CC BY
115
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 32007
УДК 616.123.03-089.029-053
Е.И. Семенова, С.И. Железнев, И.И. Семенов, В.М. Назаров, Д.А. Астапов
E-mail: semele@mail.ru
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА. ФАКТОРЫ РИСКА: АССОЦИИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»
В начале XXI века проблема старения населения захватила практически все страны мира. В соответствии с увеличением численности пожилых людей возникла потребность в развитии геронтологии и частных вопросов по оказанию кардиохирургической помощи пожилым и старым людям. Повсеместно пожилой возраст рассматривается как независимый фактор риска хирургического лечения приобретенных пороков сердца (ППС). В сибирских регионах стрессы -социальный, климатический и прочие - усугубляют течение патологии и увеличивают риск хирургического лечения пороков сердца, особенно у людей пожилого возраста. Сформировавшийся фенотип пожилого человека Сибири в силу особенностей региона, функционального состояния и тяжести ассоциированной патологии может вызвать сомнение в целесообразности выполнения хирургической коррекции (чаще всего протезирования) клапанных пороков сердца. В то же время длительно существующие ППС, сопровождающиеся значительным нарушением гемодинамики, являются неблагоприятным фоном старения. Появляющиеся болезни, ассоциированные с пожилым возрастом, по своему проявлению и значению становятся конкурирующими заболеваниями по отношению к ППС, резко ухудшают состояние больных. Наиболее частыми из этих заболеваний являются атеросклероз, артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД) со всеми их осложнениями. В соответствии с этим сложились объективные предпосылки к изучению факторов риска и их негативного влияния на течение операционного и послеоперационного периодов [1,2,3,4,5].
Цель исследования: изучить факторы риска, обусловленные ассоциированными с пожилым возрастом заболеваниями, при протезировании клапанов сердца у пациентов с ППС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Настоящее исследование выполнено на основании клинического анализа и оценки результатов хирургического лечения 204 больных с ППС в возрасте старше 60 лет, оперированных с апреля 1999 по июль 2006 гг. в ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий». Способ формирования выборки репрезентативен. Критерием включения были больные с ППС в возрасте старше 60 лет. Критерием исключения являлись пациенты с врожденными и травматическими клапанными пороками сердца.
Клиническая характеристика больных. Средний возраст - 64,2±3,4 года, мужчин - 98 (48%), женщин
- 106 (52%). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) была у всех больных с ППС: среднее значение функционального класса (ФК) для группы больных старше 60 лет составило 3,2 балла. Высокий III и IV ФК по NYHA был у 200 пациентов (98%). Недостаточности кровообращения (НК) по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935): 2-й А ст. - 142 (69,6%), 2-й Б ст. - 61 (29,9%). 3-й ст. - 1 (0,5%).
Этиология ППС. Более чем у половины пожилых пациентов (106 человек -52%) ППС были ревматической этиологии, из них у 43 больных (40,1%) порок сердца был осложнен вторичным инфекционным эндокардитом (ВИЭ), что было доказано клинически, интраоперационно (язвы, распадающиеся кальцина-ты с вегетациями, абсцессы) и при гистологическом исследовании удаленных створок. Длительность ревматического порока в основной группе составила 40, 9±10,4 лет. За этот период 49 больным (46,2%) проводилась хирургическая коррекция порока: из них 12 дважды, а одному - 3 раза.
Дегенеративный кальцифицирующий процесс явился причиной формирования ППС у 66 больных пожилого возраста (32,3%), длительность заболевания до оперативного лечения составила 5,0±3,9 лет.
Первичный инфекционный эндокардит (ПИЭ) является фактором очень высокого риска при проведении кардиохирургических операций. В наше исследование включены 19 пожилых больных (9,3%) с ПИЭ.
У 4 пожилых больных митральная недостаточность развилась на фоне ИБС.
