CC BY
713Ч^ЗИКЛД ТРАВМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕДИЯ
ПРОТОКОЛЫ ТЕХНИКИ ПУНКЦИЙ СУСТАВОВ И ЛЕЧЕБНЫХ БЛОКАД ПРИ ТРАВМАХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
В. Д. Сикилинда, А. В. Алабут
Аннотация. Статья посвящена правилам выполнения пункций суставов, блокад мест прикрепления мышц и болевых зон при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата. Эти процедуры выполняются практическими врачами как при консервативном лечении пациентов, так и с целью отсрочки операций и при послеоперационном обезболивании.
Рассматриваемые темы будут интересны врачам артроло-гам, ортопедам-травматологам, ревматологам, анестезиологам.
Ключевые слова: пункция сустава, внутрисуставные инъекции, лечебная блокада, анестезия, техника проведения инъекций.
PROTOCOLS OF TECHNIQUE OF PUNCTIONS OF JOINTS AND TREATMENT BLOCADES IN TRAUMA AND ORTHOPEDIC DISEASES OF SUPPORT-MOVING APPARATUS
V. Sikilinda, A. Alabut
Annotation. The article is devoted to the rules of puncture of joints, blockages of places of muscle attachment and pain zones in diseases and injuries of the musculoskeletal system. These procedures are performed by practical doctors both in the
conservative treatment of patients and with the goal of postponing operations and in postoperative pain relief.
The topics in question will be of interest to arthrologists, orthopedists, traumatologists, rheumatologists, anesthetists.
Keywords: joint puncture, intraarticular injections, medical blockade, anesthesia, injection technique.
Профессиональный стандарт врача ортопеда-травматолога, разработанный Ассоциацией травматологов и ортопедов России, предусматривает как в амбулаторных случаях, так и в условиях дневного стационара и стационара выполнение различных видов анестезии (Миронов С. П., 2017). Врач ортопед-травматолог должен выполнять, в частности, следующие манипуляции пациентам с травмами, заболеваниями и (или) состояниями костно-мышечной системы в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара и специализированного учреждения: диагностическую аспирацию сустава, внутрисуставное введение лекарственных препаратов, внутрикостное введение лекарственных препаратов.
Пункции сустава может делать врач хирургического профиля или врач нехирургического профиля, получивший специальную подготовку по методике введения и имеющий соответствующий сертификат (методические рекомендации №2001/25 МЗ РФ).
В последние годы наблюдается рост интереса к пери-артикулярным инъекциям (Song M. H., Kim B. H., Ahn S. J. et al., 2016). В попытке уменьшить болевой синдром появилось множество предложений и направлений как при консервативном лечении пациентов, так и в послеоперационном периоде (Pinsornsak P., Nangnual S., Boontanapibul K., 2017). Предложены различные препараты, в частности Траумель, для внутримышечного и околосуставного введения, растворы декстрозы, аутологичная кровь, лидокаин, а также препараты для локальной ин-фильтрационной анестезии. Вышли монографии по био-пунктуре (Plotkin M., Smit A., 2008; Керсшот Я., 2015). Препараты вводятся в связки, околосуставные ткани, внутримышечно, в надкостницу.
Эпиграфом к недавно проведенной мультимодальной конференции послужила цитата J. J. Rousseau: «Счастливый человек — это человек, у которого уходит боль». В настоящее время сбалансированная анальгезия является методом выбора и для послеоперационного обезболивания. Ее базисом является назначение парацетамола и НПВП, которое у пациентов с болью средней и высокой интенсивности сочетается с внутривенным (подкожным,
внутримышечным) введением опиоидных анальгетиков и/или использованием методов регионарной анальгезии.
Выявив повреждение, врач должен принимать решение вместе с пациентом о возможности оперативного или консервативного лечения. Необходимо также оценить перспективность консервативного лечения. «После классического осмотра следует физикальный осмотр опорно-двигательного аппарата с помощью ... функциональных остеопатических тестов» (Керсшот Я., 2015). Выполняется поиск болевых и триггерных точек в мышцах, коже, связках и надкостнице.
