CC BY
18
ХРОНИКА
ПРОТОКОЛ 387-ГО ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (27 февраля 1992 г.)
Председатель — проф. А. И. Пирогов Секретари — канд. мед. наук. С. Б. Петерсон,
С. М. Волков
ДО КЛАД
В. В. Брюзгин, Р. М. Стрелкова
ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ОНЦ РАМН
Боль является проявлением заболевания у 65—70% онкологических больных, особенно при распространенном процессе.
Для изучения проблемы создана база данных автоматизированной информационно-поисковой системы (АИПС) «Боль». В ней собраны сведения из 11 937 амбулаторных карт первичных больных со злокачественными новообразованиями, характеризующие хронический болевой синдром (ХБС) — наличие или отсутствие болей, их интенсивность, локализация, данные о приеме анальгетиков.
У 4103 (34,37%) больных диагностирована IV стадия заболевания; у 4811 (40,3%) боль оказалась одним из ведущих проявлений болезни. ХБС при IV стадии отмечен в 2 раза чаще (58,9%) чем при I—III стадии — 30,5%. Больше половины (60,8%) больных, нуждающихся в лечении, жаловались на боль легкой интенсивности.
ХБС выявлен у 2508 (44,8%) мужчин и 2303 (36,3%) женщин, при IV стадии — у 55,1 и 44,9% сответственно, что объясняется психологическими и эмоциональными особенностями поциентов. Больные старше 70 лет жаловались на боль реже в сравнении с более молодыми. Особенно заметна эта разница у больных с IV стадией заболевания — 47,5 и 59,6% соответственно. Оценка интенсивности ХБС проведена по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и вербальной системе. Система ВАШ, особенно при оценке эффективности проводимого лечения, более объективна.
Анализ частоты ХБС в зависимости от локализации первичной опухоли показал, что при поражении головы и шеи, при раке молочной железы, опухолях легких и средостения, костных саркомах боль как один из основных симптомов отмечалась у каждого третьего больного. При опухолях желудочно-кишечного тракта частота болевого синдрома возрастает в несколько раз. Так, при локализации опухоли в пищеводе и желудке жалобы на
боль предъявляли 74,8%, при поражении толстой кишки — 61,8%> больных. Особенно часты болевые ощущения при поражении поджелудочной железы — 86,4%. Боль в грудной клетке и в животе отмечена у 22,9 и 33,5%, в области головы и шеи — у 7,1 и 3,8%, в спине — у 4,1%, в пояснице и кресце — у 5,4%, в малом тазе — у 6,6% в промежности — у 2,1%, в верхних и нижних конечностях — у 5,5 и 7,9% больных соответственно.
ХБС средней и сильной интенсивности отмечен у 2/3 больных, преимущественно в случаях поражения поджелудочной железы и костей скелета. ХБС легкой интенсивности встречался более чем у 70% больных при локализации первичной опухоли в легком, пищеводе, средостении.
Материал позволяет представить полнее работу, возлагаемую на районного онколога, является основанием для расчета потребностей в обезболивающих препаратах для онкологических больных.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Тактика симптоматического лечения менялась на основании оценки критериев боли (интенсивность, локализация, длительность), а также с учетом эффективности проводимого лечения.
ДОКЛАД
М. Е. Исакова, 3. В. Павлова, С. М. Царьков,
Л. В. Глазова
ПРИМЕНЕНИЕ СПИНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ АНАЛГЕЗИИ ПРИ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ОНЦ РАМН
Проблемой обезболивания у онкологических больных, особенно при генерализованных опухолях, занимаются медицинские работники во всех странах мира: около 3,5 млн больных ежедневно страдают от болей и лишь немногие получают необходимую медицинскую помощь.
Наркотические анальгетики — самое распространенное средство для устранения болей. Они эффективны в 80% случаев, но длительное применение снижает результативность их действия, несмотря на увеличение дозы. В этой связи перспективны спинальные методы аналгезии — эпидуральная анестезия (ЭА), эпиду-ральная химическая денервация (ЭХД) и др.
Эффективность спинальной анестезии оценивалась по 4-балльной шкале (от отсутствия до очень сильной боли) с регистрацией длительности обезболивания.
Пункция и катетеризация эпидурального канала выполнялись по стандартной методике на любом уровне в зависимости от локализации болей с учетом сегментарной иннервации. Для обеспечения аналгезирующего эффекта использовалась опиатная анестезия (ЭОА) наркотическими анальгетиками, 96% спиртом; введение препаратов повторялось неоднократно при соблюдении правил асептики.
ЭА применена у 248 больных при IV стадии процесса. Интенсивность болей в этой группе составляла 3,2—0,4 балла, длительность болевого синдрома — 1—9 мес, а обычное назначение наркотических анальгетиков не оказывало должного эффекта.
Выраженный аналгезирующий эффект при ЭОА наступал через 15—20 мин. Его длительность составляла: для омнопона—12 ч, для морфина—16 ч, морфин-лонга— 18 ч. Эффективной дозировка считалась в том случае, если отмечалось 50% и более уменьшение болей в течение 12 ч. Оптимальная дозировка морфина при ЭОА
— 3—5 мг. Показанием к очередному введению являлось возобновление болей. Лечение от 7 до 110 дней (в среднем 23 дня) продолжалось на дому. Анальгетический эффект достигнут у 87,3% больных.
У 39 больных непрерывное поступление опиатов по эпидуральному катетеру обеспечивалось применением дозатора лекарственных веществ (ДЛВ-1). Скорость ин-фузии составляла 5—24 мл/сут. Адекватными в большинстве случаев оказались дозы 5—10 мг/сут. Помимо высокой эффективности таких малых доз препарата, отмечалась и значительно большая продолжительность аналгезии. У 16 больных метод успешно применялся в амбулаторных и домашних условиях с максимальной продолжительностью 130 дней (в среднем 36 дней). При необходимости больной или его родственники обращались в стационар для заправки дозатора. Эффект обезболивания считался хорошим, если без дополнительного эпидурального введения препарата больные не отмечали болевого синдрома при активных движениях. При подобном методе введения у 29 (74,4%) больных получен хороший аналгезирующий эффект на всем протяжении жизни.
ЭХД выключала болевую чувствительность за 1—3 введения в эпидуральный катетер 2—4 мл 96% спирта с интервалом 5—7 дней. Лечение проведено у 70 больных в IV стадии заболевания. Интенсивность болей составила 3—0,4 балла. Метод применен у 16 больных амбулаторно, а у 7 — на дому. ЭХД привела к снижению болевого синдрома в среднем на 1,5 балла. Хороший обезболивающий эффект получен у 25 (35,7%), удовлетворительный — у 31 (44,2%), эффекта не отмечено у 14 (20%) больных.
Субарахноидальная аналгезия (СА) выключала болевую чувствительность введением наркотического анальгетика или нейролитического препарата непосредственно в эпидуральное пространство. СА применена у 115больных (амбулаторно у 18,надомуу 29). Длительность болевого синдрома до лечения методом СА составляла от 1 мес до 1,5 лет; интенсивность болей — 3—0,5 балла. Аналгезия морфином (САМ) применена у 31 больного с различной локализацией болей. Использование малых доз морфина (3—5 мг) обеспечивало адекватное обезболи-
вание без нарушения других видов чувствительности, двигательной активности, автономных функций и сознания. САМ выполнялась с приподнятым головным концом; это положение сохранялось в течение часа. Обезболивающий эффект наступал через 15—20 мин от начала введения и сохранялся в среднем 31,2—2,1 ч (от 8 до 72 ч). Возобновление болей являлось показанием к очередному введению препарата. Всего проведено 58 блокад, из них 12 в домашних условиях.
Субарахноидальная химическая денервация (СХД) — введение 0,5—0,8 мл 96% спирта в субарах-ноидальное пространство — применена у 54 больных. Положительный аналгезирующий эффект отмечен у 86,6% больных. Наиболее эффективен этот метод при локализации болей в промежностной и крестцово-копчиковой областях. Малая эффективность, даже при повторных блокадах, отмечена при метастатическом поражении спинного мозга и его оболочек, опухолях мочевого пузыря и мочеточников с явлениями дизурии.
Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) применена у 53 больных при IV стадии болезни с использованием переносимого электроимпульсного аппарата подавления боли ЭПБ-60-1 («Дельта-101»), Процедуру начинали с подбора параметров обезболивания по субъективным ощущениям больного. Изменяя амплитуду, частоту и длительность импульса и расположение электродов, добивались устойчивого аналгезирующего эффекта, который проявлялся через 20—30 мин. Хороший результат получен у 15 (42,8%), удовлетворительный — у 11 (31,4%>) и неудовлетворительный — у 9 (25,5%) больных. Повышение эффективности ЧЭНС достигалось одновременным использованием ЧЭНЗ и ЭХД: хорошая аналгезия достигнута у 55%, удовлетворительная — у 16,6%, не достигнуто эффекта у 27,9% больных. ЧЭНЗ хорошо купировала болевой синдром умеренной интенсивности. При комбинированной аналгезии (ЧЭНС+ЭХД) подавлялась боль средней и сильной интенсивности.
