CC BY
16
Б. Н. Кошерова, А. А. Ким, Е. С. Жунусов, Р. З. Балтынова, Т. Д. Ельшина
ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Кафедра инфекционных болезней Карагандинской государственной медицинской академии, Областная инфекционная больница (Караганда)
Лечение вирусного гепатита С остается актуальной проблемой здравоохранения. Сложность ее решения связана с рядом особенностей хронической HCV-инфекции: широким распространением бессимптомных форм, изменчивостью генотипа возбудителя, быстрым развитием полирезистентности к противовирусным препаратам и отсутствием вакцины с целью профилактики в отличие от других гепатитов. Наиболее серьезными последствиями хронической HCV-инфекции являются развитие фиброза печени, прогрессирующего в цирроз, терминальные стадии заболевания печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Частота развития цирроза печени через 20 лет после острой инфекции составляет 17 - 55% [1].
В связи с этим приобретают актуальность изучение клинико-патогенетического течения вирусного гепатита С и поиск эффективных комплексных методов лечения. Существующий арсенал противовирусных препаратов эффективен в отношении вирусных гепатитов А и В, лечение ими в монорежиме не оказывает позитивного влияния на течение и исходы вирусного гепатита С [2, 3, 4].
Цель исследования - изучение клинико-лабораторной эффективности комбинированной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведены клинико-лабораторные исследования у 59 больных в возрасте от 17 до 45 лет, находившихся на стационарном лечении в Областной инфекционной больнице г. Караганды.
Больные были распределены на 3 группы: в I вошли - 23 больных, получавших пега-сис+рибаверин, во II - 18 пациентов, принимавших роферон А+рибаверин, в III - 20 больных, получавших интрон А+рибаверин. У 18 больных был диагностирован генотип 1в, у 22 - 3а и у 17 - 2а (рис. 1). Всем больным для оценки эффективности проводимой терапии проводили общеклиническое обследование, биохимическое
исследование крови с определением общего билирубина и его фракций, активности аланинами-нотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансфе-разы (АсАТ). У всех больных была определена вирусная нагрузка.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Целью противовирусной терапии при ХВГС была элиминация вируса, замедление прогресси-рования заболевания, улучшение гистологической картины печени, снижение риска развития ГЦК и качества жизни пациентов.
Всего к проведению противовирусной терапии было подготовлено 59 больных. При поступлении все больные отмечали жалобы (табл. 1). Симптомы интоксикации отмечены у всех больных, у 64% пациентов регистрировались периодические боли и тяжесть в правом подреберье, у отдельных больных (30% и 10%) выявлены гепато- и спленомегалия.
Анализ лабораторных данных показал, что ХВГС сопровождался у 86% больных синдромом цитолиза, у 28% - мезенхимально-воспалитель-ным и у 10% - холестатическим синдромами при этом активность трансаминаз у 72% пациентов была повышена в 2 раза, у 28% - в 3-4 раза.
Показаниями для проведения противовирусной терапии были возраст до 40 лет, отсутствие излишнего веса, гиперферментемия, наличие умеренной степени активности процесса, невысокий уровень вирусной нагрузки.
Согласно рекомендациям конференции по ведению больных с генотипом С, состоявшейся в Париже в 2002 г., больным с генотипом 1 Н^ необходимо продолжать лечение в течение 48 нед. до снижения титра или исчезновения вируса через 12 нед. У 8 обследованных с генотипом 1 Н^ через 12 нед. отмечалось незначительное снижение (на 1 ед. копии) вирусной нагрузки. Учитывая молодой возраст больных лечение с применением комплекса пегасис+рибаверин было продолжено до 48 нед. После проведенной терапии отмечалась нормализация биохимических показателей (АлАТ, АсАТ), но виремия сохранялась.
При оценке эффективности проводимой терапии руководствовались следующими рекомендациями: ранним вирусологическим ответом (определяется через 12 нед. от начала противовирусной терапии); первичным ответом (после завершения курса противовирусной терапии); устойчивым вирусологическим ответом (через 24 нед. после завершения терапии).
При применении комбинированной терапии комплексом роферон А+рибаверин и интрон А+рибаверин элиминация вируса наблюдалась
I
I группа (n=21)
пегасис+рибаверин
II группа (n=18)
III группа (n=20)
I—I
роферон+рибаверин
интрон А+рибаверин
Рис. 1. Распределение больных с хронической НСУ-инфекцией по группам согласно принятой методике лечения
Таблица 1.
