментов на протяжении 5-7 дней, чтобы избежать несостоятельности анастомоза. Этот гибкий подход должен позволить успешно накладывать первичный анастомоз для лечения атрезии пищевода типа С.
В случае верхней трахеопищеводной фистулы (тип В) проксимальный и дистальный сегменты могут быть настолько короткими, что потребуется наложение наружной тракции для индукции необходимого роста пищевода. Как правило, свищи верхнего сегмента располагаются ближе к его концу, поэтому тракционные нити
следует накладывать выше и в стороне от места закрытия фистулы. Длина нижнего сегмента очень вариабельна, и, как в случае с типом А, может потребоваться наложение внешней тракции. Когда адекватная длина пищевода достигнута, концы сегментов освобождаются от тракцион-ных нитей, и производится конструкция анастомоза. Индуцированный рост: тракционные швы
Тракционные швы обеспечивают натяжение, необходимое для индуцированного роста, и их наложение становится тем труднее, чем меньше сегмент пищевода. Нижний сегмент может быть очень маленьким, что приводит к прорезыванию швов, если их наложить слишком поверхностно. Швы, расположенные слишком глубоко, могут проникать в просвет пищевода и вызывать утечку. Трудности в определении места расположения просвета пищевода могут привести к неверному расположению тракционных швов, однако хорошее владение техникой и концентрация внимания могут свести к минимуму эти проблемы. При наложении тракционных швов игла входит в ткань под прямым углом в точке, где предположительно начинается просвет пищевода. Если тракционные швы размещаются на самом конце сегмента, рост в большей мере будет происходить в солидной части сегмента, не имеющей просвета. Шов должен быть такой глубины, чтобы он мог захватить мышечный слой и не содержать слизистый слой.
В качестве тракционных швов используются неаб-сорбирующиеся мононити, такие как полипропилен, потому что его поверхность является гладкой и не вызывает тканевой реакции. Для шовного материала большого диаметра (например 4-0) не существует малых размеров игл, поэтому для младенцев с атрезией пищевода с большим диастазом используется нить размером 5-0. Для небольших нижних сегментов для создания внутренней тракции и стимуляции роста первоначально предназначается шовный материал размером 6-0 или даже 7-0, пока сегмент не станет достаточно большим для нитей размером 5-0. Удерживающая сила тракции увеличивается при использовании П-образных швов с прокладками, 4 швов, как правило, бывает достаточно. Прокладки могут быть вырезаны из фабричного материала, например бычьего перикарда, или же приготовлены из фасций пациента или его перикарда. Синтетические материалы, такие как Teflon или Dacron, наоборот, будут врастать в ткань пациента, и в последующем их будет тяжело удалить.
Швы с верхнего сегмента выводятся на кожу кзади и ниже разреза грудной клетки, а швы нижнего сегмента выводятся над ним. Швы, попарно выведеные на кожу, должны напоминать квадрат, это позволяет сегментам пищевода расположиться практически по прямой относительно кожи. Кусок плотного силастика вырезается в форме пуговицы с 4 отверстиями в виде квадрата, что позволяет вывести швы на кожу так же, как они расположены на сегментах пищевода. Швы плотно завязываются, и ежедневно при помещении коротких частей силиконовой трубки под петли увеличивают натяжение.
Металлические клипсы, расположенные на концах сегментов пищевода, там, где явно располагается просвет пищевода, позволяют следить за ростом сегментов при помощи рентгенографии. Когда клипсы находятся на одном уровне или перекрывают друг друга, это говорит о росте сегментов пищевода, достаточном для наложения анастомоза, даже если сегменты несколько уменьшатся при вскрытии.
