Протезирование клапанов сердца у детей и подростков: непосредственные результаты и их обсуждение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.12-089.81:616.126.32

И.Е. САГАТОВ

Казахский медицинский университет непрерывного образования, Национальный научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова, Алматы, Казахстан

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В статье представлен ретроспективный анализ непосредственных результатов протезирования клапанов сердца у 22 пациентов детского возраста, прооперированных в кардиохирургическом отделении Национального научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова за последние 5 лет. Летальность в данной группе пациентов составила 4,6%, нелетальные послеоперационные осложнения возникли у 5 пациентов, что составило 22,7%.

Ключевые слова: протезирование клапана, аортальный клапан, митральный клапан, трехстворчатый клапан, клапан легочной артерии, дети, подростки.

Введение.

В настоящее время протезирование клапанов сердца у пациентов детского и подросткового возрастов является одной из актуальных проблем кардиохирургии. Морфологическими и клиническими аспектами, отличающими данные операции от таковых у взрослых, являются проявления «рестриктивной» гемодинамики при имплантации протезов малого диаметра, а также развитие картины «перероста» протеза и необходимость его замены на больший размер по мере роста ребенка [1,2]. Протезирование аортального клапана протезами малого диаметра чревато увеличением частоты послеоперационной летальности, сохранением большого градиента между левым желудочком и аортой, отсутствием регрессии массы миокарда левого желудочка и укорочением сроков выживаемости пациентов в отдаленном послеоперационном периоде [1,2,3,6,7,10].

По данным литературы, четверти детей, подвергнувшихся операции реконструкции врожденной патологии митрального клапана, в дальнейшем потребовалась замена клапана [1,2,4,5,8].

Цель исследования - провести анализ непосредственных результатов протезирования клапанов сердца у детей и подростков.

Материал и методы исследования.

Ретроспективному анализу подвергнуты непосредственные результаты хирургического лечения 22 пациентов, которым выполнено протезирование клапанов в сочетании с другими вмешательствами на сердце в период 2009-2013 гг. в

Национальном научном центре хирургии им. А. Н. Сызганова (клиническая база КазМУНО). Возраст пациентов колебался от 4 до 15 лет, средний возраст пациентов составил 12,3±3,3 лет. Среди обследованных пациентов было 15 (68,2%) мальчиков и 7 (31,8%) девочек.

Причинами развития клапанных пороков у 17 (77,3%) пациентов явилась врожденная патология, у 3 (13,6%) -хроническая ревматическая болезнь сердца, у 1 (4,6%) -мискоматозная дегенерация митрального клапана, и еще у 1 (4,6%) пациента - вторичный инфекционный эндокардит. Общее состояние пациентов до операции в большинстве случаев оценивалось как тяжелое. 20 (90,9%) пациентов были отнесены к III ФК, 2 (9,1%) - к IV ФК согласно классификации NYHA. ФВ левого желудочка в дооперационном периоде составляла в среднем (71,4±5,9) %, КСР-(2,9±0,9) см, КСО-(39,0±26,5) мл, КДР-(4,8±1,3) см, КДО-(120,9±67,1) мл, У0-(88,4±43,0) мл.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, кардиоплегии (фармакохолодовой или кровяной) и гипотермии. Среднее время искусственного кровообращения составило (190,8±93,0) мин, а среднее время ишемии миокарда - (113,6±40,1) мин. Протезирование аортального клапана (ПАК) механическим протезом выполнено у 11 (50%) пациентов, протезирование митрального клапана (ПМК) - у 7 (31,8%), протезирование трехстворчатого клапана (ПТК) - у 1 (4,6%), протезирование аортального и митрального клапанов выполнено у 2 (9,1%). Биопротезирование клапана легочной артерии выполнено (ПКЛА) у 1 (4,6%) пациента (рисунок 1).

12 10 8 6 4 2 0

11

2 1

□ ПАК ШПМК □ ПАК+ПМК [ЦПТК □ ПКЛА

Рисунок 1 - Протезирования клапанов в зависимости от позиции

Статистическая обработка материала произведена при помощи персонального компьютера с использованием программ MS Access, Excel и Statistiсa 5.5. Средние величины

представлены со стандартным отклонением (М±m). Различия между средними величинами считались достоверными при значениях p<0,05.

204

Результаты.