Необходимо заметить, что после проведения инъекции в болевые зоны в первые сутки зачастую возникает ухудшение, затем наступает клиническое улучшение. Обычно назначается несколько инъекций, используются препараты Траумель С, Цель Т, Дискус композитум. Учитывая безопасность таких методик биопунктуры, целесообразно их выполнять в начале лечения и лишь при их неэффективности приступать к более опасному с точки зрения осложнений внутрисуставному введению лекарств. Взаимосвязь болевого синдрома с суставной патологией и параартикулярными тканями очевидна — об этом свидетельствует закон Хилтона, показывающий эту взаимосвязь: нерв, иннервирующий сустав, иннерви-рует и мышцу, и кожу возле сустава. Поэтому объясняется кожная боль при изменениях в суставе. Этим же фактором объясняется раздражение поверхностных кожных нервов даже при небольшом кожном разрезе при артроскопических манипуляциях. Таким образом, введение лекарств в мышцы и кожу является логичным и объясняется метамерным эффектом и реакцией nervi nervorum (Sauer S. K., Bove G. M., Averbeck B., Reeh P. W., 1999; Керсшот Я., 2015). Кроме того, инъекции в триггер-ные точки (зону хронической гипервозбудимости периферических или центральных нейронов) могут прервать этот цикл и уменьшить болевой синдром (Argoff Ch., 2006).
При болевом синдроме, возникшем после интенсивных физических или спортивных нагрузок, применяются подкожные инъекции у болезненной зоны через 0,5 см. Хотя большинство врачей до сих пор не рассматривают возможность консервативного лечения мышечно-фасциальных
ТРАВМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕДИЯ
- —jitpvi
болей после нагрузок и лечения болевого синдрома с воздействием на миофасциальные триггерные точки.
Невральная терапия проводится вокруг периферических нервов с помощью местных анестетиков, чаще всего используется 1%-ный лидокаин. Пролотерапия — введение лекарств в зону поврежденной связки. Терапия триггерных точек заключается во ведении 0,5% раствора лидокаина в миофасциальные триггерные точки. Выделяют несколько эффектов инъекционной терапии: эффект иглы, эффект объема, эффект повреждения клетки, эффект кровотечения, сегментарный эффект (Керсшот Я., 2015). Блокада нервов используется при лечении миофасциальных болевых синдромов, болезненных рубцов, невром, дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника, нейропатических болевых синдромов (Argoff Ch., 2006). Конечно, блокада нервов, замечает автор, «...не является радикальным средством лечения, но в сочетании с другими методами помогает значительно уменьшить боли и повысить функциональные возможности».
В настоящее время распространение получила терапия насыщенной тромбоцитами плазмой, которая готовится на центрифуге из целостной аутологичной крови пациента. Цель терапии — усилить действие тромбоцитарных факторов роста. Такую плазму используют в лечении повреждений мягких тканей, мест прикрепления связок и сухожилий. Использование обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в консервативном лечении остеоартрита коленного сустава использовали ряд авторов и отметили снижение болевого синдрома (Kon E., Buda R., Filardo G. et al., 2010; Маланин Д. А., Новочадов В. В., Демкин С. А. с соавт., 2014). Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы при болезни Осгуда — Шлаттера у детей с успехом использовали Горбатенко А. И., Кулиди В. Л., Костяная Н. О. (2017). Авторы сократили сроки купирования болевого синдрома, и лечение позволило быстро восстановить структуры пораженного участка кости.
