Протоколы заседаний Московского онкологического общества № 445-459 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ХРОНИКА

ПРОТОКОЛ № 445 ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (26 февраля 1998 г.)

Председатели — профессора А. И. Пирогов, В. П. Летягин Секретари — канд. мед. наук Л. А. Нелюбина,

Д. Р. Насхлеташвили

ПОВЕСТКА ДНЯ СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДОКЛАД

В. Я. Сухачев, В. П. Летягин, В. А. Хайленко, Л. А. Нелюбина

ПРОГРАММА СКРИНИНГА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОНЦим. Н. Н. Блохина РАМН

Целью скрининга является раннее вьивление опухолей, что позволяет проводить наиболее эффективное лечение. Предлагаемая нами модель ор ганизации скрининга состоит из нескольких функционально взаимосвязанных звеньев: смотрового кабинета территориальной (районной) поликлиники или женской консультации, специализированного (скринингового) маммографического кабинета или отделения при онкодиспансере или городской центральной поликлинике, цитологической лаборатории. Скрининг должен контролироваться онкологическим диспансером. Для проведения скрининга предусматривается работа сотрудника фонда ОМС, медсестры смотрового кабинета, врачей (онколога, цитолога, рентгенолога) и рентген-лаборанта.

В поликлинике составляется полный список обследуемых на подведомственной территории, разрабатывается годовой план работы. Предполагается активное привлечение контингента к прохождению обследования. Направление на маммографию выдается с указанием согласованного времени исследования. Рентгенологическое исследование молочных желез по показаниям (около 10% обследованных) дополняется пункцией очагов, подозрительных в плане опухолевого поражения. Больные неопухолевыми заболеваниями (около 30% обследованных) направляются для диспансерного наблюдения (у хирурга или гинеколога, или врача маммологического кабинета), при выявлении опухолей больные направляются в онкологические учреждения. Работы по скринингу документируются, в том числе с использованием компьютерной базы данных. Финансирование работ проводится фондом ОМС. Для обеспечения проведения скрининга в РФ необходимо подготовить около 1000 врачей-рентгенологов, выделить 2500 медсестер я лаборантов. Подготовку кадров целесообразно проводить в ведущих учреждениях, среди них — РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, МНИОИ им. П. А. Герцена, НИИ диагностики и хирургии, ММА им. И. М. Сеченова. Предлагаемая модель скрининга будет способствовать раннему выявлению опухолевых заболеваний молочных желез и их успешному лечению.

ПРЕНИЯ

Выступавшие отметили актуальность разработки эффективной программы скрининга для улучшения в конечном итоге результатов лечения больных раком молочной железы. Отмечена также необходимость адекватного финансирования и поддержки программы скрининга на государственном уровне.

ПРОТОКОЛ № 446 ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (26 марта 1998 г.)

Председатели — проф. А. И. Пирогов, доктор мед. наук Л. В. Демидов Секретари — доктор мед. наук И. В. Решетов, канд. мед. наук С. М. Волков, Д. Р. Насхлеташвили

ПОВЕСТКА ДНЯ МЕЛАНОМА И ДРУГИЕ ОПУХОЛИ КОЖИ

ДОКЛАД

Н. Н. Трапезников, Л. В. Демидов, С. Д. Щербаков, В. К. Мусатов,

Г. Ю. Харкевич, И. Н. Халястов

СТАНДАРТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ И ЛОКАЛЬНО-РЕГИОНАРНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕЖДУНАРОДНОЙ МЕЛАНОМНОЙ ГРУППЫ ВОЗ)

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Результаты кооперированных исследований, выполнявшихся в хирургическом отделении общей онкологии совместно с Меланомной группой Всемирной организации здравоохранения, показывают, что больные меланомой кожи в стадии локального (рТ1—4ШМ0) и локаль-но-регионарного процесса (И+, МО) имеют 10-летнюю выживаемость, варьирующую в пределах 20—90%. В связи с этим интенсивность лечения должна быть адекватна предполагаемому прогнозу болезни.

Профилактическая лимфаденэкгомия у больных меланомой кожи дистальных 2/3 отделов конечностей не имеет преимуществ перед тактикой динамического наблюдения. Профилактическая лимфаде-нэктомия у больных инвазивной меланомой кожи туловища (толщина опухоли > 2,0 мм) может быть рекомендована только больным с промежуточной толщиной опухоли от 2,0 до 4,0 мм, среди которых отдаленная выживаемость после этой операции превышает аналогичный показатель у больных, находившихся под динамическим наблюдением, и составляет 56 и 36% соответственно (р = 0,03). Профилактическая лим-фаденэктомия у больных инвазивной меланомой кожи туловища и с толщиной опухоли > 4,0 мм не улучшает показатели отдаленной выживаемости, так как вероятность скрытых микрометастазов во внутренних органах к моменту операции превышает вероятность микрометас-тазотв в лимфоузлах. Экономное иссечение поверхностной меланомы кожи у больных с толщиной опухоли <2,0 мм является адекватной операцией и не имеет недостатков при сравнении со стандартным широким иссечением по частоте последующего метастазирования (17 и 16,9%) и местного рецидивирования (2,6 и 1%).

Лекарственная профилактика метастазов меланомы кожи показана двум категориям больных: 1) после хирургического иссечения первичной опухоли с высоким риском метастазирования (рТЗ—4Т>10М0); 2) после хирургического иссечения регионарных метастазов. Наиболее перспективными для этой цели являются препараты из группы биологических модификаторов иммунного ответа, а именно — рекомбинантные интерфероны альфа. Профилактическая иммунотерапия больных в стадии рИ+, МО стандартными дозами рекомбинантного интерферона (3 млн. ед. х 3 раза в неделю в течение 2 лет) после операции имеет преимущества перед чисто хирургическим методом лечения регионарных метастазов меланомы при оценке 3-летней выживаемости и наиболее эффективна у мужчин (р = 0,02), а также независимо от пола — у больных в возрасте 39—50 лет (р = 0,04). С тем чтобы повысить эффективность профилактической иммунотерапии интерферонами сегодня, разрабатываются другие, более интенсивные режимы лечения, хотя их результаты еще предстоит оценить.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

При меланоме кожи показания к профилактической лимфаденэкго-мии, как показывают представленные материалы, существенно ограничены. Отдаление разреза от границы опухоли на 2—3 см достаточно. При плоской форме меланомы достаточно 1 см. Вместо профилактической химиотерапии более целесообразна профилактическая иммунотерапия.

ДОКЛАД

B. А. Молочков, А. Н. Хлебникова

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛИОМЫ ПРЕПАРАТОМ ИНТРОН-А

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

МОНИКИ располагает опытом лечения 1750 больных базалиомой с применением хирургического удаления опухолей, криохирургии, элекгро-коагулядии, лучевой терапии. Частота рецидивов при этом, наиболее час-том новообразовании кожи составляет 7,6%; рецидивы возникают, как правило, в первые 1—2 года после лечения. Локализация поражений в ряде случаев обусловливает существенные сложности при выборе метода лечения, обосновывает поиск новых, более эффективных подходов. В этой связи представляет интерес применение препарата ИНТРОН-А («Ше-ринг-Плау», США), который представляет собой стерильную, стабильную, лиофилизированную форму высокоочищенного интерферона альфа-21), полученную техникой рекомбинантной ДНК. ИНТРОН-А обладает антипролиферативным эффектом, проявляет иммуномодулирующую активность, а также подавляет репликацию вирусов.

Проведено лечение 20 больных солитарной базалиомой (7 — поверхностной формой, 4 — опухолевой, 8 — язвенной) в стадии ТШ0М0. Препарат вводили в основание опухоли через день в дозе 1,5 млн МЕ, в курсовой дозе 13,5—26,0 млн МЕ; за 1—2 курса с интервалом 6—8 нед. В 10 случаях отмечена полная, в 10 — частичная регрессия опухолей. В случаях частичной регрессии лечение продолжалось криодеструкцией опухолей. Рецидивов не выявлено в течение 1—2 лет наблюдения после окончания лечения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Цель применения препарата ИНТРОН-А — расширение возможностей лечения при местно-деструирующих опухолях, когда локализация процесса (например, на лице) не позволяет применить традиционные хирургические и криовоздействия.

ДОКЛАД

C. А. Галецкий, А. В. Молочков, Е. Л. Кадырова, О. Я. Барановская,

Н. Б. Сетота, Е. В. Новикова, В. Н. Степина, В. И. Шахгилъдян,

А. В. Кравченко, Ю. А. Кжишковская,Н. В. Гаврикова, Б. В. Бухаркин,

Е. М. Лезвинская,И. А. Чистякова, В. А. Самсонов, В. А. Молочков, В. Э. Гури/гвич

АССОЦИАЦИЯ ВИРУСА ГЕРПЕСА ЧЕЛОВЕКА 8-ГО ТИПА С САРКОМОЙ КАЛОШИ И ДРУГИМИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ И НЕОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛОВЕКА

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН; МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; ЦНИКВИ; ЦНИИ эпидемиологии ГКСЭН

Эпидемиологами высказаны предположения о возможности инфекционного генеза саркомы Капоши (СК). Задачей нашего исследования была оценка частоты обнаружения последовательностей К8НУ/ННУ-8, а также иммунологических маркеров этого вируса при идиопатической и СПИД-ассоциированной формах СК. Были применены полимеразная цепная реакция (ПЦР) с праймерами КБ 330—233 для исследования биоптатов опухолей и других тканей и реакция непрямой иммунофлюоресценции сывороток пациентов с клетками ВСВЬ, продуцирующими этот вирус.

Изучены биопсийные материалы от 43 больных СК. Из них 5 со СПИД-ассоциированной формой и 38 с идиопатической формой болезни. У1 больного СК возникла после трансплантации почки. Из 38 образцов опухолевой ткани идиопатической формы СК, анализированных в ПЦР, 29 оказались позитивными, что составило около 75%. При СПИД-ассоциированной форме СК из 5 исследованных в ПЦР образцов ткани опухоли позитивными оказались 4 (80%). Из исследованных 11 препаратов ДНК неизмененной кожи от больных идиопатической формой СК оказались позитивными 3 образца. Были исследованы 14 препаратов ДНК из лимфоцитов тех же больных. Все они оказались негативными. Кроме этого, при изучении образцов опухолевой ткани от 10 больных кожными лимфомами ни в одном случае не было получено позитивных результатов ПЦР.

Результаты проведенных нами исследований продемонстрировали высокую частоту обнаружения вирусных последовательностей в опухолевых клетках больных СК, причем как при идиопатической (75%), так и при СПИД-ассоциированной (80%) формах.

Перспективно изучение возможного участия вируса герпеса человека 8-го типа в генезе опухолевых и неопухолевых заболеваний урогенитальной сферы. У 4 из 11 больных раком предстательной железы нами была найдена серологическая активация вируса. Недавно было показано, что предстательная железа является местом персистенции и сохранения вируса в организме мужчины. Этот вывод косвенно подтверждается и нашими данными о возможности передачи вируса секретом простаты. Еще одним интересным направлением исследований является серологическая оценка распространенности вируса среди условно здорового населения. По предварительным данным, около 10% населения являются серопозитивными по вирусу герпеса 8-го типа. Инфицированность данным вирусом можно рассматривать как один из эпидемиологических факторов предрасположенности к развитию по крайней мере некоторых опухолей.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Применение иммунотерапии (интерферон, ИНТРОН-А) у больных, в генезе заболеваний которых имели место вирусы, представляется обоснованным.