Всем больным выполняли эхакардиографию (ЭхоКГ) и чреспищеводную эхокардиогафию: оценивали геометрические, функционально-геометрические
Таблица
Этиология ППС и поражение клапанов у больных > 60 лет
Этиология АоН АоСт МН МС Мн. кл. Всего
Ревматизм 3 ll l2 54 2б Шб (52%)
ПИЭ 3 l ll - б 2l (l0,3%)
Дегенеративные 2 52 - б б бб (32,3%)
ИБС - - 4 - - 4 (2%)
Дисфункция протеза 3 3 l 7 (3,4%)
и функциональные характеристики сердца, состояние клапанного аппарата. Селективную коронарографию проводили по методу Judkins (1967). Включенным в исследование больным было выполнено протезирование клапанов сердца, при значимом поражении коронарных артерий - аорто- и/или маммарокоро-нарное шунтирование, транслюминальную баллонную ангипластику (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий, а при поражении дистальных отделов коронарного русла - трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию (ТМЛР).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы у пожилых людей является гипертоническая болезнь. По данным нашего исследования, из 204 пожилых больных, оперированных по поводу ППС, у 140 (68,6%) до операции была АГ. Оценивая этот показатель, следует отметить, что у больных с ППС АГ встречалась намного чаще, чем в общей популяции пожилых людей. У больных с ППС в возрасте 60-69 лет АГ превышала ее на 20%, а у лиц старше 70 лет - более чем на 25%. В этих случаях просматривается связь ППС с низким сердечным выбросом и неэффективной кардиальной компенсацией. Усиленная в течение длительного времени активация нейрогуморальных систем и вазоконстрикторные эндотелиальные факторы способствуют периферической вазоконстрикции, приводя к повышению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и артериального давления (АД). Течение АГ в группе больных пожилого возраста с ППС сопровождалось гипертоническими кризами с повышением систолического АД до 200 - 240 мм рт.ст., а диастолического АД до 110 - 120 мм рт.ст. Во время кризов общемозговая симптоматика проявлялась редко. Клинически на первый план выходили признаки левожелудочковой недостаточности (одышка, удушье, влажные хрипы в легких, нередко положение ортопное) и/или проявление стенокардии (загрудинные боли). Опасность медикаментозного лечения АГ и особенно гипертонических кризов у пожилых больных заключается в возможном снижении ОПСС и уровня АД, что может привести к ухудшению кровотока в жизненно важных органах, особенно в головном мозге с развитием коллаптоидного состояния. Исходя из собственного опыта, мы считаем, что пожилым больным, у которых ППС находятся в высоких стадиях своего развития, сопровождаются ХСН, высоким ОПСС и АГ, показана хирургическая коррекция порока по жизненным показаниям, что позволит впоследствии проводить адекватную медикаментозную терапию.
Пожилой возраст и АГ являлись основными предикторами развития стенозирующего атеросклероза с наиболее частым поражением коронарных артерий. Один из наиболее высоких факторов риска хирургического лечения пожилых больных с приобретенными пороками сердца возникает при развитии у них ИБС,
а сопровождающая ее ишемия миокарда снижает функциональный резерв сердца. Ишемическое поражение миокарда камеры сердца, осуществляющей компенсаторную функцию при пороке сердца, может иметь катастрофические последствия.
Из 204 пожилых больных, поступивших для хирургической коррекции ППС, 20 (9,8%) человек в прошлом перенесли инфаркт миокарда, среди них один дважды. В процессе клинического обследования у 84 больных выявлено атеросклеротическое поражение коронарного русла, что составило 41,2% от общего количества пожилых больных с ППС. Присоединение ишемической болезни у больных с длительно существующим ревматическим пороком сердца сопровождалось нарастанием тяжести симптомов порока и проявлений ХСН. При пороках сердца дегенеративного генеза симптомы клапанного порока и стенокардии начинали проявляться практически одновременно.