Повреждение связок очень часто проходит мимо внимания пациента и врача. Если болевой синдром длится в течение короткого периода времени, пациент, как правило, не обращается к врачу. А в других случаях врач устанавливает повреждение связочного аппарата слишком поздно. В случаях явных признаков нестабильности выполняется операция, а в случае отказа от оперативного вмешательства пациенту назначается консервативное лечение. Связки хорошо адаптированы к постепенно возрастающим нагрузкам, поэтому чаще повреждаются при резкой нагрузке, и в этом случае необходимо внимательное исследование. УЗИ и МРТ-диагностика помогают в верификации диагноза, хотя роль МРТ в диагностике повреждений связочного аппарата явно преувеличена. Клинически при повреждении связок возникает боль — как в зоне повреждения, так и в отраженной зоне. Связки «кровоснабжаются очень бедно ... однако они хорошо иннервированы» (Гросс Д., Фетто Д., Роузен Э., 2011). Когда связка полностью повреждена, и она практически не растягивается, в клинике возникает слабая боль. А когда связка повреждена частично, при ее напряжении возникает сильная боль. Такой парадокс надо учитывать при свежем повреждении связок. В случае связочной недостаточности теряется функция стабилизации сустава, ограничения подвижности и направляющего вектора движения сегментов конечностей. Некоторые мышцы могут взять на себя функцию компенсации, и, следовательно, в них может возникнуть болевой синдром. Поэтому в подобной ситуации инъекции надо проводить и в мышечные участки.
Некоторые больные отмечают после лечения ухудшение без фазы улучшения, это состояние можно классифицировать как «ноцебоподобный эффект» (Данилов А., Данилов А., 2016). В этом случае отмечается категорическое неприятие данного метода лечения,
связанное с личностными особенностями пациента или потерей доверия к врачу. Так, в нашей клинической практике мы встречались с ноцебоподобным эффектом, вызванным наличием наколок на теле врача, поведением врача (курил в палате), малым стажем работы врача, поверхностным осмотром пациента и невнимательностью.
Одним из новых направлений в лечении боли является использование различных препаратов с ботулиническим токсином типа А. Чаще всего используются препараты: диспорт, ботокс, ксеомин. Препараты вводят в мышцу, в триггерные точки, для снижения ее тонуса. Снижение локального мышечного тонуса приводит к уменьшению болевого синдрома. В последнее время для более точного попадания в глубокие мышцы используют УЗИ-диагностику.
Уровень болевого синдрома при заболеваниях позвоночника и суставов не всегда связан со степенью развития дегенеративно-дистрофических изменений на рентгенограммах и уровнем воспаления. Этот факт, скорее всего, говорит о центральном механизме болевого синдрома. Поэтому после эндопротезирования сустава у таких пациентов остается болевой синдром, и пациенты «имеют низкий болевой порог и точечную гипералгезию в областях отраженной боли» (Данилов А., Данилов А., 2016).
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ БОЛЕВЫХ ЗОН И ПУНКЦИЙ СУСТАВОВ
С юридической точки зрения, пункция сустава — это преднамеренное опасное телесное повреждение, которое может закончиться опасными осложнениями. Поэтому пациенту надо разъяснить цель данной манипуляции, особенности техники проведения, ознакомить с возможными осложнениями и получить согласие пациента.
Ввиду восприимчивости синовиальных структур сустава и бурс к инфекции, а также возможности серьезных осложнений требуется тщательное соблюдение правил асептики и антисептики. Для этого существует ряд требований к помещениям, где выполняется эта манипуляция, вводятся правила выполнения обработки кожи, проведения анестезии и техники прокола кожи.
При проведении внутрисуставных инъекций предъявляются определенные требования и к помещению, где проводятся эти манипуляции. В этом помещении (обычно чистая перевязочная или малая операционная) не должны находиться пациенты с ранами, заживающими вторичным натяжением. Выполняется процедура только в условиях манипуляционного кабинета или операционной — в помещениях, где обеззараживаются не только стены, пол и потолок, но также мебель, весь инструментарий и воздух. Одежда хирурга и его руки обрабатываются по всем правилам, как для полноценной операции.
Внутрисуставные инъекции проводятся в начале рабочего дня, до проведения всех перевязок и манипуляций в этом кабинете (немецкий протокол; Фишер Ю., 2017). При выполнении манипуляции у врача должна быть обученная медицинская сестра, которая помогает в выполнении пункции. Форма одежды включает халат, колпак, маску, сменную обувь, перчатки.
