CC BY
56
Вестник Омского университета. Серия «Право». 2016. № 3 (48). С. 216-219.
УДК 343.97
ПРОТИВОРЕЧИЯ В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ДЕТЕРМИНАНТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПРЕСТУПНОСТИ
THE CONTRADICTIONS IN THE MEDICAL CARE SYSTEM AS DETERMINANTS
OF MEDICAL CRIMINALITY
Е. К. СЕНОКОСОВА (E. K. SENOKOSOVA)
Проводится анализ противоречий в системе оказания медицинской помощи, устанавливается их потенциально криминогенный характер, способствующий созданию благоприятных условий для совершения медицинских преступлений. В целях установления противоречий исследуются принципы осуществления медицинской деятельности, а также отдельные аспекты социального и правового статуса медицинских работников, в том числе на основе статистических данных. Делается вывод о том, что противоречие между целями системы оказания медицинской помощи и целями пациента детерминирует преступность в системе оказания медицинской помощи, повышая вероятность массового криминального поведения.
Ключевые слова: система оказания медицинской помощи; детерминанты медицинской преступности; социальные противоречия.
The article carries out analyze of the contradictions in the medical care system, establishes their potential criminogenic character promoted creation of favourable conditions for commission of medical crimes. For the purpose of the establishment of the contradictions the author studies principles of medical activity and some aspects of social and legal status of medical workers including on the base of statistic data.The author concludes that the contradiction between the purposes of the medical care system and the purposes of the patient defines criminality in the medical care system, increasing the probability of mass criminal conduct.
Key words: medical care system; determinants of medical criminality; social contradictions.
Роль криминологического анализа социального процесса тем выше, чем больше в нем криминального поведения, не признанного преступным. Даже беглое перечисление медицинских проблем с ярко выраженным криминогенным потенциалом обусловливает необходимость их анализа с криминологической точки зрения [1].
В связи с этим наибольший интерес представляют детерминанты медицинской преступности, связанные с проблемами статуса медицинского работника. Под детерминантами в данном случае понимаются явления криминогенного характера, повышающие вероятность массового криминального поведения в системе оказания медицинской помощи (далее - ОМП), а также создающие благоприятные условия для реализации преступных намерений медицинских работников [2].
Как известно, в лечебно-диагностическом процессе участвуют две личности -субъект ОМП (медицинский работник) и объект ОМП (пациент), - которые обладают собственными установками и при этом находятся в одной плоскости [3], что предполагает их стремление к единой цели. В то же время распространения медикализации в сочетании с иными проблемами статуса медицинского работника приводит к установлению у субъекта и объекта ОМП различных целей и возникновению противоречия в системе ОМП.
Медикализация - механизм распространения социальной опасности как результата медицинской деятельности, при котором врачи имеют возможность контролировать социальное поведение людей, не прибегая к специальным методам. Изменения в профессиональном статусе российских врачей
© Сенокосова Е. К., 2016
вызывают отрицательную оценку самих врачей: и уровень заработной платы, и невозможность самореализации, и условия труда, и трудность в предоставлении пациентам медицинской помощи, которая, по мнению врачей, им действительно необходима. Ситуация с монетизацией льгот наглядно продемонстрировала отсутствие у врачей властного ресурса для изменения своего профессионального статуса. В такой ситуации медикализа-ция становится «отдушиной», в которой врач может реализовать свою потребность в самоутверждении.
С медикализацией тесно связаны иные проблемы правового и социального статуса как врачей, так и иных медицинских работников.
Во-первых, следует согласиться с мнением Т. Е. Сучковой, И. А. Филипповой, указывающих на отсутствие в федеральном законе четко определённого круга медицинских работников [4]. Медицинским работником является физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность [5]. Буквальное толкование свидетельствует о возможности закрепления статуса медицинского работника за лицом, имеющим иное, кроме медицинского, образование - в частности, за лицом, непосредственно не занимающимся ОМП, но содействующим указанному процессу (санитарки, медицинские регистраторы, сестры-хозяйки, медицинские техники и иные). Это способствует размыванию категории специального субъекта преступления по делам о ненадлежащем оказании (неоказании) медицинской помощи.
Во-вторых, обязательного рассмотрения требует вопрос о подготовке медицинских кадров. Условиями приобретения права на осуществление медицинской деятельности являются получение медицинского (либо иного) образования и свидетельство об аккредитации специалиста, которое с 1 января 2016 г. пришло на смену сертификату специалиста.