Конечно, данный способ нельзя назвать простым. Вероятно, будут разработаны другие, более эффективные методы. Тем не менее биологический принцип индуцированного роста тканей путем их растяжения широко используется для достижения наилучших результатов. В серии наблюдений в Миннесоте и Иркутске у пациентов с атрезией пищевода с большим диастазом без предыдущих попыток хирургического лечения начальная длина диастаза колебалась от 3,1 до 10,6 см, между тем во всех случаях индуцированный рост был достаточным для создания первичного анастомоза. У 2 больных в возрасте 2 и 4 лет, у которых в анамнезе зафиксированы попытки хирургического лечения, диастаз составил 12,5 и 16,5 см. Однако даже в этих случаях рост сегментов также был успешным. Индукция роста: крайне малый (зачаточный) нижний сегмент пищевода
Самой сложной формой большого диастаза является атрезия пищевода, при которой нижний сегмент настолько мал, что даже не достигает диафрагмы. Ранее считалось, что в подобных случаях наложение первичного анастомоза невозможно [21]. Возможность индуцированного роста даже зачаточных отрезков пищевода изменила эту точку зрения.
Для крошечного зачатка может потребоваться рост более чем в 50 раз для получения полноценного нижнего сегмента. Технические детали становятся крайне необходимыми для рассмотрения в подобных случаях. Рост зачаточного сегмента требует времени и как следствие изменения конфигурации тракционных швов несколько раз для поддержания натяжения, стимулирующего рост.
Все хирургические этапы роста данного зачатка должны быть выполнены предельно точно и аккуратно. В самом начале индуцированного роста 2 матрасных шва размером 7-0, выполненных из полипропилена, аккуратно накладываются на зачаток и фиксируются внутри только к близко расположенной позвоночной фасции для создания натяжения. Натяжение не должно быть очень большим - швы должны удерживать и стимулировать рост пищевода одновременно. Хотя внутренняя тяга обеспечивает однократный сигнал для роста, она позволяет увеличить длину и ширину зачатка в несколько раз. Несмотря на малый размер, ответный рост удивительно быстрый.
Когда длина пищевода позволит ему пересечь диафрагму, он должен быть мобилизован на всем протяжении в брюшной полости и проведен в правую половину грудной клетки. Нормальное положение печени будет мешать провести пищевод, поэтому левая доля печени перемещается вперед и вправо, обеспечивая возможность проведения нижнего сегмента через диафрагму. Сегмент проводится через ткань правого купола диафрагмы, а не в месте, где располагается пищеводное отверстие диафрагмы. Для создания нового хиатально-го отверстия и изменения конфигурации тракционных швов нижнего сегмента в правой половине грудной клетки может потребоваться правосторонняя торако-томия и лапаротомия. Наиболее удобным местом для создания пищеводного отверстия является участок правой половины диафрагмы, расположенный рядом с перикардом. Вместе с нижним сегментом тракционные нити перемещаются в грудную стенку. Для дальнейшего продвижения пищевода в направлении верхней апертуры грудной клетки необходима большая длина
сегмента, поэтому потребуется как минимум еще одна смена швов. Если швы, наложенные на сегмент, еще не прорезались, можно их заменить, связав полипропиленовой лигатурой 4-0. Чтобы управлять процессом роста и сделать его проще, можно расположить вокруг нижнего сегмента силиконовую пластину, которая задает направление роста и уменьшает вероятность сращения пищевода с ребрами и окружающими тканями. Наличие такой силиконовой защиты облегчает повторный доступ к сегменту.
Когда у ребенка имеется зачаточный нижний сегмент, актуальным вопросом становится дальнейшая тактика. Нужно ли при таком небольшом размере попытаться вызвать индуцированный рост? Отдаленные результаты лечения с использованием собственного пищевода у таких детей говорят о том, что ответ должен быть положительным. Однако не следует подходить к данному способу лечения легкомысленно, не имея опыта лечения таких пациентов. Все это указывает на необходимость концентрации больных в нескольких центрах, занимающихся указанными больными. Индуцированный рост: тракция
Возможность роста пищевода при осевом натяжения может быть установлена почти у всех пациентов. Резонно сделать вывод, что при этом происходит истинный рост пищевода в длину и ширину. Такой рост не является следствием просто растяжения. Вся необходимая для роста информация заложена даже в самых маленьких сегментах, что доказывает последующая оценка строения стенки и толщины пищевода [23, 24], обнаруживающая ответные реакции гипертрофии и гиперплазии для увеличения клеточной массы.