Значимые сужения коронарных артерий, потребовавшие реваскуляризации миокарда, диагностированы у 42 больных (20,6%). Длительность стенокардичес-кого синдрома у этих больных в среднем составила всего 4,2±2,3 года. Из этого контингента больных 38 пациентам была выполнена операция протезирования клапанов сердца и проведено шунтирование коронарных артерий: у 15 больных - шунтирование одной артерии, у 11 - двух и у 12 - трех коронарных артерий. Трем больным, у которых планировалась повторная коррекция клапанных пороков сердца, предварительно была выполнена ТЛБАП суженных коронарных артерий, у двух из них с последующим стентированием. Больному 60 лет после протезирования митрального клапана выполнено МКШ ПНА, а также в связи с поражением дистальных отделов огибающей артерии осуществлена ТМЛР. Другому больному выполнено протезирование аортального и трикуспидального клапанов, а также пластика на опорном кольце митрального клапана. Вследствие выраженного атеросклеротического поражения ПКА и ее дистальных ветвей у этого больного проведена ТМЛР как самостоятельная процедура. У остальных 42 пациентов (из 84) с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, подтвержденным при коронарографии, сужение сосудов было менее 50%. Умеренное сужение коронарных артерий не вызывало ишемии миокарда и не требовало реваскуляризации.
Значимые сужения коронарных артерий с клиникой ишемической болезни сердца чаще всего развивались у больных с тяжелой клапанной патологией сердца, сопровождающейся АГ высоких степеней, проявляясь нередко гипертоническими кризами. Среди 42 пожилых больных с ППС, которым одновременно проводилась реваскуляризация миокарда, у 24 порок сердца был обусловлен ревматическим процессом. За время болезни шесть человек из них перенесли повторные операции на клапанах сердца, одна больная была оперирована дважды, а другая
Е.И. Семенова, С.И. Железнев, И.И. Семенов и др.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА.
- трижды. Восемь пациентов имели многоклапанные пороки сердца, у остальных был критический стеноз митрального или аортального клапана. Клиническое течение тяжелых пороков сердца у этой категории больных сопровождалось высоким ОПСС и, как следствие, проявлением АГ. Пожилой возраст и АГ явились основными предикторами развития стенозирующего атеросклероза с наиболее частым поражением коронарных артерий. У остальных 18 пациентов, которым одновременно проводилось протезирование клапана сердца и реваскуляризация миокарда, этиологией ППС явился дегенеративный (атеросклеротический) процесс, способствующий развитию кальцинирующего аортального стеноза, реже кальцификации митрального клапана. При этой патологии сочетание ППС и атеросклеротическое поражение коронарного русла с клиникой ИБС встречаются значительно чаще, чем при ревматических пороках сердца.
Послеоперационную летальность среди пожилых больных определяют, во-первых, крайне тяжелое поражение клапанного аппарата (многоклапанные пороки, повторные операции, выраженные дегенеративные и кальциевые изменения клапанов), во-вторых, многососудистое поражение коронарного русла, в-третьих, 3-я степень АГ с поражением органов-мишеней. Среди больных с ППС, которым выполнялась реваскуляриза-ция, умерло шесть человек. Госпитальная летальность составила 14,3%.
Метаболический синдром был выделен ВОЗ в отдельную нозологическую группу в 1998 г. В современное понятие полного метаболического синдрома включают четыре основных компонента: артериальную гипертонию, абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет 2-го типа, дислипидемию. В последние годы доказано, что все компоненты, составляющие метаболический синдром, являются клинически значимыми факторами риска развития атеросклеротических изменений коронарных артерий, а сочетание нескольких компонентов значительно увеличивает их развитие. Считают, что сочетание АГ и ожирения увеличивают риск ИБС в 2
- 3 раза, острого инфаркта миокарда (ИМ) - в 6 - 10 раз, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - в 4 -7 раз. При сочетании АГ и диабета 2-го типа смертность увеличивается в 2 - 5 раз, а смертность от сердечно - сосудистых заболеваний - в 2 - 3 раза.