Отмечены побочные эффекты эпидуральных и суб-арахноидальных методов аналгезии: задержка мочеиспускания у 30 и мышечная слабость у 12 больных. Другие осложнения (кожный зуд, постпункционный синдром, тошнота, рвота) были немногочислены, транзиторны по характеру и не требовали специального лечения. Депрессия дыхания развилась у больного с выраженной печеночно-почечной и сердечно-легочной недостаточностью. Цереброспинальный гнойный менингоэнцефалит выявлен у больного, умершего от прогрессирования основного заболевания. Это осложнение возникло на фоне длительного введения морфина через катетер субарахноидального пространства. Профилактикой осложнений является соблюдение асептики и правил проведения спинальных методов аналгезии (приподнятый головной конец, исключение сочетанного введения морфина, ограничение разовой дозы до 5 мг). Осложнений, связанных с длительным (до 162 дней) пребыванием катетера в эпидуральном пространстве, не отмечено.
Таким образом, метод спинальной аналгезии наркотическими анальгетиками вызывает длительный и мощный обезболивающий эффект. Важным преимуществом его является избирательное блокирование ноцицепаль-ных путей без нарушения симпатической и проприоре-цептивной иннервации, двигательной активности, сохранение автономных функций и сознания. Эти достоинства метода и малое число осложнений позволяют широко рекомендовать его использование для купирования острого и хронического болевого синдрома.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Организация противоболевой помощи амбулаторно и на дому осуществляется сотрудниками ОНЦ как продолжение лечения, начатого в стационаре. Привлечение к противоболевой терапии участковых терапевтов идет недостаточно быстро, несмотря на специальное их обучение и выступления в печати.
ПРЕНИЯ
Проф. 3. В. ПАВЛОВА. Вопрос о выборе правильного метода аналгезии должен решаться коллегиально врачами многих специальностей. Наиболее эффективно дробное применение препарата, лучше с использованием дозаторов. Достаточно эффективны пери- и эпидураль-ный пути введения. Заслуживающими внимания являются методы электронейростимуляции и акупунктуры. Обучение врачей (районных онкологов), организация противоболевых кабинетов и дневных стационаров дают возможность повысить эффективность противоболевой терапии.
Проф. Е. Ф. СТРАНАДКО. В Москве ежегодно умирают от злокачественных опухолей около 20 ООО больных. Каждый второй из них нуждается в аналгезирующей терапии. В настоящее время этим занимаются терапевты поликлиник. Наряду с организацией противоболевых кабинетов необходимо обучить терапевтов эффективным методам борьбы с болью.
Проф. А. И. ПИРОГОВ (председатель). Речь идет о всей системе помощи онкологическим больным. Для того чтобы она стала действительно эффективной, необходимо использовать многообразный арсенал средств борьбы с болью на всех этапах лечения. Пути дальнейшего развития этого необходимого аспекта лечения представлены в докладах и выступлениях.
ПРОТОКОЛ 388-ГО ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (26 марта 1992 г.)
Председатель — проф. А. И. Пирогов Секретарь — канд. мед. наук. С. М. Волков
ДОКЛАД И ДЕМОНСТРАЦИЯ А. Н. Махсон, А. С. Бурлаков
МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Московская онкологическая болънща № 62
Операция по поводу опухолей опорно-двигатель-ного аппарата предполагает соблюдение принципов онкологического радикализма, а при технической возможности — сохранение функции пораженной конечности. Решение онкологических и ортопедических задач взаимосвязано и достигается в результате «адекватного» хирургического вмешательства, обеспечивающего отсутствие рецидива и в максимально возможной степени сохраняющего функцию оперированной конечности. Выбор оперативного вмешательства должен быть индивидуальным и определяться структурой, локализацией и распространенностью опухоли. Примером адекватной хирургической тактики являются наблюдения микрохирургической аутотрансплантации при операциях по поводу новообразований опорно-двигательного аппарата.
Оперированы 10 больных. Выполнены резекции диафиза плечевой кости (1), проксимального суставного конца плечевой (2) и локтевой (1) кости, проксимального суставного конца (2) и диафиза (3) большеберцовой кости, а также иссечение рака кожи голени с подлежащими мышцами и резекцией малоберцовой кости (1). Пластика выполнялась фрагментом малоберцовой кости, мягкими тканями с формированием микрососудистых анастомозов. Гнойных осложнений не отмечено. Функциональные результаты удовлетворительные. Сроки наблюдения — от 2 мес до 1,5 лет без рецидива. У 1 больного диагностированы метастазы в легкие. Сроки консолидации костных аутотрансплантатов — 2—3 мес. Кровоснабжаемый аутотрансплантат под действием нагрузки утолщался и достигал прочности удаленного фрагмента кости. Демонстрированы несколько больных.
Больная 63 лет. Выполнена резекция двух третей проксимального суставного конца правой плечевой кости по поводу хондросаркомы. Дефект замещен фрагментом малоберцовой кости с головкой на мик-рососудистом анастомозе. Через 6 мес выполняет домашнюю работу оперированной рукой.
Больной 19 лет. Диагностирована остеобласто-кластома с признаками злокачественности левой плечевой кости. Проведен курс дистанционной гамма-терапии суммарной очаговой дозой (СОД) 50 Гр. Выполнена резекция диафиза плечевой кости с пластикой дефекта фрагментом малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах с фиксацией в аппарате Илизарова на 3 мес. Полное восстановление функции плечевого сустава.
Больной 65 лет. По поводу второго рецидива рабдо-миосаркомы мягких тканей предплечья с поражением локтевой кости выполнено удаление опухоли с резекцией проксимального суставного конца локтевой кости. Пластика фрагментом малоберцовой кости с включением в трансплантат длинной малоберцовой мышцы, закрытием поверхности кожным сетчатым трансплантатом. Полное восстановление функции локтевого сустава.
Больная 59 лет. Через год после экстирпации матки по поводу рака выявлен солитарный метастаз в диафиз большеберцовой кости. Проведена лучевая терапия, выполнена резекция диафиза большеберцовой кости. Пластика фрагментом контралатеральной малоберцовой кости и смещенным фрагментом малоберцовой кости на стороне поражения. Фиксация в аппарате Илизарова на 4 мес. Полная консолидация.
Больной 46 лет. Выявлен рак кожи голени на месте послеожогового рубца с распадом значительной части опухоли, ее прорастанием в малоберцовую кость. Проведена дистанционная гамма-терапия СОД 46 Гр. Размеры опухоли уменьшились. Выполнены удаление опухоли в блоке с подлежащими мышцами, диафизом малоберцовой кости, подвздошно-пахово-бедренная лимфаденэкто-мия. Дефект составил около 2/3 окружности голени и был замещен двумя отдельными кожно-мышечными лоскутами и кожным сетчатым трансплантатом. Удовлетворительный функциональный результат.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Продолжительность операций в среднем 8 ч. Из них 6 ч выполнялся восстановительный этап. Операция двумя бригадами сокращала время, если хурургическое вмешательство выполнялось в разных анатомических областях.
— Предоперационная лучевая терапия проводилась в дозе до 40 Гр в режиме обычного фракционирования, заканчивалась за месяц до операции.
— Некрозов трансплантатов не наблюдалось. У 1 больного развился краевой некроз местных тканей конечности, окружавших трансплантат.
— Контроль жизнеспособности трансплантата проводился с помощью лазерного допплер-флоуметра.
— Микрохирургическая операция не наносила ущерба радикализму. Вначале выделялись магистральные сосуды и их ветви, большой малоберцовый нерв. Это определяло границы резекции, размеры трансплантата из донорской зоны в лопаточной области.
ПРЕНИЯ
Доктор мед. наук Е. В. КИЖАЕВ. Пластическое направление в онкологии позволяет улучшить возможности радикального удаления опухолей, функциональные результаты операций. Эти операции создают лучшие условия жизни, но требуют решения многих задач — нужны специалисты, техника и многое другое. Хотелось бы услышать об отдаленных результатах таких операций.
Доктор мед. наук Р. М. КАРАПЕТЯН. Наши результаты в целом согласуются с представленными результатами, хотя менее демонстративны. Показания к хирургическому лечению следует определять более строго.
Проф. А. И. ПИРОГОВ (председатель). В докладе представлены отличные результаты радикальных операций по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата с применением микрохирургической аутотрансплантации. Московское онкологическое общество будет возращаться к этой проблеме, учитывая ее актуальность.