Однако детали объемов и сроков индуцированного роста до конца не изучены. Вполне вероятно, что наибольший ответный рост будет происходить при умеренном натяжении, а его увеличение может стать причиной неэффективности и даже привести к вреду. Однако и этот вопрос окончательно не изучен. Сила натяжения ограничивается растяжимостью и прочностью ткани пищевода. Нижний сегмент характеризуется большой вариабельностью размеров и прочности, в то время как верхний сегмент, даже имея фистулу, под воздействием слюны формируется плотным и толстостенным. Вариабельность внутриутробного рефлюкса в нижний сегмент пищевода может сформировать зачаточный сегмент или полноценный толстостенный нижний сегмент, практически достигающий верхнего сегмента к рождению. Структурные особенности, включая прочность ткани, также будут влиять на степень натяжения и в большей мере зависеть от хирурга.
Оптимальный способ увеличения натяжения пока не установлен. Базовые исследования показали, что периодический биомеханический стимул более эффективен, чем непрерывный [25, 26]. Возможно, скоро появятся специальные устройства для интервального увеличения натяжения и вытеснят ручной метод, однако принцип, лежащий в их основе, будет прежним [27, 28].
Индуцированный рост: анастомоз
Весь спектр атрезии пищевода, включая наиболее распространенный тип С, может быть исправлен путем наложения первичного анастомоза, даже с натяжением. Создание надежного анастомоза важно для раннего и успешного лечения не только атрезии пищевода с большим диастазом, но атрезии пищевода в целом.
Детали операции создания анастомоза базируются на методах, используемых разными авторами для лечения всевозможных форм атрезии пищевода, в том числе атрезии пищевода с большим диастазом. Читатель может оценить технические детали и причины применения различных методов и решить, что он может использовать в своей практике. Многие хирурги используют миотомию, создание лоскутов или частично перемещают желудок в грудную клетку для создания анастомоза. Однако эти способы имеют свои недостатки, описанные выше.
Существуют три основных фактора, осложняющих создание анастомоза. Первый, подробно описанный в этой главе, - большой диастаз между сегментами. Два других -это разница в размерах и неровность краев пищеводных сегментов, которые должны быть сопоставлены.
Когда анастомоз накладывается с большим натяжением, возникает вероятность утечки или даже его несостоятельности, а также развития стриктур или формирования гастроэзофагеального рефлюкса, рецидива трахеопищеводной фистулы в более позднем послеоперационном периоде [29, 30]. Эти проблемы могут стать хроническими и приводить к неудовлетворительному долгосрочному результату. Поэтому создание анастомоза и решение послеоперационных проблем имеют важное значение.
Создание первичного анастомоза требует, чтобы сегменты пищевода были достаточно длинными. Решение о наложении анастомоза должно быть принято до того момента, когда концы сегментов будут вскрыты. Иначе, если потребуется их закрытие или создание эзофаго-стомы, длина будет потеряна, и вероятность наложения первичного анастомоза станет намного ниже. Как обсуждалось выше, окончательно сегменты оцениваются в операционной, и только после этого выбирается лучший метод для достижения хорошего результата.
Двухрядный анастомоз был впервые использован C. Haight [31]. Ранее утечка анастомоза была распространенным осложнением, и создание двухрядных анастомозов явилось попыткой предотвратить это осложнение. Как только техника улучшилась, такие сложные методы, как двухрядный анастомоз, стали использоваться меньше, и хирурги остановились на однородном анастомозе. Так как утечка анастомоза и реканализация трахеопище-водного свища до сих пор является проблемой, хирурги ищут различные техники сшивания сегментов. Считается, что простые отдельные швы удерживают натяжение и обеспечивают лучшие результаты. Такой метод, как горизонтальный матрасный шов, может вызывать некроз стенки пищевода и не является удачным [32].