Среди 204 больных с ППС в возрасте старше 60 лет у 39 пожилых больных с ППС было ожирение свыше II степени: индекс массы тела (ИМТ) в среднем равнялся 34,2±3,9 кг/м2. Систолическое АД в среднем составило 181,2±21,2 мм рт.ст., а диастолическое АД - 91,9±11,6 мм рт.ст. У 13 больных (33,3%) было стенозирование коронарных артерий, подтвержденное при коронарографии, а у 10 человек из них
- многососудистое поражение. Больные с сахарным диабетом более соответствовали понятию полного метаболического синдрома. Однако шесть человек из десяти имели ИМТ<30. Это наиболее тяжелый
контингент больных по клиническому проявлению пороков сердца: ПИЭ с поражением трех клапанов сердца, митральная локализация порока сердца, возраст больных старше 70 лет. У семи больных с этиологией клапанных пороков сердца был дегенеративный (атеросклеротический) процесс. У девяти человек диагностировано атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Умер 1 больной с ПИЭ, выраженной недостаточностью митрального, аортального и трикуспидального клапанов.
Таким образом, следует констатировать, что метаболический синдром значительно утяжеляет клиническое течение ППС, способствует развитию сочетанных атеросклеротических поражений, главным образом коронарных артерий, тем самым усиливая факторы риска хирургического лечения.
ВЫВОДЫ
1. Пожилой возраст и АГ явились основными предикторами развития стенозирующего атеросклероза с наиболее частым поражением коронарных артерий. Значимые сужения коронарных артерий с клиникой ИБС чаще всего развивались у больных с тяжелой клапанной патологией сердца, сопровождающейся АГ высоких степеней с гипертоническими кризами.
2. Хирургическое лечение пожилых больных с ППС в сочетании с ИБС и АГ сопровождается очень высоким риском. Послеоперационную летальность среди пожилых больных определяет, во-первых, крайне тяжелое поражение клапанного аппарата (многоклапанные пороки, повторные операции, выраженные дегенеративные и кальциевые изменения клапанов), во-вторых, многососудистое поражение коронарного русла, в-третьих, 3-я степень АГ с поражением органов-мишеней. Госпитальная летальность по нашим данным составила 14,3%.
3. Метаболический синдром значительно утяжеляет клиническое течение ППС, способствует развитию сочетанных атеросклеротических поражений, главным образом коронарных артерий, тем самым усиливая факторы риска хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа. Новосибирск. 2004; 305 с.
2. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Ревас-куляризация миокарда - меняющиеся подходы и пути развития.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1998. №.6: С.102-112.
3. Бокерия Л.А., Никонов С.Ф., Олофинская И.Е. Некоторые аспекты кардиохирургии у больных пожилого возраста: особенности, прогноз, качество жизни.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002, №. 2, С. 46-52.
4. Гоян М.Ю., Ястребова Г.Н. Дегенеративный кальциноз клапанов сердца у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца. // Клиническая геронтология 2004, Т 10, №9, С. 35-36.
5. Гриненко Т.Н., Баллюзек М.Ф. Принципы рациональной антигипертензивной терапии и риск лекарственной ятрогении у пожилых пациентов с метаболическим синдромом. // Клиническая геронтология. 2005. т.11. № 11, С. 47 - 55.
CARDIAC VALVES’ PROSTHETICS IN ELDERLY PATIENTS. RISK FACTORS: ASSOCIATED MORBIDITY
Ye.I. Semenova, S.I. Zheleznev, I.I. Semenov, V.M. Nazarov, D.A. Astapov
SUMMARY
Influence associated diseases on risk of surgical treatment of the valvular heart diseases in elderly people. Jften valvular heart diseases associated with an arterial hypertensia, coronary diseases, an atherosclerosis. Also frequency of presence associated diseases is estimated at different etiology heart valvular diseases.