Для пациента также существует ряд правил. Он должен снять верхнюю одежду в гардеробе. В комнате перед перевязочной больной должен раздеться до нижнего белья, пройти в перевязочную (операционную) и лечь на стол. Выполнение процедуры должно осуществляться для пациента в положении лежа, хотя при манипуляциях на верхней конечности это не так удобно для врача. В зависимости от доступа для плечевого сустава (переднего, бокового или заднего) больной соответственно принимает положение на спине, на боку или на животе.
гцн
ТРАвМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕдИЯ
Возможны случаи инфекции, поэтому правила асептики и антисептики надо неукоснительно соблюдать. В методических рекомендациях №2001/25 МЗ РФ содержатся требования к помещению и материально-техническому оснащению при внутрисуставном и периартикулярном введении препаратов.
Материально-техническое обеспечение: для проведения манипуляций необходим оборудованный процедурный кабинет с функциями чистой перевязочной с пред-процедурной. Стерильные резиновые перчатки, штатив с пробирками, емкость для слива получаемой жидкости при пункции сустава, клеенчатые подушечки. При выполнении процедуры врачу помогает сестра (халаты, шапочки, маски). Врач в стерильных перчатках, обрабатывает их спиртом после каждого больного.
Российский протокол также содержит ряд правил для пациента. Больной предварительно должен принять душ (ванну) и надеть чистое белье. Предполагаемое место инъекции при необходимости должно быть выбрито. Пациент снимает одежду и надевает чистую сменную обувь, при длинных волосах — косынку на голову.
Вначале хирург ощупывает сустав, чтобы определить точки наибольшей болезненности, места скопления выпота, костные ориентиры. Возможно, потребуются динамические пробы для уточнения деталей. Вначале обрабатывается кожа в области сустава или зоны введения лекарственного средства на расстоянии примерно 20 см от места прокола. Если при введении лекарственного средства необходима пальпация определенных ориентиров или костных выступов, то эта зона включается в зону обработки. Перед манипуляцией кожу тщательно обрабатывают йодистыми препаратами, затем дважды обрабатывают кожу 70°-спиртом, тем самым смывая остатки йодистых препаратов, которые могут вызвать реакцию со стороны синовиальной капсулы сустава. Существует мнение, что йодистые препараты поглощают рентгеновские лучи, тем самым искажая изображение на рентгеновском снимке.
Существуют несколько способов проведения пункции кожи:
• правило сдвига кожи. Кожа в месте вкола иглы сдвигается пальцем в сторону. Этим достигается штыкообразное направление раневого канала (где проходила игла) после того, как игла
будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала снижает вероятность проникновения инфекции и предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы;
• принцип «двух пальцев». При пункции кожи в просвет иглы попадают кусочки кожи, которые могут являться источником инфекции. Для уменьшения этой вероятности кожу надо натягивать между двумя пальцами (немецкий протокол; Фишер Ю., 2017), тогда меньшее количество кожи попадет в просвет иглы;
• техника сдавления с поднятием мягких тканей, так называемый способ «клещевой фиксации». Это позволяет уменьшить боль при прохождении иглы в мягких тканях за счет отвлечения внимания пациента. Этот способ уместен при проведении инъекций с большим массивом мягких тканей.
При продвижении иглы медленно из шприца выдавливают анестетик. Глубина проникновения кончика иглы в сустав должна составлять чуть больше 1 см, но не более 2 см. При меньшем прохождении кончика иглы в полость сустава существует опасность выхода иглы из полости сустава. При более глубоком проникновении иглы в полость сустава можно повредить хрящевую поверхность сустава, а это довольно болезненно, или кусочек
хряща может закрыть просвет канала иглы и придется удалять иглу и проводить ее замену.