Клинико-лабораторные данные у больных ХВГС при поступлении
Жалобы при поступлении %
Слабость 80
Повышенная утомляемость 72
Тяжесть в правом подреберье 64
Иктеричность кожи и склер 16
Гепатомегалия 30
Спленомегалия 10
Лабораторные данные
Повышение трансаминаз 86
Повышение тимоловой пробы 28
Повышение холинестеразы 10
только у 10% больных с генотипом 3а с низкой вирусной нагрузкой, у остальных больных с генотипами 2а и 3а клинико-лабораторные данные были без позитивной динамики.
Комбинированная терапия с применением комплекса пегасис+рибаверин у 13 больных с генотипами 2а и 3а показала клинико-лабора-торную эффективность у 91% больных. Введение пегасиса один раз в неделю превосходит по эффективности монотерапию интроном А и комбинированную терапию роферон+рибаверин.
Сравнительный анализ различных схем лечения ХВГС показал, что устойчивый вирусологический ответ был установлен у больных, получивших комбинированную терапию комплексом пегасис+рибаверин. При этом применение в комплексной терапии гепатопротекторов (гептрал, гепадиф, гепабене и др.) повышает ее эффективность.
Известно, что интерфероны обладают рядом побочных нежелательных действий. Так, у 2 пациентов лечение было прервано. У 1 пациента развился ДВС-синдром, из-за дефицита XII фак-
Побочные реакции
тора свертывания крови (в анамнезе тромбоцито-патия, первую инъекцию пегасиса больной получил в г. Астане, во время 2 инъекции в ОИБ развился внутрисосудистый гемолиз). У 2 пациента (в анамнезе употребление парентеральных наркотиков) после 3 инъекции развился тяжелый депрессивный синдром. Учитывая побочные реакции лечение у этих больных было прекращено.
Изучена частота встречаемости побочных реакций во время лечения больных ХВГС интер-феронами. Применение пегилированного интерферона позволило снизить частоту побочных реакций по сравнению с лечением обычными интерферонами (табл. 2).
Таким образом, в лечении ХВГС наиболее тяжело поддается противовирусной терапии генотип 1, устойчивый вирусологический ответ установлен при комбинированной терапии комплексом пегасис+рибаверин у 91% пациентов, у которых снижен риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
ВЫВОДЫ
1. В лечении ХВГС по показаниям обосновано раннее применение противовирусной терапии с целью профилактики развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
2. Устойчивый вирусологический ответ и стойкая клинико-лабораторная ремиссия развивается у больных ХВГС с генотипами 2 и 3 на фоне терапии комплексом пегасис+рибаверин.
3. Серьезную проблему представляет противовирусная терапия генотипа 1 ХВГС, продолжительность которой должна быть не менее 36 нед.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильина Е. Н. Некоторые аспекты лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С /Е. Н. Ильина, В. М. Говорун, И. О. Иваников // Терапевт. арх. - 2003. - №4. - С. 84 - 86.
2. Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук. /Под. ред. А. А. Шептулина. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - 432 с.
3. Радченко В. Г. Основы клинической гепатоло-
Таблица 2.
при лечении интерферонами
Побочные реакции Пегасис+рибаверин (п=21) Роферон+рибаверин (п=18) Интрон А+рибаверин (п=20)
Головная боль 50 48 64
Утомляемость 42 54 58
Лихорадка 48 50 56
Тошнота 34 38 42
Депрессия 28 32 36
Бессоница 18 20 22
Миалгия 15 16 18
Тревожность 2 5 4
Медицина и экология, 2008, 2
37
гии /В. Г. Радченко, А. В. Шабров, Е. Н. Зиновьева. - СПб, 2005. - 857 с.
4. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации
и терапии //Международный бюллетень: Гастроэнтерология. - 2001. - №5. - С. 1 - 4.
