CC BY
29
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616-007.43-022.7-089.87:616-089.168.1
ПРОТЕКАНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ГЫЖЕСЕЧЕНИЙ В УСЛОВИЯХ ИНФИЦИРОВАНИЯ ТКАНЕЙ
А. В. Кузнецов12, В. В. Шестаков1, Т. М. Смарж1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» (г. Новосибирск)
Изучено протекание раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж, в условиях инфицирования тканей зоны операции при разных положениях полипропиленового сетчатого протеза и при различных способах антибиотикопрофилактики. Проведен анализ динамики клинических и лабораторных показателей воспалительной реакции в течение семи суток после операции. Доказано преимущество имплантационного способа антибиотикопрофилактики с помощью разработанного лейкоцитарного имплантата с цефазолином.
Ключевые слова: герниология, полипропиленовый сетчатый протез, ранний послеоперационный период, антибиотикопрофилактика, лейкоцитарный имплантат.
Кузнецов Алексей Владимирович — доктор медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач-хирург высшей категории, заведующий хирургическим отделением МБУЗ «Городская клиническая больница № 2», рабочий телефон: 8 (383) 278-83-53, e-mail: 1xo2788353@mail.ru
Шестаков Вячеслав Васильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 278 83 53, e-mail: k_atamanov@hotmail.com
Смарж Татьяна Михайловна — аспирант кафедры факультетской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 278 83 53, e-mail: k_atamanov@hotmail.com
Введение. При наличии факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) большинством герниологов признается необходимость использования антибиотикопрофилактики (АБП) [1, 5]. Местное применение антибиотика
с профилактической целью используется как непосредственно в ране, так и в виде шовных и протезирующих материалов не только в герниологии [4]. Наиболее эффективным способом АБП при грыжесечениях считаем местное имплантационное введение антибиотика интраоперационно в зону хирургического воздействия. Для этой цели нами разработан, изучен и используется клеточный лейкоцитарный имплантат (ИЛ), состоящий из лейкоцитов аутокрови пациента, инкубированных с разовой дозой цефазолина для интраоперационной обработки сетчатого протеза и раны при грыжесечениях [2, 3].
Материалы и методы. Проспективно изучены случаи лечения 101-го пациента, оперированного по поводу послеоперационных вентральных грыж с пластикой сетчатым протезом («Эсфил-стандарт», Линтекс, Россия, Санкт-Петербург) в одно из положений onlay, inlay, sublay (преперитонеально), underlay. Грыжи соответствовали L2-4 W2-4R0-3 либо MW2-4R0-6 по SWR. Антибиотикотерапию в послеоперационном периоде не проводили. Все пациенты с отягчающей патологией воспалительного характера в зоне операции, которая могла бы послужить источником инфекции, после безуспешных попыток проведения консервативной санации данного воспалительного очага. Встречали лигатурные свищи послеоперационного рубца — 18,8 %; мацерацию кожи грыжевого мешка — 16,8 %; трофические расстройства кожи (пролежни), угревую сыпь и хронические дерматиты различного происхождения — 10,9 %; инфицированный протез — 4 %; лигатурный абсцесс — 7,9 %; хронический омфалит — 8 %; функционирующую эпицистостому, колостому — 4 %; инфицированную кисту урахуса — 3 % случаев.
По способу проведения АБП пациенты методом слепой выборки были разделены на две группы: 1-я группа (n = 50) основная — «внутривенная» АБП — введение 1 г цефазолина (Sandoz, Gmbh, Austia) внутривенно за 40 минут до операции; 2-я группа (n = 51) сравнения — местная имплантационная АБП путем интраоперационного нанесения на установленный сетчатый протез ИЛ, состоящего из экстракорпорально связанных с цефазолином аутолейкоцитов пациента в количестве 45-50 x 106/л. Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и диаметру грыжевого дефекта, критериям включения и состоянию здоровья (по шкале ASA).
Результаты исследования. Нормализация температуры тела наступала на 4-е сутки при использовании ИЛ и на 6-е сутки при использовании АБП внутривенно. Достоверной разницы динамики температурной реакции в зависимости от сетчатого протеза не выявляли.
