CC BY
24
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-73-77
УДК: 316.334:61
ИЗМЕНЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА В ПРОЦЕССЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРЫМА И СЕВАСТОПОЛЯ
Бобошко А.А.
ГБУЗС Стоматологическая поликлиника №1, г. Севастополь, Российская Федерация
Аннотация. В статье анализируются тренды изменения социального статуса врача в процессе перехода системы здравоохранения Крыма в новую социально-правовую плоскость отношений «государство - врач - пациент». Качественные изменения в системе здравоохранения Крыма и Севастополя, выраженные в замене «системы Семашко» на прогрессивную страховую медицину выявили как положительные стороны, так и недостатки этого достаточно революционного процесса. В Крыму и Севастополе переход на страховую медицину, в силу кратковременности, разбалансировал укоренившуюся социально-экономическую константу как в плоскости системы здравоохранения в целом, так и в плоскости отношений «врач - пациент», о чем свидетельствуют результаты социологического исследования, проведенного автором в лечебных учреждениях Севастополя. Целью исследования являлось изучение возможностей улучшения медицинского обслуживания и в выработке общих рекомендаций по внедрению ее на практике. Исследование проводилось в 16-ти учреждениях здравоохранения Севастополя, подведомственных Департаменту здравоохранения в виде индивидуального анкетирования. На основе генеральной совокупности равной 1539 единицам наблюдения был организован отбор 82 единиц наблюдения, которые были скомпонованы методом районирования выборки с отбором типичных объектов. Интерпретация результатов выявила нестыковку мотивационной и материально-технической перестройки сферы здравоохранения крымского региона.
Ключевые слова: система здравоохранения, социальный статус, престиж профессии, страховая медицина, врач, пациент, социальная мобильность.
Реформирование системы здравоохранения началось в России в 1991 году. Основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"1, принятый 28 июня 1991 года (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование -это форма социальной защиты интересов населения в плоскости охраны здоровья. Система обязательного
медицинского страхования в России была введена в практику 7 лет назад. 30 ноября 2010 года, президент России Дмитрий Медведев подписал Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"2. Целью медицинского страхования провозглашена гарантия получения медицинской помощи гражданами при возникновении страхового случая за счёт накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий.
1 О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон Рос. Федерации от 28 июня 1991 N 1499-1 (утратил силу) // Ведомости СНД и ВС РСФСР- 04.07.1991, N 27, ст. 920
2 Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федер. закон. Рос. Федерации от 29 ноября
2010г. N 326-ФЗ: принят Гос. Думой Федер. Собр. Рос. Федерации 19 нояб. 2010 г.: одобр. Советом Федерации Федер. Собр. Рос. Федерации 24 нояб 2010 г. // Рос. газ. - 2010. - 3 декабря.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Таким образом, фактически модернизация (иными словами - трансформация) медицинского обслуживания и здравоохранения в целом в России продолжается уже 26 лет, а полный переход на обязательное медицинское страхование произошел 7 лет назад.
Модернизация такого аспекта как здравоохранение однозначно попадает в область исследований теории социальных изменений. В данном контексте можно рассматривать модернизацию здравоохранения в России как эволюционный процесс. Изменения происходят плавно, в относительно длительный временной отрезок. Но, несмотря на предусматриваемую плавность, этот переход оказался достаточно болезненным для российского общества. Без затруднений можно найти большое количество публикаций, в которых высказываются негативные мнения. До сих пор не утихают и дискуссии по данной проблеме.
Развитие системы здравоохранения в постсоветской Украине (Крыму и Севастополе до марта 2014 года) происходило несколько иначе. До последнего времени финансирование здравоохранения Украины на 98% происходило за счет государственных средств. Для поддержания инфраструктуры здравоохранения украинского бюджета хронически не хватало. При этом 85 % этого бюджета шло на оплату труда медицинского персонала, а 15 % — на закупку медикаментов, обслуживание и модернизацию технической базы [1].
Представляется, что основной проблемой здесь был дисбаланс между рыночной экономикой страны, ориентированной на ЕС и его политику ценообразования, и системой здравоохранения, созданной в Советском Союзе [2]. Стоит в данном контексте указать активным сторонникам «системы Семашко» на неработоспособность этой системы в Украине. Конституцией всем гражданам Украины гарантировано право на бесплатное медицинское обслуживание, но, тем не менее, повсеместно взимается плата с пациентов. Правительство пыталось ввести ограниченный набор бесплатных медицинских услуг, но на практике решение вопроса было отдано на усмотрение чиновников на местах. Такой подход способствовал росту неформальных платежей и распределению этих денег по коррупционной цепи [3].
