CC BY
316
ПРОСТЫЕ СЕКРЕТЫ «ЗАГАДОЧНОГО» ЗАМОРОЖЕННОГО ПЛЕЧА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
SIMPLE SECRETS OF THE «ENIGMATIC» FROZEN SHOULDER: DIAGNOSIS AND TREATMENT
Прудников Е.Е. Прудников Д.О. Прудников О.Е.
Медико-санитарная часть № 168, г. Новосибирск, Россия
Разработан способ лечения замороженного плеча, заключающийся в ранней омартрографической диагностике с гидродистензией плечелопаточ-ного сочленения с последующей этапной (2-4 сеанса) мобилизацией. Результаты способа оказались гораздо благоприятней, быстрей достижимы и устойчивее, а постманипуляционный период гораздо безболезненнее, короче, чем после одномоментной мобилизации.
Ключевые слова: замороженное плечо, способ лечения, ранняя омар-трографическая диагностика.
Prudnikov E.E. Prudnikov D.O. Prudnikov O.E.
Medico-sanitary division N 168, Novosibirsk, Russia
A method of treatment of frozen shoulder which includes early omarthro-graphic diagnosis with hydrodistension of shoulder followed by staged (two to four sessions) mobilization of shoulder joint has been developed. The results of this tech-nique have appeared to be much more favorable, fast and steady while post-manipulation repair period much more painless and short than those of both one-session mobilization. Key words: frozen shoulder, method of treatment, early omarthrograph-ic diagnostics.
Образное название «замороженное плечо» (frozen shoulder, l'ñpaule gelée, el hombro congelado, la spalla congelata) было предложено Codman [1] вместо неудачного термина «плечелопаточный пери-артрит», превратившегося в диагностическую «мусорную корзину» и, вместе с пресловутым шейным остеохондрозом [2], в «ширму для сокрытия незнания истинных причин болей и расстройств в плечевом суставе» [3]. Название «замороженное плечо» представляется уместней, так как означает нозологическую единицу, тогда как «слип-чивый (адгезивный) капсулит» («adhesive capsulitis») обозначает лишь одно из проявлений любой тугоподвижности плечевого сустава и омартрографический симптом. К тому же речь идет не об истинных рубцовых сращениях капсулы, как при банальной тугоподвижно-сти, а о необъяснимой преходящей ретракции сухожилий вращающей
Корреспонденцию адресовать: Прудников Олег Евгеньевич, д.м.н., профессор
а/я № 176, Новосибирск, Россия, 630121 Тел: 8 (383) 341-13-50;
8-960-791-41-68 E-mail: [email protected]
манжеты плеча, по отношению к которой слипчивый капсулит всегда вторичен [4, 5, 6].
Стало общим местом утверждение, что это очень частое состояние «загадочно» (enigmatic), и его «трудно распознать, трудно лечить и трудно понять с точки зрения патологии» [1, 5]. Этиология неизвестна, предполагаемая связь с контрактурой Дюпюитрена [7], радикулопатией и сахарным диабетом [8, 9, 10] сомнительна, и деление на идиопати-ческое и вторичное замороженное плечо весьма условно. Несомненна связь замороженного плеча с поражениями вращающей манжеты плеча (простыми и известковыми тендинитами, частичными и полными разрывами), ограничивающими из-за болей движения плечевого сустава и, тем самым, приводящими к ретракции сухожилий вращающей манжеты и совершенно естественному и неизбежному в таких условиях сморщиванию суставной капсулы [11].
Общеизвестна склонность замороженного плеча к самоизлечению, но также удивительна длительность течения. Хотя в состоянии можно выделить сменяющиеся последовательно фазы, границы между ними настолько растянуты во времени и размыты (I фаза — «замерзания», «freezing» — длится от 6 недель до
9 месяцев, II — «замерзшего плеча», «frozen» — от 4 до 9 месяцев, III — «оттаивания», «thawing» — от 5 до 26 месяцев), что часто установить фазу удается только в ходе длительного наблюдения. Достойна удивления и предсказуемая скромность результатов любого вида лечения [6, 12]: вытяжения [1], «надзорного небрежения» [12], гидродистензии [4, 13, 14, 15, 16, 17], одномоментной мобилизации [18, 19, 20, 21], артроскопического [9, 22, 23] и открытого разрешения (релиза) [24] и их комбинаций [8, 25, 26].