Основным методом диагностики врожденного поражения митрального клапана явилось ЭхоКГ, посредством которого определялись степень регургитации, состояние клапанных и подклапанных структур и размеры полостей левых отделов сердца. Регургитация на митральном клапане варьировала от 3 степени до тотальной недостаточности. При измерении полостей сердца было выявлено увеличение параметров левого предсердия в два и более раза по сравнению с возрастной нормой, а такие показатели как КСР и КДР левого желудочка были увеличены от возрастной нормы.

Окончательное решение о протезировании пораженного клапана принимали интраоперационно после оценки

анатомических изменений клапанных структур. Основанием для замещения митрального клапана на искусственный механический протез было отсутствие возможности выполнения пластики ввиду грубых морфологических изменений.

Операционный риск по шкале Aristotle Basic Complexity Score (ABC Score) в среднем составил 15,2±20,6, что соответствовало 4-му высокому уровню сложности. Сравнительный анализ уровней сложности по шкале ABC Score показал, что у пациентов, у которых ранний послеоперационный период протекал гладко, были более низкие баллы, чем у таковых, у которых ранний послеоперационный период сопровождался осложнениями: 10,1±5,0 против 12,0±3,2 (р>0,05) (рисунок 2).

12,5 12 11,5 11 10,5 10 9,5 9

12

ABC score

□ Гладкое течение □ Осложненное течение

Рисунок 2 - ABC score у пациентов, которым выполнено протезирование клапанов сердца, в зависимости от течения

послеоперационного периода

Все пациенты в послеоперационном периоде получали антикоагулянтную терапию. Сразу же после операции назначали гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Коррекция антикоагулянтной терапии проводилась под контролем показателей свертывающей системы крови.

Послеоперационная летальность в раннем

послеоперационном периоде составила 4,6%. После операции Мапо^иап-5еуЬоЫ-Ерй^ погиб мальчик 5-летнего возраста от некупирующейся острой сердечной недостаточности. После основного этапа операции, которая включала в себя расширение фиброзного кольца с помощью синтетической заплаты и протезирования аортального клапана механическим протезом, у больного возникла острая сердечная недостаточность, которая в дальнейшем прогрессировала. Ситуация была оценена как ишемия миокарда за счет повреждения сосуда системы правой коронарной артерии. В дальнейшем был наложен аорто-коронарный шунт на правую коронарную артерию. Несмотря на это, спустя 10 мин после окончания операции в ОРИТА у больного отмечается фибрилляция желудочков, асистолия и остановка сердца. Реанимация оказалась безуспешной.

У 5 (22,7%) пациентов ранний послеоперационный период протекал с осложнениями. Кровотечение отмечено у 2 пациентов, потребовавшее рестернотомии в день операции, нарушение сердечного ритма в виде атриовентрикулярной блокады 3ст. возникли также 2 пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в сочетании с дыхательной недостаточностью наблюдали у 1 пациента. Обсуждение.

На сегодняшний день предпочтительными являются реконструктивные операции, которые следует рассматривать как процедуру оптимального выбора у детей

раннего возраста. По данным многочисленных авторов, реконструкция структур клапана у правильно отобранных пациентов дает удовлетворительные отдаленные результаты и меньшее количество осложнений, чем протезирование. Однако, грубая сочетанная патология клапанов в этой возрастной группе делает пластические операции невозможными. Для данной категории пациентов по мнению большинства кардиохирургов замещение клапана на механический протез является рациональным выбором хирургической тактики [1-8,10]. Следует отметить тот факт, что 3 из 4 постерных презентаций по врожденным клапанным порокам сердца у детей, представленных на последней 22nd Annaul Meeting of ASCVTS, 2014 (Стамбул, Турция) были посвящены реконструктивным операциям и их непосредственным и отдаленным результатам, и только 1 - протезированию клапанов [9].

Обзор литературы и собственный клинический опыт позволили сделать выводы о преимуществах и недостатках протезирования и пластических операций на клапанах сердца у детей и подростков [1-8,10]. Преимущества протезирования клапанов сердца:

- продолжительный срок работы, за исключением тех случаев, когда необходима замена клапана

Недостатки протезирования клапанов сердца:

- постоянное применение антикоагулянтов;

- шум работы протеза;

- необходимость в повторном оперативном вмешательстве из-за «перероста» протеза;

- сравнительно низкие показатели качества жизни в отдаленные сроки после операции.