Существует мнение, что самыми болезненными участками являются кожа и фиброзный слой капсулы сустава (Маркс В. О., 1978), поэтому эти участки и надо инфильтрировать в первую очередь анестетиком. На основании собственного опыта мы можем заключить, что кожа внутренней поверхности коленного сустава более чувствительна, и мы проводим пункции коленного сустава с наружной стороны, что, по мнению пациентов, является менее болезненным. Место прокола кожи обрабатывают спиртом и заклеивают стерильной салфеткой.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ (НЕМЕЦКИЙ ПРОТОКОЛ; ФИШЕР Ю., 2017)
1. Возможны случаи инфекции, поэтому надо соблюдать правила асептики и антисептики.
2. Кожу невозможно сделать стерильной. При пункции кожи в просвет иглы попадают кусочки кожи, которые могут являться источником инфекции. Для уменьшения этой вероятности кожу надо натягивать между двумя пальцами. Сразу после прохождения кожи следует ввести анестетик и выдавить под кожу частицы кожи из шприца.
3. Лучше вводить лидокаин, который дает минимум аллергических реакций.
4. Игла заменяется после забора раствора из флакона или ампулы.
5. Кожа обрабатывается раствором спирта или йода, лишь после этого осуществляется забор лекарства в шприц. Такая последовательность обусловлена временем воздействия антисептика — не менее 1 минуты.
6. После удаления иглы прижимают тампон и заклеивают лейкопластырем.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ИНЪЕКЦИЙ
1. При проведении внутрисуставных инъекций предъявляются требования и к помещению, где проводятся эти манипуляции. В этом помещении не должны находиться пациенты с ранами, заживающими вторичным натяжением.
2. Внутрисуставные инъекции проводятся в начале рабочего дня, до проведения всех перевязок и манипуляций в этом кабинете.
3. Не рекомендуется добавлять адреналин, который значительно увеличивает риск.
4. Среди причин местных осложнений и системных побочных эффектов необходимо выделить появление тревоги и беспокойства, замедление пульса и падение АД, появление шума в ушах, головокружение, мышечные подергивания, — в этом случае лучше отказаться от манипуляции. Если у пациента наблюдалась гиперчувствительность к анестетикам, инфильтрационную анестезию лучше не применять.
Некоторые авторы включают в перечень основных условий для проведения пункций и введения лекарственных средств наличие реанимационного отделения и возможность электрической дефибрилляции (Цегла Т., Готтшальк А., 2011), а также возможность мониторинга ЭКГ и ЧСС при выполнении этих манипуляций.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ №2001/25 МЗ РФ
• Условия и требования к внутрисуставному
и периартикулярному введению
глюкокортикостероидных препаратов.
Проводится сотрудниками лаборатории морфологических исследований и консультантами 5Ш1 Экспертного Совета Гемотест
Федеральная лаборатория Гемотест объединила специалистов-онкоморфологов мирового уровня в рамках независимого Экспертного Совета
* *
* ж 14
Консультанты Экспертного Совета - признанные лидеры международных и отечественных научных ассоциаций, ведущие специалисты подразделений патоморфологии национальных с^Ы^ медицинских исследовательских центров и высших образовательных медицинских учреждений России.
О
с0о
©
Используется полный спектр современных диагностических технологий, включающих иммуноцитохимические, иммуногистохимические, цитогенетические и молекулярно-биологические исследования*
В сложных диагностических ситуациях морфологическое заключение формируется консилиумом специалистов Экспертного Совета Гемотест
* Лаборатория Г*мотест получила Сертификат соответствия стандартам Системы добровольной сертификации патологоанатомических исследований в статусе референсной лаборатории.
500
ЛАБОРАТОРНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ
200
ГОРОДОВ ПО ВСЕЙ РФ
55
ПРОФИЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРИЙ
3/5 м
ПАЦИЕНТОВ В ГОД
Получить консультацию
8 800 550 13 13
оставить заявку/вопрос oncoexpert@gemotest.ru
Реклама. ООО «Лаборатория Гемотест», ОГРН 1027709005642, № ЛО-50-01-008939 от 24.08.2017.
11111С11ШМ1Ш11ШС1.