ПРЕНИЯ

Выступавшие отметили необходимость преодоления организационных сложностей, когда больные опухолями кожи, наблюдаемые дерматологами, не всегда своевременно направляются в онкологические учреждения. Рассмотрены некоторые общие изменения, происходящие в организме при местных процессах (см.: Аванесов А. М. Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1998). Высказана также необходимость «мульти-дисциплинарного» подхода к лечению больных меланомой и опухолями кожи, актуальность поиска новых возможностей лечения.

ПРОТОКОЛ № 447 ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (23 апреля 1998 г.)

Председатель — проф. В. П. Козаченко

Секретари — канд. мед. наук Л. И. Бокина, Е. В. Коржевская

ПОВЕСТКА ДНЯ ПРОБЛЕМЫ ОНКОГИНЕКОЛОГИИ

ДОКЛАД

Т. Н. Чимитдоржиева, Л. В. Акуленко, Р. Ф. Гаръкавцева,

В. П. Козаченко, К. И. Жорданиа, С. О. Никогосян

РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ СЕМЕЙНЫХ ФОРМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Наследственными опухолями страдают 5—10% онкологических больных. В 1992 г. в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН создана специализированная служба медико-генетической помощи при отягощенном семейном анамнезе. Задача службы — профилактика и ранняя диагностика наследственных форм семейного рака. Контингент повышенного риска формируется из онкологически отягощенных семей по «унифицированным критериям идентификации наследственных форм злокачественных новообразований», предложенным Н. 1лпс11 Материалы исследования, данные клинико-генетического мониторинга обобщены в Госпитальном генетическом регистре. На 1998 г. в Регистре имеется полная информация о 126 семьях. В группу риска вошли 170 практически здоровых женщин, которые являлись родственницами I степени родства по отношению к больным раком органов женской репродуктивной сферы; 59 женщин были в возрасте 20—34 лет, 111 — в возрасте 35 лет и старше. Обследование (не менее 2 раз в год) проводилось группой специалистов-онкологов, в состав которой

входили: генетик, гинеколог, маммолог, специалист по ультразвуковой диагностике, рентгенолог

Клинический мониторинг позволил выявить рак на ранних стадиях (частота обнаружения — 7,2%), а также доброкачественные опухоли и предраковые состояния (17—29% случаев). Выявлены также дисгормональные и воспалительные заболевания органов малого таза и молочной железы (у 80% в обеих возрастных группах). Проведено своевременное хирургическое лечение по поводу рака и предраковых состояний 26% наблюдаемых женщин и фоновых заболеваний 92% женщин. Это обеспечило снижение заболеваемости: в последующие годы только у 40% наблюдаемых выявлялись новые болезни.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Большую выживаемость больных наследственными опухолями сложно объяснить лишь лучшей (ранней) диагностикой. Ответ может быть получен при последующих генетических исследованиях.

ДОКЛАД

О. В. Губина, В. П. Козаченко, А. И. Карселадзе, М. А. Чекалова,

К. И. Жорданиа, В. В. Кузнецов

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ

РОНЦ им. П. Я. Блохина РАМН

Основным морфологическим критерием пограничных опухолей яичников, введенных в Международную гистологическую классификацию ВОЗ в 1973 г., является отсутствие инвазивного роста на фоне выраженных пролиферативных изменений эпителия. Данные опухоли составляют 8—15% всех опухолей яичников; наиболее часто встречаются следующие гистологические формы: серозные и муцинозные, эвдометриоидные, светлоклеточные (мезонефроидные), опухоли Бреннера и смешанные.

Проведен ретроспективный анализ 79 историй болезни, разработаны наиболее рациональные методы диагностики, лечения, уточнены критерии прогноза. Отмечено, что муцинозные пограничные опухоли по сравнению с серозными возникают у больных в более зрелом возрасте (средний возраст 52 и 40,2 года). Частота стадий при серозных опухолях, по классификации ФИГО, составила: 57,1% — 1А, 22,5% — 1В, 8,2% — II, 12,2% — III. При муцинозных опухолях у 88,5% больных была 1А, у 11,5% — III стадия, что клинически соответствовало псевдомиксоме брюшины.

У 36,7% больных выполнена экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника, у 36,7% — надвлагалищная ампутация матки с придатками с резекцией большого сальника, у 10% — экстирпация матки с придатками, у 10% — надвлагалищная ампутация матки с придатками, у 3,3% — удаление придатков матки с одной стороны с резекцией большого сальника, у 3,3% — удаление придатков матки, резекция противоположного яичника. По нашим данным, у больных фертильного возраста серозными опухолями 1А стадии операция может быть ограничена удалением придатков матки с одной стороны с обязательной резекцией противоположного яичника и удалением большого сальника, а также множественной стандартной биопсией брюшины и цитологическим исследованием асцита или смывов из брюшной полости с целью сохранения менструальной и детородной функции.

Больным в пре- или постменопаузе, целесообразнее производить экстирпацию матки с придатками или надвлагалшцную ампутацию матки с придатками с обязательной резекцией большого сальника, поскольку в 12,2% случаев в неизмененном большом сальнике обнаруживались опухолевые диссеминаты. Следует отметить благоприятный прогноз муцинозных пограничных опухолей, что обусловливает возможность выполнения консервативных операций в объеме одностороннего удаления придатков матки с обязательной резекцией большого сальника, учитывая возможность развития в нем рецидива. В случае возникновения псевдомиксомы брюшины (23,3%) прогноз заболевания значительно ухудшается.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Среди 79 наблюдавшихся не установлено случаев озлокачествления пограничных опухолей яичников.

Адъювантная химиотерапия нецелесообразна в связи с низкой чувствительностью опухолей.

ДОКЛАД

Л. А. Мещерякова, В. П. Козаченко, В. В. Кузнецов,

М. А. Чекалова

ОПЫТ СОВРЕМЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Частота излечения трофобластической болезни при химиотерапии достигает 98%. Эффективность лечения снижается до 20—50% в случае лекарственной резистентности. Поэтому химиотерапия I линии при трофобластической болезни планируется с учетом риска развития резистентности опухоли по шкале ВОЗ. При низком риске развития резистентности проводится монохимиотерапия метотрексатом по

50 мг внутримышечно в 1, 3, 5, 7-й дни, лейковорином по 6 мг внутримышечно во 2, 4, 6, 8-й дни или дакгиномицином по 500 мкг внутривенно в 1—5-й дни, повторение курсов — с 14-го дня. При умеренном и высоком риске развития резистентности проводится химиотерапия по схеме ЕМА-СО: этопозид 100 мг/м2 внутривенно капельно в 1, 2-й дни, дактиномицин 500 мкг внутривенно в 1, 2-й дни, метотрексат 100 мг/м2 внутривенно струйно с последующей 12-часовой инфузией метотрексата в дозе 200 мг/м2 в 1-й день, лейковорин по 15 мг внутримышечно через 24 ч от введения метотрексата, затем каждые 12 ч —

3 дозы, циклофосфан, 600 мг/м2 внутривенно капельно в день 8, вин-кристин, 1 мг/м2 внутривенно в день 8. Курсы повторяются с 14-го дня. Показаниями к оперативному лечению являются состояния, угрожающие жизни (кровотечение, разрушение стенки матки) и резистентность трофобластической опухоли к стандартной химиотерапии.

За 1996—1998 гг. проведено лечение 13 больных в соответствии с указанными выше стандартами. Из них у 6 был низкий риск развития резистентности, все они излечены с помощью монохимиотерапии метотрексатом с лейковорином. При этом I стадия была у 5, III стадия — у 1 больной. Проведено от 4 до 8 курсов монохимиотерапии, три последних курса являлись профилактическими (при нормальном уровне ХГ сыворотки крови). Длительность лечения 2—4 мес, в среднем 3 мес.

Высокий риск резистентности был у 7 больных. Из них I—И—III стадия диагностирована соответственно у 4,1 и 2 больных. Все излечены: 3 — комбинированной химиотерапией по схеме ЕМА-СО (6—9 курсов, последние 3 — профилактические), 3 больным проведено 2 линии комбинированной химиотерапии (ЕМА-СО и РУВ, ЕМА-СО и ЕМА-СЕ — от 3 до 6 курсов I линии и 2—3 курса II линии), 1 больная получила 4 линии комбинированной химиотерапии, всего — 10 курсов. Отмечена хорошая переносимость лечения. Выполнено также 3 органосохраняющих операции по удалению резистентной опухоли (2 гистеротомии и 1 — удаление метастаза из влагалища). Все больные здоровы, репродуктивная функция сохранена.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Схема ЕМА-СО показала достаточно низкую токсичность. Лишь в 1 случае развилась нейтропения, по поводу которой была назначена терапия (нейпоген).

ПРЕНИЯ

Выступавшие (проф. В. П. Козаченко) отметили актуальность обсуждавшихся проблем: прежде всего большое значение клинико-генетического наблюдения в группах риска, выявления патологии на стадиях предшествующих опухолевым; разработки новых лекарственных средств и методов лечения рецидивов. Отмечено также, что перспективы онкогинекологии определяются результатами сотрудничества с представителями смежных специализаций, внедрением разработок прикладных и фундаментальных наук.

ПРОТОКОЛ № 448

ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (28 мая 1998 г.)

Председатель — проф. А. И. Пирогов Секретари — доктор мед. наук И. В. Решетов, канд. мед наук С. М. Волков

ПОВЕСТКА ДНЯ ПЛАСТИКА СОСУДОВ В ОНКОЛОГИИ

ДЕМОНСТРАЦИЯ

М. И. Давыдов, А. И. Пирогов, В. Н. Варава, Б. Е. Полоцкий,

С. П. Свиридова, Л. П. Кононенко, Н. А. Пробатова,

Б. И. Долгушин, А. Б. Лукьятенко, Т. Р. Алексеева,

Н. А. Ветрова, 3. О. Мачаладзе, С. М. Волков, В. А. Марчук

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ С АЛЛОПЛАСТИКОЙ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Больная 17 лет поступила в ОНЦ в октябре 1986 г. с диагнозом опухоли средостения, выявленной за 3 мес до поступления. Заболевание протекало бессимптомно. При осмотре: синдром Горнера слева, притупление легочного звука и ослабление дыхания над верхушкой левого легкого; систолический шум над подключичной и ослабление пульсадии на левой лучевой артерии. При обследовании выявлено новообразование до 10 см в диаметре, с четкими ровными контурами мягкотканной плотности, однородной структуры, занимавшее зону верхушки левого легкого, прилегавшее к ребернопозвоночному углу и средостению, но без признаков связи с бронхом и грудной стенкой. Дважды выполнена пункция опухоли, безрезультатная из-за «струйного поступления крови». Учитывая локализацию процесса в проекции элементов сосудистого пучка, выполнена ангиография. Установлена неполная обструкция подключичной артерии в ее средней трети на протяжении 4 см. Отмечено обильное кровоснабжение опухоли, выраженное развитие коллатералей, которые компенсировали кровоток в левой руке.

