Протеинурия у детей и подростков: генез, диагностический алгоритм, принципы терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЖУРНАЛ В ЖУРНАЛЕ

Вопросы педиатрической нефрологии

© Т.Л.Настаушева, В.П.Ситникова, А.П.Швырев, Л.И.Стахурлова, Е.В.Стеньшинская, Т.Г.Звягина, Е.Н.Кулакова, А.П.Савченко, 2011 УДК 616.633.96-053.32-07-08

Т.Л. Настаушева1, В.П. Ситникова1, А.П. Швырев1, ЛИ. Стахурлова1, Е.В. Стенъшинская1, Т.Г. Звягина2, Е.Н. Кулакова1, А.П. Савченко3

ПРОТЕИНУРИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ, ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

T.L. Nastausheva, VP. Sitnikova, A.P. Shvyrev, L.I. Stahurlova, E.V. Stenshinskaya, T.G. Zvyagina, E.N. Kulakova, A.P. Savchenko

PROTEINURIA IN CHILDHOOD AND ADOLESCENCE: GENESIS, DIAGNOSTIC ALGORITHM AND TREATMENT PRINCIPLES

1Кафедра госпитальной педиатрии с курсом подростковой медицины Института последипломного медицинского образования Воронежской медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, 2нефрологическое отделение Воронежской областной детской клинической больницы № 1, 3кафедра организации здравоохранения Института последипломного медицинского образования Воронежской медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Россия

РЕФЕРАТ

В лекции рассмотрены механизмы возникновения, клиническая значимость и алгоритмы диагностики протеинурии у детей. Представлены подходы к терапии данного состояния.

Ключевые слова: протеинурия, клубочковая, канальцевая, транзиторная, персистирующая, уропротеинограмма, методы диагностики.

ABSTRACT

The lecture examines the mechanisms of occurrence, clinical significance and diagnostic algorithms of proteinuria in children. Approaches to therapy of this condition are presented.

Key words: proteinuria, glomerular, tubular, transient, persistent, uroproteinogramma, methods of diagnosis.

Здоровые взрослые люди экскретируют с мочой до 150 мг белка в сутки. Увеличение суточной экскреции белка с мочой (>150 мг) может отражать как минимальные изменения в мочевой системе, так и являться маркером серьезной патологии почек и прогрессирования многих нефропатий [1-3]. Таким образом, при обнаружении белка в моче в количестве, превышающем допустимые значения, необходимо использовать диагностический алгоритм для установления причин протеину-рии, чтобы рекомендовать больным этиопатогене-тически обоснованную терапию.

Определение

Протеинурия диагностируется в тех случаях, когда белок в моче при определении тест-полоской выявляется в количестве > «+» или больше 0,1 г/л [4], при определении методом с сульфоса-лициловой или с азотной кислотой - >0,03 г/л, при определении автоматизированным методом с пи-рогаллоловым красным - >0,1 г/л [5, 6].

Настаушева Т. Л. 394024, г.Воронеж, ул. Бурденко, д. 1. Тел.: (4732) 37-27-46, факс: (4732) 44-97-66; E-mail: [email protected]

Патофизиология

Каждый нефрон в течение 24 ч фильтрует несколько граммов белка. Здоровые почки за сутки образуют приблизительно 150 л гломерулярного фильтрата с концентрацией белка 60-80 г/л, но только минимальное количество протеинов появляется в моче. Два фактора препятствуют выделению с мочой большого количества белка:

1. Почечный гломерулярный барьер, который состоит из эндотелия, базальной мембраны и эпителиальных клеток. Этот барьер задерживает только крупномолекулярные белки с молекулярной массой (М) - >100 кДа.

2. Реабсорбция проксимальными канальцами (>90%) профильтрованного гломерулами белка.

В норме в моче может обнаруживаться целый спектр протеинов в количестве не более 150 мг/ 1,73 м2/сут или 4 мг/м2/ч [7].

К белкам, экскретируемым с мочой, относят:

• белки плазмы крови с низкой молекулярной массой (М - 60 - 100кДа);

• белки почечной ткани, такие как белок Тамм-

Хорсфалл, синтезируемый эпителием канальцев, канальцевый фермент - глютаминтрансфераза;

• белки эпителия мочевыводящих путей и половых желез.