ооо «октопус»
octomed.ru
АППАРАТ МАГНИТОТЕРАПИИ BIOMAG LUMINA CLINIC
9 СОЛЕНОИДОВ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ
Широкий выбор соленоидов: диаметр от 19 см до 70 см, с плоским дном и стандартные, с ЗО-полем и без него. С помощью соленоидов можно проводить терапию всех внутренних органов, а также конечностей. Соленоид диаметром 70 см устанавливается на специальную кушетку для проведения терапии.
Секционные аппликаторы с запатентованной технологией 30 распространения импульсов позволяют воспроизводить вращающееся магнитное поле внутри аппликатора - имитация магнитотурбо-трона. Для этого необходимо сложить аппликатор в замкнутую цепь. Цвет аппарата и принадлежностей можно выбрать из вариантов: голубой, зеленый и черный.
В памяти аппарата сохранены 107 протоколов терапии. Врач имеет возможность использовать их либо создать и сохранить собственные протоколы терапии, которые встречаются в его практике чаще всего. Предустановленные настройки терапии можно изменять во время процедуры. Аппарат работает как от сети, так и от аккумулятора.
ЛЕЧЕБНЫХ
ПРОТОКОЛОВ
ТЕРАПИИ
Biomag Lumina Clinic - двухканальный аппарат низкочастотной импульсной мапнитотерапии с возможностью создания вращающегося магнитного поля аналогично «Магнитотурботрону»
ООО «Октопус»
+7 (495) 223-24-78
info@octomed.ru
octomed.ru
ТРАвМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕдИЯ
• Материально-техническое обеспечение: для проведения манипуляций необходим оборудованный процедурный кабинет
с функциями чистой перевязочной с предпроцедурной. Пациент снимает одежду и надевает чистую сменную обувь, при длинных волосах — косынку на голову.
• Стерильные резиновые перчатки, штатив
с пробирками, емкость для слива жидкости, получаемой при пункции сустава, клеенчатые подушечки.
• Пункции сустава может делать врач хирургического профиля или врач нехирургического профиля, получивший специальную подготовку по методике введения и имеющий соответствующий сертификат.
• При выполнении процедуры врачу помогает сестра (халаты, шапочки, маски). Врач
в стерильных перчатках, обрабатывает их спиртом после каждого больного.
• Больной предварительно должен принять душ (ванну) и надеть чистое белье. Предполагаемое место инъекции при необходимости должно быть выбрито.
АЛГОРИТМ ТЕХНИКИ АНЕСТЕЗИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ИНЪЕКЦИЙ
1. Определить место пункции пальпаторно согласно топографии, используя при этом некоторые ортопедические ориентиры.
2. После обработки рук хирурга и медицинской сестры обрабатывается кожа пациента трижды раствором йода и спирта.
3. Медицинская сестра показывает врачу ампулу или флакон с раствором новокаина 0,5%, проверяется название препарата, срок годности, набирается содержимое в шприц.
4. Наиболее тонкой иглой прокалывают кожу и затем после получения «лимонной корочки» используют более толстую иглу. Необходима острая игла с углом заточки 30—45°. Особо надо обратить внимание на отсутствие деформации кончика иглы.
5. Провести местную анестезию мягких тканей в месте предполагаемого проведения пункции сустава: ввести иглу, обезболить послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, капсулу сустава. Для выполнения прокола сустава рекомендуется прежде, чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону и применить технику «двух пальцев». Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того, как игла будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно, до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Используют и пальцевое сдавление кожи (клещевая фиксация) с поднятием мягких тканей, иногда применяют отвлекающий удар перед инъекцией. Для дополнительной стабилизации иглы при глубоких инъекциях и внутрисуставных пункциях используют другую руку.
6. При проведении процедуры необходимо оставлять часть иглы над кожей. Это правило обусловлено тем, что игла иногда отламывается у основания и, оставляя около 0,5—1,0 см основания иглы, можно легко извлечь иглу.
АЛГОРИТМ ТЕХНИКИ АНЕСТЕЗИИ БОЛЕВЫХ ЗОН И ПРОВЕДЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ
1. Определяются болевые зоны и триггерные точки в мышцах и связках в соответствующих регионах тела.
