CC BY
287Прорезывание временных зубов у детей
Л.П.Кисельникова, Л.Н.Дроботько*
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова»
Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
В период прорезывания временных зубов могут возникать неприятные ощущения, связанные с набуханием и болезненностью в области десен и сопровождаемые избыточным слюноотделением, температурой, насморком, повышенной беспокойностью, плохим аппетитом и т.д. Прорезывание зубов - многофакторный процесс, требующий тщательного анализа общего состояния здоровья ребенка. Среди родителей и медицинских работников распространено мнение, что симптомы прорезывания зубов могут и должны контролироваться. На сегодняшний день существуют фармакологические и нефармакологические методы терапии симптомов прорезывания временных зубов. В статье представлены возможные подходы к облегчению симптомов, возникающих в этот период, привлекается внимание к проблеме грамотной и своевременной оценки симптоматики и выявлению подлинных причин плохого самочувствия малышей, а также рисках использования фармакологических препаратов. Ключевые слова: симптомы прорезывания временных зубов, средства для облегчения прорезывания временных зубов.
Для цитирования: Кисельникова Л.П., Дроботько Л.Н. Прорезывание временных зубов у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3: 70-73.
Growth of the temporary teeth in children
L.P.Kiselnikova, L.N.Drobotko*
A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation.
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
During the eruption of temporary teeth, there may be unpleasant sensations associated with swelling and soreness in the gum area and accompanied by excessive salivation, temperature, runny nose, increased restlessness, poor appetite, etc. Teething is a multifactorial process that requires careful analysis of the child's general health. Among parents and medical workers, it is widely believed that the symptoms of teething can and should be controlled. To date, there are pharmacological and non-pharmacological methods of treating the symptoms of eruption of temporary teeth. The article presents possible approaches to alleviating the symptoms that arise during this period, attention is drawn to the problem of competent and timely assessment of symptoms and revealing the true causes of poor health of toddlers, as well as the risks of using pharmacological drugs. Key words: symptoms of eruption of temporary teeth, means for facilitating the eruption of temporary teeth.
For citation: Kiselnikova L.P., Drobotko L.N. Growth of the temporary teeth in children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3: 70-73.
Прорезывание - одна из стадий развития зуба. Развитие зуба начинается во внутриутробном периоде и продолжается в течение нескольких лет после прорезывания. Этот процесс связан с ростом и развитием всего организма ребенка.
У новорожденного в полости рта зубы отсутствуют. В этот период покрывающая край альвеолярного отростка слизистая оболочка образует поверх него плотный валик. Слизистая оболочка полости рта у новорожденных имеет сходное строение во всех отделах, различия появляются позже. Десна у грудных детей отличается по своему строению от десны взрослых: соединительная ткань нежнее, меньше эластических волокон, больше клеточных элементов. В конце первого года жизни ребенка происходит заметное увеличение эластичной ткани в деснах. В окружающих зуб мягких тканях до прорезывания отмечена небольшая гиперемия. По мере развития фолликулов зубов альвеолярный отросток начинает приподниматься над уровнем дна полости рта и твердого неба. На местах прорезывания зубов появляются небольшие возвышения - выпячивания десны над приблизившимися к поверхности зубами.
Единая универсальная теория прорезывания зубов, способная дать удовлетворительное объяснение многочисленным фактических данным, полученным в ходе изучения нормального развития зуба и его разнообразных нарушений, отсутствует. Вместе с тем постулируемые разными теориями механизмы необязательно исключают друг друга. Прорезывание зубов может быть многофакторным процессом, сочетающим действие нескольких механизмов.
Предложено несколько теорий, объясняющих механизмы прорезывания зубов. Наибольшего внимания заслуживают 4 из них, в которых к основным механизмам относят:
• рост корня зуба;
• повышение гидростатического давления в периапи-кальной зоне или пульпе зуба;
• перестройку костной ткани;
• тягу периодонта.