Для более сложных анастомозов, накладываемых с натяжением, интраоперационное вытяжение будет полезным для аппроксимации сегментов. Задний ряд швов накладывается, как и в предыдущем случае, начиная с задней стенки. Медленное затягивание швов усиливает натяжение и через несколько минут сопоставит концы сегментов друг с другом. После того как края пищевода соприкоснутся, натяжение сохраняется для всех швов, кроме одной пары, которая была предварительно растянута и завязана без натяжения. Натяжение, удерживающее сегменты друг с другом за счет этой пары швов, распределяется далее с незавязанных на затянутые. Этот способ достаточно эффективен для создания анастомоза при умеренном натяжении, и при исследовании в Миннесоте не выявлено явных проблем, связанных с этим методом [33, 34].
Метод выбора при очень большом диастазе: индукция роста или замена пищевода
Как показало настоящее исследование, рост пищевода может быть инициирован даже у самых маленьких сегментов пищевода и позволяет сформировать внешне нормальный пищевод. Функция пищевода даже с нескоординированными сокращениями в нижнем сегменте будет удовлетворительной и соответствовать общеизвестным результатам лечения атрезии пищевода. Время, необходимое для адекватного роста, обратно пропорционально величине диастаза и требует как минимум 6-7 дней и двух операций. При зачаточном сегменте требуется 4 нед или более и несколько процедур смены тракционных швов. Основным предметом обсуждения является вопрос: к каким результатам приведет такой подход в долгосрочной перспективе? На наш взгляд, важно решить проблему гастроэзофагеального рефлюкса и стеноза пищевода. Несколько исследований показали, что взрослые, которым проведены операции в младенчестве по поводу атрезии пищевода (тип С) с небольшим диастазом, часто имеют проблемы в виде дисфагии и рефлюкса. Данный факт говорит о том, что эти проблемы тем более должны быть отслежены и откорректированы у пациентов с большим диастазом.
Можно предположить, что замещение пищевода желудком или кишкой представляется более простым решением в случаях большого диастаза. Однако отдаленные исследования показали, что транспозиция кишки или желудка приводит к проблемам, сложным с точки зрения их решения. Перемещение желудка выглядит наиболее приемлемым, так как требует минимума усилий [35]. При сравнении с удлинением по Foker эти операции могут показаться более благоприятными, так как позволяют обычно в возрасте 1-2 лет соединить желудок и шейный пищевод.
Необходимо помнить, что замещение пищевода ассоциируется с серьезными последствиями в отношении ранних и отдаленных результатов лечения атрезии пищевода. При кормлении у таких больных возникнут проблемы замедленного опорожнения желудка. Очень узкий выбор пищевых продуктов, низкая прибавка массы тела и анемия приводят к хроническим заболеваниям [35]. Частые аспирации могут стать причиной легочных нарушений. В более отдаленном будущем рефлюкс в области высоко расположенного желудочно-пищеводно-го анастомоза приведет к эзофагиту шейного сегмента и пищеводу Барретта [36]. Краткосрочные результаты предсказуемы и могут, на первый взгляд, быть приемлемыми, однако со временем появляются затруднения.
Интерпозиция кишки также вызывает ряд проблем, поскольку отсутствует нормальная перистальтика пищевода после его замены. Этот сегмент толстой кишки дилатируется, и у детей появляется хроническая аспирация. Половина больных после 20 лет чувствует себя удовлетворительно, другие страдают различными заболеваниями и в последующем сталкиваются с серьезными проблемами [37, 38]. Продолжительная, например 70-летняя, выживаемость с хорошим качеством жизни в группе пациентов с интерпозицией кишки маловероятна. Однако стремление к этому появилось только сейчас и становится важным для хирурга и педиатра. К сожалению, для душевного спокойствия и поддержания репутации хирурга важную роль играют ранние осложнения и длительность госпитализации, а не события, которые произойдут с пациентом через 10, 20 или даже 30 лет.