Напомним, что социальный статус врача определяется по совокупности обязанностей и прав, объемов и видов материального и морального вознаграждения,
норм поведения внутри профессионального сообщества и вне его, социальных ожиданий. Весьма условно можно выделить экономический, профессионально-должностной, престижностный и психологический аспекты социального статуса [4].
Экономический включает уровень и принципы оплаты труда, структуру доходов (основная и дополнительные работы, зарплата официальная и теневая), экономическое стимулирование, стратегию повышения уровня зарплаты как показатель успешности деятельности врача. В рыночных условиях стимулирование экономического аспекта — ключевой регулятор спроса и предложения.
При замене бесплатного, гарантируемого государством медицинского обслуживания на страховую и платную практику наиважнейшим элементом социального статуса врача становится материальное положение: текущие доходы и уровень благосостояния. В основном, это обусловлено исчезновением возможности дополнительных заработков на основном рабочем месте и отсутствием «откатов» от выписки рецептов.
Профессионально-должностной компонент включает профессиональную карьеру, трудовую мобильность, притязания, успех. Карьера - сознательно выбранный путь профессионального или должностного продвижения, результатом которого является достижение определенного, как правило, довольно высокого статуса. Критерии профессионального уровня врача включают в себя ученую степень, наличие публикаций, преподавание, наставничество. В процессе перехода на обязательное медицинское страхование большинство должностей в лечебных учреждениях было делегировано более опытным «эффективным менеджерам».
Престижность определяется содержательностью (долей творческих функций) и степенью популярности. Как показывают исследования, в реальной жизни экономический статус и статус престижности тесно связаны и воспринимаются как нечто единое. Ведь статус престижности включает условия и уровень оплаты труда, возможность переподготовки и повышения квалификации, самостоятельность, возможность для творчества, свободный график работы, уверенность в стабильности своего положения, возможности продвижения, доступ к власти, возможность работы в частных клиниках, в страховых медицинских компаниях, за рубежом и т. д.
Современная иерархия престижа является дополнительным фактором утечки лучших врачебных кадров из государственной медицины. Творческие функции, свободный график, возможность параллельно работать в частных клиниках, к сожалению, не совместимы с существующей системой организации здравоохранения в рамках системы обязательного медицинского страхования.
Психологический фактор — удовлетворенность работой, возможность наиболее полно реализоваться в профессиональной сфере, субъективная оценка престижности, отношения с пациентами, коллегами, с администрацией. Врач несет моральную ответственность за исходы лечения, в том числе и неблагоприятные. Достаточно сложной задачей для врача является не войти в конфликт с самим собой при регламентированном времени приема «15 минут» в условиях работы в системе обязательного медицинского страхования.
Обратимся к статусным трансформациям работников здравоохранения Крыма и Севастополя, которые мы наблюдали в процессе исследований, проведенных нами в 16-ти государственных учреждениях здравоохранения Севастополя.
За девять месяцев систему здравоохранения Крыма и Севастополя практически интегрировали в общую систему страны. Была полностью введена система обязательного медицинского страхования. История не знает аналогов такой реформы за такой короткий промежуток времени. Крым и Севастополь пока что отстают по оснащенности и информационной инфраструктуре от российских стандартов, есть проблемы с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи населению, не хватает современного оборудования. Поэтому назвать этот процесс эволюционным и безболезненным не представляется возможным. Более подходит термин «эксперимент» [5].
Основной массив врачей стал простым исполнителем предписаний небольшой части консультантов. Одновременно с этим консультанты, то есть врачи высоких рангов, действуют, скорее, в интересах экономии средств, чем пациентов и врачей. Параллельно с этим специфически госпитальный (предполагающий сугубо человеческую ситуацию) менеджмент был заменен «общим руководством», в результате чего пациент был заменен то ли абстрактной человеческой единицей, то ли абстрактным "управляемым объектом". Сугубо че-
ловеческие отношения - «врач-пациент» были полностью или достаточно существенно элиминированы. К пациенту врачи начали относиться так же, как и бюрократ к посетителю, руководитель к подчиненному, властный к безвластному, с той лишь разницей, что на месте традиционного администратора здесь появляется «эксперт», который указывает способ действия. В итоге личная зависимость пациента от врача трансформировалась в безличную, анонимную его зависимость от «системы». Пациенты чувствуют, что врач не имеет времени и желания вдаваться в подробности, и потому не хотят быть ему «обузой». Это естественное человеческое желание, которое усугубляется слабостью, ранимостью, подавленностью больного, его реальной или воображаемой зависимостью от врача.