Зубы считают прорезывавшимися, когда они достигают окклюзионной поверхности, т.е. контактируют с зубами противоположной челюсти. При этом часть эмали в пришеечной области остается под десной. Временные зубы начинают прорезываться у ребенка в 6-7 мес. Сроки формирования зубов, их прорезывания, образования и резорбции корней у каждого ребенка индивидуальны, поэтому разные авторы указывают разные данные. Общепринятые сроки прорезывания зубов представлены в таблице.
Сроки прорезывания временных зубов - одна из морфофункциональных констант детского организма, поэтому исследованием этого процесса занимаются не только стоматологи, но и педиатры.
При нормальном развитии ребенка прорезывание временных зубов происходит в средние сроки. Значительная задержка начала прорезывания свидетельствует о нарушении физического развития ребенка, каком-либо нарушении обмена веществ или общесоматическом заболевании. У практически здоровых детей в 3,25% случаев возможно позднее прорезывание временных зубов, когда нижние центральные резцы появляются после 1 года. Данные анамнеза свидетельствуют, что поздние сроки прорезывания временных зубов характерны для одного из родителей ребенка.
Сроки прорезывания зубов
Временные зубы Прорезывание зубов, мес
I 6-8
II 8-10
III 16-20
IV 12-16
V 20-30
Полученная информация подтверждает влияние генетического фактора на процесс прорезывания временных зубов у ребенка.
Прорезывание временных зубов - физиологический процесс, не сопровождаемый, как правило, никакими общими и местными патологическими проявлениями. Однако у некоторых детей при прорезывании временных зубов отмечают нарушения общего состояния, характеризуемые повышением температуры тела, отказом от приема пищи, возможны диспепсические явления. Ребенок становится беспокойным, плохо спит. Отмечены гиперсаливация, в полости рта - гиперемия и локальный отек десны в проекции прорезывающегося зуба.
На прорезывание временных зубов оказывает влияние множество факторов. Некоторые исследователи основную роль отводят генотипу, однако нельзя отрицать и влияние факторов внешней среды.
На вопрос о половых особенностях прорезывания временных зубов в литературе отвечают неоднозначно. И все же большинство авторов считают, что половых различий нет.
В литературе есть данные о процессе прорезывания временных зубов у детей с отягощенным антенатальным анамнезом. Существует прямая зависимость между степенью недоношенности ребенка и сроками прорезывания временных зубов.
Течение беременности также влияет на процесс прорезывания временных зубов. Изменения метаболизма более выражены при токсикозе беременности. При обследовании детей до 3 лет, матери которых перенесли токсикоз беременности, установлено, что сроки прорезывания временных зубов у них удлиняются приблизительно в 2 раза. Состояние здоровья матери оказывает прямое влияние на прорезывание. Некоторые авторы отмечают, что прорезывание временных зубов возникает в более поздние сроки у детей, рожденных от матерей с пороками сердца.
При проведении анализа взаимосвязей между состоянием полости рта ребенка и уровнем стоматологического здоровья матери в период беременности выявлено, что наиболее сильная корреляция наблюдалась между сроками прорезывания временных зубов у детей и содержанием общего кальция в слюне женщин в начале и конце беременности. Более раннее прорезывание зубов у ребенка наблюдали тогда, когда у матери в период беременности отмечалось более высокая концентрация кальция в смешанной слюне.
Некоторые авторы считают, что на сроки прорезывания временных зубов влияет очередность рождения детей. У первенцев зубы появляются несколько раньше, чем у последующих детей. Есть данные, что дети с большой массой тела отличаются более ранними сроками прорезывания первых временных зубов, т.е. у детей с более высоким уровнем физического развития прорезывание зубов происходит раньше: самое раннее прорезывание отмечено у детей с большой массой тела, далее - с нормальной и малой. На начало прорезывания временных зубов оказывает влияние возраст родителей: у детей родителей более старшего возраста (не выше определенного предела) зубы появляются раньше, чем у детей очень молодых родителей. Из числа причин, приводящих к более позднему прорезыванию временных зубов, можно отметить плохое питание и неблагоприятные условия быта в раннем детском возрасте.
Физиологическое прорезывание зубов характеризуется:
• сроками;
• парностью;
• последовательностью.
У здоровых детей обычно не выявляют случаев нарушения парности и последовательности прорезывания временных зубов.