Сертификация отличается от аккредитации своими задачами. К примеру, сертификация преследовала цель определить соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам, т. е. установить, что специалист достиг достаточного уровня для самостоятельной профессиональной деятельности. Аккредитация же предполагает односторонний подход к определению готовности врача к работе (критерий - готовность к осуществлению медицинской деятельности в соответствии с порядками оказания и стандартами медицинской помощи). Повседневная медицинская практика богата самыми непредсказуемыми ситуациями и зачастую входит в противоречие с так называемым «клиническим мышлением», которое российская медицинская школа стремится максимально развить как у студентов, так и у практических врачей [6]. Следствием такой подготовки является определённый разрыв между наукой, практикой и образованием [7]. Большинство врачей оказываются неготовыми к восприятию огромного потока информации, который на них ежедневно обрушивается [8].
В-третьих, особенности социального статуса медицинского работника обусловлены дефицитом медицинских кадров в целом и квалифицированных в частности [9]. Как отмечено в Докладе Всемирной организации здравоохранения в рамках Третьего глобального форума по кадровым ресурсам здравоохранения, в 2035 г. дефицит медицинских работников во всём мире достигнет 12,9 млн человек [10]. Кадровый дефицит увеличивает нагрузку на медицинских работников, риск возникновения неблагоприятных исходов и способствует притоку медицинских кадров с «удовлетворительным» уровнем медицинских знаний. В итоге система страдает от высокого уровня преступности в не меньшей степени, чем от недостатка финансирования и кадрового дефицита.
В-четвёртых, особого рассмотрения требует принцип коллегиальности осуществления медицинской деятельности. Первоначально коллегиальность означала сотрудничество медицинского персонала в решении задач в интересах пациента в силу того, что при диагностике и лечении одной и той же болезни применяются различные диагностические и терапевтические методы [11]. С раз-
Е. К. Сенокосова
витием науки задачи медицинского работника усложняются, что увеличивает возможность совершения ошибок, способом решения которых и является коллегиальность.
Под влиянием дефицита медицинских кадров, увеличивающейся нагрузки на медицинского работника, падения его социального статуса, развивающейся медикализации коллегиальность в системе ОМП начинает приобретать характер корпоративности.
И. А. Тогунов определяет корпоративность как комплекс мнений, эталонов поведения, символов, отношений, в совокупности определяющих индивидуальный облик организации [12]. В ином значении корпоративность рассматривает А. В. Леденева: как постсоветский термин, обозначающий принадлежность к кругу «своих» людей, главной целью которого является уменьшение сложности нестабильной среды и высоких рисков. Логика корпоративности - иметь дело со «своими» и поддерживать «своих» [13].
Именно в стремлении избежать высоких рисков и поддержать «своих» раскрывается сущность корпоративности в медицинской среде. В связи с этим не представляется возможным согласиться с А. В. Саверским, указывающим на недостаточную корпоративность системы ОМП в России в связи с отсутствием медицинских сообществ, выражающих единую позицию представителей медицинской профессии [14].
В некоторых исследованиях даже указывается на полное исчезновение коллегиальности во взаимоотношениях представителей медицинской профессии по мере коммерциализации системы ОМП [15]. Сотрудничество и единство медицинского персонала обусловлены уже не задачей комплексного ОМП, а стремлением «закрыть» систему ОМП от внешнего изучения. Указанное обстоятельство проявляется, в частности, в стремлении представить истинную роль коллеги, привлекаемого к уголовной ответственности, в более выгодном свете [16]. Общественную оценку кор -поративности в медицине отражает выражение «мошенники в белых халатах» [17].
«Портрет» среднестатистического врача можно описать на примере врачей-терапевтов, которые составляли большинство в общей численности врачей всех специальностей в течение 2000 (23,5 %) - 2014 (23 %) гг. [18].
Фактическая продолжительность рабочего времени врача-терапевта колеблется от 6-8 (участковые врачи-терапевты) до 12 часов и более (дежурства врачей стационаров). Работа врача-терапевта происходит в условиях дефицита времени и информации с повышенной ответственностью за конечный результат [19].
Чем продолжительнее работа по времени, тем больше суммарная нагрузка и, соответственно, выше напряженность труда, что приводит к синдрому эмоционального выгорания -выработанному личностью механизму психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие действия [20].
Согласно официальным статистическим данным, средняя заработная плата врача в Российской Федерации по состоянию на 2014 г. составляла 32 611 рублей, на 2015 г. -36 735 рублей. В то же время статистические данные представляют собой усредненные номинальные показатели, которые сильно отличаются от реальных. К примеру, по данным проекта «Реальная заработная плата медицинского работника», созданного в целях контроля за исполнением «дорожных карт», заработная плата участкового врача-терапевта, отработавшего в октябре 2014 г. 221,4 часа и превысившего тем самым норму на 63 часа, составила 24 169,53 рубля [21].
Кроме того, как показал анализ структуры врачебных увольнений, чаще всего из поликлиники уходят именно участковые терапевты (34,9 %), при этом в подавляющем большинстве случаев уволившиеся специалисты являлись штатными сотрудниками поликлиники (80 %) [22]. В свете указанных обстоятельств уже не вызывает удивления тот факт, что врачи-терапевты, по данным проведенного исследования материалов уголовных дел, находятся на втором месте по числу совершенных ими преступлений (14 %).