Оперирована 24.12.86 в объеме удаления опухоли комбинированным доступом. При торакотомии слева по четвертому межреберью подтверждена мягкотканная опухоль в куполе плевральной полости, размером 15x12 см, «вколоченная» в прилегавшие анатомические образования, связанная со средостением и верхней долей легкого. При срочном гистологическом исследовании — хемодектома или параганглиома. Выделение и биопсия опухоли сопровождались выраженной кровоточивостью. Выделены дуга аорты и отходящие от нее сосуды. Рассечены мягкие ткани параллельно ключице, на протяжении 10 см. При выделении подключичной артерии дистальнее опухоли отмечено значительное ослабление ее пульсации. Подключичная артерия выше и ниже опухоли пережата и пересечена. Опухоль удалена с большими техническими трудностями. Кровопотеря составила

14 ООО мл. В средостении размещен аллопротез. Сформированы анастомозы конец в конец между артерией и протезом. Проходимость подключичной артерии восстановлена, что подтверждено удовлетворительной пульсацией лучевой артерии. В послеоперационном периоде отмечены печеночно-почечная недостаточность, плечевой плексит, парез гортани слева. Проводилась интенсивная терапия, включавшая продленную до 12 ч ИВЛ, восполнение кровопотери. Обращало внимание быстрое улучшение состояния больной.

Результат гистологического исследования удаленной опухоли (67277-80) — хемодектома без признаков инфильтративного роста. Проводилось восстановительное лечение в связи с афонией и плекситом. Выписана в удовлетворительном состоянии на 26-й день после операции. В дальнейшем наблюдалась амбулаторно, без признаков рецидива. Больная вернулась к привычному образу жизни.

ВОПРОСЫ И ПРЕНИЯ

Касались преимущественно уточнения технических вопросов сосудистой пластики. Отмечена также сложность адекватного обеспечения послеоперационного периода, создания надлежащих условий в отделениях интенсивной терапии после хирургических вмешательств.

ДОКЛАД

В. И. Чиссов, И. В. Решетов, С. А. Кравцов, О. В. Маторин,

А. П. Поляков

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТКАНЕЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

МНИОИим. П. А. Герцена

В 1988—1996 гг. усовершенствованный метод микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей применен в лечении и реабилитации 287 больных — при опухолях органов головы и шеи (91), пищеварительного тракта (107), опорно-двигательной системы (89). Преобладали распространенные опухоли (частота стадий Т1—2 составила всего 16,3%). Рецидивные опухоли были у 24,8% больных. По структуре опухолей большинство составили эпителиальные опухоли в стадии ТЗ—4 и саркомы мягких тканей в стадии Т2. Проводилось преимущественно комбинированное лечение (152 больных, или 52,9%) с использованием лучевой терапии в пред-, интра- и послеоперационном варианте, а также полихимиотерапии в адъювантном и неоадъювант-ном режиме. Одномоментное удаление опухоли с пластикой выполнено у большинства больных (216, или 74,7%).

Анатомические исследования донорских и реципиентных зон в различных областях тела были проведены для уточнения вариантов топографии сосудов и нервов. Это позволило разработать оригинальные аутотрансплантаты из мышечной и костной ткани, фрагментов внутренних органов (желудка, сальника, кишки), что способствовало успеху пластических операций. Эти оригинальные методики защищены 5 авторскими свидетельствами.

Всего в группе из 287 больных применено 348 аутотрансплантатов. Из них 101 составили трансплантаты из мышечной ткани: из фрагментов широчайшей мышцы спины (56), большой грудной мышцы (21), передней зубчатой мышцы (19), прямой мышцы живота (3), трапециевидной мышцы (2). Трансплантатов из костной и мышечной ткани было 34, в том числе из фрагмента ребра (29), малоберцовой (4) и плюсневой кости. Трансплантатов, составленных из кожно- фасциальных лоскутов было 60; они были взяты с лучевой поверхности предплечья (31), боковой поверхности бедра (5), височной области (17), иных областей. «Висцеральных» трансплантатов было 101, из них «сосудистые» составили 40, «невральные» — 12. При трансплантации было сформировано 539 микрохирургических анастомозов. Из них 197 артериальных, 318 венозных и 24 невральных. Анализ полученных результатов выявил высокую жизнеспособность аутотрансплантатов, что обусловливалось низкой частотой сосудистых тромбозов всего в 27 случаях из 515 (5,2%). Этот показатель зависел от тщательности выполнения микрососудистого этапа и постоянного мониторного контроля за жизнеспособностью трансплантатов. Артериальные соустья чаще тромбировались в первые 24 ч, венозные — после 24 ч после операции. Среди основных причин тромбозов выделили сдавление сосудистой ножки — 27,9%, нарушение тканевой перфузии — 23,3%, патологические изменения стенки сосуда — 20,9%. Лечебная тактика при этих осложнениях предусматривает экстренную операцию при малейших сомнениях в жизнеспособности трансплантата. Это позволило восстановить проходимость 16 из 43 тромбированных анастомозов. Показатель проходимости сосудистых анастомозов составил 94,7% (488 из 515). Летальность составила 2,0%. Некроз трансплантатов составлял 10,5% при хирургическом лечении, 11,2% при комбинированном и 29,5% при повторном лечении. Надежная пластическая операция способствовала своевременному проведению противоопухолевой терапии, план комбинированного лечения был реализован в 90% случаев. Пластика завершена у 85 из 91 (93,4%) больных, оперированных на органах головы и шеи, у 93 из 101 (92,1%) на пищеварительном тракте, у 81 из 89 (92,0%), оперированных при опухолях опорно-двигательной системы. По-новому (отказавшись от сугубо паллиативного лечения этой группы больных в пользу обширных операций с одномоментной надежной микрохирургической пластикой) осуществлен подход к лечению местнораспространенных рецидивных опухолей указанных локализаций.

Сопоставление частоты осложнений после одномоментных операций и после многоэтапных операций с отсроченной пластикой (51,8 и 43,6% соответственно) позволяет выбирать вариант одномоментных операций, как наиболее предпочтительный в лечении и реабилитации онкологических больных. Микрохирургическая трансплантация тканей позволила расширить возможности излечения: несмотря на крайне неблагоприятный прогноз 1 год пережили 78,3% больных, остальные наблюдаются еще большие сроки. Частота местных рецидивов сарком мягких тканей не превышает 5%, 3-летняя выживаемость в группе больных опухолями головы с поражением мозгового черепа после радикальных краниофациальных резекций с пластикой достигает 62%. Возврат к труду после радикального лечения и реабилитации в разных группах достигнут более чем в 60% случаев.

Таким образом, метод микрохирургической аутотрансплантации в условиях специализированного онкологического стационара создает предпосылки к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения и является органичным составляющим современных противоопухолевых воздействий.

ВОПРОСЫ И ПРЕНИЯ

Касались преимущественно уточнения технических вопросов сосудистой микрохирургической пластики.

ДОКЛАД

А. В. Покровский, В. Н. Дан, Е. Г. Матякин, А. А. Шубин

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ В ОНКОЛОГИИ (ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТЕЗОВ вОКЕ-ТЕХ)

Институт хирургии им. А. В. Вишневского, РОНЦим. Н. Н. Блохина РАМН

Протезирование магистральных сосудов с применением высокоэффективных материалов компании ОСЖЕ-ТЕХ. выполнено в нашей клинике у 371 пациента. В том числе мы располагаем опытом лечения 21 онкологического больного. Опухоли в этих случаях располагались в тесной взаимосвязи с магистральными сосудами. Оперированы 16 больных по поводу хемо-дектомы шеи, 3 — забрюшинных опухолей, 2 — опухолей поджелудочной железы. Возраст больных составил от 32 до 70 лет.

Из 21 случая в 11 удалось удалить опухоль с сохранением сосудов, а в 10 удаление опухоли требовало их резекции из-за «муфтообразного» обрастания или сращения опухоли с сосудистой стенкой. Во всех случаях в качестве пластического материала использован тонкостенный протез из политетрафло-руроэтилена фирмы ООЛЕ-ТЕХ (США). В 9 случаях протез применен при первичной реконструкции, в 1 — при повторной операции. При хемодекто-мах шеи (4) выполнены резекции сонных артерий. У больного с атипичной хемодекгомой, распространявшейся в переднее средостение до душ аорты, между общей сонной и подключичной артерией опухоль резецирована вместе с подключичной артерией, подключичной, яремной и левой безымянной веной. У 2 больных с опухолями поджелудочной железы вместе с удалением опухоли произведены резекция и протезирование верхней брыжеечной вены. При удалении забрюшинных опухолей в 1 случае выполнены резекция и протезирование нижней полой вены, в 2 — подвздошных артерий.

Послеоперационный период протекал без ишемических сосудистых нарушений. У одной больной через 1 мес после хирургического вмешательства отмечен тромбоз реконструированной подключичной артерии, который был устранен при консервативной терапии. В отдаленные сроки обследованы 5 больных. Состояние артерий оценивалось с помощью дуплексного сканирования и компьютерной томографии. Рецидива опухоли и нарушения проходимости сосудистых трансплантатов не отмечено. Накопленный опыт обосновывает целесообразность расширения показаний к радикальному хирургическому лечению. Появление новых пластических материалов для протезирования и другие достижения сосудистой хирургии позволяют успешно решать все более сложные задачи.

ВОПРОСЫ И ПРЕНИЯ

Выступавшие отметили важность внедрения пластики сосудов для расширения возможностей операбельности и резектабельности при местнораспространенных опухолях. Проф. М. И. Давыдов сообщил о случае пластики вершей полой вены сосудистым протезом фирмы ООК.Е-ТЕХ при местнораспространенном раке правого легкого с инфильтрацией верхней полой вены. Протез размещен между стенкой вены (краниальнее зоны инфильтрации) и ушком предсердия. После этого резецирована стенка вены в зоне опухоли с сужением на 1/2 диаметра вены. Послеоперационный период осложнился тромбозом протеза. Экстренно выполнена операция по извлечению тромба. При этом после восстановления кровотока по протезу суженный на 1/2 диаметра участок полой вены резецирован и протезирован вторым протезом для большей надежности вмешательства.

ПРОТОКОЛ № 449 ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (16 июня 1998 г.)

Председатель — академик РАМН, проф. В. И. Чиссов Секретарь — доктор мед. наук И. В. Решетов

ПОВЕСТКА ДНЯ 100 ЛЕТ МНИОИ им. П. А. ГЕРЦЕНА

ДОКЛАД

В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Б. Н. Ковалев, А. С. Мамонтов

СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ МОСКОВСКОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА им. П. А. ГЕРЦЕНА

МНИОИ им. П. А. Герцена

8 мая 1898 г. в Москве по инициативе профессора Л. Л. Левшина был основан Институт для лечения злокачественных опухолей. Л. Л. Левшин (1842—1911) был выдающимся человеком своей эпохи. Он заведовал кафедрой госпитальной хирургии Московского университета, создал труды по травматологии, антисептике, редактировал первое отечественное руководство по хирургии, разрабатывал рациональную планировку хирургических клиник, предпринял первую попытку статистического изучения злокачественных новообразований. В то время от опухолей в России умирало более 160 тыс. больных ежегодно. Это повлияло на решение Л. Л. Левшина создать «лечебницу-приют для одержимых раком и другими злокачественными опухолями». Его выступление на заседании правления Московского университета состоялось 12 февраля 1898 г. Был организован сбор пожертвований для строительства такого медицинского учреждения. Значительные средства поступили от семьи фабрикантов Морозовых, в связи с чем Институт долгое время носил их имя.