Наибольшее влияние на сроки прорезывания временных зубов оказывают перенесенные на первом году жизни ребенка заболевания, умеренное - вредные привычки матери, токсикоз 2-й половины беременно-
сти. Слабое влияние на сроки прорезывания временных зубов оказывают хронические заболевания у матери и заболевания во время беременности.
Период прорезывания временных зубов всегда достаточно напряженный в жизни ребенка и его родителей, вызывает беспокойство и у тех, и у других. Как среди родителей, так и среди педиатров и детских стоматологов существует мнение, что именно прорезыванием зубов могут быть обусловлены такие, в частности, симптомы, как боль, отечность десен, ринит, температура, диарея и др. В большинстве случаев прорезывание зубов у детей начинается в возрасте 4-7 мес и происходит в более-менее определенной последовательности: резцы, премоляры, клыки, моляры. Несмотря на то, что это естественный физиологический процесс, почти все дети в период прорезывания зубов капризничают, ощущают дискомфорт, становятся беспокойными.
Иногда бывают ситуации, когда прорезывание зубов сопровождается пугающими для родителей симптомами: десна на месте будущего зуба набухает и синеет. Это так называемая киста прорезывания. Обычно она возникает за несколько недель перед появлением зуба. Киста образовывается тогда, когда при прорезывании зуб пытается прорвать десну. В случае если зуб не может прорвать слизистую оболочку, он травмирует ее: происходит отслоение десны от подлежащей кости и образуется «пузырь» или «мешочек», в котором начинает собираться кровь, что напоминает по виду выпуклую гематому. Нередко такие заболевания проходят самостоятельно, но бывают ситуации, когда гематома сопровождается болевым синдромом и воспалением. Для лечения рекомендуется применять прорезыватели, которые помогут прорвать слизистую, и местные обезболивающие средства.
В настоящее время большинство врачей сходятся во мнении, что симптомы прорезывания зубов неспецифичны для данного состояния, хотя очевидна в определенных случаях связь между ухудшением состояния ребенка и появлением зубов. Тем не менее повышение температуры, появление насморка, кашля, диареи в список возможных проявлений прорезывания зубов не включены. И это вполне объяснимо, поскольку прорезывание временных зубов приходится на период от 4 до 36 мес, что совпадает со временем наибольшего риска развития разных инфекций, с которыми сталкивается растущий организм. Приписывать прорезыванию зубов каждый эпизод подъема температуры, кашля, насморка, диареи будет ошибочным.
Проблемой прорезывания временных зубов у детей стали активно заниматься, начиная со 2-й половины XX в. В разные годы были проведены исследования, в ходе которых были получены отличные друг от друга результаты.
М.Жаке провел исследование, которое не выявило значимой взаимосвязи между прорезыванием зубов и системными симптомами, R.Cunha изучил истории болезни 1813 детей в возрасте 0-3 лет в стоматологической клинике и установил, что 95% детей имели все же некие симптомы, ассоциированные с прорезыванием зубов, среди которых превалировали зуд десен и раздражительность. При осмотре 50 детей, поступивших в больницу с жалобами родителей на симптомы прорезывания зубов, I.Swann установил, что у 96% не было отклонений в состоянии здоровья, но в 2 случаях диагностированы тяжелые инфекции, в том числе у 1 пациента - бактериальный менингит. В результате метаанализа 21 статьи по прорезыванию зубов (с 1966 по 2006 г.) M.Tighe обнаружил лишь 6 работ, где изучались системные симптомы и их связь с прорезыванием зубов. Было выявлено, что целый ряд симптомов появляется одновременно с прорезыванием зубов, однако нет полного перечня тех симптомов, которые могут надежно дифференцировать прорезывание зубов от любых других возможных причин.