Самым «решительным» консервативным средством ускорить выздоровление служит мобилизация (редрессация) плечевого сустава под наркозом. Опасность переломов и вывихов, которыми якобы чревата эта манипуляция, преувеличена и не подтверждается опытом, однако трудно отрицать ее весьма существенный недостаток — очень сильные боли после манипуляции препятствуют ранним упражнениям, приводя к быстрой потере достигнутой в ходе мобилизации подвижности, рецидиву тугоподвижности и потере темпа реабилитации [20]. Вместе с тем, последние исследования показывают, что эффект артро-скопического лечения замороженного плеча связан главным, если не
22
ПОЛИТРАВМА
единственным, образом с гидравлическим растяжением капсулы, а инструментальное воздействие при артроскопии и открытом вмешательстве, в сущности, воспроизводит те же разрывы нижних отделов капсулы, что и при мобилизации, но под контролем [23, 27]. К тому же артроскопическое лечение замороженного плеча все равно приходится дополнять мобилизацией [8, 10, 22, 28].
Трудности диагностики умножают неопределенность и расплывчатость картины фазы «замерзания» и склонность больных к позднему обращению за помощью. Рентгенография нисколько не помогает диагностике. Не помогают и ультрасо-нография и МРТ. Хотя №е1 et al. [29] считают утолщение подклю-вовидной сумки, утолщение под-крыльцового выворота и субхон-дральный склероз эпифиза плеча специфичными МРТ-признаками замороженного плеча, эти проявления свойственны любой банальной тугоподвижности и ряду других видов поражений вращающей манжеты плеча, и никак не могут быть сочтены ранними, а недавние исследования показали, что МРТ в 90 % случаев так называемого «хронического болезненного плечевого сустава» выполняется зря и оказывается совершенно бесполезной [30].
Нам представляется, что главная проблема замороженного плеча заключается не столько в реальных трудностях лечения и несвоевременности обращения пациентов к врачу, сколько в неспособности последнего к ранней диагностике.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Пациенты. Из большого числа леченных нами больных для исследования мы выбрали 70 пациентов, фаза течения у которых не вызывала сомнения, отсутствовали малейшие указания на самый незначительный эпизод, который можно было бы расценить как травматический, у которых не было никаких сопутствующих поражений вращающей манжеты плеча и шейного отдела позвоночника, и у которых были достаточно полно документированы истории болезни, то есть больные с несомненным
идиопатическим замороженным плечом.
Давность заболевания колебалась от 1,5 недель до 18 месяцев, составив в среднем 4,5 месяца. В первый месяц болезни обратились только 3 больных, 67 человек обратились не ранее 3-го месяца от начала заболевания. Лишь 3 больных обратились к нам в I фазе, минуя другие лечебные учреждения. 67 из 70 больных до этого безуспешно лечились разными консервативными способами у врачей разных специальностей (чаще всего у невропатологов) под разными диагнозами (чаще всего плечелопаточный пе-риартрит и/или шейный остеохондроз).
30 человек (во II фазе «замерзшего плеча») были лечены с помощью одномоментной мобилизации по способу Helbig et а1. [20] и составили группу 1. 30 других пациентов во II фазе болезни, леченные нашим способом этапной мобилизации, составили группу 2. В 3 группу вошли 10 больных (7 — в III фазе «оттаивания» и 3 — в остром периоде I фазы «замерзания»), леченных только ги-дродистензией плечевого сустава.
Диагноз. Проявления идиопати-ческого замороженного плеча заметно разнятся в зависимости от давности и фазы течения заболевания. Начало единообразно и малозаметно: безо всякой видимой причины в области плечевого сустава исподволь появлялись неясные непостоянные неприятные ощущения, и ни один из наших больных не мог назвать точную дату начала болезни. Эти неясные болезненные ощущения, не слишком тягостные для больного, через несколько дней или недель неожиданно сменялись быстро нарастающими очень сильными и с трудом локализуемыми болями, отдающимися в шею, предплечье, а иногда и в кисть, ограничивавшими любые активные и пассивные движения руки и длившимися от 1 до 3 недель. Боли эти очень напоминают корешковые, поэтому неудивительно, что в этом периоде I фазы «замерзания» больные попадают в руки невропатолога, который находит у них «шейный остеохондроз», «цер-викобрахиалгию» и тому подобные
нелепости, делает рентгенограммы шейного отдела позвоночника и не делает снимков плечевого сустава, а «замерзание» между тем совершает свой постепенный и малозаметный переход к следующей фазе течения — «замерзшему» плечевому суставу.