Протеинурия делится на физиологическую (функциональную) и патологическую. Она может быть непостоянной (интермиттирующей) или постоянной (персистирующей) [8].

Физиологическая или функциональная протеинурия, как правило, не превышает 1 г/л, является интермиттирующей и возникает вследствие следующих причин:

1. охлаждения;

2. физической нагрузки;

3. инсоляции;

4. нервного напряжения;

5. гипертермии;

6. алиментарных факторов;

7. ортостатической нагрузки (появляется в вертикальном положении).

При физиологической протеинурии требуется лишь динамическое наблюдение на весь период её существования с целью исключения патологических изменений в почках.

Патологическая протеинурия делится на минимальную (до 1 г/сут), умеренную (>1 г/сут до 3 г/сут или >4 мг/м2/ч до 40 мг/м2/ч) и значительную или нефротическую (>3 г/сут или >40 мг/м2/ч) [9, 10].

Патологическая протеинурия может быть пре-ренальной, ренальной (клубочковой, канальцевой, смешанной) и постренальной.

Причины преренальной протеинурии:

• миелома;

• лимфома;

• внутрисосудистый гемолиз.

Преренальная протеинурия нередко носит характер «нагрузочной». Она является результатом увеличения количества белка, проходящего через гломерулярный барьер, например, при повышенной продукции легких цепей иммуноглобулинов у больных с миеломой. При этом количество фильтрующегося белка значительно превышает возможность его реабсорбции в канальцах почки. Нагрузочная протеинурия обычно низкомолекулярная.

Клубочковая (гломерулярная) протеинурия выявляется при нарушении проницаемости гломе-рулярного фильтра (барьера). В норме фильтруются белки с низкой молекулярной массой (М до 60100 кДа). Эти белки представлены альбумином (М - 67 кДа) и микроглобулинами (М < 40 кДа), к которым относятся Р2- и а1-микроглобулины, рети-нол-связывающий белок и ряд других. Для уроп-ротеинограммы повреждения клубочков характер-

но либо повышенное количество альбумина, либо сочетание альбумина с высокомолекулярными белками (М > 100 кДа). Гломерулярная капиллярная стенка имеет отрицательный заряд, поэтому отрицательно заряженные белки (анионы) мало фильтруются, в то время как положительно заряженные (катионы) имеют большую способность к фильтрации. При нефротическом синдроме с минимальными морфологическими изменениями теряется отрицательный заряд гломерулярного фильтра, и анионы альбумина фильтруются в большом количестве. Кроме того, при нефротическом синдроме изменяется структура белков, эпителия гломерул-подоцитов, что также способствует смене электрического заряда стенки капилляров клубочков с отрицательного на положительный.

Канальцевая (тубулярная) протеинурия. Низкомолекулярные белки (М <40 кДа), которые фильтруются через гломерулы, в большинстве своем (99,9%) реабсорбируются проксимальными канальцами почек. Если эти канальцы повреждены, например при тубулоинтерстициальных болезнях, появляется низкомолекулярная протеинурия. Уропротеинограмма при канальцевых нарушениях, как правило, представлена на 50% и более белками М < 40 кДа в сочетании с альбумином. Каналь-цевая протеинурия за редким исключением умеренная и не превышает 1-1,5 г/сут. Необходимо учитывать, что Р2-микроглобулин быстро разрушается в кислой моче; более стойким маркером поражения канальцев являются ретинол-связываю-щий белок и а1-микроглобулин [11].

Смешанная протеинурия появляется при соче-танном повреждении клубочкового фильтра и ка-нальцевой реабсорбции белка. При этом она нередко превышает 1 г/сут, а в уропротеинограмме фиксируют альбумин (М - 67 кДа), высокомолекулярные белки (М > 100 кДа) и белки низкой молекулярной массы (М < 40 кДа), причем низко- и высокомолекулярных протеинов приблизительно поровну.

Методы определения белка и их интерпретация

Существуют качественные, полуколичественные и количественные методы определения белка в моче. Для диагностики протеинурии лучше исследовать первую утреннюю порцию мочи.