Согласно исследованиям 125 малышей в возрасте от 4 мес до 1 года, проведенным группой ученых под руководством М.МаЛшп в течение 7 мес, были установ-
лены значимые (р<0,01) взаимосвязи прорезывания зуба с появлением таких симптомов, как желание грызть/кусать разные предметы, слюнотечение, сыпь на лице, раздражительность и повышение температуры тела (у всех выше 38,3°С). При этом у 35% детей никаких симптомов не было; у 20% - симптомы чаще отмечались в период прорезывания зубов, чем в другое время. Любые из указанных симптомов отмечались значительно чаще в 4 дня до появления зуба, в день прорезывания и через 3 дня после этого, что позволило авторам назвать это «8-дневное окно» периодом прорезывания. Они подчеркивают, что диарея, кашель, рвота, лихорадка выше 38,5°С не связаны с прорезыванием зубов, а чаще всего обусловлены инфекцией. В данном проспективном исследовании не удалось выявить симптомы, которые могут надежно предсказывать прорезывание зубов.
В опубликованных результатах исследований J.Bousquet и АИоссЫ отмечают, что к перечню симптомов, которые связывают с прорезыванием зубов или присоединением интеркуррентного заболевания, на фоне которого будет происходить это событие, следует добавить ряд анатомо-физиологических особенностей детей грудного и раннего возраста: состояние иммунной системы (созревание противоинфекционного иммунитета заканчивается к 1,5-3 годам, когда завершается переориентация иммунного ответа с №2- на ТЫ-тип иммунного реагирования; высокая пролиферативная активность лимфоцитов; незавершенный фагоцитоз; снижение содержания антител, полученных ребенком внутриутробно от матери; низкая продукция секреторного компонента иммуноглобулина А и др.); нестабильность состава биоценоза слизистой оболочки рта, бронхов и легких; строение тубарного аппарата и др.
При появлении симптомов, которые чаще всего ассоциируются с прорезыванием временных зубов, прежде всего следует исключить альтернативные причины (особенно инфекции) и помочь ребенку справиться с дискомфортом.
Обычно период прорезывания каждого зуба длится от 2-3 до 8 дней, и в лучшем случае облегчить боль можно, отвлекая малышей от нее, переключая внимание. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, в дни прорезывания чаще просят грудь, и не стоит им препятствовать, это успокаивает ребенка. Следуя желаниям малышей погрызть или пожевать что-нибудь, можно дать им специальные резиновые кольца, игрушки, охладив их предварительно в холодильнике, сухарик, сушку, детское печенье, охлажденный детский йогурт, фруктовое пюре. Все это помогает снять неприятные ощущения.
В 35-60% случаев наблюдаются слюнотечение, повышение температуры тела, желание кусаться, сыпь на лице от раздражения слюной, появление насморка, влажного кашля и разжиженного стула. Повышение температуры тела (обычно не превышает 37,4-38°С и держится не более 1-2 дней) при прорезывании зубов обусловлено выделением биологически активных веществ в зоне роста зуба/зубов. Если повышение температуры у ребенка превышает 39°С и длится более 2 дней, следует показать его врачу, а для снижения температуры использовать только безопасные, разрешенные к применению у детей лекарственные средства: ибупрофен, парацетамол.
Насморк во время прорезывания зубов длится не более 3-5 дней и связан с повышенным образованием слизи железами полости носа. Его лечение можно проводить с помощью элиминационно-ирригационной
терапии, включающей промывание носа изотоническим раствором морской воды и закапывание детских безопасных комплексных сосудосуживающих средств.
Причиной кашля во время прорезывания зубов, как правило, служит скопление в верхних дыхательных путях выделяющейся в большом количестве слюны. Кашель влажный и грубый, достаточно продуктивный, редкий, усиливающийся в положении лежа. Лечение кашля на фоне прорезывания зубов обычно не требуется, он проходит самостоятельно сразу после прорезывания зуба, но могут пригодиться безопасные сиропы, облегчающие отхождение мокроты, которые назначает врач.
Следует обратить внимание, что родители, у которых возникают сомнения в том, что насморк/кашель у ребенка связаны с прорезыванием зубов, обязательно должны проконсультироваться с педиатром, чтобы избежать тяжелых осложнений.