Преимущества реконструктивных операций:

- отсутствие необходимости применения постоянной антикоагулянтной терапии;

- отсутствие шума работы клапана;

- сравнительно высокие показатели качества жизни в отдаленные сроки после операции.

Недостатки реконструктивных операций:

- ограничение показаний при грубых изменениях клапанных и подклапанных структур, и при сочетании клапанной патологии с другими ВПС.

Известно, что основными показаниями к протезированию клапанов являются выраженность нарушений кровообращения, нарастание интенсивности

аускультативной картины порока, а также прогрессирующие изменения на ЭКГ и рентгенограмме. Среди гемодинамических параметров, полученных при ЭхоКГ-исследовании, решающее значение имели пиковый и средний градиенты, эффективная площадь отверстия протеза и др.

Общепринятым является мнение, что сохранение собственного клапана всегда предпочтительнее по сравнению с его протезированием, при условии возможности выполнения адекватной реконструктивной операции. С другой стороны, пластическая операция всегда

увеличивает время искусственного кровообращения и пережатия аорты, что в свою очередь может являться фактором риска в раннем послеоперационном периоде у маленьких детей.

Наиболее частыми причинами летальных исходов после протезирования клапанов сердца у детей являются травмы коронарных артерий или сужение их устьев, острая сердечная недостаточность, инфекционный протезный эндокардит, острые нарушения ритма и проводимости, синдром полиорганной недостаточности, парапротезные фистулы, массивное легочное кровотечение, субаортальная обструкция [1-8,10]. Выводы.

Дети и подростки, которым выполнялось протезирование клапанов сердца, представляют контингент пациентов с повышенным операционным риском. Согласно нашим данным, процент свободы от осложнений в раннем периоде после протезирования клапанов сердца у детей и подростков в основном был связан с нарушениями сердечного ритма в виде атриовентрикулярных блокад.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Самсонов В.Б., Сабиров Б.Н., Данилов Т.Ю. «Пятнадцатилетний опыт протезирования клапанов сердца у детей» // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - №5. - С.13-18.

2 Константинов О.В. «Результаты расширения корня аорты по методу Manоuguan-Seybold-Epting у детей с врожденными пороками аортального клапана» // Дис. ... к.м.н. - М.: 2005. - С.58-65.

3 Alsoufi B. Aortic valve replacement in children: Options and outcomes. // J Saudi Heart Assoc. 2014 Jan;26(1):33-41.

4 Gupta U, Valencia G, Khan MS, Morales M. A rare case of hemolytic anemia in a pediatric patient due to ring dehiscence after mitral valve repair: utility of real-time three-dimensional imaging and management. // Pediatr Cardiol. 2014 Jan;35(1):180-182.

5 Jiang Z, Mei J, Ding F, Bao C, Zhu J, Tang M, Ma N, Huang J, Shen S. The early and mid-term results of mitral valve repair for mitral regurgitation in children. // Surg Today. 2013 Dec 22.

6 Kalangos A, Myers PO. Aortic cusp extension for surgical correction of rheumatic aortic valve insufficiency in children. // World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2013 Oct;4(4):385-391.

7 Khan MS, Samayoa AX, Chen DW, Petit CJ, Fraser CD Jr. Contemporary experience with surgical treatment of aortic valve disease in children. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Sep;146(3):512-520.

8 Kumar AS. Surgical options in rheumatic mitral valve disease in children: a surgeon's perspective // World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2014 Jan 1;5(1):80-84.

9 Sagatov I.Ye. Modeling of the operational risk in patients of cardiosurgical profile // 22nd Annual Meeting of the ASCVTS, Abstract book -Istanbul, Turkey - 2014 - P.789.

10 Saleeb SF, Newburger JW, Geva T, Baird CW, Gauvreau K, Padera RF, Del Nido PJ, Borisuk MJ, Sanders SP, Mayer JE. Accelerated degeneration of a bovine pericardial bioprosthetic aortic valve in children and young adults. // Circulation. 2014 Jul 1;130(1):51-60.