Поступила 26.02.08
B. N. Kosherova, A. A. Kim, Ye. S. Zhunusov, R. Z. Baltynova, T. D. Yelshina ANTIVIRAL THERAPY OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS C
The authors concluded, that in treatment of chronic viral hepatitis C the genotype I is the most difficult for antiviral therapy, the stable virologic answer registered at the combine therapy by Pegasis+Ribaverin in 91% patients, which have the low risk of development of hepatocirrhosis and hepatocellular carcinoma.
Б. Н. Кошерова, А. А. Ким, Е. С. Жушсов, Р. З. Балтынова, Т. Д. Ельшина СОЗЫЛМАЛЫ ВИРУСТЫ С ГЕПАТИТ1НЩ ВИРУСЦА ЦАРСЫ ТЕРАПИЯСЫ
Макала авторлары созылмалы вирусты С гепатитш емдеуде вируска карсы терапияра генотип I барынша киын болып келетiнi туралы корытындыра келген, туракты вирусологиялык жауап пегасис+рибаверин курамалы терапиясы барысында 91% пациенттерде аныкталран, оларда бауыр циррозыныч жэне гепатоцеллюлярлы карциноманыч даму катерi темендеген.
И. С. Азизов, Е. А. Захарова, Т. И. Матвиенко, В. Г. Гладкова, С. Ш. Бекбосынова
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К БЕТА-ЛАКТАМНЫМ АНТИБИОТИКАМ БЕТА-ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ СТРЕПТОКОККОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ОТ БОЛЬНЫХ С ЛОР-ПАТОЛОГИЕЙ
Карагандинская государственная медицинская академия
Микроорганизмы рода Streptococcus привлекают внимание исследователей на протяжении многих десятилетий, начиная с описания первого вида Streptococcus pyogenes, сделанного Розенбахом в 1884 г. Формируя этиологическую структуру гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) на протяжении более чем 100 лет [13], бета-гемолитические стрептококки остаются клинически важным этиопатогеном и на современном этапе.
Современная классификация бета-гемолитических стрептококков включает в себя 16 видов (табл. 1) и объединяет как облигатно патогенные виды (S. pyogenes), так и условно-патогенные виды, а также виды со спорной ролью в патологии человека, такие как S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus [5].
Сохраняя высокую клиническую значимость в этиологии гнойных инфекций, бета-гемолитические стрептококки в последние годы в связи с широким применением инвазивных методов лечения и диагностики, применяемых нередко на фоне иммунодепрессивных состояний, все чаще рассматриваются как возбудители септических инфекций [9].
Учитывая нарастающую клиническую роль бета-гемолитических стрептококков в формировании структуры заболеваемости и летальности, рядом научных обществ были сформулированы рекомендации и стратегия по профилактике ин-
фекций, вызванных этой группой возбудителей [3, 6, 7]. При этом колонизация слизистых бета-гемолитическими стрептококками рассматривается как фактор риска для развития таких заболеваний, как инфекционный эндокардит, бактериальный менингит у взрослых и детей, хронические заболевания нижних дыхательных путей, ревматические поражения, септический артрит, тромбоз глубоких вен, нефрит, цервикальный лимфоаденит и т. д. [3, 6, 7].
Базовыми препаратами, применяющимися для лечения стрептококковых инфекций, являются бета-лактамные антибиотики. Однако за последнее десятилетие позиции этой группы препаратов существенно изменились. При этом описан целый ряд вспышек, вызванных бета-гемолитическими стрептококками, устойчивыми к пенициллину [8], что вынуждает вести непрерывный поиск альтернативных решений проблемы выбора препарата для этиотропной химиотерапии ГВЗ стрептококковой этиологии.
Учитывая высокую практическую актуальность проблемы выбора препарата для антимикробной химиотерапии стрептококковых инфекций, а также недостаточный уровень освещенности вопросов, связанных с антибиотикотерапией стрептококковых инфекций в Казахстане, целью исследования явилась оценка доли бета-гемолитических стрептококков в общей структуре высевов при ЛОР-патологии и микробиологическое обоснование выбора препаратов для этиотроп-ной терапии стрептококковых инфекций.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов чувствительности 117 штаммов бета-гемолитических стрептококков, выделенных от амбулаторных больных с ЛОР-патологией. Выделение чистых культур из клинического материала проводили по общепринятой схеме [10], идентификация осуществлялась с помощью программы Bergey 1.0. Штаммы хранили в микропробирках Eppendorf на среде Эймса в холодильнике при