Боли в покое постепенно стихают, боли при движениях становятся умеренными и, параллельно этому, все более ограничиваются пассивные движения, и плечевой (а именно, плечелопаточный) сустав становится тугим, движения руки относительно туловища совершаются исключительно за счет скольжения лопатки по грудной стенке (отсюда и боли вокруг лопатки от перенапряжения мышц, на которые нередко жалуются больные). Для этой фазы характерен симптом Leclercq («недоуменное пожатие плечом» при попытке поднять руку), присущий также и таким состояниям, как полный разрыв вращающей манжеты, задний вывих плеча и многим другим. II фаза длится очень долго, и иногда содержит периоды усиления болей.
Начало фазы «оттаивания» трудноуловимо, но в целом эта фаза характеризуется медленным восстановлением свободы пассивных и, в меньшей мере, активных движений и параллельным усилением болей, которые, впрочем, никогда не достигают силы и остроты I фазы. По достижении способности отводить руку до горизонтального уровня дальнейшее восстановление движений несколько ускоряется и сопровождается постепенным стиханием болей.
Крайне важно заметить, что у всех пациентов, способных поднять руку выше горизонтального уровня, присутствовали все классические симптомы подакромиально-го impingement-синдрома (Neer-1, Hawkins, Yocum, Jobe).
Стоит подчеркнуть, что в любой фазе болезни необходимо исследование пациента под местным обезболиванием, без которого установить истинные пределы ограничения пассивных движений в плечелопаточном суставе крайне трудно, а в остром периоде I фазы просто невозможно из-за рефлекторного сопротивления больных, опасающихся болей. Поэтому всем
№ 3 [сентябрь] 2008
23
больным мы проводили осмотр до и после выполнения инфильтрации подакромиальной сумки раствором анестетика (проба №ег-2). После обезболивания неизменно обнаруживалось, что пассивные движения ограничены на 10-15° меньше, чем это казалось при осмотре до обезболивания. С другой стороны, местное обезболивание уже с первых дней от начала острых болей позволяло обнаружить ограничение пассивных движений на 20-30° и более. В остром периоде эта проба имеет также важнейшее дифференциально-диагностическое значение: инъекция анестетика в подакроми-альную сумку немедленно купирует острые боли, позволяя установить, что их источник — плечевой сустав, и отвергнуть предположение о корешковом происхождении болевого синдрома. Подакромиальная блокада имела также заметное лечебное значение, способствуя размыканию замкнутой цепи: боль — мышечный спазм — неподвижность — гипотрофия — сращения — боль.
Решающим подтверждением диагноза замороженного плеча служит контрастная омартрография, которую мы выполняли всем пациентам, и которая с самых первых дней заболевания неизменно рисовала картину слипчивого капсулита, а в I фазе, будучи выполнена с ги-дродистензией плечелопаточного сустава, имела также первостепенное лечебное значение, ярким примером чего служит наблюдение 1.
Наблюдение 1
Б-я Т.Ю.К., 29 лет, юрист. Без видимой причины около 1-1,5 недель беспричинно «заныло» левое плечо; последние 3-4 дня боли очень сильные, отдающие в предплечье и шею. Лишилась сна, рука перестала подниматься. Накануне обращалась к невропатологу, диагностировавшему «острую плексо-патию» и посоветовавшему стационарное лечение в неврологическом отделении. Сильнейшие пальпатор-ные боли над малым и большим бугорками, двигать рукой избегает. После местного обезболивания маркаином смогла активно согнуть плечо до 90°, отвести до 80°, повернуть кнаружи до 60° и кнутри до позвонка LШ (рис. 1а-в). Соответ-
ствующие пассивные движения оказались 145°, 135°, 65° и LI. Положительны симптом Leclercq и пробы Jobe, Neer-1, Neer-2, Hawkins и Yokum.
Рисунок 1 Наблюдение 1.