Строительство было закончено к 1903 г., газеты от 19.12.03 сообщали о довольно скромной церемонии открытия. Институт был рассчитан на 65 больных, которые размещались в 1—2-местных палатах. Штат состоял из директора (проф. Л. Л. Левшин), его помощника (приват-доцент В.М.Зыков), четырех ординаторов, двух надзирательниц и

15 сиделок. Состав ординаторов постоянно менялся. Среди них были Д. Ф. Решетило, ставший автором известных руководств по лучевой терапии, В. А. Иванов, в последующем первый прозектор Института, а также А. Грамматикати, А. Колосова, А. Бондарев, А. Брауншвейн,

В. Кузьмин, М. Хазанов и другие. Небольшой коллектив выполнял огромную работу. В институте выполнялись уникальные операции. В 1910 г. на заседании общества врачей проф. В. М. Зыков демонстрировал больных «после полного удаления желудка». Для лечения применялась лучевая (ренттено- и радиевая) терапия. Первые препараты радия были подарены Институту им. Морозовых супругами Марией и Пьером Кюри. Наибольшая эффективность нового в то время метода была достигнута в онкогинекологии. В Институте предпринимались попытки создания противоопухолевых иммунных препаратов, проводились испытания воздействий на опухоль различных химических веществ, ультрафиолетовых лучей, электричества, высокой температуры и др.

В 1911 г. директором Института стал профессор В. М. Зыков. Под его руководством получили развитие научные исследования в области биохимии опухолей (Д. В. Ненюков), исследования по эксплантации опухолей (Б. К. Васильев), гистоморфологическим особенностям сосудов опухолей (Н. А. Григорович, Б. С. Барашков) и другие. В 1913 г. вышел сборник научных трудов Института, в апреле 1914 г. на I Всероссийском съезде хирургов Институт был назван «образцовым специальным учреждением, составляющем гордость России». В нем тогда работали, не считая клинических (хирургических и радиологических) подразделений, лаборатория экспериментальной биологии с виварием, химическая лаборатория по изучению обмена веществ, патологоанатомическая лаборатория с музеем, лаборатория по изучению повреждающего воздействия радиации и другие отделы.

Возрождение Института после Первой мировой и Гражданской войн началось с 1922 г. под руководством выдающегося хирурга, ученого, организатора науки П. А. Герцена. В Институте совершенствовалось хирургическое, лучевое лечение, применялась комбинация этих методов, создавалась служба противораковой борьбы как сеть специализированных онкологических лечебных учреждений. За годы руководства П. А. Герцена (1922—1934) в Институте прошли подготовку десятки специалистов, многие из которых стали впоследствии лидерами отечественной онкологии. В 1935 г. Институт им. Морозовых был преобразован в Центральный объединенный онкологический институт Нар-комздрава РСФСР и Мосгорздравотдела. В 1939—1940 гг. Институт разместился в новом здании по 2-му Боткинскому проезду. Это была первая построенная часть из большого комплекса неосуществленного тогда проекта онкологического центра.

В годы Отечественной войны в Институте размещался госпиталь, однако уже с начала 1942 г. в его стенах было возобновлено лечение

онкологических больных. После кончины П. А. Герцена в 1947 г. Московскому онкологическому институту было присвоено его имя. Дальнейшая разработка проблем клинической и экспериментальной онкологии проводилась под руководством ученика П. А. Герцена академика АМН СССР, за-. служенного деятеля науки и Героя Социалистического труда, талантливого хирурга А. И. Савицкого. В 60-х годах Институтом успешно руководил профессор А. Н. Новиков. В это время было закончено строительство клинического корпуса (1960), а затем — радиологического корпуса и вивария (1962). В послевоенные десятилетия в МНИОИ работали выдающиеся советские ученые, академики и члены-корреспонденты АМН СССР, профессора, среди них В. Р. Брайцев, В. В. Городилова, Ю. Я. Грицман, С. С. Де-бов, А. М. Заблудовский, Б. И. Збарский, И. Б. Збарский, Л. А. Зильбер, Л.

А. Новикова, А. С. Павлов, Б. В. Огнев, Н. Н. Пе1ров, Б. Е. Петерсон, Б. В. Петровский, А. И. Пирогов, Л. М. Шабад, долгое время консультантом-па-тологоанатомом был академик А. И. Абрикосов.

Они внесли значительный вклад в разработку проблем онкологии. Следует особо отметить разработку вирусо-генетической теории происхождения рака (Л. А. Зильбер), теорию химического канцерогенеза (Л. М. Шабад), исследования биохимии злокачественного роста (С. С. Халатов, И. Б. Збарский, С. С. Дебов, Л. К. Подзей, И. А. Пионт-ковский). Среди трудов МНИОИ им. П. А. Герцена первая отечественная монография А. И. Савицкого «Рак легкого» (1957), удостоенная премии им. С. И. Спасокукоцкого; разработки И. Я. Сендульского, основоположника особой области онкологии — опухолей головы и шеи. Достижения в лучевой терапии, приоритет в применении оптических квантовых генераторов (лазеров) в онкологии, использование разработок радиобиологии и радиационной защиты стали возможны благодаря усилиям поколений радиологов школы МНИОИ им. П. А. Герцена.

Большая работа по организации раннего выявления злокачественных новообразований проведена в 1972—1976 гг. профессором С. И. Сергеевым. Для успешной разработки проблем онкологии имела большое значение направленность научных исследований на диагностику и лечение «малых форм» рака различных локализаций, проводившаяся в 1977—1981 гг. чле-ном-корреспондентом АМН СССР Б. Е. Петерсоном.

Среди современных направлений научного поиска — морфологическая диагностика предрака и ранних форм рака, раннее выявление злокачественных опухолей, диагностика распространенности опухолевого процесса, совершенствование хирургического лечения в плане разработки органосохраняющих и фуикционально-щадящих операций, микрохирургических и эндоскопических вмешательств, применение протезов для восстановления дыхательной и голосовой функции гортани, использование факторов физического воздействия (лазерный скальпель, ультразвук и др.). Совершенствуются методы комбинированного и комплексного лечения, предоперационная и послеоперационная химио- и лучевая терапия, интраоперационная и внутриполо-стная лучевая терапия. Ведутся клинико-экспериментальные исследования по разработке методов фагодинамической терапии. Традиционным направлением является совершенствование организации онкологической службы, изучение тенденций в заболеваемости опухолями, эпидемиологические исследования, разработка стандартов диагностики и лечения в онкологии.

ПРОТОКОЛ №450 ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (24 сентября 1998 г.)

Председатели — профессора. М. Б. Бычков, В. И. Борисов,

Б. Е. Полоцкий

Секретари — кандидаты мед. наук С. М. Волков, С. С. Герасимов, Д. Р. Иасхлеташвили

ПОВЕСТКА ДНЯ ОПУХОЛЕВЫЕ ПЛЕВРИТЫ

ДОКЛАД

М. Б. Бычков, В. А. Горбунова, Б. Е. Полоцкий, С. Ю. Абашин,

Ф. Г. Иванова, X. Ш. Кашикова, Н. Б. Смирнова

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ

НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого (24—50%), молочной железы (до 48%), яичников (до 10%), а также при лимфомах и лейкозах. Наиболее распространенными причинами экссудативных плевритов являются метасгазирование в плевру и лимфоузлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о распространенном опухолевом процессе. Частота обнаружения опухолевых клеток в плевральном экссудате составляет 40—90%.

Лечение заключается в осушении плевральной полости, введении лекарственных препаратов с целью прекращения экссудации. Следует отметить, что при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах проведение системной химиотерапии может привести к устранению плеврального выпота у 30—60% больных. Вну-триплевральное введение химиопрепаратов показано при невозможности или неэффективности системной химиотерапии.

ДОКЛАД

М. И. Давыдов, В. А. Нормантович, Б. Е. Полоцкий, М. В. Киселевский,

С. М. Волков, Г. В. Казанова, Л. М. Родионова, А. М. Ковригина,

В. Н. Богатырев, 3. Г. Кадагидзе, Т. В. Заботина, О. В. Короткова,

Н. Е. Кушлинский, Е. В. Огородникова, Т. Р. Алексеева,

Л. В. Платинский, В. А. Марчук

ИММУНОТЕРАПИЯ «ИНТЕРЛЕЙКИН-2/ЛАК»

ВЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ (ОПЫТ 10 НАБЛЮДЕНИЙ)

НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Адоптивная внутриплевральная иммунотерапия интерлейкином-2 (ИЛ-2) и лимфокин-акгивированными клетками (ЛАК) при опухолевых плевритах предусматривает эвакуацию экссудата, извлечение из него лимфоцитов, их активацию в присутствии ИЛ-2 (т. е. трансформацию лимфоцитов в ЛАК-клетки) и их последующую внугриплевральную реинфузию. Эффективность данного способа лечения обусловлена эффектом лизиса опухолевых клеток активированными лимфоцитами, при этом здоровые клетки не повреждаются. Материалы доклада см. в статье: М. И. Давыдов и соавт. (Российский онкологический журнал — 2000. — № 6. — С. 14—17).

ОБСУЖДЕНИЕ

Сведения литературы, а также опыт представленных наблюдений свидетельствуют о перспективности ИЛ-2/ЛАК иммунотерапии, поскольку разрабатываемый метод расширяет возможности противоопухолевого лечения. Преимуществом метода (сравнительно с химиотерапией) является также его удовлетворительная переносимость. Обращает внимание возможность внутривенной инфузии экссудата, очищенного от опухолевых клеток, в качестве плазмозамещающего раствора. Перспективы метода связываются с возможностью назначения системной химиотерапии (лучевой терапии) после устранения злокачественного плеврального выпота.

ПРОТОКОЛ № 451

ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (20 октября 1998 г.)

Председатели — проф. А. И. Пирогов, академик РАМН А. В. Смолянников Секретарь — канд. мед наук С. М. Волков

ПОВЕСТКА ДНЯ

ПРОБЛЕМЫ ОНКОМОРФОЛОГИИ

ДЕМОНСТРАЦИЯ

М. И. Давыдов, Л. А. Дурное, Н. И. Петровичев, В. И. Лебедев,

Т. А. Шароев, Е. С. Горобец, А. И. Павловская, Н. А. Филиппова,

Н. М. Иванова, Б. Е. Полоцкий, А. 3. Дзампаев

СЛУЧАЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ТИМОМЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

РОНЦ им. И. Н. Блохина РАМН

Мальчик 13 лет в 1995—1997 гг. отмечал боли в спине, повышение температуры тела, нараставшую одышку. При рентгенографии грудной клетки выявлен гидроторакс слева со смещением средостения, в экссудате — клетки злокачественного новообразования. Состояние при поступлении в НИИ ДОиГ тяжелое. Проведено 2 курса химиотерапии (АСОР) с эффектом; после улучшения состояния (19.08.97) выполнены торакотомия и биопсия. При гистологическом исследовании и электронной микроскопии установлен диагноз злокачественной эпителиальной тимомы. В октябре — декабре 1997 г. проведена химиолучевая терапия. Отмечен эффект в виде сокращения опухоли на 50%, устранения плеврита. В январе 1998 г. химиотерапия продолжена, однако с существенно меньшим эффектом, что обусловило показания к хирургическому вмешательству.

Оперирован 05.02.98 в объеме удаления опухоли (проф. М. И. Давыдов). При торакотомии определялась опухоль в средостении, враставшая в перикард, левое легкое, диафрагму, распространявшаяся забрюшинно. Имелись множественные метастазы на плевре. Опухоль удалена с резекцией перикарда, левого легкого, .диафрагмы, с удалением метастатических узлов на плевре и забрюшинного конгломерата, распространявшегося до левой почки. Пластика резецированной диафрагмы (8x7 см) синтетическим протезом (GORE-TEX®). Послеоперационный период осложнился кровоизлиянием в область мозжечка. Проводилась интенсивная терапия с эффектом. Выписан в относительно удовлетворительном состоянии.