Одной из задач комплексного исследования состояния медицинского обслуживания населения Севастополя являлось изучение мнения разных групп медицинских работников относительно основных сторон и условий их деятельности. Исследование проводилось в 16-ти учреждениях здравоохранения Севастополя, подведомственных Департаменту здравоохранения в виде индивидуального анкетирования. На основе предварительного районирования генеральной совокупности равной 1539 единицам наблюдения был организован отбор 82 единиц наблюдения, которые были скомпонованы методом районирования выборки с отбором типичных объектов. Случайно-стратифицированный способ формирования единиц счета исследования позволил нам интерпретировать выборочную совокупность с достаточно высоким уровнем соответствия типовым распределениям интересующего нас социально-профессионального отряда специалистов в других обширных регионах страны. Было опрошено 82 респондента. Метод выборки - стратифицированный случайный. Учитывались социально-демографические характеристики респондентов, их стаж и уровень квалификации. В расчет, при формировании выборки принималось также соотношение количества медицинского персонала к количеству пациентов.
Цель исследования заключалась в изучении возможностей улучшения и развития системы медицинского обслуживания в Севастополе и выработке общих рекомендаций по внедрению ее на практике.
Задачи исследования формулировались шире, чем просто диагностика ситуации с мотивацией медицинского персонала на выполняемую работу. Мы видели их реализацию в разрезе следующих направлений:
- Изучение мнения разных групп медицинских работников относительно основных сторон и условий их деятельности.
- Изучение мотивации медицинских работников в плоскости «заработная плата - социальные льготы и услуги - собственное участие в организации медицинской помощи».
- Анализ оценки потребителями (пациентами) уровня и содержания медицинских услуг в рамках государственных гарантий по ОМС.
- Оценка направлений совершенствования работы учреждений здравоохранения Севастополя медицинскими работниками и пациентами лечебных учреждений.
- Анализ развития отношений «врач - пациент» в системе учреждений здравоохранения города Севастополя.
- Оценка перспективности расширения участия населения и частных медицинских учреждений в добровольном медицинском страховании и направлениях такого участия.
Безусловно, результаты исследования являются предметом более объемного анализа, чем возможности данной статьи, но резюмируя его материалы, мы можем предложить следующие выводы.
Выводы. Во-первых, негативным последствием революционного процесса в здравоохранении является стремление наиболее одаренной и опытной части медицинского персонала действовать вне пределов формальных медицинских структур, приобщиться к сфере частной или независимой врачебной практики, перейти на сугубо и исключительно деловые основы предоставления медицинских услуг. Это "изымает" из государственной медицины наиболее квалифицированные кадры, а также окончательно разделяет и закрепляет распределение на массовую и элитную медицину, разница в качестве услуг между которыми достигает разовых величин.
Во-вторых, социальный статус врача оценивается по его взаимоотношению с пациентами. С введением системы медицинского страхования пациенты стали более требовательны к качеству лечения, однако мало
что изменилось в материально-техническом положении учреждений здравоохранения. Это несоответствие «возвело баррикады» между двумя половинами единого целого - пациентом и врачом.
В-третьих, возобновление очередей в медучреждениях, переход на новую, часто перегруженную необязательными элементами документацию, нехватка специалистов - вот малая толика пласта негативных моментов модернизации медицины в условиях эксперимента. Отношение пациентов к новой, в целом прогрессивной системе, также неоднозначное. Резкое изменение статуса пациентов из носителя условий «платности» и «блата» в носителя принципа всеобщего равенства перед законом заставляет пересматривать механизмы концепции страхового здравоохранения и направляет к поиску новых моделей статусно-ролевого поведения в сложной системе «государство - врач - пациент». И эта модель существует в мировой практике как платная медицина или добровольное медицинское страхование. Однако эти части механизма системы здравоохранения России пока отстают даже в крупных городах. В Крыму и Севастополе предстоит не только отработать этот механизм, но и психологически избавиться от негативного опыта предшествующих 26 лет развития.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Васкес Абанто Х.Э. Васкес Абанто А.Э. Здравоохранение и вопросы его финансирования.//Ново-сти медицины и фармации. 2014.13 марта. С. 2224
[2] В.Лехан, В.Рудый, Э.Ричардсон. Системы здравоохранения: время перемен, Украина. Обзор системы здравоохранения (HiT) на 2010 г. 2010. С. 36, 197-198, 209-212.