а-в — пациентка Т.Ю.К. на высоте острого периода фазы «замерзания» левого плеча непосредственно после инфильтрации подакромиальной сумки маркаином
Обычные рентгенограммы патологических изменений не обнаружили, а омартрография с гидро-дистензией выявила несомненные признаки слипчивого капсулита: снижение емкости сустава, неровность, «ощипанность» и медиальное отнесение контуров капсулы, сглаживание подкрыльцового и подклювовидного выворотов и обильный выход контрастной смеси в мягкие ткани через под-клювовидный выворот (рис. 1г).
Неврологических расстройств нет.
Лечение: косынка и пассивные качательные упражнения в наклонном положении, 4 подакромиальные новокаино-вые блокады (первая и последняя с дексаметазоном); с 6-го дня — активные упражнения.
Рисунок 1 (продолжение)
г — выполненная в тот же день контрастная омартрография: неравномерность и скудность заполнения суставной сумки, смещение ее наружного контура кнутри, сморщивание и неправильность контуров подкрыльцового выворота, выход контрастного средства из подклювовидного выворота в окружающие мягкие ткани (следствие гидродистензии пле-челопаточного сустава во время омартрографии)
Через 2 недели наступило полное выздоровление (рис. 1д-з). Результат отличный.
В то же время, стандартная рентгенография, ультрасонография и МРТ не давали сведений, на которых мог бы основываться диагноз замороженного плеча. Омартро-графия служила также надежным средством исключения полных и частичных внутренних разрывов вращающей манжеты. При наличии признаков слипчивого капсу-лита она всегда дополнялась нами гидродистензией плечевого (пле-челопаточного) сустава 25-35 мл 0,25 % раствором новокаина или другим анестетиком, дававшим отличное обезболивание и увеличение объема движений не менее чем на 10-15° (наблюдение 2).
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 1 (продолжение)
д-з — та же больная че рез 2 недели: полный объем безболез ненных движений
Наблюдение 2
Х.Е.П., 52 года. В начале октября 2006 г. беспричинно заболел и постепенно перестал двигаться левый плечевой сустав. По мере ограничения движений, боли становились слабее. Лечил невропатолог по поводу «шейного остеохондроза» массажем, иглоукалываниями и т.п., без видимого успеха. При осмотре 22.01.2007 г.: сгибание 70°, отведение 45°, наружная
Показанием к мобилизации плечевого сустава служило отведение плеча < 100°, если эти ограничения не уменьшались за 2-4 гидродистензии в течение 2-3 недель.
В группе 1 мобилизация выполнялась одномоментно по способу Helbig е! а1. [20]: под общим обезболиванием (последовательное
производство сгибания, отведения, наружной и внутренней ротации плеча; перед пробуждением больного в плечевой сустав и подакро-миальную сумку вводился местный анестетик). Пациент укладывался в постель с максимально отведенным и повернутым кнаружи плечом. В ближайшие 1-3 дня делались по-дакромиальные и внутрисуставные блокады (гидродистензии). Со второго дня начинались пассивные упражнения; активные движения назначались после стихания болей (это происходило, как правило, через 5-7 дней). Из-за сильных болей после процедуры приходилось прибегать к наркотикам и повторным пункциям сустава с целью обезболивания, а активные упражнения — начинать не раньше, чем через 5-7 дней, за которые слипчивый процесс иногда успевал рецидивировать. 13 больным, из-за рецидива тугоподвижности, в течение первых 2 недель мобилизацию пришлось повторять, сроки госпитализации составляли 2-3 недели, восстановление движений наступало не ранее чем через 4-6 недель, выздоровление занимало 2,5-7 месяцев (в среднем, 4,5 месяца). В целом, процедура мобилизации и последующий восстановительный период были тягостны больным, и с 2001 года мы оставили способ Helbig е! а1. и разработали собственный, этапный
ротация
20°
внутренняя ро-
тация — большой вертел (рис. 2а-г). Выполнена омартрогра-фия, обнаружены признаки слипчивого капсулита, сделана гидродистензия, после которой наступило практически полное обезболивание, а движения увеличились: сгибание до 100°, отведение до 100°, наружная ротация до 45°, внутренняя ротация — до крестца (рис. 2д-ж). Дальнейшее лечение заключалось в повторной гидродистен-зии, лечебной гимнастике по специальной схеме, трех по-дакромиальных блокадах. За 3 недели восстановились полные движения, еще через месяц прошли боли и наступило выздоровление.