Гистологическое исследование удаленной опухоли выявило наличие злокачественной опухоли — инвазивной, злокачественной тимомы (тип 2) или тимической карциномы. Химиотерапия (вепезид, ифосфамид) продолжена в марте — апреле. Осмотрен в июне 1998 г.: без признаков рецидива опухоли.

ОБСУЖДЕНИЕ

Отмечено, что в клинико-патологической классификации G. Levin, S. Rosai (1978) выделяются три варианта опухолей: неинвазивная, инкапсулированная — доброкачественная тимома; инвазивная, злокачественная тимома (тип 1); инвазивная, злокачественная тимома (тип 2) или тимическая карцинома. Следует отметить, что обсуждаемый случай инвазивной, злокачественной тимомы (2 типа) является крайне редким наблюдением. Редкость случая обусловливается также отсутствием сообщений об успешных непосредственных результатах лечения.

ДОКЛАД

О. А. Анурова, М. А. Шабанов, И. А. Филиппова,

В. Н. Богатырев, К. И. Жорданиа

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРАНУЛЕЗОКЛЕТОЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Гранулезоклеточные опухоли яичников (ГКО) относятся к опухолям стромы — полового тяжа и составляют до 10% всех злокачественных новообразований яичников. Морфологически выделяют два типа ГКО яичников: ювенильный (ЮГКО) и взрослый (ВГКО), каждая из которых имеет свои клинико-морфологические особенности, различия в клиническом течении и прогнозе.

Анализ клинического течения ГКО в зависимости от морфологии опухолей выполнен среди 201 наблюдения ГКО взрослого типа и 72 наблюдений ювенильного типа за период с 1963 по 1997 г. Возраст больных составлял от

6 мес до 80 лет. Исследован операционный и консультативный материал с применением современных морфологических методов исследования (световой и электронной микроскопии, проточной цитометрии). Выделены три степени дифференцировки ВГКО: высокодифференцированная, промежуточной степени и низкодифференцированная. В основу выделения ВГКО по стадиям дифференцировки был положен принцип сходства варианта строения опухолевой ткани со структурами, характерными для различных стадий развития производных полового тяжа яичников в онтогенезе. Выделены признаки злокачественности, указывающие на более плохой прогноз ВГКО и ЮГКО: выраженная митотическая активность (более 16 митозов в

10 полях зрения, х 400), участки некроза более 50%, признаки сосудистой инвазии, выраженная атипия клеток.

При проведении проточной цитометрии первичных ГКО диплоидными оказались 37% случаев (преимущественно высокой и промежуточной степени дифференцировки ВГКО) и анеуплоидными 63% (низкой степени дифференцировки ВГКО). При наличии анеуплоидии в первичной ВГКО в 99% случаев возникли рецидивы и метастазы, и напротив, несмотря на

наличие клона анеуплоидных клеток в ЮГКО, рецидивы и метастазы в 96% случаев не возникали. Таким образом, результаты исследования показывают неблагоприятный прогноз ВГКО и, напротив, благоприятный прогноз ЮГКО яичников, а также корреляцию морфологичес-ких и клинических данных.

ДОКЛАД

Л. А. Дурное, И. В. Нечушкина, В. И. Лебедев,

Ю.В. Пашков, И. Г. Ольховская, В. М. Блинов,

А. И. Карселадзе, М. А. Шабанов

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ В ДЕТСКОЙ ОНКОГИНЕКОЛОГИИ

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Злокачественные опухоли половых органов у девочек встречаются в любом возрасте от периода новорожденности до 15 лет. До 5 лет чаще выявляются рабдомиосаркомы влагалища и шейки матки, а в более старшем возрасте — и особенно в периоде полового созревания — опухоли яичников. Из них герминогенные опухоли (чаще всего — дисгерминомы) составляют до 82%, опухоли стромы — полового тяжа — 9%, аракяични-ков — только 3%. При пальпируемом новообразовании в брюшной полости (нередко достигающем значительных размеров) и повышенных титрах альфа-фетопротеина — фетального белка (АФП), со значительной долей вероятности возможно диагностировать злокачественную герми-ногенную опухоль яичника. У большинства детей опухоли яичника выявляются в 1-й стадии заболевания, однако прогноз резко ухудшается при высоких показателях альфа-фетопротеина, и/или экстренного оперативного вмешательства, выполненного по поводу разрыва опухоли. Опыт НИИ ДОиГ позволяет считать, что при опухоли яичника практически во всех случаях показана операция в объеме удаления придатков на стороне поражения с резекцией большого сальника. Операция и химиотерапия эффективно дополняют друг друга. Химиотерапия в плане комбинированного лечения позволяет получить хорошие результаты. Поскольку опухоли половых органов, как правило, высокочувствительны к химиотерапии, даже в тяжелых ситуациях можно достичь излечения.

ПРЕНИЯ

Выступавшие специалисты обсуждали актуальность проблемы и ее значение для онкологической практики. В ответах на вопросы были обсуждены различные технические аспекты применявшихся методик и перспективы их дальнейшего развития, а также особенности техники операций.

ПРОТОКОЛ №452

ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (26 ноября 1998 г.)

Председатели — профессора Л. И. Пирогов, Ю. И. Патютко Секретарь — канд. мед. наук И. Н. Путинский

ПОВЕСТКА ДНЯ

ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

ДОКЛАД

М. В. Гринев, Ф. X. Абдусаматов

ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

Циторедуктивная хирургия предполагает удаление первичной опухоли синхронно или метахронно с удалением метастазов. Это обосновывается большей эффективностью химиотерапии после удаления основного массива опухоли. Оперированы 55 больных метастатическим

колоректальным раком, из которых 23 составили исследуемую группу (после резекции кишки и удаления метастазов — чаще из печени), а 32 больным контрольной группы выполнено только удаление первичной опухоли. В послеоперационном периоде всем больным проводилась иммунохимиотерапия. Продолжительность жизни больных в исследуемой группе превышала выживаемость в контрольной группе (5-летняя выживаемоть 8,7 и 3,1%, медиана выживаемости 27,6 и 11,3 мес соответственно), что подтверждает целесообразность «агрессивной» циторедукгивной хирургии при метастатическом колоректальном раке.

ДОКЛАД

В. И. Кныш, В. С. Ананьев, В. А. Горбунова, Ю. И. Патютко

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

НИИ клинической отологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Распространенность колоректального рака при установлении диагноза более чем у 30% больных соответствует ГУА и 1УВ стадиям. Лечение подобных случаев в последние годы существенно изменилось. Улучшение непосредственных результатов за счет снижения послеоперационных осложнений и летальности способствовало расширению показаний к паллиативным резекциям и экстирпациям кишки при единичных, солитарных и множественных метастазах. Эти операции устраняют угрожающие жизни осложнения опухоли и создают возможность для последующей химиотерапии. Выполнено 100 комбинированных паллиативных резекций и экстирпаций кишки за 1993—1998 гг. Операции сопровождались резекцией различных вовлеченных в опухолевый инфильтрат анатомических образований, в том числе 10 операций с синхронным и 28 — с метахронным (двухэтапным) удалением метастазов в печени. При двухэтапных операциях хирургические вмешательства на печени выполнялись, как правило, в объеме анатомических резекций. Акгуариальная 5-летняя выживаемость составила 26%, что следует признать благоприятным показателем, учитывая значительную распространенность опухолей при выборе метода лечения.

ДОКЛАД

В. А. Горбунова

ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ОНКОЛОГИИ:

РАСШИРЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Циторедуктивные операции предполагают удаление наибольшего объема опухоли с целью оптимизации послеоперационного лечения. Наибольшее применение они получили при раке яичников, толстой и прямой кишки, а также раке желудка, матки, герминогенных опухолях, метастатических процессах, раке почки. В случае эффекта после циторедукгивной операции, дополненной химио- и/или лучевой терапией, возможно выполнение повторной циторедуктивной операции. Такие операции выполняются при раке и герминогенных опухолях яичника, яичка, раке молочной железы. Подобный подход направлен на улучшение не только непосредственных и отдаленных результатов лечения, но и на улучшение качества жизни пациентов. В отделении химиотерапии за 1996—1998 гг. проведено лечение

51 больного диссеминированным раком толстой и прямой кишки, из них 23 — первоначально были выполнены паллиативные операции в объеме резекции (экстирпации) кишки. Все больные получали далее химиотерапию иринотеканом, томудексом, комбинированными режимами, включающими фторафур, 5-фторурацил, цисплатин, преимущественно по поводу метастазов в печень. Частичная регрессия опухоли достигнута у 14,3%, стабилизация процесса — у 33,3%. Достигнуто улучшение качества жизни больных.

ПРЕНИЯ

Выступавшими специалистами была отмечена эффективность циторе-дуктивных оперативных вмешательств при различных локализациях опухолевого процесса, а также актуальность дальнейшей разработки данного направления в онкологии. Циторедуктивные операции позволяют повысить эффективность химио- и лучевой терапии, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, а также качество жизни больных.

ПРОТОКОЛ № 453 ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (24 декабря 1998 г.)

Председатель — профессор А. И. Пирогов Секретарь — канд. мед. наук С. М. Волков

ПОВЕСТКАДНЯ

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ДОКЛАД

Л. А. Блатун; А. М. Светухин, М. В. Павлова,

Л. В. Елагина, Л. С. Пучкова

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЩЕЙ И МЕСТНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Как правило, в многокомпонентной госпитальной микрофлоре выявляются аэробный и анаэробный компоненты. Из гемокультур наиболее часто (91%) выделяется патогенный стафилококк. Посевы мочи в 62% показывают ассоциацию грамположительных и грамот-рицательных микроорганизмов. В мокроте преобладает грамполо-жительная микрофлора — 69%. В связи с высокой резистентностью госпитальных штаммов инфекции к традиционно используемым препаратам стало неоправданным использование бензилпеницил-лина, канамицина, полусинтетических пенициялинов, цефалоспо-ринов и аминогликозидов 1—2 генераций; применение повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия или мазью Вишневского, ихтиоловой мазью, фурацилиновой, стрептоцидовой или синто-мициновой эмульсией на жировой основе. Растворы фурацилина, риванола, 3% борной кислоты практически полностью утратили свою антимикробную активность по отношению к основным возбудителям хирургической инфекции. В сложных случаях целесообразно назначать только новые, современные средства. Опыт 90-х годов прошлого столетия позволяет сделать некоторые обобщения из практики антибактериальной терапии.

При проведении эмпирической терапии следует применять препараты широкого спектра действия. При эмпирическом лечении больных в монотерапии эффективны цефалоспорины 3-го (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон) и 4-го (цефпиром) поколений; карбапенемы (имипенем, меропенем), фторхинолоны (ципроф-локсацин, офлоксацин, пефлоксацин), а также комбинированные препараты типа ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулано-вая кислота, пиперациллин/тазобактам. При подозрении на наличие в ране неклостридиальных анаэробных микроорганизмов препаратом выбора является имипенем. Его клиническая и бактериологическая эффективность составляет 92,5 и 84,0% соответственно. Для предупреждения грибковой инфекции эффективно назначение в дополнение к антибиотикам противогрибковых препаратов (низорал), а при подозрении на генерализацию грибковой инфекции — флюконазол, кетоконазол. Отечественный антимикробный препарат диоксидин остается высокоактивным в отношении основных возбудителей хирургической инфекции. Из современных препаратов, разработанных для местного лечения ран и профилактики раневой инфекции, успешно внедрены в практику следующие:

- антисептики (йодопирон, йодовидон, диоксидин, фурагин, диме-фосфон, хлоргексидин);

- мази (мафенида ацетат, диоксидиновая, йодопироновая, мазь хини-фурила, диоксиколь, метиддиоксилин, йодметриксилен, нитацид, стрептонитол);

- пено- и пленкообразующие аэрозоли (гентазоль, диоксизоль, диок-сипласт, нитазол);

- раневые покрытия (альгипор, альгимаф, гентацикол);

- гидроколлоиды (гажиран, галактон).