2. Определяются конечные точки (болевой зоны) и место пункции пальпаторно согласно топографии, при этом используются некоторые ортопедические ориентиры.
3. Определяются начальные точки, связанные реф-лекторно или проекционно с болевой зоной, и место пункции пальпаторно согласно топографии, при этом используются некоторые ортопедические ориентиры и специальные приборы.
4. После обработки рук хирурга и медицинской сестры обрабатывается кожа пациента трижды раствором йода и спирта.
5. Медицинская сестра показывает врачу ампулу или флакон с раствором новокаина 0,5%, проверяется название препарата, срок годности, набирается содержимое в шприц.
6. Проводится местная анестезия мягких тканей в конечной или начальной точке, и вводится медицинский препарат. В некоторых случаях рекомендуется инфильтрировать кожу по типу «лимонной корочки». Качество обезболивания проверяют прикосновением или иглой.
7. При прохождении иглы через кожу пользуются несколькими приемами: правило сдвига кожи, техника «двух пальцев», стабилизация иглы мизинцем, отвлекающий проприоцептивный удар мизинцем, «клещевая фиксация» с поднятием мягких тканей, двуручная позиция.
8. Глубина инъекции может быть в мягкие ткани: мышцы, суставную сумку, сухожильные влагалища. Иглу ведут, вначале посылая обезболивающее вещество, а затем, выждав некоторое время, продвигают иглу.
9. Инъекция в триггерную точку местного анестетика или солевого раствора. Допустимо использование метода сухого иглоукалывания, без введения лекарственных препаратов.
10. Использование метода деактивации триггерной точки. Суть метода заключается в пункции триггерной точки. После этого осуществляется перемещение иглы вокруг триггерной зоны (Агдо11 СИ., 2006).
11. Глубина инъекции может быть в твердые ткани: надкостницу и зоны прикрепления сухожилий и связок.
12. Пункция шприцом под углом 90° к вертикальной оси сегмента и при работе вблизи нерва (целесообразно не повреждать нерв и не рекомендуется проходить иглу продольно). Причем при прохождении иглы раствор новокаина предпосылается. Лидокаин считается в 4 раза сильнее новокаина, а различия по токсичности минимальны.
В последнее время используются иглы (РАиШК) со специальной винтовой нарезкой, которая помогает лучше визуализировать положение иглы, тем самым повышая ее эхогенность при использовании ультразвука. Гиперэхогенная игла отражает назад до 100% падающей на нее ультразвуковой волны (Скороглядов А. В., Бут-ров А. В., Магдиев Д. А. и др., 2012).
Техническое оснащение для пункции суставов:
• кушетка, стул, подставка для кушетки
для пациента с малым ростом, валик под колено и подушка под голову;
• стерильный лоток;
• пункционные иглы разного диаметра и длины. Общий принцип расчета: самые длинные — для пункции тазобедренного сустава и позвоночника, самые короткие — для кисти и стопы;
• шприцы 5,0, 10,0 и 20,0 мл;
• инструменты для обработки кожи: зажимы, пинцеты;
• йодонат; спирт этиловый 70°, раствор новокаина
0,5%;
• стерильный перевязочный материал, лейкопластырь;
ДИАГНОСТИКА • ОРТОПЕДИЯ
• стерильные пробирки из бактериологической лаборатории;
• резиновые перчатки.
Боль является основной причиной обращений к врачу (Фишер Ю., 2017). Проявление болевых ощущений зависит не только от самого повреждения или заболевания, но во многом определяется неблагоприятными жизненными ситуациями, социальными и экономическими проблемами (Котенко К. В. с соавт., 2017). Колоссальные
средства во всем мире тратятся на борьбу с болью, и, несмотря на мультидисциплинарный подход и понимание механизмов, лежащих в основе боли, огромное число людей с хронической болью получают неадекватное лечение (Данилов А., Данилов А., 2016).