Проводя анализ показателя по способу пластики, отмечали тенденцию к повышению температуры тела при поверхностных положениях сетчатого протеза. Средний показатель по способу АБП оказался ниже в основной группе на 0,6 °С. Исходя из минимального показателя температуры тела, выявленного в данном исследовании, 36,3 °С и максимального — 38,8 °С, разница 0,6 °С составила 24 %. Разница между средними показателями по способу пластики составила 8 %, а между способами АБП — 24 %, что говорит о более весомом вкладе в сокращение показателя АБП с разницей в 16 % (табл. 1).
Таблица l
Средний показатель температуры тела (°С) в 1-7-е сутки после операции (M ± о)
Способ АБП Способ пластики Среднее в группе
onlay (п = 25) inlay (п = 23) sublay (п = 26) underlay (п = 27)
1-я гр. АБП в/в (n = 50) 37,6 ± 0,4 37,6 ± 0,5 37,5 ± 0,6 37,5 ± 0,4 37,6 ± 0,5
2-я гр. АБП ИЛ+АБ (n = 51) 37,0 ± 0,5 37,1 ± 0,4 36,9 ± 0,3 37,0 ± 0,3 37,0 ± 0,4
Среднее по способу пластики 37,3 ± 0,4 37,4 ± 0,5 37,2 ± 0,5 37,2±0,4 —
При проведении сравнения среднего показателя болевого синдрома в группах с разной АБП более низкий показатель выявляли в группе с использованием ИЛ (табл. 2).
Таблица 2
Средний показатель болевого синдрома по шкале NRS (у.е.) (М ± о)
Способ АБП Способ пластики Среднее в группе
oriay (п = 25) mlay (п = 23) sublay (п = 26) u^erlay (п = 27)
1-я гр. АБП в/в (n = 50) 7,6 ± 0,4 7,6 ± 0,4 6,7 ± 0,5 6,7 ± 0,4 7,2 ± 0,4
2-я гр. АБП ИЛ + АБ (п = 51) 6,8 ± 0,4 6,7 ± 0,4 6,1 ± 0,3 6,0 ± 0,3 6,4 ± 0,3
Среднее по способу пластики 7,2 ± 0,4 7,2 ± 0,4 6,4 ± 0,4 6,4 ± 0,3 —
В 1-й группе регистрировали снижение среднего показателя болевого синдрома на 11,1 %. По способу пластики — более всего он снижался в группах underlay и sublay. По данному показателю поверхностные виды пластики onlay и inlay между собой не различались. Разницы показателя между underlay и sublay также не выявляли. Разница показателя между поверхностными и глубокими способами пластики составила 11,1 %. Максимальная разница между вариантом пластики underlay с использованием ИЛ и вариантом onlay с АБП внутривенным способом составила 21,1 %.
Дооперационный показатель лейкоцитов крови практически у всех пациентов в среднем был несколько выше нормы, которой считали показатель до 8,0 х 109/л. На вторые сутки после операции показатель во всех группах увеличивался на треть. Дальнейшее снижение проходило более скоро в группе 2. На пятые сутки показатель в этой группе уже вернулся на уровень исходных нормативных значений. Отличий показателя по положению протеза не выявляли (табл. 3).
Таблица 3
Средний показатель количества лейкоцитов крови в 1-7-е сутки (8 х 109/л) (М ±
о)
Способ АБП Способ пластики Среднее в группе
o^ay (п = 25) mlay (п = 23) sublay (п = 26) underlay (п = 27)
1-я гр. АБП в/в (n = 50) 11,7 ± 2,2 11,1 ± 2,6 11,3 ± 2,7 11,0 ± 2,9 11,3 ± 2,6
2-я гр. АБП ИЛ + АБ (п = 51) 9,5 ± 2,1 9,2 ± 2,5 9,4 ± 1,6 9,9 ± 2,0 9,5 ± 2,1
Среднее по способу пластики 10,6 ± 2,2 10,1 ± 2,6 10,4 ± 2,2 10,5 ± 2,5 —
Итоговая разница в показателе количества лейкоцитов крови при использовании ИЛ + АБ составила 15,9 %. Разница между средними показателями по способу пластики
составила 4,7 %, а между способами АБП — 15,9 %, что говорит о более весомом вкладе в сокращение показателя именно АБП с разницей в 11,2 %.