В тяжелых случаях раневой инфекции широкий спктор современных антимикробных средств позволяет сократить продолжительность непрерывной общей антибактериальной терапии, снизить летальность от сепсиса до 23%, а при анаэробной неклостридиальной инфекции — до 15%.

ДОКЛАД

Н. В. Дмитриева, И. Н. Петухова, А. 3. Смолянская

ЭТИОЛОГИЯ И АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

НИИ клинической онкологии РОНЦим. Н. И. Блохина РАМН

Инфекционные осложнения являются причиной летального исхода у каждого третьего онкологического больного. Среди инфекционных осложнений, кроме раневой инфекции (31%), выделяются пневмонии (39%), уроинфекция (8%), сепсис (4%). Источником инфекции чаще всего становится сам больной, а инфекция обусловливается постоянной микрофлорой его организма.

Развитие гнойной инфекции поддерживается, как правило, микробными ассоциациями. При исследовании раневого отделяемого выделялись как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы, представленные стафилококками, энтерококками, стрептококками, кишечной палочкой, энтеробактериями, синегнойной палочкой и др. Основными возбудителями, выделяемыми из крови больных сепсисом, стали золотистый и эпидермальный стафилококк. В ряде случаев септические осложнения были обусловлены генерализованной грибковой инфекцией с возбудителем — грибами Кандида. Из мочи выделялись грамотрицательные возбудители — бактерии Клебсиелла и синегнойная палочка, из мокроты — стрептококки, золотистые стафилококки, синегнойная палочка. Выделенные возбудители инфекционных осложнений часто обладали множественной лекарственной устойчивостью к обычно используемым антимикробным препаратам, однако оставались чувствительными к ряду препаратов, применяемых в последние годы: имипе-нем/циластатин, цефтазидим, цефоперазон, ципрофлоксацин, офлоксацин, клиндамицин, нетилмицин, пиперациллин, цефуроксим, цефпиром. Вышеперечисленные препараты использовались как в режиме монотерапии, так и (чаще) в комбинации с антибиотиками, традиционно используемыми в клинике (гентамицин, диоксидин, карбенициллин, линкомицин, метронидазол, цефотаксим, цефтриаксон, амикацин). Чувствительность синегнойной палочки — одного из основных возбудителей нозокомиальной (т. е. госпитальной) инфекции — к ципрофлоксацину отмечалась в 80% случаев, к имипенем/циластатину — в 81%, к пиперациллину — в 72% случаев, кцефтазидиму — в 81%, к цефоперазону — в 57%.

При лечении пневмоний и раневых инфекций как при этиотропном, так и при эмпирическом назначении препаратов наиболее эффективными оказались цефтазидим, фторхинодоны и клиндамицин в сочетании с традиционно используемыми антибиотиками. Клинический эффект составил 71—89%. При лечении осложненных уроинфекций препаратами выбора стали новейшие фторхинолоны; при лечении неосложненных уроинфекций успешным было применение цефалоспоринов 1—2-го поколений (цефуроксим, цефазолин).

У больных тяжелыми гнойно-септическими осложнениями наиболее эффективными являются препараты группы харбапенемов (имипенем/ци-ластатин, меропенем). Своевременное и правильное антибактериальное лечение инфекционных осложнений препятствовало нарастанию антибио-тикорезистентности и культивированию «госпитальных» штаммов инфекции, способствовало излечению больных.

ПРОТОКОЛ №454

ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (28 января 1999 г.)

Председатель — проф. А. И. Пирогов Секретарь — канд. мед. наук С. М. Волков

ПОВЕСТКА ДНЯ

МАЬТ-ЛИМФОМЫ

ДОКЛАД

И. В. Поддубная, Н. А. Пробатова, А. М. Ковригина, М. В. Языкова,

О. А. Москаленко, Е. Н. Шолохова, Б. К. Поддубный, Ю. П. Кувшинов,

В. Н. Богатырев, Н. Н. Тупицын, А. X. Гейдаров, Д. Ш. Османов,

Е. Н. Михайлова, А. Н. Губин

ПЕРВИЧНЫЕ МАЫГ-ЛИМФОМЫ ЖЕЛУДКА:

НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

(ПЕРВЫЙ РОССИЙСКИЙ ОПЫТ АНТИБИОТИКОТЕРАШШ, АКТИВНОЙ В ОТНОШЕНИИ Н. PYLORI)

Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН

MALT-лимфомы (МАНомы) развиваются из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (с эпителиальной тканью), MALT — mucosa associated lymphoid tissue. Наиболее часто МАЕГома наблюдается в желудке. Показана взаимосвязь MALTom с инфекцией, вызванной Helicobacter pylori (HP), а также с хроническими воспалительными процессами (гастритом, язвенной болезнью). В трети случаев маркером MALTom являются генетические нарушения. Специфические характеристики МАЛТомы позволяют ее классифицировать как самостоятельный вариант В-клеточной лимфомы. МАЕГомы низкой степени злокачественности, локализующиеся в пределах слизистой оболочки и подслизистой основы, могут быть обозначены термином «ранние лимфомы» (аналогично «раннему раку»). Именно на этой стадии возможно успешное лечение опухоли в случае устранения возбудителя инфекции — HP. Нарастание злокачественности MALTom характеризуется сокращением сроков клинического течения, лимфогенной диссеминацией, осложнениями (кровотечение из опухоли, перфорация желудка). В таких случаях антибактериальная (анти-НР) терапия проводится лишь как дополнение к химиотерапии и/или хирургическому вмешательству.

Российский онкологический научный центр первым в России приступил к изучению MALTom. В РОНЦ за 1995—1998 гг. наблюдались 44 больных МАЦГомой желудка (диагноз подтвержден иммуноморфологически). По степени злокачественности выделены 3 группы.

1. МАЕГомы низкой степени злокачественности (low grade MALT-lymphoma). В этой группе из 22 больных во всех случаях наблюдался длительный (3—5 лет) анамнез без выраженных жалоб, эндоскопическая картина более всего соответствовала гастриту. У этих больных установлена I клиническая стадия (по классификации Lugano), отмечалась выраженная степень обсемененности HP. Новым лечением этого варианта MALTom стала антибактериальная (анти-НР) терапия, эффективность которой превышает 60%. Назначались омепразол, кларитромицин, амоксициллин в течение 2 нед. Полная ремиссия достигнута и сохраняется у 10 из 13 больных (76%), средняя продолжительность ремиссии 18,9 мес (7—40 мес).

2. МАПГомы с признаками трансформации в опухоль более высокой степени злокачественности (low grade/high grade MALT-lymphoma). В этой группе из 16 больных был более короткий анамнез, чаще наблюдались болевой синдром, явления диспепсии. Выявлялась ранняя лимфогенная генерализация. Степень обсеменения HP была менее выражена, так как флора оказывалась смешанной (бактериальной и грибковой). В опухолевом инфильтрате среди преобладавших «зрелых» лимфоидных элементов отмечалось значительное количество бластных клеток. Результаты лечения оценены у 7 больных. Основным методом лечения была полихимиотерапия, дополнявшаяся анти-НР-терапией. Отсутствие эффекта лечения обусловливало показания к операции. Схема CHOP + VP16 у 3 кооперированных больных оказалась успешной: достигнуты 2 полные и

1 частичная ремиссии. Оперированы 4 больных (до установления диагноза лимфомы). Ремиссии сохраняются от 3 до 27 мес (средняя продолжительность — 13,5 мес. Раннее, в первые 3 мес, прогрессирование отмечено у одной больной.

3. МАЕГомы высокой степени злокачественности (high grade MALT-lymphoma). В эту группу включены 6 больных с клинически неблагоприятным течением заболевания. Морфологически определялось преобладание бластных клеток типа иммунобластов и центробластов. В 2 случаях проведена полихимиотерапия. Хирургические вмешательства (4 больных) были обусловлены осложненным течением болезни или неэффективностью химиотерапии (1 больной). Создается впечатление о необходимости разработки адекватной терапевтической тактики при этой разновидности MALTom, ибо в мировой практике подобного опыта практически нет.

Выделение на основе морфологических признаков MALTom различной степени злокачественности позволит нам дифференцированно подойти к лечению больных с этими опухолями. Проблема поиска адекватной тактики лечения MALTom с учетом степени злокачественности и потенциала малигнизации (на основе молекулярно-генетических характеристик) требует своего дальнейшего развития.

ПРОТОКОЛ № 455

ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (11 февраля 1999 г.)

Председатели — профессора А М. Сдвижков и А. Н. Махсон Секретари — кандидаты мед. наук С. М. Волков, И. Н. Пустынский

ПОВЕСТКА ДНЯ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

ДОКЛАД

А. М. Сдвижков

ВКЛАД ПРОФ. Ю. Я. ГРИЦМАНА (21.2.1921-17.1.1994)

В РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ И ХИРУРГИИ

Московский онкологический клинический диспансер № 1

Известный хирург и онколог проф. Ю. Я. Грицман оставил яркий след в отечественной онкологии, клинической и экспериментальной хирургии. Он начал свою врачебную деятельность как фронтовой хирург. В послевоенные годы окончил аспирантуру в клинике академика И. Г. Руфанова, защитив диссертацию «Дремлющая хирургическая инфекция». Этот труд был издан в 1953 г. как первая монография молодого хирурга. С 1949 г. Юрий Яковлевич начал работать в Институте хирургии им. А. В. Вишневского под руководством проф. А. А. Вишневского. Там он освоил операции на легких, пищеводе, магистральных сосудах. Его научные исследования этого периода были направлены на разработку проблем трансплантации, в частности — пересадки почек. Освоение техники и клиники трансплантации позволили Ю. Я. Грицману одним из первых в отечественной хирургии осуществить трансплантацию почки человеку, реимплантацию конечности.

В 1956 г. Ю. Я. Грицман возглавил экспериментально-клиническое отделение и медицинский отдел Всесоюзного научно-исследовательского института хирургической аппаратуры и инструментов, где были разработаны теоретические основы механического шва в хирургии, созданы и внедрены в клинику хирургические сшивающие аппараты, ставшие гордостью отечественной медицинской науки.

В 1963 г. Ю. Я Грицман защитил докторскую диссертацию по применению механического шва в хирургии, в 1965 г. был удостоен звания профессора. Затем в 1968 г. он был приглашен в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена на должность заместителя директора по научно-клинической работе. Совместно с проф. А И. Пироговым и А. С. Мамонтовым он разрабатывал проблему комбинированного лечения рака грудного отдела пищевода. Цикл исследований по этой проблеме был признан лучшей научной работой 1973—1975 гг. Под руководством проф. Ю. Я. Грицмана разрабатывались вопросы классификации, диагностики, лечения рака желудка, опухолей панкреатодуоденальной зоны, молочной железы, меланомы кожи. Более 7 лет Ю. Я. Грицман работал Главным онкологом Москвы. Вопросы организации противораковой борьбы он обобщил в серии научных работ и докладов. Последние годы он руководил отделением планирования и развития онкологической службы МНИОИ им. П. А Герцена, опубликовав ряд статей и методических рекомендаций.