Протоколы лечения больных направлены на повышение качества лечения больных с болью и профилактику возможных осложнений, которые все чаще наблюдаются как в условиях стационара, так и в амбулаторном звене.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Лечебно-профилактический факультет ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону (ЛПФ РостГМУ)
Сикилинда Владимир Данилович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ЛПФ РостГМУ, e-mail: v.sikilinda@yandex.ru;
Алабут Анна Владимировна — доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии ЛПФ РостГМУ.
ОАО НПО «ХИМАВТОМАТИКА»
129226, г. Москва, ул. Сельскохозяйственная, 12а +7 (499) 181-01-65, +7 (917) 500-31-16, www.chimavtomatika.ru e-mail: mail@chimavtomatika.ru, a.sulim1@ chimavtomatika.ru
Автоматизированный комплекс КАДС-80-01 «ЭНДОСТЕРИЛ» для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации наружных поверхностей, клапанов и функциональных каналов гибких эндоскопов.
• Прост и удобен в эксплуатации. Работает по заданной программе, возможно изменение длительности выполнения отдельных операций программы.
• Обработка наружных поверхностей, клапанов и функциональных каналов гибких эндоскопов раствором анолит АНК или любыми разрешенными дезинфектантами и детергентами.
• Производительность комплекса по дезраствору — 80±10 л/час
• Время полного процесса (дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация) — 60 минут.
РУ № ФСР 2007/00913 от 11.10.2007 (бессрочно). Лицензия на производство и обслуживание № ФС-99-04-003291 от 22.12.2015 I
СКАЖЕМ «НЕТ» СКОЛИОЗУ
На сегодняшний день сохранение и укрепление здоровья детей — одна из приоритетных задач нашего государства. Президент РФ В. В. Путин подписал указ об объявлении 2018—2027 годов «Десятилетием детства». В 2018 г. принята ведомственная целевая программа «Развитие материально-технической базы детских поликлиник», в рамках которой предусмотрено их оснащение современным медицинским оборудованием, в том числе для решения задач детской ортопедии.
Правильная осанка у детей является одним из главных факторов полноценного развития и здоровья в зрелом возрасте. В детском возрасте происходит формирование осанки, и поэтому даже начальные формы нарушения осанки и деформации позвоночника требуют пристального внимания. Без этого можно пропустить такое тяжелое ортопедическое заболевание, как сколиоз, которое может прогрессировать
и приводить к ухудшению качества жизни, ограничениям в профессиональной деятельности, к инвалидности и сокращению продолжительности жизни. Основная опасность сколиоза состоит в том, что его про-грессирование может протекать безболезненно для детей и незаметно для их родителей, а эффективность лечения сколиоза во многом зависит от своевременного начала лечения, что невозможно без ранней диагностики.
Для решения задач ранней диагностики сколиоза и других деформаций позвоночника в Новосибирском НИИ-ТО в 1994 г. был разработан компьютерный оптический топограф ТОДП, который в настоящее время широко применяется в медицинской практике (294 топографа ТОДП в 86 городах России, Казахстана и Белоруссии). Основное достоинство ТОДП — его абсолютная безвредность, так как при обследовании используется только световой поток: на спину пациента проецируется изображение
вертикальных полос, по которому компьютерная программа восстанавливает 30-модель поверхности туловища и оценивает состояние осанки в трех плоскостях с выдачей формализованного заключения.
С 2010 г. в Новосибирске была запущена программа массовых обследований на топографе ТОДП, в рамках которой впервые обследуются все школьники города в декретированном возрасте (1, 5, 7, 9, 10 классы — мальчики, 11 классы) с выездом в школы и ежегодным охватом более 45 тысяч человек. В 2014 г. новосибирская программа была рекомендована X съездом травматологов-ортопедов России для внедрения во всех регионах РФ. Распространение программы по России позволит в перспективе решить задачу профилактики сколиоза и других деформаций позвоночника, что, несомненно, может стать реальным и весомым вкладом в реализацию указа Президента об объявлении 2018—2027 годов «Десятилетием детства».
