CC BY
20
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616-091.611
ПРОТЕИНУРИЯ С ГЛОМЕРУЛЯРНЫМИ ПАРАМЕЗАНГИАЛЬНЫМИ IGM ДЕПОЗИТАМИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
1,2Мотин Ю.Г., 'Омельченко О.В., 'Жгут О.Г., 2Мотина Н.В., 2Гервальд В.Я., Лохин Д.Б.
'КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Барнаул, Россия (656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1), e-mail: ygmotin@gmail.com
2ФГБОУ ВО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, Барнаул, Россия (656038, г.Барнаул, пр. Ленина, 40)
Представлен случай диагностики довольно редкой патологии почки - IgM-нефропатии, характеризующейся отложением иммунных комплексов в мезангии и парамезангиальной зоне клубочков. Клиническая картина заболевания разнообразна, от бессимптомной гематурии и протеинурии различной степени выраженности, до нефротического синдрома и артериальной гипертензии. Постановка диагноза требует выполнения биопсии почки с применением иммуногистохимических и электронномикроскопических методов. При светооптическом исследовании биоптатов морфологическая картина полиморфна и неспецифична: патология проявляется болезнью минимальных изменений, фокально-сегментарным гло-мерулосклерозом. Этиология и патогенез IgM-нефропатии изучены не полностью, имеются лишь одиночные работы, посвященные прогнозу заболевания. В отечественной литературе публикации о случаях диагностики IgM-нефропатии редки, еще реже встречаются работы на основе комплексного морфологического исследования биопсийного материала. Поэтому мы сочли возможным представить собственный опыт наблюдения данного состояния. В настоящей работе показаны морфологические изменения, возникающие в почке, ультраструктурные характеристики электронноплотных депозитов и особенности их распределения в тканевых структурах почки. Описанный клинический случай наглядно демонстрирует практическую значимость иммуноморфологического и ультраструктурного исследования нефробиопта-та, поскольку результаты только лишь светооптической микроскопии оказались недостаточны для определения истинного характера поражения и выбора соответствующей лечебной тактики.
Ключевые слова: почка, протеинурия, IgM-нефропатия.
PROTEINURIA WITH GLOMERULAR PARAMESANGIAL IGM DEPOSITS (A CASE STUDY)
12Motin Yu.G., 'Omelchenko O.V., 'Zhgut O.G., 2Motina N.V., 2Gervald V.Ya., 'Lokchin D.B.
'Regional Clinical Hospital, Barnaul, Russia (656042, Barnaul, Lyapidevskiy St. 1), e-mail: ygmotin@gmail.com 2Altai State Medical University, Barnaul, Russia (656038, Barnaul, Lenin Ave., 40)
The article describes a case of diagnosis of a rare renal pathology - IgM-nephropathy, characterized by deposition of immune complexes in the glomerular mesangium and paramesangial area. The clinical presentation is diverse and ranges from asymptomatic hematuria or proteinuria to nephrotic syndrome and hipertension. To make a diagnosis kidney biopsy with immunohistochemical and electron microscopic methods is required. Light microscopy shows minimal changes, focal segmental glomerulosclerosis. There are very few articles devoted to prognosis of the disease; etiology and pathogenesis are not fully understood. Case reports on IgM-nephropathy diagnosis in Russia are not numerous, and few articles present complex morphological study of the kidney. That's why we find it interesting to present our own experience in observing this pathology. The article below describes morphological changes in the kidney, ultrastructural characteristics of electron-dense deposits and their spread in the kidney tissue. The described case study clearly demonstrates practical significance of immunomorphological and ultrastructural investigation of nephrobiopsy, since the results of light microscopy alone appeared to be insufficient to determine the true nature of the pathological process and select appropriate treatment.
Key words: kidney, proteinuria, IgM-nephropathy.