Ю. Я. Грицман является автором более 200 научных, научно-популярных и публицистических работ, в их числе 11 монографий и глав в руководствах. Под его руководством защищены 20 кандидатских и 5 докторских диссертаций. Ю. Я. Грицман представлял отечественную науку, выступая с лекциями в университетах различных стран, был членом меланомной группы ВОЗ, главным ученым секретарем Всесоюзного и Всероссийского обществ онкологов. Московское онкологическое общество помнит интересные заседания Общества под его председательством.

Талант Ю. Я. Грицмана проявился и в публицистике — он автор книги воспоминаний фронтового хирурга о Великой Отечественной войне. Он находил время для популяризации научных знаний по проблемам онкологии и медицины. Ю. Я. Грицман был долгое время связан с работой в Онкологическом диспансере, вначале как Главный онколог Москвы, затем как консультант. Он проводил научные исследования, оказывал практическую помощь, читал лекции. Талантливый клиницист и экспериментатор, хирург и онколог Ю. Я. Грицман внес значительный вклад в наше здравоохранение.

ДОКЛАД

А. М. Сдвижков, В. Д. Чхиквадзе, В. И. Борисов, М. Ю. Бяхов,

3. Н. Айтаков, В. В. Власов, И. Я. Гуртовой, А. М. Чабров,

Л. Л. Урбанович, Т. Г. Бородкина, А. В. Шницер, А. В. Пухликов,

А. Ю. Фомин, Н. В. Панкина, И. А. Новохатский, Д. Л. Никифоров

ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Московский онкологический клинический диспансер № 1

За последние 7 лет проведено лечение 1503 гериатрических больных (в возрасте 70 лет и старше). Из них рак легкого выявлен у 254, желудка — у 150, толстой кишки — у 305, тела матки и яичников — у 160, молочной железы — у 634 больных.

У большинства больных имелись сопутствующие заболевания: 1 заболевание отмечено у 4,8% больных, 2 — у 24,9%, 3 и более — у остальных 70,3%. Наиболее часто отмечались ишемическая болезнь сердца, эмфизема легких и пневмосклероз. Перенесенный инфаркт миокарда или ОНМК в анамнезе — у 4,2% больных, сахарный диабет — у 12,3%, ожирение ИГ—IV степени — у 7,9%. Радикальное хирургическое лечение проведено 1386 (92,2%) больным. Выполнено 50 пневмонэкгомий, 146 лоб- и билобэктомий, 96 гастрэкгомий и субтотальных резекций желудка, 290 радикальных операций на толстой и прямой кишке. Послеоперационные осложнения и летальность составили 12,0 и 3,3% соответственно. Более 50% летальных исходов обусловлены осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Выбору адекватного лечения содействует балльная система оценки операционного риска для больных пожилого и старческого возраста, разработанная совместно с Российским научным центром рентгенорадиологии М3 РФ (проф. В. П. Харченко). Отдаленные результаты подтверждают целесообразность и необходимость расширения показаний к хирургическому (и комбинированному) лечению гериатрических онкологических больных.

ПРОТОКОЛ № 456

ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (25 марта 1999 г.)

Председатель — проф. А. И. Пирогов Секретарь — канд. мед. наук С. М. Волков

ПОВЕСТКА ДНЯ

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ОНКОЛОГИИ

ДОКЛАД

Н. Н. Трапезников, М. Д. Алиев, В. В. Тепляков, Ю. П. Соловьев,

II Е. Кушлинский, И. И. Балаев, Г. Н. Мачак, С. И. Ткачев, П. А. Синюков, Н. В. Кочергина, В. А. Соколовский, А, Д. Симонов, Л. Ю. Сычева

ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Курганский областной онкодиспансер

Проанализирован опыт лечения 41 больного первичными и метастатическими опухолями костей. Метод чрескостного остеосинтеза для фиксации и коррекции патологических переломов в процессе комбинированного лечения применен у 12 больных (группа 1). Через 1—9 дней после фиксации в аппарате больные начинали вставать, передвигаясь на костылях и частично нагружая оперированную конечность. Полная консолидация перелома наступила у 8 пациентов. Хорошие функциональные результаты получены у 6 больных, удовлетворительные — у 3; 3 больных вскоре умерли от прогрессирования заболевания.

Метод чередующегося дистракционно-компрессионного остеосинтеза применен у 29 больных для замещения протяженных (от 13 до 30 см, в среднем 17 см) костных дефектов (группа 11). Из них у 18 больных (подгруппа 1ГА) метод применен в качестве реконструктивного этапа после сегментарных резекций. У 11 больных (подгруппа ПВ) остеосинтез был

применен в связи с инфекционными или механическими осложнениями, которые развились после эндопротезирования или аллопластики. В 20 случаях успешного замещения дефекта получена полная опороспособность конечности, при этом хорошие функциональные результаты отмечены у 14 больных, удовлетворительные — у 4 и неудовлетворительные — у 2 больных. Различные послеоперационные осложнения, отмеченные у 20 больных, были устранены консервативно.

При патологическом переломе метод чрескостного остеосинтеза может быть использован для стабильной фиксации и устранения деформации у больных с благоприятным ортопедическим прогнозом. В случаях, когда консолидация патологического перелома проблематична, метод чрескостного остеосинтеза позволяет провести противоопухолевое лечение в комфортных для больного условиях и вторым этапом выполнить сохранную операцию. Применение метода в ранние сроки (до 3 лет) после первичных резекций кости по поводу остеогенной саркомы нецелесообразно. В отдаленные сроки чередующийся дистракционно-компрессионный остеосинтез является альтернативой ампутации.

ДОКЛАД

A. Н. Махсон, А С. Бурлаков, К. А. Денисов, М. Ю. Щупак

ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ КОСТЕЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Московская городская клиническая онкологическая больница № 62

С 1979 по 1999 г. аппараты внешней фиксации использованы у 32 больных. У 4 больных через 4 года после резекции кости с аллопластикой произошли переломы трансплантатов, после удаления которых замещение дефекта проводилось за счет бифокального остеосинтеза по Илизарову. У всех больных восстановлена опороспособность ноги. У 3 больных аппарат Или-зарова использовался после удаления эндопротезов дистального суставного конца бедренной кости в связи с развитием металлоза и расшатывания эндопротеза. После удаления эндопротеза дефект замещали аутотрансплантатом из малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах с фиксацией в аппарате, продолжавшейся не менее 6 мес. У 2 больных были отмечены переломы в месте сращения трансплантата и бедренной кости. У 12 больных метод использован после резекций сегментов конечностей (операция типа Богораза). После резекции сегмента нижней конечности длиной до 20 см периферический отдел оставался соединенным с центральным только сосудами и нервами. После заживления операционной раны выполнялась остеотомия бедренной или большеберцовой кости (иногда обеих одновременно) и за счет дистракции в аппарате конечность удлинялась.

ДОКЛАД

B. Н. Митин, С. А. Ягников, Д. В. Гаранин

ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТОВ ВНЕОЧАГОВОЙ ФИКСАЦИИ И КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ОПУХОЛЯХ КОСТЕЙ У СОБАК

Клиника экспериментальной терапии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Работа выполнена на 23 собаках в возрасте от 1,5 до 8,5 лет со спонтанными злокачественными опухолями костей конечностей. У 20 из них верифицирована остеогенная саркома, в остальных случаях имели место хондросар-кома, злокачественная остеобластома и вторичное поражение кости на фоне рабдомиосаркомы. Комбинированное лечение проведено 9 собакам, комплексное — 12, только хирургическое лечение — 2 собакам. Аппарат Илиза-рова накладывали на пораженный сегмент конечности, выполняли широкую сегментарную резекцию кости с удалением опухоли. Длина дефекта составила от 50 до 160 мм (в среднем 105,2 мм). Для замещения дефекта кости в 8 (38,1%) случаях выполнена реплантация кости по Саутину, в 6 (28,6%) — гомотрансплантация консервированной кости. После реплантации/гомотрансплантации в 75% случаев восстановилась опорно-двигательная функция конечности. Комбинированное (операция + химиотерапия) лечение не влияло на время созревания регенерата. Внеочаговое расположение аппарата позволяло проводить химиолучевую терапию. Двум животным впоследствии бьша выполнена ампутация конечности, одному — широкая сегментарная резекция опухоли. Аппарат Илизарова обеспечивает стабильную фиксацию трансплантатов кости. Замещение дефекта кости дистракционным регенератом после широкой сегментарной резекции

позволяет сохранить опорную функцию конечности. Метод является альтернативой ампутации при гнойных осложнениях органосохраняющих операций с использованием трансплантатов. Патологический перелом кости при остеогенной саркоме не должен рассматриваться как абсолютное показание к ампутации, фиксация костных фрагментов в аппарате Илизарова позволяет восстановить опорную функцию конечности и не препятствует проведению химиолучевой терапии.

ПРОТОКОЛ №457

ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (29 апреля 1999 г.)

Председатель — проф. А. И. Начес Секретарь — канд. мед. наук Т. Д. Таболиновская

ДЕМОНСТРАЦИЯ

Н. П. Забазный, А. С. Бурлаков, И. Ф. Чумаков, Д. В. Прокопенко,

Ю. И. Гордеев

СЛУЧАЙ ОДНОМОМЕНТНОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА СЕГМЕНТОМ ТОЩЕЙ КИШКИ ПРИ ЛАРИНГОФАРИНГЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ РАКА

Московская городская клиническая онкологическая больница № 62

Больной 49 лет поступил в августе 1996 г. с жалобами на дисфагию, наличие новообразования на шее. При обследовании в мягких тканях шеи слева определялась плотная, малосмещаемая опухоль размером до

7 см с изъязвлением. Опухоль поражала левый грушевидный синус, черпаловидную, черпалонадгортанную, позадиперстневидную области слева, имелось ограничение подвижности и сужение просвета гортани. Биопсия — плоскоклеточный рак. Проведена лучевая терапия, СОД 40 1р, отмечено уменьшение опухоли. 11.09.96 выполнены ларингофарин-гэктомия с циркулярной резекцией шейного отдела пищевода, операция Крайля с иссечением пораженного участка кожи шеи. Выполнена фаринго-эзофагопластика сегментом тощей кишки с формированием микрососудистых анастомозов. Дефект кожи (10 х 12 см) замещен пек-торальным кожно-мышечным лоскутом. Гистология: плоскоклеточный рак гортаноглотки с множественными метастазами в лимфоузлы шеи. В течение 2 нед проводилось питание через назогастральный зонд. Через 6 мес больной освоил технику диафрагмально-желудочной речи. В течение двух лет ведет привычный образ жизни без признаков рецидива опухоли. Цель демонстрации — показать возможности современных технологий в лечении больных местнораспространенным раком гортаноглотки.