ДОКЛАД
Н. Н. Трапезников, Л. А. Еремина,
А. Т. Амирасланов, А. Н. Феденко, П. А. Синюков,
Т. М. Григорова, 3. И. Токарева, Е. С. Готъко,
Е. Е. Ковалевский
ХИМИОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОГЕННОЙ САРКОМОЙ
ОНЦ РАМН
За 1982—1991 гг. в ОНЦ проведено лечение 281 больного с локализованной формой остеогенной саркомы. Применение в плане комбинированного лечения адриамицина (АОЯ), цисплатина (ОБР), высоких доз метотрексата (НёМТХ) позволило улучшить результаты операций. Пятилетняя безметастатическая выживаемость при назначении адриамицина (АБИ., 30 мг/м2, 3 дня, 6 курсов) составила 59,6%, при лечении по схеме САР (СТХ, 400—600 мг/м2 во 2-й день, АБЯ, 40—50 мг/м2 в 1-й день, ЭБР, 40 мг/м2, в 1, 2, 3-й дни,
6—9 курсов) — 44,7%.
Лечение по схеме: предоперационная внутриарте-риальная химиотерапия (АБЯ, 30 мг/м2, 3 сут), операция в объеме широкой сегментарной резекции пораженной кости или ампутации (экзартикуляции) конечности, послеоперационная химиотерапия АБЯ или САР увеличило 5-летнюю безметастатическую выживаемость до 64,7% — у оперированных в объеме резекции кости и до 57,3% — в объеме ампутации (экзартикуляции). Лучшие результаты (67,7%) получены при III—IV степени повреждения опухоли предоперационной химиотерапией. Это обосновывает неоадъю-вантную химиотерапию остеогенной саркомы, варианты которой могут быть следующими:
1. Внутриартериальная инфузия цисплатина (БОР, 150 мг/м , 3 ч) с последующими 2—6 курсами с интервалом 2—4 нед.
у
2. Метотрексат (Нс1МТХ, 12 ООО м , с лейковорином)
2—3 курса с интервалом 2—3 нед.
3. Внутриартериальная инфузия адриамицина (АБЛ, 90 мг/м2, 72 ч) с последующими 2—3 курсами.
Если предоперационной химиотерапией достигалась III—IV степень повреждения опухоли, адъювантная химиотерапия продолжалась с использованием того же препарата. При меньшем повреждении назначалась другая схема лечения. Это позволило увеличить 5-летнюю выживаемость без проявлений опухоли до 87,3% в группе с III—IV степенью повреждения опухоли. Развитие данного направления является наиболее перспективным.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Чувствительность опухоли к химиопрепаратам не всегда кореллирует с клиническим эффектом химиотерапии. В этой связи неоадъювантная химиотерапия является более точным прогностическим критерием.
— Продолжительность адъювантной химиотерапии
7—10 мес. Она проводится в течение срока наиболее вероятного метастазирования. Назначается максимально переносимая доза. Рекомендация ОНЦ — 6 курсов с интервалом 3—4 нед, общая продолжительность около 9 мес. Этот режим позволял больным адаптироваться, гемотрансфузии не назначались.
— Судьба 4 больных, у которых отмечена IV степень повреждения опухоли предоперационной химиотерапией: у 1 выявлено прогрессирование, 3 наблюдаются без признаков опухоли.
— В случае прогрессирования после лечения адри-амиционом остается возможность добиться клинического эффекта сменой химиопрепаратов. Оправдана в таких случаях полихимиотерапия, несмотря на ее токсичность. При прогрессировании после лечения цисплатином трудно добиться эффекта.
— Клиническое течение остеогенной саркомы изменяется под влиянием химиотерапии: первые проявления диссеминации определяются в лимфоузлах, костях, печени, головном мозге. При этом ни один из удаленных метастазов в таких случаях не имел структурных признаков остеогенной саркомы. Диагностировалась преимущественно полиморфноклеточная саркома. Можно утверждать, что под влиянием химиотерапии происходило изменение клеточной дифференцировки опухолей.
ПРЕНИЯ
И. В. СЕЛЮЖИЦКИЙ. Представлен большой статистический материал. Увеличение показателей 5-летней выживаемости с 34 до 64% следует считать очень хорошим результатом. Обращает на себя внимание наличие значительного числа больных, у которых диагностированы опухоли больших размеров (в том числе более 10 см), случаи запоздалой диагностики с продолжительностью анамнеза 6—8 мес. Для улучшения диагностики доклад должен быть представлен и на заседании хирургического общества, следует ознакомить с ним специалистов, к которым в первую очередь обращаются заболевшие.
Н. Е. МАХСОН. Доклад отражает резкий качественный скачок в лечении наиболее прогностически небла-
гоприятных опухолей. Ранее считалась невозможной даже 7—10% выживаемость в течение 5 лет. Произошли события, которые было невозможно предвидеть всего 10 лет назад. Мы стали свидетелями исследований мирового уровня. Неоадъювантная химиотерапия имеет преимущества по сравнению с предоперационной лучевой терапией, повышая возможности выполнения органосохраняющих операций.
Доктор мед. наук Л. А. ЕРЕМИНА отметила роль коллектива ОНЦ в улучшении результатов лечения, заслугу докладчика (П. А. Синюков) в статистической обработке материалов.
Проф. А. И. ПИРОГОВ (председатель). В докладе имеется ценное положение об изменении характера, клинического течения опухоли под воздействием химиотерапии. Определенный клон клеток, изменивших структуру, нечувствительных к химиотерапии, может метастазировать как опухоль иной локализации (например, рак легкого). Проведенное исследование позволило добиться убедительных результатов, что обосновывает оптимизм онкологов.
Новаторские работы докладчиков, представляемые на заседаниях общества, полученные результаты, а также форма сообщений, в которых каждое положение иллюстрировано и убедительно доказано, — все это вызывает глубокое удовлетворение.
ПРОТОКОЛ 389-ГО ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (23 апреля 1992 г.)
Председатель — проф. А. И. Пирогов Секретари — канд. мед. наук С. Б. Петерсон,
С. М. Волков
Московское онкологическое общество по представлению проф. А. .И. Пирогова единодушно избрало акад. РАМН проф. Н. Н. БЛОХИНА Почетным председателем общества за большой вклад в становление и развитие отечественной онкологии и в связи с 80-летием со дня рождения.
ДОКЛАД
В. С. Мазурин, М. И. Давыдов, А. Г. Перевощиков,
А. И. Пирогов, А. С. Аллахвердян, К. С. Перепелица
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ И КОМБИНИРОВАННОМУ ЛЕЧЕНИЮ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА
ОНЦ РАМН
1. ВЫБОР ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА определяется высотой поражения пищевода. Левосторонний абдоминоторакальный доступ по седьмому-шестому межреберью позволяет формировать анастомоз до уровня аортального сегмента пищевода,
облегчает выполнение медиастинальной и забрюшинной лимфодиссекции. Доступ по седьмому межреберью является оптимальным для гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода, особенно комбинированной, а доступ по шестому межреберью обеспечивает удовлетворительные условия для мобилизации нижнегрудного отдела пищевода и формирования анастомоза под дугой аорты (на уровне бронхиального сегмента).
Абдоминальный доступ показан при локализации опухоли в кардии без распространения на пищевод либо при противопоказаниях к торакотомии (абдоминоцерви-кальный доступ нецелесообразен, так как не позволяет выполнить адекватную медиастинальную лимфодиссек-цию).
Комбинированный доступ: верхняя срединная лапа-ротомия и правосторонняя торакотомия создают удовлетворительные условия для формирования «высокого» пищеводно-желудочного анастомоза (на уровне трахеального сегмента, а при необходимости — в куполе плевральной полости). Однако при этом доступе усложняются выполнение комбинированной операции и анатомич-ное, «футлярное», удаление надциафрагмального сегмента пищевода.
Сравнение непосредственных результатов операций, выполненных из абдоминоторакального доступа (слева) и комбинированного доступа (справа), не выявило достоверных различий. Вместе с тем при комбинированном доступе несколько чаще отмечались послеоперационные пневмонии, что связано скорее всего с большей продолжительностью операции.
2. ФОРМИРОВАНИЕ ВНУТРИГРУДНОГО АНАСТОМОЗА предполагает соблюдение следующих условий:
— безопасность, т.е. высокая надежность, исключающая несостоятельность швов при отсутствии технических ошибок исполнения;
— удовлетворительные функциональные (противо-рефлюксные и противостриктурные) свойства;
— универсальность применения, т.е. возможность выполнения вне зависимости от уровня пересечения пищевода при выраженном супрастенотическом расширении; техническая простота исполнения.