№ 3 [сентябрь] 2008
Рисунок 2
а-г — пациентка Х.Е.П. до выполнения омартрогра фии и гидродистензии ле вого плечевого сустава; д-ж — она же непосредственно после гидроди стензии.
способ, которым с тех пор и пользуемся.
Больным группы 2 мобилизация проводилась по разработанной нами схеме за 2-4 сеанса, выполняемых через день под наркозом (8 больных) или местным обезболиванием маркаином (22 пациента). Первыми двумя-тремя этапами устранялись ограничения сгибания, отведения и наружной ротации (по 30-40° за сеанс), а страдающую первой внутреннюю ротацию восстанавливали последней. Активные движения начинали немедленно после сеансов. Подакромиальные блокады и гидродистензии в после-манипуляционном периоде потребовались лишь 4 пациентам. Объем движений, близкий к полному, восстанавливался за 5-10 дней. Сроки госпитализации не превышали 7-10 дней, боли стихали за 2-3 недели, за 1-2 месяца наступало выздоровление (в среднем, 6 недель). Рецидивов не было. Типичным примером служит наблюдение 3.
Наблюдение 3
Б-я С.Г.Н., 45 лет, актриса детского театра. С сентября 2004 г., без видимой причины, заболел левый плечевой сустав. В ноябре 2004 г. три недели боли были очень сильными, невропатолог безуспешно лечил «шейный остеохондроз». С февраля 2005 г. заметила прогрессирующее ограничение движений. Направлена с диагнозом «артрозо-артрита левого плечевого сустава». Осмотр 04.04.2005 г.: классическое замороженное плечо слева во II фазе (рис. 3а-г). Омар-трография подтвердила наличие слипчивого капсулита. Гидроди-стензия не дала заметного увеличения подвижности. 05-07.04.2005 г. проведена двухэтапная мобилизация плечевого сустава. К выписке (14.04.2005 г.) отмечался практически полный объем слегка болезненных движений (рис. 3д-з). Выздоровление через 4 недели после выписки, отличный результат.
Лечение больных группы 3 проводилось амбулаторно и заключалось в омартрографии с гидро-дистензией (однократной у троих, двукратной у 4 и троекратной у 3), подакромиальных блокадах и
лечебной гимнастике. 7 больных находились в фазе «оттаивания». Боли у них стихали за 4-6 недель, движения восстанавливались за 3-4 недели, выздоровление наступало за 1-2 месяца. трое больных находились на вершине острого периода «замораживания», острые боли у них стихали за 3-5 дней, выздоровление занимало 2-3 недели.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты оценивались в сроки от 6 до 24 месяцев по критериям Bigliani et а1 [31]. Результат считался отличным, если отсутствовали заметные боли, ограничение активной подвижности не превышало 10° нормального объема в любом направлении, и не было ограничений к любому виду деятельности. При хорошем результате допускались незначительные боли на погоду, отведение составляло не менее 140°, наружная ротация плеча — не менее 30° и снижение силы не больше, чем на 1/4, препятствующее преодолению только повышенных нагрузок и длительной работе рукой, поднятой над головой. Результат считался посредственным, если активное отведение было от 90° до 140°, наружная ротация — от 0° до 30°, беспокоили периодические боли, требующие приема анальге-
тиков, и было снижение силы от 1/4 до 1/2 нормальной, препятствующее выполнению физической работы. При отведении менее 90° и наружной ротации менее 0°, постоянных болях и отсутствии улучшения функции результат признавался плохим.
Группа 1. 13 больным из-за рецидива тугоподвижности в течение первых 2 недель мобилизацию пришлось повторять. Были получены 9 отличных результатов (30 %), 14 хороших (46,6 %), 5 посредственных (16,7 %) и 2 плохих (6,7 %).
Группа 2. Получены 21 отличный результат (70 %) и 9 хороших (30 %) (наблюдение 3).
Группа 3. У всех 10 больных результаты оказались отличными. У одной из больных через 3 года возник дегенеративный разрыв вращающей манжеты, больная была оперирована с отличным результатом.