Стратегия индукции роста, которая впервые была применена в Миннесоте, может быть выполнена у пациентов с минимальной длиной нижнего сегмента. За наложением анастомоза иногда будут следовать фундо-пликация и многократные бужирования. Тем не менее после всего этого пациент может нормально питаться и развиваться соответственно возрасту, подтверждая постулат «свой пищевод лучше» [39]. В настоящее время индукция роста успешно применяется во всем мире [40-44].
Решение, что лучше - индуцированный рост пищевода или использование трансплантата для лечения атрезии пищевода с большим диастазом, - в конечном счете зависит от целого ряда важных вопросов и долгосрочных итогов этих операций. Клинические сравнения проводятся лучше, если имеется несколько предназначенных для этого переменных, которые можно адекватно контролировать в ходе исследовании. Как следствие результат должен базироваться на наблюдениях длительностью 10 или 20 лет для приближения долгосрочной цели - длительной выживаемости с хорошим качеством жизни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ein S.H., Shandling B., Heiss K. Pure esophageal atresia: outlook in the 1990s. J. Pediatr. Surg. 1993; 28: 1147-50.
2. Spitz L. Esophageal atresia: past, present, and future. J. Pediatr. Surg. 1996; 31: 19-25.
3. Spitz L., Ruangtrakool R. Esophageal substitution. Semin. Pediatr. Surg. 1998; 7: 130-3.
4. Foker J.E., Linden B.C., Boyle E.M. et al Development of a true primary repair for the full spectrum of esophageal atresia. Ann. Surg. 1997; 226: 533-43.
5. Foker J.E., Kendall-Krosch T.C., Catton K., Munro F., Khan K. Long-gap esophageal atresia treated by growth induction: the biological potential and early follow-up results. Semin. Pediatr. Surg. 2009; 18: 23-9.
6. Foker J.E., Kendall T.C., Catton K., Khan K. A flexible approach to achieve a true primary repair for all infants with esophageal atresia. Semin. Pediatr. Surg. 2005; 14: 8-15.
7. Lindahl H., Louhimo I. Livaditis myotomy in long-gap esophageal atresia. J. Pediatr. Surg. 1987; 222: 109-12.
8. Lindahl H., Rintala R., Louhimo I. Oesophageal anastomosis without bougienage in isolated atresia-Do the segments really grow while waiting? Z. Kinderchir. 1987; 42: 221-3.
9. Siegel M., Sheckelford G.D., McAllister W.H., Bell M.J. Circular esophageal myotomy simulating a pulmonary or mediastinal pseudocyst. Pediatr. Radiol. 1980; 136: 365-8.
10. Otte J.B., Gianello P., Wese F.X. et al. Diverticulum formation after circular myotomy for esophageal atresia. J. Pediatr. Surg. 1984; 19 (1): 68-71.
11. Bowkett B., Beasley S.W., Myers N.A. The frequency, significance, and management of a right aortic arch in association with esophageal atresia. Pediatr. Surg. Int. 1999; 15: 28-31.
12. Canty Jr T., Boyle Jr E., Linden B., Healey P., Tapper D., Hall D. et al. Aortic arch anomalies associated with long gap esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. J. Pediatr. Surg. 1997; 32: 1587-91.
13. Jaureguizar E., Vazquez J., Murcia J., Diez Pardo J. Morbid musculoskeletal sequelae of thoracotomy for tracheoesophageal fistula. J. Pediatr. Surg. 1985; 20: 511-4.
14. Holcomb G., Rothenberg S., Bax K., Martinez-Ferro M., Albanese C., Ostlie D. et al. Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula a multi-institutional analysis. Ann. Surg. 2005; 242: 422-30.