1. Качественный метод определения белка с помощью сульфосалициловой кислоты. Хотя метод считается качественным, но по степени преципитации белка с образованием «кольца» определенной толщины можно судить и о концентрации протеинов в моче. Норма - не выше 0,033 г/л или «следы» белка в моче [12] (табл. 1).

2. Полуколичественные:

• с азотной кислотой (норма - не выше 0,033 г/л);

• тест-полоски (сухая химия) - норма «-» или <0,1 г/л.

В последнее время метод тест-полосок получает все большее распространение в качестве экспресс-анализа мочи у пациента. Этот метод прост, достаточно чувствителен и специфичен, а результат известен уже через 1-2 мин [7]. Метод основан на взаимодействии белка с реактивом - тет-рабромфеноловым синим. При этом цвет реактивной полосы меняется с желтого на зеленый.

При исследовании мочи данным методом необходимо соблюдение определенных правил:

1. Опускать тест-полоску в сосуд с мочой, а не подставлять ее под струю мочи.

2. Оставлять тест-полоску в моче не более 10 с.

3. Читать результат через 60 секунд от момента изъятия тест-полоски из сосуда с мочой.

При нарушении этих правил может иметь место ложноположительный результат.

Кроме того, получение ложноположительного результата возможно при:

• щелочной реакции мочи (рН > 7,0);

• лейкоцитурии;

• бактериурии;

• высоком удельном весе мочи (>1025);

• попадании контрастного вещества в мочу при исследовании ее ранее, чем через 24 ч после рен-тгеноконтрастного обследования.

Ложноотрицательный результат регистрируется при разведении мочи (удельный вес <1002), при низком рН мочи (<4,5).

3. Количественные методы исследования про-теинурии:

• турбидиметрические - основаны на преципитации с реактивом - бензония хлоридом;

• связанные с красителями, такими как Понсо 8, Кумаси, бриллиантовый синий, пирогаллоловый красный;

Таблица 1

Нормальная экскреция белка мочи у детей различного возраста

Возраст Суточная экскре- Суточная экскреция

ция мг/24 ч на поверхность тела

мг/24 ч/м2

Недоношенные

(5-30 дней) 29 (14-60) 182(88-377)

Доношенные 32 (15-68) 145(68-309)

2-12 мес 38 (17-85) 109(48-244)

2-4 года 49(20-121) 91 (37-223)

4-10 лет 71 (26-194) 85 (31-234)

10-16 лет 83 (29-238) 63(22-181)

Сгиг С, БрИгег А. Оопгвтр Рвбагг 1998; 15 (9): 89

• химические: биуретовый, Лоури - высокочувствительные методы.

Золотым стандартом количественного определения протеинурии является биуретовый метод с трихлоруксусной кислотой. При определении чувствительности и специфичности новых методов исследования протеинурии их сравнивают именно с данным методом. При количественной характеристике белка в моче необходимо исследование его за определенный промежуток времени, обычно за 24 ч (сутки).

При невозможности собрать суточную мочу у ребенка, особенно это касается детей раннего возраста, можно провести исследование соотношения белок мочи/креатинин мочи в одной (обычно утренней) порции. Установлено, что это соотношение четко коррелирует с суточной протеинурией. Проведенные нами исследования в 80-х годах прошлого века показали, что коэффициент корреляции в первой утренней порции соотношения белок мочи/ креатинин мочи с суточной протеинурией =0,96. Норма соотношения белок мочи/креатинин мочи до 0,2 мг/мг у детей старше 2 лет, до 0,6 мг/мг у детей от 6 мес до 2 лет.

Для установления уровня повреждения структур почки - гломерул или канальцев можно исследовать качественный состав белка мочи. Для этого определяют уровень альбумина и других фракций белка, например низкомолекулярных белков (< 40 кДа), как маркеров канальцевой протеинурии.

Ал ь буминурия.

Норма выделения альбумина с мочой - до 30 мг/сут (30 мг/л).

Термин «микроальбуминурия» используется, когда в моче определяется альбумин >30 мг/сут до 300 мг/сут. При цифрах альбумина в моче >300 мг/сут применяется термин «альбуминурия». Исследование микроальбуминурии имеет важное значение для диагностики диабетической нефропатии (ДН) в доклинической стадии [13, 14]. Она может выявляться у детей с сахарным диабетом типа 1 (СД типа 1) уже с 3-го года заболевания, нарастая по мере увеличения стажа диабета [15]. Диабетическая нефропатия диагностируется при микроальбуминурии в 2 из 3 анализов мочи за период 3-6 мес. Протеинурия при ДН вначале (со 2-3-го года болезни) транзиторная, после 5 лет заболевания -постоянная [16]. Наиболее детально классификация ДН разработана С.Е. Мо§ешеп в 1983 г. (табл. 2).