ОБСУЖДЕНИЕ
Касаясь этиологии, не следует преувеличивать нозологическую исключительность и пресловутую «загадочность» замороженного плеча и, во всяком случае, не искать объяснения его происхождения в обветшалых нейро- и цервикоген-ных «теориях» шейного остеохондроза.
Рисунок 3
Больная С.Г.Н. до (а-г) и через 7 дней (д-з) после двухэтапной мобилизации левого плечевого сустава
26
ПОЛИТРАВМА
Верно, что нам неизвестны мелкие подробности механизма возникновения состояния, но это, скорее, следствие невозможности обнаруживать мелкие повреждения вращающей манжеты плеча: давно и хорошо известна большая склонность замороженного плеча присоединяться к разрывам и известковым тендинозам вращающей манжеты [25, 32]. Течение последнего почти в точности повторяет течение I фазы замороженного плеча. Далее, при переходе «замерзания» во II фазу и в фазе «оттаивания», по достижении способности поднимать руку до горизонтального уровня и выше, больные демонстрируют симптомы, типичные для повреждений вращающей манжеты и impingement-синдрома, исключая разве симптомы «падающей руки» («drop arm test») и закрытие плече-лопаточного угла при попытке поднять руку.
Таким образом, патогенетическое родство замороженного плеча с другими поражениями вращающей манжеты представляется несомненным, а его этиология не более загадочной, чем этиология разрывов и тендинозов вращающей манжеты. По крайней мере, общая цепь, по которой движется болезненный процесс, более или менее ясна: дегенеративно-травматические изменения в сухожилиях, незаметно накапливающиеся к 40 годам жизни, боль, мышечный спазм, мышечно-сухожильная ретракция, рефлекторное обездвижение, слипчивые изменения в капсуле и сумках, длительное последующее обратное развитие и восстановление.
Поэтому лечебные трудности представляются в значительной мере обусловленными трудностями ранней диагностики и, тем самым, отсутствием профилактики цветущего периода замороженного плеча, а именно — собственно ту-
гоподвижности плечелопаточного сустава, которая вполне и без особых усилий может быть предотвращена или остановлена и обращена вспять еще на стадии «замерзания». Для этого достаточно с помощью омартрографии, предложенной Lindblom еще в 1939 году [33], подтвердить диагноз, подавить болевой синдром, прервав порочный рефлекс, гидравлически разорвать уже начинающиеся, но еще слабые сращения суставной капсулы, и последующими разумными упражнениями повернуть течение болезни вспять. В известной мере поэтому цветущая фаза «замерзшего» плеча лежит на врачебной совести, потому что, как бы ни был больной не склонен идти к врачу, сильнейшие и пугающие боли в остром периоде I фазы неизменно вынуждают его искать врачебной помощи, но ни один из направленных к нам больным не получил в разгаре болевого синдрома верного диагноза.
Настоящие лечебные трудности приходят с расцветом II фазы, когда мышечно-сухожильная ретракция достигает своей вершины, исключая любые видимые движения плеча относительно лопатки, а сращения суставной сумки и ее выворотов становятся настолько плотными, что, разрываясь во время выполнения мобилизации, издают устрашающий хруст, настолько напоминающий хруст ломающихся костей, что неизменно вызывает озабоченные замечания анестезиолога, обеспечивающего обезболивание манипуляции. Не будет слишком смелым предположение, что именно этот пугающий звук служит причиной многочисленных упоминаний об опасности переломов, которыми якобы чревата мобилизация замороженного плеча, хотя в литературе нет ни одного достоверного свидетельства о полученном во время манипуляции переломе.
Поэтому эту опасность приходится считать, по меньшей мере, преувеличенной. Отрицательные стороны мобилизации — болезненность ближайшего постманипуляционного периода и опасность раннего рецидива тугоподвижности — несомненны. Однако, как показал наш опыт, они легко преодолеваются разделением мобилизации на несколько этапов, делающим процедуру легко переносимой для больного, предотвращающим рецидивирование, и ускоряющим восстановление движений и выздоровление.