В ОНЦ применяются усовершенствованные проти-ворефлюксные анастомозы: пищеводно-желудочный и пищеводно-кишечный. Конец пищевода инвагинируется (погружается) в переднюю стенку желудка или кишки. Анастомоз формируется отдельными узловыми швами в два ряда.
3. РАСШИРЕННАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ является важнейшим принципом хирургического лечения. Пораженная часть желудка и пищевода удаляется в пределах здоровых тканей в блоке с клетчаткой и регионарными лимфоузлами. Обязательны «скелетизация» чревного ствола, раздельная обработка левых желудочных сосудов, удаление всей клетчатки вдоль селезеночной артерии и в параэзофагеальном пространстве. Результаты
3-летнего опыта подтверждают снижение частоты местных рецидивов с 19,5 до 4,6%.
При мобилизации пищевода плевра рассекается позади аорты от диафрагмы до дуги аорты, затем разрез переходит на заднюю поверхность корня легкого и про-
должается вниз к перикарду и диафрагме впереди от пищевода. В дальнейшем лимфодиссекция производится по задней поверхности перикарда и передней поверхности позвоночника до противоположной медиастинальной плевры. При мобилизации желудка топография расширенной лимфодиссекции занимает зону от селезенки до ворот печени, от диафрагмы до верхнего края поджелудочной железы. Хирургические манипуляции выполняют по ходу аорты, чревного ствола и его ветвей, воротной и левой желудочной вены, «скелетизируя» эти сосуды и смещая к удаляемому препарату забрюшинную клетчатку и лимфоузлы. Критерием адекватности диссекции является обнажение брюшной аорты, верхнего края поджелудочной железы, левого надпочечника.
Несмотря на значительное увеличение объема резекции и обширную лимфодиссекцию, летальность за 1986—1989 гг. составила 8,2%. Число «хирургических» осложнений значительно уменьшилось. В структуре осложнений ведущими стали осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
4. ОБЪЕМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА определялся распространенностью опухоли, а также размерами желудка, возможностью его использования для эзофагогастропластики. При неблагоприятном прогнозе в связи с метастатическим поражением лимфоузлов предпочтительнее выполнять проксимальную резекцию как более выгодную в функциональном отношении.
В ОНЦ выполнены 14 (5,1% от числа оперированных по поводу кардиоэзофагеального рака) обходных внутригрудных эзофагогастро- и эзофагоеюноанасто-мозов. Эти паллиативные вмешательства имеют несомненные преимущества по сравнению с альтернативной гастро(еюно)стомией.
После хирургического лечения больных кардио-эзофагеальным раком 5-летняя выживаемость при Т1—2ШМ0 составила 52,5%, при Т1—2К1— 2М0 23,3%, при ТЗШМО и ТЗШМ1 38,2 и 13,3% соответственно.
5. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ проводится в рамках научных исследований. Предоперационная гамма-терапия СОД 20 Гр подводилась на кардиоэзо-фагеальную область в течение 4—5 дней у 46 больных. Затем выполнялась радикальная операция. Достоверного улучшения 3-летней выживаемости не отмечено. Адъювантная послеоперационная полихимиотерапия по схеме ГАМ (5-фторурацил, 400 мг/м2 в 1, 3, 5-й дни^ адриамицин 30 мг/м2 в 1-й день, митомицин С, 10 мг/м в 1-й день; всего 5 курсов с интервалом 35 дней) проведена 54 больным. Отмечено удлинение сроков ремиссии без изменения показателей 3- и 5-летней выживаемости. Регионарная внутриартериальная полихимиотерапия в чревный ствол (5-фторурацил, 1—1,5 г/м в
1, 2, 3-й дни, цисплатин, 100 мг/м в 4-й день) проведена предоперационно 52 больным. Операция выполнялась через неделю. Возрастания послеоперационных осложнений не отмечено. У 3 больных не обнаружено элементов опухоли в удаленном препарате. I степень па-
томорфоза выявлена у 38,7% больных, II — у 36,7%; III — у 18,4%; IV — у 6,1% больных (для оценки патоморфоза использовались критерии Г. А. Лавниковой). С учетом выраженности лечебного патоморфоза назначалась послеоперационная системная полихимиотерапия. Показатели 1-,2-,3-летней выживаемости.в группе комбинированного лечения (87,7%, 79,6%, 53,1%) превышают результаты хирургического лечения: 3-летняя выживаемость составила 34,6% (без лимфодиссекции) и 41,1% (после лимфодиссекции).
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Облучение проводилось по схеме 4 Гр 5 раз на фоне гипоксии.
— Результаты лечебной и профилактической лимфа-денэктомии (при метастазах и без них) не сравнивались, материал накапливается.
— У 65% больных диагностирована ШБ, у 10% —
IV стадия процесса.
ДОКЛАД
B. И. Чиссов, Л. А. Вашакмадзе, А. М. Авербах,
C. Л. Дарьялова, Л. А. Бабаян, Н. С. Сергеева,
Т. А. Белоус, А. Н. Репина
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ В РЕЖИМЕ ДИНАМИЧЕСКОГО ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ДОЗЫ
МНИОИ им. П. А. Герцена
Комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией дает возможность снизить частоту местных рецидивов, которая не изменяется, несмотря на усилия нескольких поколений хирургов и совершенствование хирургического метода. Это позволяет утверждать, что возможности хирургического лечения практически исчерпаны, и ожидать улучшения результатов при совершенствовании предоперационной лучевой терапии. Рак желудка считается радиорезистентным, а повышение дозы сопряжено с большими послеоперационными осложнениями. Задача заключается в разработке методики, сочетающей приемлемую частоту осложнений с достаточно высоким противоопухолевым эффектом.
В рандомизированных группах проведено только хирургическое (у 83 больных) и комбинированное хирургическое лечение с использованием двух вариантов лучевой терапии: в режиме динамического фракционирования дозы у 144 больных и в режиме интенсивно концентрированного курса у 76 больных. По основным параметрам изучаемые группы были сопоставимы.
Все больные оперированы через 10—25 сут после окончания лучевой терапии. Из 136 больных у 46 (31,9%) диагностирована IV стадия заболевания. Резектабель-ность составила 66,2%. У 28 больных выполнена проксимальная резекция, у 42 — гастрэктомия, у 20 — дистальная субтотальная резекция желудка. Анастомоз форми-
ровали по Березкину—Цацаниди вне зависимости от уровня поражения пищевода. Объем лимфаденэкто-мии был стандартным, кроме зоны чревного ствола, где лимфаденэктомия была расширенной. При выполнении оперативных вмешательств в 5% случаев отмечены отек, хрупкость и кровоточивость тканей в зоне облучения, что не отражалось на объеме операции. Послеоперационные осложнения отмечены в 31,8% случаев и были сопоставимы в изучаемой и контрольной группах. Не отмечено повышения частоты несостоятельности соустья (16,8%). Послеоперационная летальность составила 11,4%.
Эффективность предоперационной лучевой терапии оценивалась по данным о лучевом патоморфозе (ЛП) и пролиферативной активности (ПА) опухолей. При оценке ЛП в 36,6% случаев отмечено заметное (III—IV степень) лучевое повреждение аденогенного рака, но 63,4% больных оказались малочувствительными к лучевой терапии. Метастазы в лимфоузлах обнаружены в 34,5% случаев, ЛП — в 6% при полном замещении ткани узла опухолью и в 75% при микрометастазах. В 19% случаев ЛП не отмечен. Снижение ПА отмечено в 37,5% наблюдений. Оно коррелировало с выраженностью ЛП.
Отдаленные результаты комбинированных вариантов лечения выявляют тенденцию к уменьшению частоты местных рецидивов за 3-летний срок наблюдения, а также увеличение продолжительности безре-цидивного периода, но лишь при ЛП с динамическим фракционированием дозы отмечено статистически достоверное снижение частоты прогрессирования процесса. Трехлетняя выживаемость при комбинированном лечении с предоперационной лучевой терапией в режиме динамического фракционирования дозы составила 78,3%, тогда как при только хирургическом и комбинированном варианте лечения с использованием интенсивно концентрированного облучения — 50—55%.
Полученные результаты позволяют в настоящее время рекомендовать к практическому применению комбинированное лечение резектабельного рака желудка с использованием динамического фракционирования дозы при всех локализациях опухоли с последующей операцией через 2—3 нед.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Радиочувствительность рака различной локализации в желудке примерно одинакова.
— Возможная разница в результатах лечения объясняется технически более сложным облучением опухолей, локализованных в средней и нижней третях желудка.
— Резектабельность в изучаемых группах примерно одинакова — 65%. Интервал между окончанием облучения и операцией определялся подведенной дозой — 1 нед на 10 Гр.