Среднее значение показателя фибриногена крови до операции во всех группах было в пределах нормы. На вторые сутки отмечали рост показателя на 25-35 %, после чего — плавное снижение до нормы во всех группах. Несмотря на отсутствие статистической достоверности различия значений, средний показатель на 15,8 % ниже при использовании имплантационного способа АБП. Разница показателей между разными способами пластики составила 2,8 %, между способами АБП — 15,8 %. Более значимой в снижении показателя снова явилась АБП с перевесом в 13 %. При применении имплантационного способа АБП положительные отличия регистрировали по всем основным показателям протекания раннего послеоперационного периода вне зависимости от положения протеза (табл. 4).
Таблица 4
Средние показатели течения раннего послеоперационного периода в зависимости от положения сетчатого протеза и способа АБП (М ± о)
Показатель Группы по способу АБП Способ пластики Среднее в группе
onlay (п = 25) inlay (п = 23) sublay (п = 26) underlay (п = 27)
Температура тела (°С) Гр.сравнения 37,6 ± 0,4 37,6 ± 0,5 37,5 ± 0,6 37,5 ± 0,4 37,6 ± 0,5
Гр.основная 37,0 ± 0,5 37,1 ± 0,4 36,9 ± 0,3 37,0 ± 0,3 37,0 ± 0,4
Боль по (NRS) (у. е.) Гр.сравнения 7,6 ± 0,4 7,6 ± 0,4 6,7 ± 0,5 6,7 ± 0,4 7,2 ± 0,4
Гр.основная 6,8 ± 0,4 6,7 ± 0,4 6,1 ± 0,3 6,0 ± 0,3 6,4 ± 0,3
Лейкоциты крови (х109/л) Гр.сравнения 11,7 ± 2,2 11,1 ± 2,6 11,3 ± 2,7 11,0 ± 2,9 11,3 ± 2,6
Гр.основная 9,5 ± 2,1 9,2 ± 2,5 9,4 ± 1,6 9,9 ± 2 9,5 ± 2,1
Фибриноген (г/л) Гр.сравнения 3,9 ± 0,68 3,6 ± 0,66 3,9 ± 0,68 3,9 ± 0,88 3,8 ± 0,72
Гр.основная 3,1 ± 0,68 3,3 ± 0,76 3,1 ± 0,64 3,2 ± 0,61 3,2 ± 0,67
Пульс (уд./мин) Гр.сравнения 95 ± 11 91 ± 9 84 ± 11 87 ± 11 89 ± 11
Гр.основная 77 ± 8 82 ± 12 79 ± 9 81 ± 11 80 ± 10
Выявили снижение на 24 % среднего показателя температуры тела, снижение болевого синдрома на 11,1 %, среднего показателя лейкоцитов крови на 15,9 %, фибриногена крови на 15,8 %, частоты пульса на 10,1 %.
Анализируя сводные данные, достоверной разницы протекания послеоперационного периода в зависимости только от положения сетчатого протеза в брюшной стенке не выявляли. Лучшие показатели получили при определенных сочетаниях способа АБП и способа пластики. Так при использовании пластик sublay и underlay совместно с имплантационным способом АБП регистрировали: снижение на 4-28 % среднего показателя температуры тела, снижение болевого синдрома, снижение фибриногена крови на 3,0-20,5 %, частоты пульса до 16,8 % по сравнению с другими вариантами пластики и АБП.
Заключение. Для улучшения результатов лечения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с высоким риском ИОХВ выбор способа АБП имеет более важное значение, чем положение сетчатого протеза в брюшной стенке.
Приоритетными в выборе способов протезирования являются глубокие виды пластики sublay и underlay ввиду более благоприятного протекания раннего послеоперационного периода по сравнению с более поверхностными пластиками onlay и inlay.
Приоритетным в выборе способа АБП является имплантационный способ, предусматривающий использование ИЛ с цефазолоином, что позволяет добиться более благоприятного течения раннего послеоперационного периода, что выражается в снижении на 24 % среднего показателя температуры тела, снижении среднего показателя лейкоцитоза крови на 15,9 % и среднего показателя боли на 11,1 % по сравнению с внутривенным способом АБП.