15. Szavay P.O., Zundel S., Blumenstock G. et al. Perioperative outcome of patients with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula undergoing open versus thoracoscopic surgery. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2011; 21: 439-43.
16. Borruto F.A., Impellizzeri P., Montalto A.S. et al. Thoracoscopy versus thoracotomy for esophageal atresia and tracheoesophageal fistula repair: Review of the literature and metanalysis. Eur. J. Pediatr. Surg. 2012; 22: 415-9.
17. van der Zee D. Thoracoscopic elongation of the esophagus in long-gap esophageal atresia. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2011: 52: s13-5.
18. Bishop P.J., Philppart A.I., Hixson D.S. et al. Transpleural repair of esophageal atresia without a primary gastrostomy: 240 patients treated between 1951 and 1983. J. Pediatr. Surg. 1985; 20: 823-8.
19. Swigart L., Siekert G., Hambley W., Anson B. The esophageal arteries an anatomic study of 150 specimens. Surg. Gynecol. Obstetr. 1950; 90: 234-43.
20. Lessin M., Wesselhoeft C., Luks F., DeLuca F. Primary repair of long-gap esophageal atresia by mobilization of the distal esophagus. Eur. J. Pediatr. Surg. 1999; 9: 369-72.
21. Maksoud-Fiho J.G., Goncalves M.E.P., Tannuri U., Maksoud J.G. An exclusively intraabdominal distal esophageal segment prevents primary delayed anastomosis in children with pure esophageal atresia. J. Pediatr. Surg. 2002, 37: 1521-5.
22. Kimura K., Soper R. Multistaged extrathoracic esophageal elongation for long gap esophageal atresia. J. Pediatr. Surg. 1994; 29: 566-8.
23. Khan K., Foker J. Use of high-resolution endoscopic ultrasound to examine the effect of tension of the esophagus during primary repair of long-gap esophageal atresia. Pediatr. Radiol. 2007; 37: 41-5.
24. Khan K., Sabati A., Kendall T., Foker J. The effect of traction on esophageal structure in children with long-gap esophageal atresia. Dig. Dis. Sci. 2006; 51: 1917-21.
25. Mammoto T., Ingber D.E. Mechanical control of tissue and organ development. Development. 2010; 137: 1407-20.
26. Syedain Z.H., Weiberg J.S., Tranquillo R.T. Cyclic distension of fibrin-based tissue constructs: Evidence of adaptation during growth of engineered connective tissue. Proc. Natl. Acad. Sci. 2008; 105: 6537-42.
27. Skarsgard E. Dynamic esophageal lengthening for long gap esophageal atreasia. Experience with two cases. J. Pediatr. Surg. 39: 1712-4.
28. Bairdain S., Ricca R., Riehle K. et al. Early results of an objective feedback-directed system for the staged traction repair of long-gap esophageal atresia. J. Pediatr. Surg. 2013; 48: 2027-31.
29. Hagberg S., Rubenson A., Sillen U., Werkmaster K. Management of long-gap esophagus: experience with ent-to end anastomosis under maximal tension. Progr. Pediatr. Surg. 1986; 19: 89-92.
30. Guo W., Fonkalsrud E.W., Swaniker F., Kodner A. Relationship of esophageal anastomotic tension to the development of gastroe-sophageal reflux. J. Pediatr. Surg. 1997; 32: 1337-40.
31. Haight C., Towsley H. Congenital atresia of the esophagus with tracheoesophageal fistula. Extrapleural ligation of fistula and end-to-end anastomosis of esophageal segments. Surg. Gynecol. Obstetr. 1943; 73: 672-88.
32. Taudon R.K., Khan T.R., Maletha M., Tawat J.D., Wakhlu A., Kureel S.N. Modified method of primary esophageal anastomosis with improved outcome in cases of esophageal atresia with tracheoesophageal fistula. Pediatr. Surg. Int. 2009; 25: 369-72.
33. Santos A.D., Thompson T.R., Johnson D.E., Foker J.E. Correction of esophageal atresia with distal tracheosophageal fistula. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983; 85: 229-36.