— Термин «кардиоэзофагальный рак» введен Б. Е. Петерсоном в 1968 г. В классификации ВОЗ нет такого определения.
— Выявление метастазов обосновывает не только необходимость лимфодиссекции, но и показания к различным вариантам комбинированного лечения; перспективным направлением является внутрибрюшинная химиотерапия.
ПРЕНИЯ
Проф. М. И. ДАВЫДОВ. Важнейшим компонентом комбинированного лечения является хирургический этап. Разработки ОНЦ (надежный анастомоз, методика лимфодиссекции) способствуют улучшению результатов; вместе с тем очевидно, что на современном этапе хирургический метод нуждается в совершенствовании. Кроме продления жизни, хирургам необходимо решать задачу повышения качества жизни.
Л. А. ВАШАКМАДЗЕ. Безусловно, необходимо развитие хирургического метода и внедрение как профилактической, так и лечебной лимфаденэктомии. Предоперационная лучевая терапия способна снизить частоту местного (локорегионарного) рецидивирования и отдаленного метастазирования за счет элиминации наиболее активных опухолевых клонов, повышения абаластичнос-ти оперирования. Поиск ведущими клиниками своих собственных путейрешения проблемы заслуживает одобрения.
Е. Ф. СТРАНАДКО. Технически правильно выполненный анастомоз по Березкину—Пацаниди функционально удовлетворительный. Манжетка и газовый пузырь предотвращают рефлюкс и в отдаленные сроки. Рубцевание наступает в случае погрешностей наложения первого ряда швов.
Е. С. СМИРНОВА. Доклады отражают разные точки зрения на проблему рака желудка. Первый доклад
— более хирургический, второй — онкологический. Для многих локализаций злокачественных опухолей доказано преимущество комбинированных методов лечения. Необходимо продолжение исследований.
Проф. А. И. ПИРОГОВ (председатель). В докладах отражены два подхода к лечению больных раком желудка. Необходимы дальнейшие исследования для совершенствования как хирургического, так и комбинированного метода, в частности его лучевого компонента. Оба исследования являются перспективными и ведут к повышению радикальности противоопухолевого лечения.
ПРОТОКОЛ З90-Г0 ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (28 мая 1992 г.)
Председатель — проф. А. И. Пирогов Секретари — канд. мед. наук С. М. Волков,
С. Б. Петерсон
ДОКЛАД И ДЕМОНСТРАЦИЯ М. Е. Тюхтев, И. О. Кондратьев
КОЖНАЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКА ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА
Московский областной онкологический диспансер
Несмотря на более чем 100-летнюю историю рУНкиНсЬ, 1884; ВйхЬег Н., 1894; Ьекзег, 1911;
Лапо I., 1912; Лоувтд, 1925; Шамов В. Н., 1926; Брай-цев В. Р., 1928; Попов В. И., 1947; Юдин С. С., 1950], кожная эзофагопластика остается хирургической редкостью. Ее заменяют различные методы эзофагоплас-тики желудком или кишкой, в том числе и с применением современной микрососудистой техники.
Тем не менее кожная эзофагопластика может быть применена при невозможности использования указанных методов из-за неудач хирургического лечения, обусловленных некрозом трансплантата в предшествовавших операциях, либо травматичностью внутриполост-ного вмешательства у ослабленных, пожилых больных.
В этой связи обоснована кожная эзофагопластика по ВксЬег—Нотенщ—Брайцеву в нашей модификации. Опыт диспансера включает 12 таких операций, выполненных в 1966—1991 гг., после экстирпации пищевода по поводу рака среднегрудного отдела. У 3 больных до начала кожной пластики проводилась лучевая терапия в плане комбинированного лечения СОД 40—45 Гр. Оперированы 4 мужчин и 8 женщин в возрасте от 54 до 73 лет. Осложнений, кроме закрывавшихся в результате консервативной терапии кожных свищей, не отмечено. Проходимость кожного пищевода удовлетворительная. Наибольший срок наблюдения составил 25 лет.
Первый из двух этапов кожной эзофагопластики начинался через 3—6 мес после резекции пищевода по Добромыслову—Тореку и гастростомии по Юхтину (с формированием мышечно-апоневротического жома вокруг гофрированного желудочного конуса). Из кожи передней грудной и брюшной стенки выкраивался широкий (лентообразный) лоскут от эзофаго-стомы до гастростомы с сохранением сосудов вдоль задней стенки лоскута. На лоскуте размещался толстый зонд, конец которого вводился в гастростому. Вертикальные края образованного лоскута сшивались на зонде отдельными узловыми швами, формируя кожную трубку (кожный пищевод) и его соустье с желудком (гастростомой). Над сформированным кожным
пищеводом зашивалась кожа, избегая совпадения кожных швов со швами кожной трубки. Второй этап кожной эзофагопластики выполнялся через 1—2 мес, при этом формировалось соустье между оставшейся частью пищевода (эзофагостомой) и стомой кожной трубки.
Демонстрирована больная 73 лет, поступившая в онкологический диспансер с диагнозом плоскоклеточный, ороговевающий, стенозирующий (до 0,5 см) рак среднегрудного отдела пищевода протяженностью 5 см с проксимальной границей 28 см от резцов. Оперирована 7 июня 1990 г. в объеме экстирпации пищевода по Добромысло-ву — Тореку. послеоперационный период без осложнений. Гистологическое исследование удаленного препарата подтвердило диагноз рака пищевода (ТЗШМО). Через 5 мес выполнен первый, еще через 2 мес — второй этап кожной эзофагопластики. Образовавшиеся свищи искусственного пищевода закрылись в результате консервативного лечения. Прогрессирования процесса не выявлено. С февраля 1991 г. питается естественным путем, может принимать пищу сидя и лежа, сопровождает происхождение пищи легким поглаживанием искуственного пищевода ладонью. Отрыжки, срыгивания не отмечает. Масса тела стабильная.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Длина кожной трубки в наших наблюдениях составила в среднем 30 см. У демонстрированной больной — 33 см.
— Недостаточности швов по линии соединения кожного трансплантата с пищеводом и желудком не отмечено, но часто возникали свищи искуственного пищевода.
ПРЕНИЯ
Доктор мед. наук М. Е. ТЮХТЕВ. Мы представили 12 случаев тотальной кожной эзофагопластики, чтобы напомнить о существующей методике, которая может быть использована при невозможности пластики пищевода иным методом, в том числе в случае некроза трансплантата, сформированного из желудка или участка кишки.
Проф. А. С. МАМОНТОВ. Представленный доклад побуждает обратиться к опыту 116 эзофагопластик, выполненных в МНИОИ им. П. А. Герцена в 70-х годах. Частота осложнений составила 57 (49,1%), летальность 5 (4,3%), лечение было завершено у 89 (76,7%) больных. Мы часто применяли «кожную вставку» при невозможности завершить эзофагопластику иным способом. У нас сложилось мнение, что кожная эзофагопластика — это тяжелая операция с неудовлетворительными функциональными результатами. Успешная операция восстанавливает питание естественным путем, однако у больных остается дисфагия I—II степени, в кожном трансплантате поддерживается воспалительный процесс, нередки изъязвления кожи. Возникновения опухолей спустя длительный срок наблюдения не отмечено.
Для заживления свищей может быть применен гелий-неоновый лазер. Считаем, что для широкой практики следует рекомендовать иные способы эзофагопластики, прежде всего эзофагопластику свободным сегментом тонкой кишки с формированием сосудистых анастомозов и применением микрохирургической техники.
Проф. А. И. ПИРОГОВ (председатель). Представлен впечатляющий случай эзофагопластики у 76-летней больной. Свищи становятся бедствием для больных и врачей. Достоинство метода — использование целого кожного лоскута. Не следует забывать о тех процессах, которые постоянно происходят в кожной трубке: воспалении, изъязвлении, возникновении злокачественных опухолей. Рак в кожном пищеводе — редкое, но возможное новообразование.
Опыт 12 операций кожной эзофагопластики в эпоху микрохирургии — явление уникальное. Однако метод должен существовать, несмотря на все сложности, которые ему сопутствуют.
ДОКЛАД
Е. Г. Матякин, А. А. Уваров, Е. С. Огольцова
ПЛАСТИКА ГОРТАНОГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА В ОНКОЛОГИИ
ОНЦ РАМН
У больных с опухолями гортаноглотки нередко выявляется распространение новообразования на гортань и шейный отдел пищевода. Радикальные операции в этих случаях сопровождаются резекцией гортани, глотки, шейного отдела пищевода, обусловливая значительные трудности пластического этапа.