Вопрос по поводу того, может ли диарея быть связана с прорезыванием зубов или нет, вызывает разногласия у врачей. Тем не менее по опросу медиков и родителей примерно у 10-35% детей отмечается проявление разжиженного стула кратностью до 3-4 раз в сутки, но длительность диареи не превышает 1-3 дней. Разжижение и учащение стула во время прорезывания зубов объясняют большим объемом выделяющейся слюны, ускоряющей перистальтику кишечника. Но если стул стал более частым и водянистым, в нем появились слизь и/или зелень, прожилки крови - ребенка надо срочно показать врачу, это уже не симптом прорезывания зубов.
Выраженная болезненность и отечность десен, которая сопровождается плачем, беспокойством, отказом ребенка от еды, может потребовать использования специальных местных обезболивающих гелей, например, Лидент Бэби (производство компании «Акрихин»). Лидент Бэби содержит антисептик лидокаина гидрохлорид в концентрации 0,33%1, а также антисептик цетилпиридиния хлорид, эффективный против большинства возбудителей гингивита.
Лидокаина гидрохлорид имеет местный анестезирующий эффект двойного действия: блокирует проведение нервного импульса и предотвращает его образование в начальной точке. Цетилпиридиния хлорид -оральный антисептик первой категории по системе FDA2. Он обладает антибактерицидным действием, особенно в отношении грамположительных микроорганизмов; фунгицидным действием, особенно в отношении дрожжевых грибов, включая гриб рода Candida.
Преимуществом Лидент Бэби является то, что благодаря комбинированному составу анестетика и антисептика он не только оказывает обезболивающее действие, но и помогает предотвратить инфицирование воспаленных десен ребенка, а также обладает самой доступной ценой и разрешенным возрастом применения с 3 мес.
Гель Лидент Бэби создан на основе гиетэллозы, благодаря чему обладает высокой мукоадгезивностью (способностью удерживаться на слизистой оболочке и не смываться слюной), локализированным активным действием и пролонгацией их фармакологического эффекта.
Хотим сослаться на положение одной из западноевропейских стран в отношении использования гелей для облегчения боли при прорезывании временных зубов. Британское агентство по регулированию лекарственных средств и медицинских продуктов (MHRA) запрещает использование гелей с производ-
!Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) - агентство министерства здравоохранения и социальных служб США не рекомендует использовать концентрации лидокаина 2%. На концентрацию 0,33% запрет не распространяется: https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/ UCM402241.pdf.
2Категория I - эффективный и безопасный оральный антисептик Federal Register: May 29, 2003 (Volume 68, Number 103) 21 CFR Part 356 Oral Health. Care Drug Products for Over-the-Counter Human Use; Antigingivitis/Antiplaque Drug Products; Establishment of a Monograph; Proposed Rules pp.32247-32249 (https://www.fda.gov/ohrms/dockets/98fr/03-12783.html).
ными ацетилсалициловой кислоты детям до 16 лет из-за риска развития синдрома Рея - острой печеночной недостаточности и энцефалопатии при использовании производных ацетилсалициловой кислоты у детей до 16 лет3. В качестве альтернативы предлагаются гели с анестетиком.
Дальнейшие исследования по вопросам прорезывания зубов с целью разработки единой тактики в отношении облегчения дискомфорта в этот сложный период лечения и профилактики возможных нарушений в состоянии здоровья малышей должны продолжаться. При оценке физического развития ребенка обычно диагностируют биологический возраст (степень зрелости организма), необходимый для определения наиболее благоприятного периода для поступления в дошкольное учреждение и школу, оптимального периода ранней спортивной ориентации, а также для проведения разных судебно-медицинских экспертиз. Для многих хронических заболеваний детского возраста на ранних стадиях не существует определенной симптоматики. Именно поэтому нарушение физического развития может служить одним из первых признаков неблагополучия и показанием для углубленного обследования ребенка. Зубной возраст (количество прорезывавшихся зубов) - один из важнейших признаков физического развития ребенка.