I.E. CAFATOB

БАЛА ЖЭНЕ ЖАС9СШРМ ЖАСЫНДАFЫ НАУКАСТАРДЫН, ЖYРЕК КАКПАКШАЛАРЫН ПРОТЕЗДБЕН АУЫСТЫРУ: ЕРТЕ КЕЗЕНДЕГ1 НЭТИЖЕЛЕР1 ЖЭНЕ ОЛАРFА ТАЛДАУ ЖАСАУ

tywh: Макалада А. Н. Сызганов атындагы ¥лттык гылыми хирургия орталгында соцгы 5 жыл Мнде оталау емш кабылдаган 22 наукастыц алгашкы нэтижелерi керсетшген. ^ím жшлт 4,6% кураса, летальдык емес оталалаудан кешнп ас;ынулар1 5 наукаста дамып, 22,7% жшшкп курады.

tywh4í сездер: ка;па;шаны протезбен ауыстыру, колка какпакшасы, митральды какпакша, ушжармалы какпакша, екпе артериясыныц какпакшасы, балалар, жасeсшрiмдер.

I.YE. SAGATOV

Kazakh Medical University Continuing Education, Syzganov National Research Center of Surgery, Almaty, Kazakhstan

PROSTHETIC HEART VALVES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Resume: The article presents a retrospective analysis of the immediate results of prosthetic heart valves in 22 pediatric patients who had surgery in the cardiac surgery department of the National Research Center of Surgery. AN Syzganov over the past 5 years. Mortality in this group of patients was 4.6%, non-fatal postoperative complications occurred in 5 patients, accounting for 22.7%.

Currently, prosthetic heart valves in patients childhood and adolescence is one of the pressing problems of cardiac surgery. Morphological and clinical aspects that distinguish these operations from those of adults, are manifestations of "restrictive" hemodynamics in small-diameter prosthetic implantation, as well as the development of the picture "break" the prosthesis and should be replaced at a larger size as the child grows [1,2].

Aortic valve prostheses small diameter is fraught with increasing frequency of postoperative mortality, preserving the large gradient between the left ventricle and the aorta, the lack of regression of left ventricular mass and a shortened term survival of patients in the late postoperative period [1,2,3,6,7,10].

According to the literature, a quarter of children who underwent surgery reconstruction of congenital abnormalities of the mitral valve, further required valve replacement [1,2,4,5,8].

The purpose of the study - an analysis of the immediate results of prosthetic heart valves in children and adolescents. Material and methods.

Retrospective analysis subjected to immediate results of surgical treatment of 22 patients who underwent valve replacement in combination with other interventions on the heart in the period 2009-2013. National Scientific Center of Surgery. AN Syzganov (clinical base KazMUNO). The age of patients ranged from 4 to 15 years, the average age of the patients was 12,3 ± 3,3 years. Among the patients studied was 15 (68.2%) boys and seven (31.8%) girls.

The reasons for the development of valvular in 17 (77.3%) patients was congenital abnormality in 3 (13.6%) - chronic rheumatic heart disease, and 1 (4.6%) - miskomatoznaya degeneration of the mitral valve, and a further 1 (4.6%) patients - secondary infective endocarditis. Keywords: prosthetic repair of valve, aortal valve, mitral valve, tricuspid valve, valve of a pulmonary artery, children, teenagers.

УДК 616.34 - 007.431

А.З. САТХАНБАЕВ, М.Х. БИГАЛИЕВ, К- ДУЙСЕБЕК¥ЛЫ, К.Ж. ТУЛЕМИСОВ, С.К. ЖОЛДАСОВ

Х.А.Яссауи атындагы Халъщаралъщ цазац-тургкуниверситетшц хирургия, анестизиология-реанимация жэне жедел жэрдем кафедрасы Шымкент цалалыц жедел медициналыц квмек кврсету ауруханасы

ПРОЛЕНМЕН ГЕРНИОПЛАСТИКА НЭТИЖЕЛЕР!

Авторлар Шымкент цалалыц жедел медициналыц квмек кврсету ауруханасында соцгы уш жылда эр турлi локализациясымен тускен жарыцтардыц оталыц емшц нэтижелерн, жарыцтардыц пластикасыныц классикалыц турлерт жэне «пролен» аллосеткасын цолдангандагы айырмашылыцтарын сараптауды мацсат еткен. Ол ушт 933 ауруды негiзгi (186;18%) жэне бацылауша топтарга бвлт (747;82%), отадан xBw^i жацын жэне кеш асцынуларды сараптаган. Нэтижеснде Шымкент цаласында соцгы жылдары жарыц саны, оныц iшiнде жедел жагдаймен тускендердщ азайганын, пролен сеткеан цолдануыныц квбейгенн, оныц жацсы нэтижел^н жэне айтарлыцтай асцына бермейтш дэлелдейдi.