Внедрение в клиническую практику сложных лоскутов с осевым сосудистым рисунком позволяет в ряде наблюдений выполнять одноэтапную резекцию пораженных тканей с пластикой дефекта. По данным литературы, часто используется кожно-мышечный лоскут с включением участка большой грудной мышцы. Применяются также лоскуты с участком трапециевидной, дельтовидной, грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После циркулярной резекции глотки и шейного отдела пищевода на грудной стенке формируется трансплантат с размером кожного сегмента 10 х 15 см. Затем лоскут проводится на шею, где сворачивается в кожно-мышечную трубку, которая подшивается внизу к пищеводу, а вверху — к оставшейся части ротоглотки. При сохранении части глотки возможна отсроченная пластика пищевода через 2—3 мес.
В отделении верхних дыхательных и пищеварительных путей при опухолях гортаноглотки и шейного отдела пищевода выполнено 8 циркулярных резекций пораженных тканей с одномоментной пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом из большой грудной мышцы, а также 82 операции, в которых при резекции сохранялась задняя стенка глотки и пищевода, а трансплантат формировался с использованием большой грудной мышцы, дельтопекторального или заднего шейного лоскута. Непосредственные результаты удовлетворительные. Отмечено значительное сокращение сроков реабилитации по сравнению с традиционным способом пластики по Филатову.
— Среди имевшихся осложнений наиболее частыми были глоточные свищи. Некрозы трансплантатов отмечены у 3 (7,1%) из 42 больных, у которых были пересажены кожно-мышечные лоскуты из большой грудной мышцы. При использовании других лоскутов некрозов не наблюдалось.
— Обычно использовались кожно-мышечные лоскуты на стороне поражения как справа, так и слева. Линия шва прилежала к предпозвоночной фасции. Иное расположение швов (с их прилежанием к швам кожи) повышает вероятность осложнений.
— Лучевая терапия проводилась у нескольких больных. Накопленный опыт позволяет рекомендовать лучевую терапию после окончания хирургического лечения.
ПРЕНИЯ
А. С. БУРЛАКОВ. За время работы в Военном госпитале им. Н. Н. Бурденко, Институте протезирования и приборостроения, больнице № 62 выполнены 4 операции, включающие пластику шейного отдела пищевода сегментом кишки с применением микрососудистой техники. Пересаживались на шею фрагменты кишки протяженностью в среднем 15 см. Сосуды трансплантата анастомозировались «конец в бок» с наружной сонной артерией и внутренней яремной веной. Осложнений не отмечено. Прохождение пищи, другие функциональные результаты удовлетворительные.
А. А. УВАРОВ. Считаем, что пластика сегментом тонкой кишки оправдана лишь при циркулярных дефектах. В иных случаях показаны менее травматичные вмешательства.
Проф. А. И. ПИРОГОВ (председатель). Заслуживают особого внимания следующие положения. Для расширения возможностей восстановительного лечения той тяжелой категории больных, которые вынуждены получать пищу через шейную стому, хороши все возможные варианты. Применение кожно-мышечного лоскута из большой грудной мышцы, особенно при неполных дефектах пищевода, позволяет достойно выйти из трудных положений. Этот метод менее травматичен и опасен, его следует разрабатывать, поскольку он выгодно отличается от применявшейся ранее (13 наблюдений, по данным МНИОИ им. П. А. Герцена) шейной эзофагопластики стеблем из большой кривизны желудка. Будущее шейной эзофагопластики за микрохирургической техникой. Применение трансплантатов на микрососудистых анастомозах позволит решить имеющиеся проблемы.
При опухолях гортаноглотки и шейного отдела пищевода лучевой этап комбинированного лечения не должен предшествовать операции. При этом, безусловно, заслуживают внимания данные о том, что применение лучевой терапии (после завершения эзофагопластики) способствует улучшению отдаленных результатов.
Л. П. Кондратьева, Г. М. Костюкова,
Н. Б. Лапенкова, М. Я. Бобров, Н. Г. Читириди,
Т. Л. Свайкина
ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ ПОЛИПОВ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ
Поликлиника № 51 Центрального округа Москвы
У больных раком толстой и прямой кишки III— IV стадия заболевания отмечается в более 75% случаев, а 20—35% больных относятся к IV клинической группе. В этой связи актуальны ранняя диагностика, новые организационные формы вторичной профилактики колоректального рака. В наших условиях материально-технические трудности и недостаточная санитарная культура делают неприемлемыми зарубежные скрининговые программы с использованием эндоскопии и Haem-occult тестов. Действенной мерой в рамках противораковой борьбы, позволяющей улучшить раннюю диагностику, остается формирование групп риска в отношении возникновения рака толстой и прямой кишки, диспансерное наблюдение в этих группах.
По данным литературы, в группу риска включаются излеченные от рака молочной железы и рака тела матки (эндокринные изменения, сопровождающие опухоли этих локализаций, прогностически неблагоприятны в отношении заболеваний толстой кишки). Указанное положение позволяет предположить, что у больных с миомой матки, имеющих аналогичные изменения гормонального статуса, при диспансерном наблюдении частота предопухолевых заболеваний толстой кишки окажется выше, чем в популяции взрослого населения, где она, по данным литературы, составляет 5—10%.
В онкологическом диспансере при поликлинике № 51 проведена профилактическая ректороманоскопия 293 женщинам в возрасте от 35 до 55 лет, состоящим на учете у гинеколога по поводу миомы матки. При этом у 59 (20,1%) выявлены полиповидные новообразования. Цитологическое исследование отпечатков с этих новообразований не выявило признаков малигнизации. При полипах диаметром до 1 см проводилось динамическое наблюдение, в 10 случаях выполнена эндоскопическая полипэктомия. Гистологическое исследование удаленных новообразований позволило установить диагноз ворсинчатого полипа (2), аденоматозного полипа (2) и ворсинчатой опухоли (1).
Обследование 59 женщин продолжено при помощи гастроскопии и колоноскопии. У 8 (13,6%) из них обнаружены одиночные полипы: в желудке (3), в восходящем (2) и нисходящем (3) отделах ободочной кишки. Эндоскопическое удаление выявленных полипов с последующим гистологическим исследованием позволило диагностировать в 1 случае злокачественную опухоль (карцинома in situ).
Таким образом, 2-кратное увеличение выявляемое™ полипов у больных с миомой матки позволяет отнести этот контингент к группе повышенного риска в отно-
шении предопухолевых заболеваний толстой кишки и рекомендовать обязательное диспансерное наблюдение.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Судьба больной, у которой выявлен рак in situ в удаленном полипе кишки, аналогична судьбе еще 3 больных, состоящих на диспансерном учете в связи с выявлением озлокачественных полипов желудка. После эндоскопического удаления полипов они наблюдаются без признаков рецидива заболевания от 2 до 5 лет.
ПРЕНИЯ
Ю. М. ТИМОФЕЕВ. Положения доклада полностью совпадают с установками отделения проктологии ОНЦ. По нашим данным, рак прямой кишки часто сочетается с опухолями матки, молочной железы. Первичная множественность этих новообразований объясняется гормональными влияниями. Обследование больных (в том числе во всех экономически развитых странах) предполагает ректороманоскопию, ирригоскопию и как завершающий метод — колоноскопию.
Проф. А. И. ПИРОГОВ (председатель). По данным статистики, до 90% случаев рака прямой кишки развивается из аденоматозных полипов. Это обосновывает необходимость диспансерного наблюдения тех контингентов, в которых изменения эндокринного гомеостаза предопределяют большую вероятность возникновения полипов. Опыт работы онкодиспансера при поликлинике № 51 Центрального округа Москвы показывает, что вероятность выявления ранней (ш situ) злокачественной опухоли прямой кишки составила 3, 4 случая на 1000 обследованных больных с миомой матки. Возможность клинического излечения раннего рака в результате квалифицированно выполненной эндоскопической поли-пэктомии позволяет расценить представленное сообщение как пример грамотной, научно обоснованной организации диагностического и лечебного процесса.
Таким образом, опыт онкологов поликлиники № 51 является образцом для нашего здравоохранения и заслуживает повсеместного распространения. Общество поздравляет авторов доклада с успехом и призывает онкологов других лечебных учреждений знакомить с материалами своей практической работы.
ПРОТОКОЛ 391-го ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА, ПОСВЯЩЕННОГО ПАМЯТИ БОРИСА ЕВГЕНЬЕВИЧА ПЕТЕРСОНА (11 июня 1992 г.)
Председатели — проф. А. И. Пирогов, А. С. Мамонтов Секретари — канд. мед. наук С. М. Волков,
С. Б. Петерсон
Открывая заседание, председатель проф. А. И. Пирогов отметил, что сообщения повестки дня отражают научные интересы известного российского онколога Б. Е. Петерсона в последние годы его работы
директором МНИОИ им. П. А. Герцена. Доклады сотрудников этого института подводят итоги многолетних плодотворных исследований, начинавшихся в МНИОИ под руководством Б. Е. Петерсона.