Литература/References
1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Под ред. В.КЛеонтьева, Л.П.Кисельниковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; с. 183-94. / Det-skaia terapevticheskaia stomatologiia. Natsional'noe rukovodstvo. Pod red. V.K.Le-ont'eva, LP.Kisel'nikovoi. M.: GEOTAR-Media, 2010; s. 183-94. [in Russian]
2. Казюкова Т.В., Котлуков В.К, Шевченко Н.Н., Русакова ВД. Симптомы прорезывания зубов у младенцев: состояние или болезнь? Педиатрия. 2013; 92 (4). / Ka-ziukova T.V., Kotlukov V.K, Shevchenko N.N., Rusakova V.D. Simptomy prorezyvaniia zubov u mladentsev: sostoianie ili bolezn'? Pediatriia. 2013; 92 (4). [in Russian]
3. Овечкин А.М. Клиническая фармакология местных анестетиков: классические представления и новые перспективы применения в интенсивной тера-
пии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2013; VII (3). / Ovechkin A.M. Klinicheskaia farmakologiia mestnykh anestetikov: klassicheskie predstavleniia i novye perspektivy primeneniia v intensivnoi terapii. Regionarnaia anesteziia i lechenie ostroi boli. 2013; VII (3). [in Russian]
4. Семкина О.А. Вспомогательные вещества, используемые в технологии мягких лекарственных форм (мазей, гелей, линиментов, кремов): обзор. Хим.-фар-мац. журн. 2005; 39 (9): 45-8. / Semkina O.A Vspomogatel'nye veshchestva, is-pol'zuemye v tekhnologii miagkikh lekarstvennykh form (mazei, gelei, linimentov, kremov): obzor. Khim.-farmats. zhurn. 2005; 39 (9): 45-8. [in Russian]
5. Хишова О.М., Бычковская Т.В., Яремчук А.А Вспомогательные вещества в производстве мазей. Вестн. фармации. 2009; 4 (46): 97-104. / Khishova O.M., Bych-kovskaia T.V., Iaremchuk AA Vspomogatel'nye veshchestva v proizvodstve mazei. Vestn. farmatsii. 2009; 4 (46): 97-104. [in Russian]
6. Шикова Ю.В. и др. Современные вспомогательные вещества в изготовлении лекарств. Фармация. 2011; 6: 39-42. / Shikova Iu.V. i dr. Sovremennye vspomogatel'nye veshchestva v izgotovlenii lekarstv. Farmatsiia. 2011; 6: 39-42. [in Russian]
7. Штильман М.И. Полимеры в лекарственных системах (краткий обзор). Биофармацевтический журн. 2009; 1 (2): 5-14. / Shtil'man M.I. Polimery v lekarst-vennykh sistemakh (kratkii obzor). Biofarmatsevticheskii zhurn. 2009; 1 (2): 5-14. [in Russian]
8. Cunha RF, Pugliesi DM, Garcia LD et al. Systemic and local teething disturbances: prevalence in a clinic for infants. J Dent Child 2004; 71: 24-6.
9. Bousquet J. Fiocchi A. Prevention of recurrent respiratory tract infections in children using a ribosomal immunotherapeutic agent. A clinical review. Paediatric Drugs 2006; 8 (4): 2350243.
10. Machnin ML, Piedmonte M, Jacobs J, Skibinski C. Symptoms associated with infant teething: a prospectiva study. Pediatrics 2000; 104: 747-52.
11. New data and comments on cetylpiridinium chloride https://www.fda.gov/ohrms/ dockets/dailys/03/Nov03/112803/81n-0033p-c000014-021-CPCAntimicroblal-Effects-vol81.pdf
12. Pitten FA, Kramer A. Efficacy of cetylpyridinium chloride used as oropharyngeal antiseptic. Arzneimittelforschung 2001; 51 (7): 588-95.
13. Swann Il. Teething complications, a persisting, misconception. Postgrad Med J 1979; 55: 24-5.
14. Tighe M. Does a teething child need serious illness excluding? Arch Dis Child 2007; 92: 266-73
15. Wake M, Hesketh K, Lucas J. Teething and tooth eruption in infants: a cohort study. Pediatrics 2000; 106: 1374-6.
Сведения об авторах
Кисельникова Лариса Петровна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. детской стоматологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Дроботько Людмила Николаевна - канд. мед. наук, доц. каф. детской стоматологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». E-mail: [email protected]
3https://www.gov.uk/drug-safety-update/oral-salicylate-gels-not-for-use-in-those-younger-than-age-l6-years