Принимая во внимание, что хирургическое (артроскопическое и открытое) лечение замороженного плеча воспроизводит разделение тех же структур, что и мобилизация [23, 27], вынуждено дополняться мобилизацией [8, 10, 22, 28], обязано своей эффективностью, главным образом, гидроди-стензии и, главное, дает нисколько не лучшие результаты, чем консервативное, но несет с собой все обычные хирургические опасности (наркоз, кровотечение, нагноение, рубцы). Наконец, трудно признать показания к оперативному вмешательству хотя бы просто логичными. Стремление оперировать иди-опатическое замороженное плечо можно объяснить (но не оправдать) лишь данью моде и, своего рода, хирургическим молодечеством или, грубо нарушая правила по-литкорректности, коммерческими интересами. Но это собственно к медицине имеет весьма отдаленное отношение.
Остается лишь сказать, что «загадочное» замороженное плечо — лишь один из множества примеров, подтверждающих старинное правило, — «qui bene diagnoscit, bene curat», и напомнить, что не обязательно забывать старое, чтобы оно стало новым, это — об омар-трографии.
Литература:
1. Codman, E.A. The Shoulder. Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about Subacromial Bursa /E.A. Codman.
- Boston: Thomas Todd Company, 1934. - 513 p.
2. Зулкарнеев, Р.А. Болезненное плечо, плечелопаточный пери-артрит и синдром «плечо-кисть» /Р.А. Зулкарнеев. - Казань: изд-во Казанского ун-та, 1979. - 309 с.
№ 3 [сентябрь] 2008
3. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертебронев-рология): руков. для врачей /Я.Ю. Попелянский. - М.: «МЕД-прессинформ», 2003. - С. 259-272.
4. Buchbinder, R. Effect of arthrographic shoulder joint distension with saline and corticosteroid for adhesive capsulitis /R. Buchbinder, S. Green //Br. J. Sports Med. - 2004. - Vol. 38. - P. 384-385.
5. Codman, E.A. Rupture of the Supraspinatus Tendon /E.A. Codman //Surg. Gynecol. Obstet. - 1931. - Vol. 52. - P. 579-586.
6. Kelley, M.J. Rehabilitation of the frozen shoulder /M.J. Kelley //J. Shoulder Elbow Surg. - 1999. - Vol. 8, N 6. - P. 664.
7. Smith, S.P. The association between frozen shoulder and Dupuy-tren disease /S.P. Smith, V.S. Devaraj, T.D. Bunker //J. Shoulder Elbow Surg. - 2001. - Vol. 10, N 2. - P. 149-151.
8. Frozen shoulder: Arthroscopy and manipulation under general anesthesia and early passive motion /N.H. Andersen, J.O. Sojbjerg, H.V. Johannsen et al. //J. Shoulder Elbow Surg. - 1998. - Vol. 7, N 3. - P. 218-222.
9. Arthroscopic management of refractory shoulder stiffness /D.T. Ha-rryman II, J.A. Sidles, F.A. Matsen III et al. //J. Shoulder Elbow Surg. - 1998. - Vol. 7, N 2. - P. 177.
10. Expression of vascular endothelial growth factor and angiogenesis in the diabetic frozen shoulder /J.-D. Ryu, P.A. Kirpalani, J.-M. Kim et al. //J. Shoulder Elbow Surgery. - 2006. - Vol. 15, N 6. - P. 679685.
11. Neviaser, R.J. The Frozen Shoulder Diagnosis and Management /Neviaser, Th.J. Neviaser //Clin. Orthop. Related Research. - 1987.
- N 223. - P. 59-64.
12. Diercks, R.L. Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years /R.L. Diercks, M. Stevens //J. Shoulder Elbow Surg.
- 2004. - Vol. 13, N 5. - P. 499-502.
13. Andren, L. Treatment of rigid shoulders by joint distension during arthrography /L. Andren, B.J. Lundberg //Acta Orthop. Scand.
- 1965. - N 36. - P. 45-53.
14. Fareed, D.O. Office Management of Frozen Shoulder Syndrome. Treatment with Hydraulic Distension under Local Anesthesia /D.O. Fareed, W.R. Gallivan //Clin. Orthop. Related Research.
- 1989. - N 242. - P. 177-183.
15. Gilula, L.A. Shoulder Arthrography as a Treatment Modality /L.A. Gilula, P.L. Schoenecker, W.A. Murphy //Am. J. Roentgenol.
- 1978. - Vol. 131. - P. 1047-1048.