ДЕМО Н СТ Р А Ц И Я
A. С. Бурлаков, А. Г. Рожков, А. Б. Столярж
УСПЕШНЫЙ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА ФРАГМЕНТОМ ТОЩЕЙ КИШКИ НА МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗАХ
.Московская онкологическая больница № 62
Оперирован больной 57 лет, перенесший в феврале 1991 г. ларингэктомию с резекцией глотки по поводу рака. Дефект пищевода составлял 10 см. Пластика выполнена 21 апреля 1992 г. по стандартной, апробированной методике (см. также протокол 388-го заседания от 26 марта 1992 г.). Послеоперационный период без осложений. Глотание восстановилось на 7-е сутки.
ПРЕНИЯ
Проф. А. С. МАМОНТОВ отметил отработанное взаимодействие хирургов. Параллельное выполнение абдоминального этапа (А. Г. Рожков) и шейного этапа операции (А. С. Бурлаков) сокращает время хирургического вмешательства.
ДОКЛАД
B. И. Чиссов, А. С. Мамонтов, И. Г. Русаков,
И. В. Решетов
ПЕРСПЕКТИВЫ МИКРОХИРУРГИИ В ОНКОЛОГИИ
МНИОИ им. П. А. Герцена
Опыт МНИОИ насчитывает более 90 операций с применением микрохирургической техники, которые выполнялись при эзофагопластике (63), органосохраняющих операциях на конечностях (24), по поводу опухолей головы и шеи (3).
Исследования искусственного пищевода из большой кривизны желудка позволили установить, что артериальный приток крови обеспечивает жизнеспособность эзофагеального трансплантата при любом анатомическом варианте желудочно-сальниковых сосудов (у 29% больных они образуют единую дугу с внеорганным анастомозом в большом сальнике; у 49% определяются мелкие внеорганные сосудистые анастомозы; у 22% сосуды анастомозируют в стенке желудка без видимых внеор-ганных связей). Потеря жизнеспособности трансплантата происходит прежде всего вследствие нарушения венозного оттока из-за уменьшения венозного сосудистого русла при хирургическом вмешательстве. В трансплантате развивается и нарастает венозная гипертензия, расстройство кровообращения является основой последующих некротических изменений. В связи с этим коррекция венозного оттока формированием микрососудистого анастомоза между короткими желудочными (желудочно-сальниковыми) и наружными (передними) яремными венами повышает жизнеспособность пищеводного трансплантата. Выполнено 45 анастомозов «конец в конец» и 31 «конец в бок». У 11 больных сформировано два венозных анастомоза, у 1—три. Показанием к дополнительному шунтированию считалась недостаточная нормализация кровообращения. Диаметр сосудов в среднем составил 2,1 мм. Применение микрохирургической техники позволило формировать анастомозы между желудочным трансплантатом и глоткой, замещать дефекты шейного отдела пищевода фрагментом тонкой или толстой кишки.
При опухолях мягких тканей конечностей различной структуры, в том числе рецидивных, проводилось хирургическое (6) и комбинированное (18) лечение. Операция с применением мик-рососудистой техники сочеталась с проведением предоперационной лучевой терапии у 14 больных. В 22 случаях опухоли локализовались в мягких тканях бедра с поражением бедренных сосудов. Хирургический этап заключался в широком иссечении опухоли в блоке с бедренными сосудами. Это приводило к образованию дефекта длиной от 7 до 30 см. Проходимость артериального русла восстанавливалась вставкой в реверсирован-
ном положении из большой подкожной вены бедра здоровой ноги. Трансплантат располагался в неизмененных тканях. Осложнения отмечены у 10 (45%) больных, включая тромбоз вены (2) и нарушение функции конечности из-за медленной нормализации венозного и лимфатического оттока. Повторные операции по поводу тромбоза позволили восстановить функцию ноги. Рецидив возник у 3 (13,6%), отдаленные метастазы — у 9 (40,9%) больных. 5-летний срок пережили 8 (36,4%) больных, оперированных преимущественно по поводу высокодифференцированных опухолей. Органосохраняющие операции с применением микрососудистой техники по поводу сарком мягких тканей оправданы, но показания к ним нуждаются в уточнении.
Возможности микрохирургии для пластики дна полости рта, челюсти, лицевого нерва изучаются. В одном из успешных наблюдений дефект дна полости рта замещен кожно- мышечно- костным трансплантатом с передней грудной стенки на уровне V ребра. Сосудистые анастомозы сформированы с верхней щитовидной артерией и наружной яремной веной.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Для формирования артериального микрохирургического анастомоза при эзофагопластике желудочным стеблем имеются технические возможности, однако в таком анастомозе нет необходимости.
— Изоперистальтическая эзофагопластика стеблем из большой кривизны желудка наиболее оправданная методика. Она применима при любом варианте строения и анастомозирования же-лудочно-сальниковых сосудов.
— Лазерная техника для микрососудистой хирургии в МНИОИ не применялась.
ПРЕНИЯ
В. М. КУХАРЕНКО отметил общность научного поиска МНИОИ и ОНЦ РАМН в применении микрососудистой техники для улучшения результатов эзофагопластики.
Л. А. ВАШАКМАДЗЕ подчеркнул научное предвидение Б. Е. Петерсона, под руководством которого в 80-х годах в МНИОИ были начаты работы по освоению сосудистой микрохирургии.
Е. Ф. СТРАНАДКО изложил возможности и результаты применения лазеров в плане прямого воздействия на опухоль, фото-динамической терапии, «лазерной сварки» сосудов.
Проф. А. С. МАМОНТОВ. В нашем докладе, представленном руководителем группы микрохирургии И. В. Решетовым, убедительно показано, что в МНИОИ им. П. А. Герцена есть возможности оказания квалифицированной помощи различным категориям больных, у которых применение микрохирургии сосудов позволяет улучшить результаты лечения, добиться социальной реабилитации. Институт окажет необходимую помощь больным, направляемым из других онкологических учреждений.
Проф. А. И. ПИРОГОВ (председатель). Становление сосудистой хирургии проходило на наших глазах, оно подробно отражалось не только в научной литературе, но и в средствах массовой информации. Сейчас благодаря успехам сосудистой микрохирургии мы являемся свидетелями «прорыва» в реабилитации онкологических больных. Убежден, что на заседаниях Общества еще не раз будут представлены сообщения об успехах этого направления.
ДОКЛАД
А. X. Трахтенберг, В. П. Иванов, В. И. Борисов,
Г. А. Франк, А. В. Бойко
ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО
ношение мужчин и женщин 15:1. Частота стадий 55, 17, 28%. Метастазы в лимфоузлах выявлены у 81% больных. Выполнены пневмонэктомии (51%), лобэктомии (38%), эксплоративные то-ракотомии (11%). Операции расценены как радикальные у 75% больных. Послеоперационная летальность составила 3,5%.
Выживаемость после комбинированного лечения за 1—3— 5 лет наблюдения составила 52, 25, 20%, из них после операции и лучевой терапии — 31, 14, 9%, а после операции и химиотерапии (химиолучевой терапии) — 69, 35, 35% соответственно. Таким образом, местные методы воздействия не обеспечивают удовлетворительных отдаленных результатов, а сочетание операции с химиотерапией или химиолучевой терапией позволяет существенно увеличить продолжительность жизни. 3-летний срок наблюдения является критическим и может быть признан критерием эффективности лечения по поводу мелкоклеточного рака.
При хирургическом лечении 3-летняя выживаемость составила среди больных с I—II стадией 20%, при III стадии никто не пережил 2-летнего срока. Комбинированное лечение позволило существенно повысить выживаемость: при III стадии 30% больных пережили 3- и 5-летний срок. Полихимиотерапия в плане комбинированного лечения улучшала отдаленные результаты при распространенности процесса, соответствовавшей Т1—2 и N0—2. Статистическая достоверность различий отмечена при Т11Ч1—2. Гистологический тип мелкоклеточного рака является важным прогностическим фактором. Хирургическое и комбинированное лечение при овсяноклеточном раке позволило получить 1-летнюю выживаемость у 13 и 47% больных, а 3-летняя составила 0 и 29%. При промежуточноклеточном раке различий выживаемости не отмечено (3-летняя выживаемость 29%).
Достоверное улучшение выживаемости при комбинированном лечении достигается после 3 (и более) курсов химиотерапии. Лобэктомия показана при Т1—2М0—1 МО. Расширенные и комбинированные операции в плане комбинированного лечения оправданы по показаниям, устанавливаемым индивидуально (31% 3-летней выживаемости). Дальнейшие перспективы улучшения результатов лечения связываются с возможностью совершенствования компонентов комбинированного лечения, неоадъю-вантной химиотерапией.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Критерии радикальности операции (удаление легкого или его части, с клетчаткой и лимфоузлами средостения, отсутствие элементов опухоли по линии разреза) общеизвестны. Биологическая радикальность хирургического вмешательства по поводу мелкоклеточного рака остается неопределенной. Показания к паллиативным операциям уточняются.