Tyumdi свздер: жарыцтар, герниопластика, пролен, Шымкент цалалыц жедел медициналыц жэрдем ауруханасы (Ш^ЖМЖА).

К1р1спе: Хирургиялык тэ^рибеде, эйресе жедел хирургияда, жарыктарды емдеу сурагы элдеде актуалды болып тур. Жарыктардыц пластикасыныц жуздеген тэалдер1 бар, эйресе шап жарыктарында 10-25% дешн улкен децгейде рецидивтер1 болатын, ец жш кездесетш шап жарыктарыныц герниопластикасы хирургияныц проблемаларыныц б1р1 болып калып тур [1,4,5]. Клиникалык тэж1рибеге кещнен ецпзшген синтетикалы; тор эндопротездер1 рецидивтерд1 0,9-3,8% дешн азайтуына ;ол жетгазд [1,2,5]. Б1ра; кейб1р имплантантты колдану б1раз аскынуларга экелед1: жараныц 1рщдеу1, инфилтрат, серома, жыланкез, имплантант секвест1р1 тузелуь Б1р жылдыц шшде 30% дешн тордыц бурусшуше экелетш аскынуда кездесед1 [1,6]. Протездеуш1 герниопластикадан кешнп жары; рецидитершщ непзп себеб1 тшдердеп репаративт1 процестердщ бузылуынан болган эндопротездщ интеграциясыныц жеткпеушшш [6]. Синтетикалы; материалдардыц жетшд1ру^ текстилд1 непзшщ бекемдш касиеттершщ, биоинерттШгшщ жэне тшдш касиеттершщ дурысталуы протездеуш1 герниопластиканыц нэтижелерш жогарлауына акелд1 [3,4,7]. Кептеген авторлардыц айтуынша полипропиленге Караганда биоинертт1 материал ретшде тшдш реакциясын болмашы жэне пластика аймагында кабыну- тыртыктану процейн аз коздыратын жарыктарды пластикалауга оптималды синтетикалык материал болып пролен табылады [6,7]. Сонымен б1рге, аллотрансплантант пен "тартусыз" герниопластиканы кецшен колданганымен, ез1н1ц т1ндер1н колданып жасаган, рецидивйз герниопластика элдеде актуалды [1,5].

Жумыс максаты - соцгы жылдары Шымкент калалык жедел медициналык жэрдем ауруханасында неше турл1 локализациядагы жарыктардыц какпаларын классикалык тэйлдермен жэне аллопластикалык тормен пластикалаудыц нэтижелер1н сараптау болып табылады. Материалдар мен тэсшдер.

Жумыста ШКЖМЖА соцгы уш жылдагы жарыктармен тускен 933 аурудыц ауто жэне аллопластикалык жолмен жасалган герниопластикалар динамикада салыстырмалы сарапталган. Барлык аурулар 2 топка бел1нген: 1-нег1зг1йне герниопластиканы проленмен жасаган 186 (18%) наукас курады, ал 2-1 бакылау тобына жарыктардыц какпасын классикалык эд1стермен жапкан 747 (82%) к1рд1. Жансыздану эд1стер1 индивидуалды карастырылды: жерг1л1кт1 инфилтрациялык, жалпы эндотрахеалды наркоз, жулындык жэне эпидуралды анестезия.

Жакын мерз1мд1 нэтижелерд1 сараптау критериялары -отадан кей1нг1 ауырсыну синдромы, аскынулар жиылыгы жэне стационарлык емн1ц узактыгы болды. Алыс мерз1мд1 нэтижелерд1 - созылмалы отадан кешнп ауырсыну синдромы жэне рецидивтердщ болуын курады. Нэтижелер жэне сараптау.

Соцгы 3 жылда ШКЖМЖА 933 ауру жарык бойынша хирургиялык ем алды. Олардыц 667 немесе 71% жедел жагдайда жарыктыц кысылуымен тускен. Осы жылдары кысылуымен аскынган жарыктар саныныц азаюы байкалады: 2011ж.-354 оныц 287 (81%) жедел жагдайда, 2012ж.-308 оныц 195 (63%) жедел жагдаймен, 2013ж.-271, оныц 187 (68%) жедел жагдаймен тускен.