16. Giorgi, B. L'artrografia di spalla a doppio contrasto /B. Giorgi, A. Grasso, E. Sartori //Minerva Ortop. - 1985. - Vol. 36. - P. 757-761.
17. Lundberg J. The frozen shoulder /J. Lundberg //Acta Orthop. Scand.
- 1969. - Vol. 119 (suppl.). - P. 5-51.
18. Farrell, Ch.M. Manipulation for frozen shoulder: Long-term results /Ch.M. Farrell, J.W. Sperling, R.H. Cofield //J. Shoulder Elbow Surg.
- 2005. - Vol. 14, N 5. - P. 480-484.
19. Fazzi, U.G. Is there a continued role for closed manipulation in adhesive capsulitis of the shoulder - when should it be used?
/U.G. Fazzi, I.G. Kelly //J. Shoulder Elbow Surg. - 1999. - Vol. 8, N 5. - P. 554.
20. Helbig, B. Mobilization of frozen shoulder under general anaesthesia /B. Helbig, P. Wagner, R. Dohler //Acta Orthop. Belg. - 1983.
- Vol. 49, Fasc. 1-2. - P. 267-274.
21. Janda, D.H. Shoulder manipulation in patients with adhesive capsulitis and diabetes mellitus /D.H. Janda, R.J. Hawkins //J. Shoulder Elbow Surg. - 1993. - Vol. 2, N 1. - Part 1. - P. 36-38.
22. Berghs, B.M. Arthroscopic release of adhesive capsulitis /B.M. Berghs, X. Sole-Molins, T.D. Bunker //J. Shoulder Elbow Surg.
- 2004. - Vol. 13, N 2. - P. 180-185.
23. Arthroscopic treatment of adhesive capsulitis /H.E. Segmüller, D.E. Taylor, Ch.S. Hogan et al. //J. Shoulder Elbow Surgery. - 1995.
- Vol. 4, N 6. - P. 403-408.
24. Omari, A. Open surgical release for frozen shoulder: Surgical findings and results of the release /A. Omari, T.D. Bunker //J. Shoulder Elbow Surg. - 2001. - Vol. 10, N 4. - P. 353-357.
25. Karas, E.H. Failed Repair of the Rotator Cuff. Evaluation and Treatment of Complication /E.H. Karas, J.P. Iannotti //J. of Bone and Joint Surgery. - 1997. - Vol. 79-A, N 5. - P. 784793.
26. Royen, B.J. van. Treatment of frozen shoulder by distension and manipulation under local anaesthesia /B.J. van Royen, P.W. Pavlov //Int. Orthop. - 1996. - Vol. 20, N 4. - P. 207-210.
27. Loew, M. Intraarticular lesions in primary frozen shoulder after manipulation under general anesthesia /M. Loew //J. Shoulder Elbow Surg. - 2005. - Vol. 14, N 1. - P. 16-21.
28. Golding, F.C. The shoulder - the forgotten joint /F.C. Golding //Brit. J. Radiol. - 1962. - Vol. 35, N 409. - P. 149-158.
29. MRI and frozen shoulder /E. Noel, Y. Carillon, L. Nove-Josserand et al. //J. Shoulder Elbow Surg. - 1998. - Vol. 7, N 2. - P. 191.
30. Overutilization of shoulder magnetic resonance imaging as a diagnostic screening tool in patients with chronic shoulder pain /M.P. Bradley et al. //J. Shoulder Elbow Surg. - 2005. - Vol. 14, N 3. - P. 233-237.
31. Operative Repair of Massive Rotator Cuff Tears /L.-U. Bigliani, F.A. Cordasco, S.J. McIlveen et al. //J. Shoulder Elbow Surg. - 1992.
- Vol. 1, N 3. - P. 120-130.
32. Hedtmann, A. Die sogenannte Periarthropathia humeroscapularis. Klassifizierung und Analyse anhand von 1266 Fällen /A. Hedtmann, H. Fett //Zeitschrift für Orthop. - 1989. - Vol. 127, N 6. - 643649.
33. Lindblom, K. Arthrography and roentgenography in ruptures of the tendons of the shoulder joint /K. Lindblom //Acta Radiola. - 1939.
- Vol. 20, N 4. - P. 548-562.
nO^MTPABMA