В лечении пациентов с высоким риском ИОХВ применение ИЛ обеспечивает оптимальное протекание воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде, что подтверждается снижением температуры тела на 16 %, лейкоцитов крови на 11,2 %, показателя фибриногена дополнительно к результатам, достигнутым выбором оптимального способа пластики.
Список литературы
1. Иманкулова А. С. Особенности применения антимикробных препаратов при грыжесечениях результаты ретроспективного исследования / А. С. Иманкулова // Здравоохранение Кыргызстана. — 2010. — № 4. — С. 22-25.
2. Возможность использования лейкоцитарного имплантата в герниологии /
А. В.Кузнецов, С. Н. Белогородцев, Ю. В. Кузнецов [и др.] // Вестник НГУ. Сер. Биология, клиническая медицина. — 2009. — Т. 7, вып. 3. — С. 104-109.
3. Лабораторное обоснование имплантационного способа антибиотикопрофилактики в герниологии [Электронный ресурс] / А. В. Кузнецов, С. Н. Белогородцев, Б. С. Добряков [и др.] // Медицина и образование в Сибири : электронное научное издание.
— 2011. — № 6. — Режим доступа :
http://www.ngmu.ru/cozo/mos/archive/index.php?number=39
4. Плечев В. В. Итоги и перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии
в республике Башкортостан / В. В. Плечев // Креативная хирургия и онкология. — 2009.
— № 1. — С. 10-14.
5. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients / M. P. Simons, T. Aufenacker, M. Bay-Nielsen [et al.] // Hernia. — 2009. — Vol. 13. — Р. 343-403.
PROGRESS OF EARLY POSTOPERATIVE
PERIOD AFTER HERNIATOMY AT BECOMING CONTAGION OF TISSUES
A. V. Kuznetsov12. V. V. Shestakov1. T. M. Smarzh1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (c. Novosibirsk) 2MBHE «City clinical hospital № 2» (c. Novosibirsk)
Course of early postoperative period at the patients operated on postoperative ventral hernias, at contagion of tissues of operation zone is studied at different position of polypropylene mesh prosthesis and at various ways of preventive antibiotics. The analysis of dynamics of clinical and laboratory indicators of inflammatory reaction within seven days after operation is performed. Advantage of implantation way of preventive antibiotics by means of developed leukocytic implant with Cefazolinum is proved.
Keywords: herniology, polypropylene mesh prosthesis, early postoperative period, preventive antibiotics, leukocytic implant.
About authors:
Kuznetsov Alexey Vladimirovich — candidate of medical science, assistant of surgical illnesses chair of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», surgeon of the highest category, head of surgical unit at MBHE CCH № 2, office phone: 8 (383) 278-83-53, e-mail: 1xo2788353@mail.ru
Shestakov Vyacheslav Vasilevich — candidate of medical science, assistant professor of faculty surgery chair of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 278 83 53, e-mail: k_atamanov@hotmail.com
Smarzh Tatyana Mikhaylovna — post-graduate student of faculty surgery chair of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 278 83 53, e-mail: k_atamanov@hotmail.com
List of the Literature:
1. Imankulova A. S. Features of application of germicides at herniotomies results
of retrospective research / A. S. Imankulova // Health care of Kyrgyzstan. — 2010. — № 4. — P. 22-25.
2. Possibility of usage of leukocytic implant in herniology / A. V. Kuznetsov,
S. N. Belogorodtsev, Y. V. Kuznetsov [etc.] // Bulletin of NSU. Series. Biology, clinical medicine. — 2009. — V. 7, Iss. 3 . — P. 104-109.
3. Laboratory justification of implantation way of preventive antibiotics in herniology [electron resource] / A. V. Kuznetsov, S. N. Belogorodtsev, B. S. Dobryakov [etc.] // Medicine and education in Siberia: electron scientific edition. — 2011. — № 6. — Access mode: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/archive/index.php? number=39
4. Plechev V. V. Results and prospects of development of cardiovascular surgery in Republic of Bashkortostan / V. V. Plechev // Creative surgery and oncology. — 2009. — № 1. — P.
10-14.
5. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients / M. P. Simons, T. Aufenacker, M. Bay-Nielsen [et al.] // Hernia. — 2009. — Vol. 13. — P. 343-403.