Падение социального статуса медицинского работника снижает мотивацию к эффективному выполнению трудовой функции, что обусловливает нахождение на первом месте по числу преступлений, совершаемых медицинскими работниками, сугубо профессиональных преступлений, связанных с ненадлежащим ОМП (ч. 2 ст. 109 - 34 %), на втором - получения взятки (ст. 290 - 20 %).
В итоге в системе ОМП происходит кор-поративизация медицинского сообщества, объединенного «инстинктом выживания». Коллегиальность приобретает характер корпоративности - своеобразного механизма самозащиты системы ОМП от ответственности за наступление последствий, предотвратить которые она может, но не видит в этом необходимости.
Таким образом, противоречие между целями системы ОМП (обеспечение ОМП минимальными затратами трудовых и финансовых ресурсов, которое в определённой степени обусловлено коммерциализацией системы) и целями пациента (получение качественной, безопасной и доступной медицинской помощи) детерминирует преступность в системе ОМП, повышая вероятность массового криминального поведения, поскольку не всегда возможно обойтись минимальными затратами. Данное противоречие тем глубже, чем сильнее корпоративность и больше распространенность медикализации.
1. Клейменов М. П. Понятие и предмет медицинской криминологии // Сибирский криминологический журнал. - 2006. - № 1. - С. 14.
2. Клейменов М. П. Криминология : учебник. -М. : Норма : ИНФРА-М, 2012. - С. 64.
3. Щепин О. П., Царегородцев Г. И., Ерохин В. Г. Медицина и общество. - М. : Медицина, 1983. - С. 89.
4. Сучкова Т. Е. К вопросу о необходимости законодательного закрепления понятия «врач» // Медицинское право. - 2014. - № 3. - С. 14. См. также: Филиппова И. А. Правовое регулирование труда медицинских работников: особенности правового статуса и проблемы, имеющиеся в законодательстве // Медицинское право. - 2016. - № 1. - С. 18.
5. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ. - Ст. 2 // СЗ РФ.
- 2011. - № 48. - Ст. 6724.
6. Филиппов Ю. Н., Абаева О. П., Филиппова А. Ю. Проблемы высшей медицинской школы по подготовке кадров отрасли в условиях новой законодательной базы // Медицинское право.
- 2013. - № 2. - С. 18.
7. Куличенко В. П., Блашенцева С. А. Качество медицинского образования как основа развития отрасли здравоохранения // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2010. - Т. 12, № 3 (2). - С. 310.
8. Денисов И. Н. Медицинское образование: Ситуация сегодня и пути совершенствования подготовки врачей // Врач. - 2005. - № 4. - С. 5.
9. Там же.
10. Обеспеченность населения врачами первичного звена здравоохранения: факты, тенденции и прогнозы / О. Г. Хурцилава и др. // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. -2015. - Т. 7, № 3. - С. 66.
11. Щепин О. П., Царегородцев Г. И., Ерохин В. Г. Указ. соч. - С. 103-104.
12. Тогунов И. А. О корпоративной культуре в здравоохранении // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. - 2008. -№ 2. - С. 107.
13. Леденева А. В. Личные связи и неформальные сообщества: трансформация блата в постсоветском обществе // Мир России. - 1997. -№ 2. - С. 103.
14. Саверский А. В. Отношения врача и пациента: неписаное право, конфликты и парадоксы // Медицина. - 2015. - № 4. - С. 21.
15. Васкес Абанто X. Э., Васкес Абанто А. Э., Арельяно Васкес С. Б. Биоэтика профессионала здравоохранения 21 века // Медицина. -2015. - № 1. - С. 51.
16. Кушнарев А. П. Причины и условия, способствующие противодействию уголовному преследованию по делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей медицинскими работниками // Гуманитарные и социальные науки. - 2015. - № 1. - С. 216.
17. Пристансков В. Д. Ятрогенные преступления как разновидность посягательства на жизнь и здоровье человека // Экстремизм и другие криминальные явления. - М. : Российская криминологическая ассоциация, 2008. - С. 100.
18. Численность врачей по отдельным специальностям // Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики. - иКЬ: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_mai n/rosstat/ru/statistics/population/healthcare/#.
19. Доника А. Д., Авазян Ш. Г. Этиология профессионального стресса врача-терапевта // Международный журнал экспериментального образования. - 2015. - № 3. - С. 115.
20. Огнерубов Н. А., Огнерубова М. А. Синдром эмоционального выгорания у врачей-терапевтов // Вестник Тамбовского государственного университета им. Г. Р. Державина. - 2015. -Т. 20, вып. 2. - С. 307.
21. Проект «Реальная зарплата медработника». -иКЬ: http://zpmedika.ru/node/364.
22. Обеспеченность населения врачами первичного звена здравоохранения... - С. 69.