Введение
Среди первичных гломерулопатий сравнительно «молодой» и до настоящего времени спорной является IgM-нефропатия. По последним данным вы-являемость данной патологии среди всех первичных нативных нефробиопсий достигает всего 1,8% [1]. Основным клиническим проявлением чаще всего является идиопатический нефротический синдром
и, несколько реже, протеинурия субнефротическо-го уровня, гематурия и артериальная гипертензия, наблюдаемые как у детей, так и у взрослых [1, 2]. Заболевание в основном описано в регионах юго-восточной Азии и восточной Европы, отдельные случаи описаны в США, Канаде и ряде стран западной Европы. Морфологическая картина нефро-биоптатов на светооптическом уровне крайне раз-
г
H
Вятский медицинский вестник, № 1(65), 2020
нородна и варьирует от минимальных изменений до мезангиопролиферативных реакций различной степени выраженности и фокально-сегментарного гломерулосклероза, что затрудняет интерпретацию полученных результатов и лежит в основе гиподи-агностики данного состояния [1, 3]. До настоящего времени имеются лишь одиночные работы, посвященные прогнозу заболевания; этиология и патогенез изучены не полностью [4, 5]. В отечественной литературе публикации о случаях диагностики ^М-нефропатии редки, еще реже встречаются работы на основе комплексного морфологического исследования биопсийного материала. Поэтому мы сочли возможным представить собственный опыт наблюдения данного состояния.
Больной 49 лет находился в стационаре с диагнозом «Хронический гломерулонефрит». По данным лабораторных исследований суточный диурез составлял 800 мл, отмечалось снижение клубочковой фильтрации до 62,1 мл/мин, протеинурия 2,59 г/сут, единичные лейкоциты, эритроциты. Для уточнения диагноза и определения лечебной тактики выполнена пункционная биопсия почки.
При гистологическом исследовании определялись 52 клубочка, из которых глобально склерозиро-ван был 1, с явлениями сегментарного склерозирования - 1, с клеточными полулуниями - 0. Большая часть клубочков были нормального размера или несколько больше, без ярко выраженной структурной патологии. Гломерулярные базальные мембраны хорошо прослеживались, ровные, капиллярные петли были малокровны. В части клубочков наблюдалась слабая сегментарная мезангиальная пролиферация до 3-5 клеток на сегмент, нерезкое увеличение содержания мезангиального матрикса (рис.1). Цитоплазма эпителиоцитов извитых канальцев содержала эозинофильную зернистость, наблюдалось частичное нарушение щеточного окаймления, уплощение эпителия. Окраска конго-красным на амилоид при внешнем контроле и в поляризованном свете негативна.
Рис.1. Клубочек без грубой структурной патологии. Незначительное сегментарное расширение мезангиального матрикса. Окрашивание PAS. Ув.^400.
Было выполнено прямое иммунофлюорес-центное исследование части одного нефробиоптата
с использованием антител к иммуноглобулинам А, М, G, С3, СЦ, Х- и к-легким цепям, фибриногену. Мезангиально в клубочках выявлялись глобальные гранулярные отложения ^М умеренной выраженности (++/+++) (рис.2); сегментарно СЦ (+), фибриногена (++) и С3с (++). Реакция с остальными маркерами носила неспецифический характер. Стертая гистологическая картина, напоминающая болезнь минимальных изменений или начальные этапы развития фокально-сегментарного гломерулосклероза, на фоне характерного отложения ^М в структурах клубочков позволили предположить ^М-нефропатию [1, 3]. Наличие фракций комплемента С^ и С3с соответствующей локализации подтверждали данную теорию, поскольку соответствовали современным теориям патогенеза указанной патологии [1, 4, 6].
% ■ \ ч
f
fi, г •
Ч * ■'У*
Рис.2. В мезангиальныхзонах клубочка умеренно выраженная экспрессия ^М.
Иммуногистохимическое окрашивание. Ув.^400.