[3] Бобров О. Е. Система Семашко - советская модель здравоохранения. Пережиток прошлого или система нереализованных возможностей?//Новости медицины и фармации. 2008.10 марта. С. 20 - 21.
[4] Семакова О.С., Ходырев В.Н. Изменение социального статуса врача в ходе реализации национального проекта «Здоровье»//Научно-информа-ционный журнал «Вопросы управления» [Электронный ресурс] / Рос. Акад. образования. -М.: OIM.RU, 2009.09 дек. -URL: http://vestnik.uapa.ru/ru/issue/2009/04/14/(дата обращения 05.11.2017)
[5] Бобошко А.А., Проблемы и перспективы здравоохранения Республики Крым: социальная составляющая // Проблемы и перспективы социально-экономического реформирования современного
государства и общества, Москва, НИИЦ «Институт стратегических исследований», 2014, с.188-191
CHANGING MEDICAL WORKER SOCIAL STATUS IN THE RESULT OF REFORMING MEDICAL SYSTEM IN THE CRIMEA AND C. SEVASTOPOL
Boboshko A.A.
Dental clinic № 1, Sevastopol, Russian Federation
Annotation. It is analysed trends of changing doctors social status in the process in of transition Crimea Medical system into new socio-legal plane of relationships «state - doctor - patient» in the article. Qualitative changes of Medical system in the Crimea and c. Sevastopol, expressed in the replacement «Semashko system» into progressive health insurance, showed as positive aspects and disadvantages this enough revolutionary process. Transition into health insurance in the Crimea and c. Sevastopol, because of the brevity, unbalanced rooted socio-economic constant in the Medical system as a whole and in the system of relationships «doctor - patient». It is evidenced by the results of sociological research conducted by the author in the medical institutions in c. Sevastopol. The aim of the research was to study of possibilities for improving medical services and to elaborate general recommendations for its implementation in practice. The research was conducted in 16 institutions of Sevastopol, which have jurisdiction to Medical Department. It was individual survey. It was based on the General population, it was equal 1538 observation units. The selection of 82 observation units were organized and were arranged by method of zoning with a selection of typical objects. The interpretation of results revealed inconsistency of motivational and material and technical reorganization of the sector of health of the Crimean region. Key words: medical system, social status, profession prestige, health insurance patient, doctor, patient, social mobility.
REFERENCES
[1] Vaskes Abanto H.Je. Vaskes Abanto A.Je. Zdra-voohranenie i voprosy ego fmansirovanija // Novosti mediciny i farmacii. 2014.13 marta. p. 22-24
[2] Lekhan V, Rudiy V, Richardson E. Ukraine: Health system review. Health Systems in Transition, 2010; 12(8):1-183
[3] Bobrov O. E. Sistema Semashko - sovetskaja model' zdra-voohranenija. Perezhitok proshlogo ili sistema nereal-izovannyh vozmozhnostej? // Novosti mediciny i farmacii. 2008.10 marta. p. 20 - 21.
[4] Semakova O.S., Hodyrev V.N. Izmenenie social'nogo sta-tusa vracha v hode realizacii nacional'nogo proekta «Zdo-rov'e» // Nauchno-informacionnyj zhurnal «Voprosy uprav-lenija» [Jelektronnyj resurs] / Ros. akad. obrazovanija. - M.: OIM.RU, 2009.09 dek. -URL: http://vestnik.uapa.ru/ru/is-sue/2009/04/14/(data obrashhenija 05.11.2017)
[5] Boboshko A.A., Problemy i perspektivy zdravoohranenija Respubliki Krym: social'naja sostavljajushhaja // Problemy i perspektivy social'no-jekonomicheskogo reformirovanija sovremennogo gosudarstva i obshhestva, Moskva, Nauchno-informacionnyj izdatel'skij centr "Institut strate-gicheskih issledovanij», 2014, p.188-191
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