Определено и изменение качественного состава белка мочи у детей с СД типа 1, а именно преобладание «патологических» типов уропротеиног-раммы отмечено с 4-5-го года заболевания [15].

Таблица 2

Классификация диабетической нефропатии

Стадия ДН Основные характеристики Время появления от начала диабета

1. Стадия гиперфункции - гиперфильтрация - гиперперфузия - гипертрофия почек - нормоальбуминурия (< 30 мг/сут) дебют сахарного диабета

2. Стадия начальных структурных изменений почек - утолщение БМК - экспансия мезангиума - гиперфильтрация - нормоальбуминурия (< 30 мг/сут) 2-5 лет

З.Стадия начинающейся ДН - микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сут) - нормальная или умеренно повышенная СКФ (скорость клубочковой фильтрации) более 5-10 лет

4. Стадия выраженной ДН - протеинурия - артериальная гипертензия - снижение СКФ - склероз 50-75% клубочков более 10-15 лет

5. Стадия уремии - СКФ < 10 мл/мин - тотальный гломерулосклероз более 15-20 лет

Количественные методы определения альбумина в моче:

1. Радиоиммунный.

2. Иммунодиффузии.

3. Иммуноферментный.

4. Иммунотурбидиметрии.

Более точным методом выявления происхождения протеинурии (клубочковая, канальцевая или смешанная) является автоматизированный гель-электрофорез с полиакриламидным гелем.

Этиология и классификация протеинурии у детей и подростков

1. Функциональная/транзиторная минимальная (до 1 г/л) протеинурия. Развивается, как правило, в следующих случаях:

• гипертермия;

• охлаждение (простуда);

• сердечная недостаточность;

• судороги;

• стресс;

• ортостатическая нагрузка.

2. Гломерулярные заболевания, сопровождающиеся протеинурией:

• нефротический синдром с минимальными изменениями;

• фокально-сегментарный гломерулосклероз;

• врожденный нефротический синдром;

• гломерулонефриты (постинфекционный, мем-бранопролиферативный, мембранозный, IgA-не-фропатия, нефрит при геморрагическом васкулите и других системных васкулитах, нефрит при системной красной волчанке, врожденный нефрит, синдром Альпорта);

• нефропатии при хроническом гепатите В, С;

• СПИД, сифилис;

• гемолитико-уремический синдром;

• сахарный диабет (диабетическая нефропатия).

При гломерулярных заболеваниях определяется в основном гломерулярная протеинурия, возможна также протеинурия смешанного характера.

3. Тубулоинтерстициальные заболевания как причина протеинурии:

• рефлюксная нефропатия;

• интерстициальный нефрит;

• пиелонефрит;

• цистиноз;

• синдром Фанкони;

• галактоземия;

• непереносимость фруктозы;

• тирозинемия;

• синдром Лоу;

• нефротоксичность (аминогликозиды, пеницил-лины, тяжелые металлы, нестероидные противовоспалительные препараты);

• ишемическое повреждение канальцев.

Для тубулоинтерстициальных заболеваний характерна тубулярная протеинурия, при тяжелом повреждении почки возможна смешанная протеинурия.

4. Протеинурия при опухолях:

• лимфогранулематоз и другие лимфомы;

• лейкоз;

• миелома.

При опухолевых процессах протеинурия, как правило, имеет преренальное происхождение.

Приблизительно 10% детей школьного возраста при скрининговом обследовании мочи тест-полосками могут иметь протеинурию. При дальнейшем исследовании только каждый десятый их них сохраняет протеинурию персистирующего характера [19].

При скрининге мочи у школьников в Японии персистирующая протеинурия определена в 0,37%

наблюдений у детей в возрасте 12-14 лет и в 0,07% - у детей 6-11 лет [19].