ДОКЛАД

Е. Г. Матякин, Р. И. Азизян, С. П. Федотенко, В. С. Алферов,

А. А. Ахундов, С. О. Подвязников, А. М. Мудунов, М. Г. Мадокигов,

И. С. Романов

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНОГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Наиболее эффективен комбинированный метод лечения, хотя остается открытым вопрос о том, должно ли облучение предшествовать операции или операция — облучению. По нашим данным, включающим более 190 наблюдений, при комбинированном лечении по методу операция + облучение, 5-летняя выживаемость составила 61%, а при облучении на первом этапе — 45%. Весьма сложным является одномоментное восстановление непрерывности глотки и верхнего отдела пищевода после расширенных операций. При выборе способа первичной пластики важно учитывать распространенность (как правило, значительную) первичной опухоли, соблюдение принципов онкологического радикализма. Целесообразно выполнение адекватного оперативного вмешательства с оформлением фаринго-эзофагостомы, а затем проведение лучевой терапии до СОД 60 Гр в течение 3—4 нед. В этом случае

пластическая операция становится отсроченной и выполняется, учитывая изменения тканей, не ранее 3—4 мес после лучевой терапии, при условии отсутствия рецидива и метастазов.

ДОКЛАД

В. О. Ольшанский, И. В. Решетов, Е. И. Трофимов

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНОГЛОТКИ

МНИОИ им. П. А. Герцена

Сообщение подводит итоги лечения 206 больных раком гортаноглотки за 10 лет (1986—1996) III стадия заболевания диагностирована у 47,1% больных, IV стадия — у 52,9% больных. Плоскоклеточный ороговеваю-щий рак диагностирован у 64,1% больных, неороговевающий — у 20,4%, малодифференцированный — у 15,5% больных. Объем операций зависел от локализации, распространенности, формы роста и степени дифферен-цировки опухолей: выполнялась резекция грушевидного синуса (99 больных), субтотальная резекция гортаноглотки с ларингэктомией, круговая резекция гортаноглотки в комбинации с ларингэктомией и реконструкцией циркулярных комбинированных дефектов. При протяженности дефектов от 8 до 15 см для реконструкции использован свободный желудочно-сальниковый лоскут (21 больной). В 8 наблюдениях при ранее оперированном желудке выполнена аутотрансплантация сегмента прямой кишки. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Некроз микрохирургического лоскута отмечен в 3 наблюдениях, образование слюнных свищей — в 24. Завершенность пластики составила 96,4%, что свидетельствует о высокой эффективности выбранных методов. Для восстановления голосовой функции 47 больным выполнено трахеопищеводное шунтирование. У 9 больных использованы голосовые протезы. 3-летняя выживаемость составила от 36,4 до 59,6%.

ДО КЛАД

В. В. Шенталь, В. П. Бойков, В. Л. Любаев, А. И. Пачес, В. Ж. Бржезовский, И. Я. Пустынский, Т. А. Акетова, Д. В. Гугунов

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНОГЛОТКИ

РОНЦим. Я. Н. Блохина РАМН

Прогноз при раке гортаноглотки предопределяется распространенностью опухоли, наличием метастазов и тактикой первоначального лечения. Представленный анализ основан на данных о 160 больных раком гортаноглотки и обобщает результаты лечения за 1967—1997 гг. Наши и литературные данные свидетельствуют о преимуществе хирургического лечения на первом этапе с последующей лучевой терапией. Так, в случае применения схемы лучевая терапия + операция 5-летняя выживаемость составляет не более 30%, а при схеме операция + лучевая терапия — достигает 80%. Распространенность опухолей при этом соответствовала Т(2—4)N0M0. Значительно менее эффективным является химиолучевой метод, при котором 5-летняя выживаемость не превышает 48%. При невозможности восстановления глотки и пищевода местными тканями наиболее целесообразна пластика с использованием пекторального кожно-мышечного лоскута.

ДОКЛАД

М. Ю. Бяхов (Московский онкологический клинический диспансер № I)

В. П. Харченко, Э. К. Возный (Российский научный центр рентгенологии и радиологии), Ю. И. Воробьев (Московский медицинский стоматологический институт), В. С. Анискина (Московская городская клиническая больница № 33 им. проф. А. А. Остроумова)

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Под нашим наблюдением находились несколько групп больных местнораспространенным раком (III—IV стадии) слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. В I группе 656 больным проводилась только лучевая терапия, в 18,9% случаев достигнута полная регрессия опухоли. Во II группе 112 больным на первом этапе проводилась химиотерапия 5-фторурацилом и циспла-тином с последующей сочетанной лучевой терапией. Полная регрессия

опухоли имела место более чем в 80% случаев. ВIII группе 242 больным проводились одновременно химиотерапия этими же препаратами и лучевая терапия. Полная регрессия опухоли составила от 33,3% при ТЗ до 24,8% при Т4, частичная регрессия — 53,8%. В IV группе 68 больным применена новая схема ХТ (таксол и карбоплатин) с последующей лучевой терапией, что позволило добиться непосредственного лечебного эффекта при ТЗ в 90,9%, а при Т4 — в 81% случаев. В случае полной регрессии опухоли выполнялась глубокая биопсия зоны исходного поражения биоптатов. При гистологическом исследовании у

12 (29,3%) больных обнаружены комплексы раковых клеток III—IVстепени лечебного патоморфоза. Элекгроэксцизия опухоли выполнена 53 больным с частичной регрессией и 24 — со стабилизацией процесса. Отмеченные местные и общие токсические реакции не были выраженными и не повлияли на план лечения. Использование на первом этапе лечения современных схем химиотерапии в комбинации с лучевой терапией приводит к значительному повышению числа полных регрессий, увеличивает безрецидивный период и общую выживаемость.

ПРОТОКОЛ № 458

ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (27 мая 1999 г.)

Председатель: проф. А. И. Пирогов Секретарь: канд. мед. наук С. М. Волков

ПОВЕСТКА ДНЯ

ОНКОХИРУРГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ДЕМОНСТРАЦИЯ

В. Д. Чхиквадзе, В. М. Араблинский, С. А. Абрамович, А. И. Перетрухин, О. М. Козловский, А. И. Черный

БОЛЬНОЙ ПОСЛЕ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Московский онкологический клинический диспансер М]

Больной 42 лет поступил с жалобами на боли в животе в течение

4 мес. При обследовании выявлена опухоль двенадцатиперстной кишки, при двухкратной эндоскопической ее биопсии — тубулярная аденома. Оперирован 15.02.99 г. При дуоденотомии — экзофитные опухолевые разрастания на медиальной стенке нисходящего колена двенадцатиперстной кишки, инфильтрация головки поджелудочной железы. При срочном цитологическом исследовании отпечатков с поверхности опухоли — подозрение на рак. Выполнена панкреатодуоденальная резекция. Послеоперационный период без осложнений. Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома кишечного типа двенадцатиперстной кишки с инвазией опухоли в головку поджелудочной железы; без элементов опухоли по линии разреза, без метастазов в лимфоузлах. Окончательный диагноз: рак двенадцатиперстной кишки, стадия II, Т4ЫОМО. Выписан в удовлетворительном состоянии, наблюдается в диспансере без признаков опухоли. Случай представляет интерес как редкое наблюдение злокачественной опухоли двенадцатиперстной кишки.

ДОКЛАД

Ю. И. Патютко, А Г. Котельников, X. В. Бадолян, В. В. Косырев

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

С 1990 г. в РОНЦ РАМН находились 40 больных с опухолями двенадцатиперстной кишки: первичный рак —26 (65%), эндокринокпеточные опухоли —7 (17,5%), неэпителиальные опухоли — 3 (7%), вторичные опухоли — вследствие врастания рака толстой кишки — 3 (7%), метастатическая опухоль — 1 (2,5%). Наиболее частым клиническим проявлением таких опухолей является стеноз двенадцатиперстной кишки. Механическая желтуха отмечена в 5 (20%) случаях. Диагностика основывалась

на данных эндоскопического и рентгенологического исследований. 70% опухолей локализовывались в средней и верхней трети органа. Во всех случаях была получена предварительная морфологическая верификация диагноза. Основным методом лечения рака двенадцатиперстной кишки является хирургический. Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГЦЦР) выполнена 22 больным. Послеоперационная летальность составила 4,5%. 5-летняя выживаемость после радикальных операций по поводу первичного рака составила 55,5%, что соответствует данным литературы. В100% случаев у больных, переживших 5-летний срок, опухоль распространялась на все слои стенки кишки, но без врастания в прилежащие структуры.

ДОКЛАД

А. В. Китаев, В. П. Петров, В. К. Зуев, Г. В. Лазарев, С. В. Леонов,

А. К. Хабурзания

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ И ОВАРИАЛЬНЫМ РАКОМ

ЦВКГ им. А А. Вишневского

С июля 1996 г. по февраль 1999 г. в ЦВКГ оперированы 40 больных распространенным (III—IV стадии) колоректальным (33) и овариальным (7) раком с проведением интраоперационной внутрибрюшной и внутритазо-вой гипертермической химиотерапии. Выполнялись условкорадикальные и паллиативные (циторедуктивные) операции

ПРОТОКОЛ № 459

ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (10 июня 1999 г.)

Председатель: проф. А. И. Пирогов Секретарь: канд. мед. наук С. М. Волков

ПОВЕСТКА ДНЯ ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

ДЕМОНСТРАЦИЯ

Р. В. Рудаков, К. И. Колбанов

СЛУЧАИ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТАТОЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ СРЕДОСТЕНИЯ ПОСЛЕ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

МНИОИ им. П. А. Герцена

ДЕМОНСТРАЦИЯ, ДОКЛАД, ВИДЕОФИЛЬМ

А. X. Трахтенберг, Г. А. Франк, О. В. Пикин, К. И. Колбанов, Р. В. Рудаков

ОСТАТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ СРЕДОСТЕНИЯ ПОСЛЕ ИНТЕНСИВНОЙ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ:

ОПЕРИРОВАТЬ ИЛИ НЕТ?

МНИОИ им. П. А. Герцена

Оперированы 15 больных по поводу остаточных злокачественных опухолей средостения после предшествовавшей интенсивной химиолу-чевой терапии. В этой группе 3 мужчин и 12 женщин в возрасте 17—35 лет (в среднем — 27,8 года). Выявлены: злокачественные лимфомы (7), злокачественные тимомы (6), нейрофибросаркома и опухоль неустановленной етруюуры. До операции лучевая терапия проведена у 3, химиотерапия — у 4, химиолучевое лечение — у 8 больных. Информативными методами диагностики остаточных объемных новообразований средостения являются компьютерная томография и ультразвуковое исследование. Операции выполнены в сроки от 1 до 9 мес после окончания химиолуче-вого лечения, торакотомным (9) или стернотомным (6) доступом. Выполнено 9 комбинированных операций — с резекцией легочной ткани, перикарда, плечеголовной вены. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. При плановом гистологическом исследовании в удаленных препаратах у 7 больных выявлена истинно остаточная опухоль (лечебный патоморфоз II—III степени), предполагавшаяся опухоль оказалась фиброзной тканью (лечебный патоморфоз IV степени) у 8 больных. При выявлении лечебного патоморфоза II—III степени назначалось адъювантное противоопухолевое лечение, при лечебном патоморфозе IV степени проводилось наблюдение. Из 15 оперированных 12 живы в сроки от 6 мес до 20 лет без признаков рецидива и метастазов. Все 8 больных с лечебным патоморфозом IV степени живы в течение 16 мес после операции. От прогрессирования процесса умерли 3 больных. Выявление остаточной опухоли средостения после интенсивной химиолучевой терапии является показанием к ее удалению, поскольку степень лечебного патоморфоза является существенным фактором прогноза и позволяет выбрать оптимальную дальнейшую лечебную тактику.