34. Foker J., Boyle E. Esophageal atresia and treacheoesophageal fistula. In: Pearson F., Deslauriers J., Ginsber R. et al., eds. Esophageal Surgery. New York: Churchill Livingstone Inc.; 1995: 151-83.
35. Spitz L. Gastric transposition for oesophageal replacement. Pediatr. Surg. Int. 1996; 11: 218-20.
36. Lindahl H., Rintala R., Sariola H., Louhimo I. Cervical Barrett's esophagus: a common complication of gastric tube reconstruction. J. Pediatr. Surg. 1990; 25: 446-8.
37. Ring W.S., Varco R.L., L'Heureux P.R., Foker J.E. Esophageal replacement with jejunum in children. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982; 83: 918-27.
38. Coopman S., Michaud L., Halna-Tamine M., Bonnevalle M., Bourgois B., Turck D., Gottrand F. Long-term outcome of colon interposition after esophagectomy in children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 47: 458-62.
39. Myers N. Oesophageal atresia: the epitome of modern surgery. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1974; 54: 277-87.
40. Paya K., Schlaff N., Pollak A. Isolated ultra-long gap esophageal atresia-successful use of the Foker technique. Eur. J. Pediatr. Surg. 2007; 17: 278-81.
41. Kyoko M., Masayuki O., Yasuaki T., Yukio I., Ayaka K., Akiko F. et al. Technical Innovation. A modified Foker's technique for long gap esophageal atresia. Pediatr. Surg. Int. 2012; 28: 851-4.
42. Sroka M., Wachowiak R., Losin M., Szlagatys-Sidorkiewicz A., Landowski P., Czauderna P. et al. The Foker Technique and Kimura advancement for the treatment of children with long-gap esophageal atresia: Lessons learned at two European centers. Eur. J. Pediatr. Surg. 2013; 23: 3-7.
43. Bairdain S., Hamilton T.E., Smithers C.J. et al. Foker process for the correction of long gap esophageal atresia: Primary treatment versus secondary treatment after prior esophageal surgery. J. Pediatr. Surg. 2015: doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.03.010. [Epub ahead of print]
44. Dionigi B., Smithers C.J., Bairdain S., Foker J., Jennings R., Hamilton T. Restoring esophageal continuity following failed colonic interpositions for long gap esophageal atresia: A novel use of the Foker process. J. Surg. Case Rep. 2015; 4.
Поступила 17 мая 2015 Принята в печать 28 мая 2015
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.344-007.64-003.6-089 Лейга А.В.1, Карагезян Р.Л.1, Чепурной М.Г.2, Тихомирова Е.М.1, Лукаш Ю.В.2, Маклецов Е.Г.1
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО (ИГЛА) В ДИВЕРТИКУЛЕ МЕККЕЛЯ У РЕБЕНКА
1Ростовская городская больница № 20 Ростовского горздравотдела; 2Кафедра детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, 344022, Ростов-на-Дону
В статье приводится описание удаления хирургическим путем инородного тела (иглы), остановившегося в просвете дивертикула Меккеля, у мальчика 9 лет. Длительное (в течение 14 сут) нахождение иглы в одном и том же месте брюшной полости послужило основанием для проведения лапаротомии, что предотвратило массу возможных осложнений. Ключевые слова: остроконечные инородные тела брюшной полости; лечение.
Для цитирования: Лейга А.В., Карагезян Р.Л., Чепурной М.Г., Тихомирова Е.М., Лукаш Ю.В., Маклецов Е.Г. Инородное тело (игла) в дивертикуле Меккеля у ребенка. Детская хирургия. 2016; 20 (2): 109-110. DOI: 10.18821/1560-951020-2-109-110
Для корреспонденции: Чепурной Михаил Геннадьевич, Ростовский государственный медицинский университет, 344022, Ростов-на-Дону, E-mail: Chepur@rambler.ru