Согласно собственным исследованиям скрининга мочи у 5307 детей Воронежского региона в период 1990-1995 гг., нами установлено наличие протеинурии у 6,37% школьников и у 1,62% дошкольников [17], однако персистирующий характер она носила только у 1/3 этих детей.

Из всех вариантов транзиторной протеинурии в детском и подростковом возрасте наиболее частым (до 60%) является ортостатическая проте-инурия [18]. Ортостатическая протеинурия возникает как следствие нарушения почечной гемодинамики. При подозрении на ортостатическую протеинурию рекомендуется в течение нескольких дней исследовать наличие белка в утренней порции мочи и в последней перед сном. Положительный результат только в вечерней порции мочи подтверждает ортостатическую протеинурию. Кроме того, можно провести ортостатическую пробу. В количественном отношении ортостатическая протеинурия редко бывает >1 г/сут. Её прогноз, как правило, благоприятный, однако наблюдение в динамике необходимо для исключения патологии почек. Исследование мочи при ор-тостатической протеинурии рекомендовано не реже 1 раза в год.

Чаще всего персистирующая протеинурия имеет гломерулярное происхождение, особенно если она сочетается с гематурией [19, 20]. Наиболее частая причина значительной (>3 г/сут) персисти-рующей протеинурии у детей - нефротический синдром с минимальными изменениями.

Алгоритм диагностики протеинурии

1. Определение белка с сульфосалициловой кислотой или тест-полосками (качественный или полуколичественный методы) предпочтительно в первой утренней порции мочи.

При отрицательном результате - наблюдение с периодическими повторными исследованиями.

При положительном результате необходимо исследование белка мочи количественными методами. Количественного определения белка даже при отрицательном качественном результате требует наличие у пациента:

• сахарного диабета;

• артериальной гипертензии;

• аутоиммунных заболеваний;

• инфекций мочевыводящих путей;

• опухолей;

• воздействия нефротоксичных веществ;

• хронических заболеваний почек в семье.

2. Определение белка количественными методами.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом широко используются автоматические анализаторы с пирогаллоловым красным в качестве красителя. Данный метод высокочувствителен для протеинурии и улавливает практически все белки, включая низкомолекулярные, в то время как полуколичественные методы (тест-полоски и метод с азотной кислотой) определяют в основном альбуминовые фракции белка в моче. Метод с сульфосалициловой кислотой определяет и альбумин, и низкомолекулярные белки, но менее чувствителен, чем количественные методы, поэтому нормативы содержания белка в моче при определении этими методами могут варьировать.

При определении белка в моче в концентрации >0,1 г/л методом с пирогаллоловым красным или >0,033 г/л - методом с сульфосалициловой или с азотной кислотой необходимо:

3. Исследовать суточную экскрецию белка с мочой. При невозможности сбора суточной мочи определяется соотношение белок мочи/креатинин мочи.

Норма суточной протеинурии в среднем не должна превышать 150 мг/м2.

При суточной протеинурии >150 мг/м2 или до 3 г/сут, либо при значениях соотношения белок мочи/креатинин мочи >0,2 мг/мг до 2,0 мг/мг можно думать о минимальной или умеренной протеинурии. Суточная экскреция белка >3 г/сут и значения соотношения белок мочи/креатинин мочи > 2,0 мг/мг позволяют оценивать протеи-нурию как значительную (нефротическую).

С недавнего времени фирмой «Bayer» выпускаются тест-полоски Multistix PRO, с помощью которых в моче можно определить как белок, так и креатинин, так что время установления соотношения белок/креатинин сокращается до 1-2 мин [19].

4. Определение качественного состава белка мочи при ренальной протеинурии.

Косвенно о происхождении белка в моче (клу-бочковый или канальцевый) можно судить при сравнении метода с пирогаллоловым красным и метода с азотной кислотой или тест-полосками.

Если концентрация белка в моче выше нормы (>0,1 г/л) при исследовании пирогаллоловым методом и результат при исследовании тест-полоской «-» или с азотной кислотой <0,033 г/л, то, вероятнее всего, протеинурия имет канальцевый или нагрузочный характер. Если протеинурия выявляется одновременно и тем, и другим методом, -это, скорее всего, клубочковая или смешанная про-теинурия.