Для ультраструктурного исследования были взяты три фрагмента одного биоптата, содержавшие 2 клубочка, канальцы нефронов и элементы интер-стиция. Эндотелий отдельных капиллярных петель был нерезко утолщен со снижением фенестрации. Наблюдалось сохранение структуры гломерулярной базальной мембраны, ее толщина соответствовала значениям возрастной нормы и варьировала в пределах 360-400нм с нерезким утолщением в отдельных участках до 600-620нм за счет расширения субъэндо-телиального слоя. Отмечалось умеренное увеличение содержания мезангиального матрикса. Парамезанги-ально определялись гранулярные депозиты слабой и умеренной электронной плотности (рис.3). Следует обратить внимание, что при ^М-нефропатии описаны преимущественно парамезангиальные нечетко верифицируемые электронноплотные депозиты малого размера и низкой электронной плотности, что расценивается как один из признаков данной патологии [2, 4, 5]. Наблюдались протяженные участки слияния малых отростков подоцитов (что может объяснять зафиксированную протеинурию), признаки повреждения клеток в виде виллезной трансформации, вакуолизации цитоплазмы клеток, липидных капель, просветления матрикса митохондрий, умеренной агрегации элементов цитоскелета в отростках подо-цитов.
г
и
Рис.3. Парамезангиальныеучастки содержат депозиты умеренной электронной плотности (стрелки). Участки распластывания и слияния малых отростков подоцитов (звездочка). Контрастирование уранил ацетатом и цитратом свинца; Zeiss, Libra 120. Ув.^1985.
Заключение
Совокупность клинико-лабораторных данных, морфологического исследования, включавшего реакцию иммунофлюоресценции и электронномикро-
Случай из практики
скопическое исследование, позволило предположить IgM-нефропатию.
Данное наблюдение наглядно демонстрирует практическую значимость иммуноморфологического и ультраструктурного исследования нефробиоптата, поскольку результаты только лишь светооптической микроскопии оказались недостаточны для определения истинного характера поражения и выбора соответствующей лечебной тактики.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература / References
1. Connor T.M., Aiello V, Griffith M., Cairns T. et al. The natural history of immunoglobulin M nephropathy in adults. Nephrol. Dial. Transplant. 2017; 32: 823-829.
2. Al Eisa A., Carner J.E., Lirenman D.S., Magil A.B. Childhood IgM nephropathy: comparison with minimal change disease. Nephron. 1996; 72(1): 37-43.
3. Mubarak M. IgM nephropathy; time to act. J. Nephropathol. 2014; 3(1): 22-25.
4. Myllymaki J., Saha H., Mustonen J., Helin H. et al. IgM nephropathy: clinical picture and long term prognosis. Am. J. Kidney Dis. 2003; 41(2): 343-350.
5. Vanikar A. IgM nephropathy; can we still ignore it. J. Nephropathol. 2013; 2(2): 98-103.
6. Zeis P.S., Kavazarakis E., Nakopoulou L., Moustaki M. et al. Glomerulopathy with mesangial IgM deposits: long-term follow up of 64 children. Pediatr. Int. 2001; 43(3): 287-292.
УДК: 616-006.04+616-053.9
ПАЦИЕНТКА С СИНДРОМОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ И ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО
Колосов А.С., Григорович М.С.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: alexey.4k@mail.ru
В данной статье на конкретном клиническом примере рассмотрены проблемы ведения лиц старческого возраста на амбулаторном этапе. Мультиморбидность пациентов старших возрастных групп в сочетании с отдельными гериатрическими синдромами способствует развитию старческой астении, обостряет медико-социальную значимость проблемы и нередко затрудняет своевременную диагностику онкологической патологии. Проведение специализированной гериатрической оценки используется не только в плановом порядке ведения пациентов со старческой астенией, но и внепланово для определения объема обследований и тактики ведения пациента в случае выявления новых заболеваний и состояний.
Ключевые слова: синдром старческой астении, злокачественные образования, гериатрическая оценка
PATIENT WITH FRAILTY AND CANCER IN GENERAL MEDICAL PRACTICE
Kolosov A.S., Grigorovich M.S.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: alexey.4k@mail.ru In this article, on a specific clinical example, the problems of managing people of senile age at the outpatient stage are considered. The multimorbidity of patients of older age groups in combination with individual geriatric syndromes contributes to the development of frailty, exacerbates the medical and social significance of the problem and often complicates the timely diagnosis of cancer. Conducting a specialized geriatric assessment