ПРЕНИЯ
А. В. БОЙЧЕНКО. Опыт хирургии мелкоклеточного рака позволил ответить на вопросы лучевой терапии. Лучевые терапевты узнали о гетерогенности структуры этой формы опухоли, ее метастазов. Лучевая терапия неэффективна в 45% «ре-зектабельных» случаев; это обосновывает расширение показаний к операции в плане комбинированного лечения мелкоклеточного рака легкого.
Проф. А. X. ТРАХТЕНБЕРГ. Еще существует подразделение рака легкого на «хирургический» (немелкоклеточный) и «терапевтический» (мелкоклеточный). Однако за последнее время резектабельность мелкоклеточного и немелкоклеточного рака аналогична и составляет 10—12%.
Проф. А. И. ПИРОГОВ (председатель). Представленный доклад содержит ценную информацию о многоморфности мелкоклеточного рака, характере опухолевой прогрессии, стратегии лечения. Складывается мнение о том, что на первом этапе показано местное воздействие — операция или лучевая терапия; в последующем проводится химиотерапия.
МНИОИ им. П. А. Герцена
По данным МНИОИ, химиолучевое лечение позволяет добиться ремиссии в 53,8% случаев. Местные рецидивы после частичных и полных ремиссий возникают у каждого второго и у каждого пятого больного. Достижение полной ремиссии способствует 2- и 5-летней выживаемости — 51 и 24% соответственно. Рецидивы обусловлены морфологической неоднородностью опухолей, устойчивостью их более дифференцированных компонентов к химиолучевым воздействиям. Это положение, а также результаты исследований МНИОИ 1984—1987 гг., показавшие возможность стадии местного (локоре-гионарного) роста мелкоклеточного рака, обусловливают показания к хирургическому методу в плане комбинированного лечения.
За 1961 —1991 гг. оперирован 141 больной. В анализируемой группе средний возраст составил 54 года (от 29 до 75 лет). Соот-
ПРОТОКОЛ 392-ГО ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (24 сентября 1992 г.)
Председатель — проф. А. И. Пирогов
Секретари — канд. мед. наук С. Б. Петерсон, С. М. Волков
ДОКЛАД
Ю. И. Патютко, А. Г. Котельников, А. Т. Лагошный,
С. С. Ибрагимов, И. В. Сагайдак, Д. М. Панахов
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
ОНЦ РАМН
С января 1990 г. по июль 1992 г. в ОНЦ выполнено 54 резекции печени. При метастатических поражениях (50%) преобладал рак толстой кишки (66,7%).
Из 27 операций по поводу метастазов выполнено 9 (33%) геми-гепатэктомий (ГГЭ) и 18 резекций. Показания к «большим» и «предельно большим» резекциям по поводу метастазов определяются возможностью оставляемой части печени обеспечить метаболизм. При первичном раке выполнено 11 резекций, 7 обширных резекций, 4 ГГЭ (по поводу гепатоцеллюлярного, холангиоцеллюлярного и смешанных форм рака). Обширные резекции печени выполнены также в связи с лейомиосаркомой и эхинококкозом. Из 54 резекций 42 (77,8%) выполнены из двухподреберного доступа. Он менее травматичен, чем то-ракотомный, обеспечивает хороший доступ к задней поверхности и воротам печени, нижней полой вене.
Операции были анатомичными по методу выполнения — с предварительной перевязкой сосудисто-секреторных элементов удаляемой части. При 14 обширных рекциях применялся воротный способ обработки сосудов и протоков. Ультразвуковой хирургический аспиратор (УЗХА) отечественного производства применен при 22 резекциях. Он облегчал выделение трубчатых структур в паренхиме печени и способствовал снижению кровопотери.
Послеоперационные осложнения отмечены преимущественно после обширных и комбинированных резекций. Среди них кровотечение из сосудов резецированной печени, пневмония, печеночная недостаточность, абсцессы и другие гнойные осложнения. Операции с применением УЗХА достоверно уменьшали частоту послеоперационных осложнений. Непосредственная летальность составила 5,5%.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Предоперационное обследование включает ультразвуковую и компьютерную томографию, ангиографию, сканирование печени, а также пункцию новообразования.
— Минимальный объем неизмененной печеночной ткани, компенсирующий функции печени, — 25%.
— Выполнено 3 операции артериальной деваскуляризации — перевязки печеночных артерий при нерезектабельным первичном раке; 2 больных умерли от печеночной недостаточности.
ДОКЛАД
А. Н. Махсон
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЯХ КОСТЕЙ
Московская онкологическая больница № 62
Метастатические опухоли костей сопровождаются выраженным болевым синдромом, приводят к патологическим переломам. Длительная иммобилизация обусловливает осложнения, значительно сокращает срок жизни. Лучевая терапия и химиогормонотерапия эффективны лишь при отсутствии патологического перелома и сопутствующих осложнений.
В больнице № 62 проведено хирургическое лечение 83 больных по поводу метастазов рака почки (28), молочной железы (23), легкого (14), щитовидной железы (7) и других злокачественных опухолей (11). У 47 больных течение заболевания осложнилось патологическим переломом.
Выполнено 86 операций: ампутации и экзартикуляции, включая межподвздошно-брюшную ампутацию (17), резекции суставных концов с эндопротезированием (7), резекции различного типа, включая межлопаточно-грудную и межподвздошно-брюшную (26), ламинэкто-
мии (6). В послеоперационном периоде умерли 4 (5%) больных. Продолжительность жизни составила от 4 мес до 11 лет (в среднем 35 мес): после операций по поводу метастазов рака молочной железы 40 мес, щитовидной железы 37 мес, рака почки 31 мес, рака легкого 9 мес.
Опыт больницы № 62 показывает, что результаты операций при солитарных метастазах аналогичны результатам хирургического лечения больных с первичными злокачественными опухолями костей, включая операции удаления бедренной кости с эндопротезированием, межлопаточно-грудной резекции, резекции костей таза. В комплексном лечении при множественных метастазах операции показаны в случае патологического перелома или при угрозе его возникновения. Внедрение в практику хирургических методов лечения больных с матастазами в кости дает возможность продлить жизнь, существенно улучшить качество жизни (доклад дополнен данными о нескольких клинических наблюдениях.)
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
— Обширные операции выполнялись сознательно, как компонент симптоматического лечения.
— Оперированы больные в возрасте от 24 лет до 71 года.
— Наибольший срок жизни после операции составляет 3 года.
ПРЕНИЯ
3. Н. АЙТАКОВ. Актуальность докладов подтверждается большим опытом, накопленным авторами за короткий срок. Однако больных, нуждающихся в подобном лечении, гораздо больше: за год в Москве из 200 больных раком печени радикально оперирован лишь 1. Статистика больных с костными метастазами как минимум аналогична.
Е. Ф. СТРАНАДКО. Хирургический метод может быть одним из видов реальной помощи при отдаленных метастазах. Техника представленных операций впечатляет.
В. А. ТАРАСОВ. Доклады позволяют онкологам узнать о возможностях лечения многих больных с аналогичной распространенностью опухолей. Мы узнали и о том, где такое лечение уже стало возможным.
Проф. А. И. ПИРОГОВ (председатель). В докладах изложены пути выхода из «безнадежных» ситуаций. Предлагается не только улучшение качества жизни, но и возможность излечения. Представлены перспективы развития нового направления онкохирургии. Результаты позволяют пересмотреть сложившиеся представления о лечении больных с отдаленными метастазами.
ПРОТОКОЛ 393-ГО ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА СОВМЕСТНО С МОСКОВСКИМ ОБЩЕСТВОМ ПАТОЛОГОАНАТОМОВ, ПОСВЯЩЕННОГО ПАМЯТИ АКАДЕМИКА Н. А. КРАЕВСКОГО (27 октября 1992 г.)
Почетный Председатель Онкологического общества
Акад. Н. Н. БЛОХИН
Председатели — Академики РАМН Д. С. Саркисов и Ю. Н. Соловьев, Проф. А. И. Пирогов Секретарь — канд. мед. наук. С. Б. Петерсон
ДОКЛАД
Н. Н. Покровская, Н. А. Пробатова, А. И. Павловская
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕАКТИВНЫХ ЛИМФОАДЕНОПАТИЙ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ
ОНЦ РАМН
Протокол заседания опубликован в журнале «АРХИВ ПАТОЛОГИИ» (1993).