Помимо этого, можно определить отношение альбуминурии (микроальбуминурии) к протеинурии

и таким образом предположить канальцевое или клубочковое происхождение белка мочи.

Если в формуле: альбуминурия/протеинурия х 100% результат будет >50%, то - это клубочковая протеинурия, при результате < 50% - протеинурия носит канальцевый характер. При этом необходимо протеинурию и альбуминурию представлять в одних единицах измерения, например, г/л и г/л или мг/л и мг/ л. Пример: микроальбуминурия =100 мг/л, протеинурия =0,3 г/л. Для приведения микроальбуминурии в г/л делим 100 мг/л на 1000. Получаем 0,1 г/л. Далее по вышеуказанной формуле вычисляем: 0,1 г/л : 0,3 г/л х 100% = 30%. Протеину-рия является канальцевой.

Алгоритм обследования при персистирую-щей протеинурии

1. Анамнез и клиническое обследование:

• прием лекарств;

• недавние путешествия в тропические страны;

• наличие в семье заболевания почек;

• наличие отеков - периорбитальных, на нижних конечностях;

• наличие сыпи, артралгий, повышения температуры тела, бледности кожных покровов;

• геморрагическая сыпь, боли в животе;

• повышение артериального давления.

2. Лабораторные анализы (диагностический алгоритм протеинурии указан выше):

• СРБ;

• креатинин, мочевина сыворотки крови;

• холестерин, белок, белковые фракции, электролиты сыворотки крови;

• АСТЛ (о), AHA, С3 и С4;

• для подростков или детей с неблагополучным анамнезом по гепатиту - обследование на гепатит В и С;

• при необходимости - биопсия почки. Показанием для нефробиопсии является нефротическая протеинурия, кроме стероидчувствительного не-фротического синдрома, неясная персистирующая протенурия >1 г/сут, а также протеинурия любого уровня в сочетании с гематурией неясной этиологии, протеинурия при вторичных нефритах (системная красная волчанка, системные васкулиты);

• исследование функции почек: СКФ, концентрирование (проба Зимницкого и с сухоедением) и др.

3. Инструментальные методы

• УЗИ почек;

• внутривенная урография, цистография (при подозрении на ПМР, аномалию почек, обструкцию);

• КТ при подозрении на злокачественные опухоли;

• сцинтиграфия (динамическая и статическая)

Условные обозначения: СРБ - С-реактивный

белок; АСТЛ(о) - антистрептолизин; AHA - анти-нуклеарные антитела; С3, С4 - фракции комплемента; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; УЗИ - ультразвуковое исследование; ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс КТ - компьютерная томография.

Методы терапии

Протеинурия является фактором прогрессиро-вания большинства нефропатий [21]. Многими исследованиями, в том числе проведенными на нашей кафедре, показано, что значительная и длительно существующая протеинурия приводит к изменениям в канальцах и интерстиции с прогрес-сированием нефропатий до почечной недостаточности. Ввиду этого, во многих случаях необходимо терапевтическое воздействие с целью ликвидации или уменьшения протеинурии. Лечение протеинурии зависит от ее этиопатогенеза.

1. Функциональная/транзиторная протеинурия не требует терапии, однако необходимо устранение ее причин. При ортостатической протеинурии и появлении белка в моче после физической нагрузки последнюю ограничивают и повторяют исследование максимум через год. При транзитор-ной протеинурии другой этиологии рекомендовано повторить анализы мочи через 3-6 мес.

2. При гломерулярных болезнях (гломеруляр-ной протеинурии) ограничивают употребление животного белка в пищу до 0,8-1,0 г/кг/сут, при почечной недостаточности - до 0,6-0,8 г/кг/сут [22]. Наличие отеков и артериальной гипертензии требует назначения диуретиков (фуросемид), гипотензивной терапии (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, вазодилататоры), и диеты с ограничением натрия до 1-2 г/сут. При постинфекционном гломерулонефрите назначают антибактериальные препараты на 3-4 нед. При нефро-тическом синдроме, нефрите при системной красной волчанке или системных васкулитах показаны глюкокортикоидные, цитостатические препараты или их комбинация.

3. При подозрении на врожденный нефрит проводятся генетическая консультация и обследование.

4. При сахарном диабете (диабетическая не-фропатия) требуются совместные с эндокринологами рекомендации по лечению. Обязательным является назначение ингибиторов АПФ или/и бло-каторов ангиотензин II-рецепторов (БАР) с реноп-ротективной целью.

5. При пиелонефрите проводят антибактериальную терапию как минимум в течение 10-14 дней. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструкции она может быть продолжена с профилактической целью.

6. Тубулоинтерстициальный нефрит требует отмены провоцирующего фактора (например, лекарства, токсического вещества), симптоматической терапии, а при развитии острой почечной недостаточности с олигурией - проведения сеансов диализа, назначения глюкокортикоидных препаратов.

7. Лечение протеинурии при опухолях заключается в терапии основного заболевания.

Ингибиторы АИФ обладают антипротеинури-ческим эффектом. В связи с этим они рекомендуются при протеинурии ренального происхождения, т.е. при нефропатиях.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Cameron JS. Proteinuria and progression in human glomerular diseases. Am J Nephrol 1990; 10; 81-87

2. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaeter F, Mehes O. Randomised, multicentre study of a low-protein diet on the progression of renal failure in children. Lancet 1997; 349: 11171123

3. Christopher S, Wilcox C, Craig Tisher. Handbook of Nephrology and hypertension. Fifths Edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2005; 1-290

4. Ettenger KB. The evolution of the child with proteinuria. Pediatr Ann 1994; 23: 486-494

5. Данилова ЛА, ред. Справочник по лабораторным методам исследования. Питер, СПб, 2003; 485-491

6. Orsonessu J-L, Douet P, Massoubre C et al. An Improved Pyrogallol Red - Molybdate Method for Determining total Urinary Protein. Clinical Chemistry 1989; 35 (11): 2233-2236

7. Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D et al. Evaluation and management of proteniuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Defection, and Elimination. Pediatrics 2000; 105: 1242-1249

8. Тареева ИЕ, ред. Нефрология: Руководство для вра-

чей, 2-е издание переработанное и дополненное. Медицина, М., 2000; 1-688

9. Игнатова МС, Шатохина ОВ. Диагностика и лечение нефротического синдрома у детей: Руководство для врачей. Медицинское информационное агентство, М., 2009; 152172

10. Папаян АВ, Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей. СПб., 2008; 6975

11. Bergon E, Granados R, Fernandez-Segoviano Р et al. Classification of renal proteinuria: a simple algorithm. Clinical Chemistry Lab Med 2002; 40: 1143-1150

12. Rose BD. Pathophysiology of renal disease, 2nd ed. Mc Graw-Hill, New York, 1987;43-52

13. Балаболкин МИ, Клебанова ЕМ, Креминская ВМ. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. Медицина, М., 2002; 1-752

14. Дедов ИИ, Мельниченко ГА, Фадеев ВВ. Эндокринология. Медицина, М., 2000; 1-632

15. Бобров МА. Ранние изменения мочевой системы при сахарном диабете I типа у детей, методы их коррекции. Автор. дис .... канд. мед. наук. Воронеж, 2008; 1-24

16. Дедов ИИ, Шестакова МВ. Диабетическая нефропа-тия. Универсум Паблишинг, М., 2000; 1-239

17. Настаушева ТЛ. Тубулоинтрерстициальные поражения почек у детей с учетом факторов внешней среды. Автор. дис .... д мед. наук. Воронеж, 1997; 1-42

18. Vehaskari VM. Mechanism of orthostatic proteinuria. Pediatr 1990; 40: 328-330

19. Geary DF, Scyaefer F, eds. Comprehensive Pediatric Nephrology. Hematuria and proteinuria. Mosby Elsevier, 2008; 179-193

20. Lin CJ, Hsieh CC, Chen WP et al. The underlying diseases and follow-up in Taiwanese children screened by urinalysis. Pediatr Nephrol 2001; 16: 232-237

21. Ibrahim H, Rossenberg M, Hostetter T. Proteinuria. In: Seldin D, Giebisch G, eds. The kidney: physiology and pathology, 3rd ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2000; 22692294

22. Ruggenerti P, Schieppati A, Remmuzzi G. Progression, remission, regression of chronic renal diseases. Lancet 2001; 357:1601-1608

Поступила в редакцию 11.10.2010 г.

Принята в печать 09.02.2011 г.