CC BY
35
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
experimental gastroenterology
ПРОЛИФЕРАЦИЯ ГИСТИОЦИТОВ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ РАНАХ ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ ИЛИ ПОЧКИ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ФРАГМЕНТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА
Мусатов О. В., Зурнаджан С. А., Богатырева О. Е.
Астраханская государственная медицинская академия
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Мусатов Олег Валентинович 414000, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121 Тел.: 8 (8512) 44 34 42 E-mail: agma@astranet.ru
РЕЗЮМЕ
В эксперименте на 78 кроликах проведено сравнительное морфометрическое исследование пролиферации гистиоцитов ран печени, селезенки и почки после их пластики серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, гепаторафии, оментолинопластики и оментонефропластики в сроки от 1 до 360 суток. Установлено, что пластические свойства используемых аутотрансплантатов влияют на интенсивность пролиферации гистиоцитов в них. Применение серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке для укрытия ран печени, селезенки и почки способствует снижению в них интенсивности пролиферации гистиоцитов на всем протяжении эксперимента по сравнению с гепа-торафией и оментопластикой. Ткани области донорской раны желудка не претерпевают серьезных морфологических изменений после взятия аутотрансплантата.
Ключевые слова: желудок; печень; селезенка; почка; пролиферация.
SUMMARY
In experiment on 78 rabbits comparative morphometrycal research of proliferation of hystiocytes wounds of liver, spleen and kidney has been carried out after their plastics by a seromuscular flap of the stomach on a vascular pedicle, hepatorrhaphy, omentolienoplasty and omentonephroplasty in terms from 1 till 360 day. It is established, that plastic properties of the used autotransplants influence intensity of proliferation of hystiocytes in them. Application of a seromuscular flap of the stomach on a vascular pedicle for covering the wounds of liver, spleen and kidney promotes decrease in them to intensity proliferation of hystiocytes on all extent of the experiment in comparison with hepatorrhaphy and omentoplasty. Tissues of donor wound area of stomach do not undergo serious morphological changes after taking autotransplant.
Keywords: stomach; liver; spleen; kidney; proliferation.
ВВЕДЕНИЕ
В современной абдоминальной хирургии одной из актуальных проблем является выполнение сохранных операций при разрывах печени, селезенки и почки, повреждения которых при закрытой травме живота встречаются наиболее часто. При этом возникает необходимость поиска различных материалов, способных не только осуществить надежный гемостаз, но и обеспечить адекватную
воспалительно-репаративную реакцию паренхимы ран на них как в ближайший, так и отдаленный послеоперационный период.
Великий русский физиолог И. П. Павлов [10] одним из первых отметил хорошие пластические свойства желудочной стенки и использовал их в своих классических экспериментальных работах при создании изолированного желудка для исследования
43
№05/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
его рефлекторной деятельности. В последующие годы эти свойства применялись при разработке различных методик гастропластики [3; 13]. Проведенные экспериментальные и клинические исследования по аутопластике серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке печени, селезенки и почки [2; 4; 7; 9] подтвердили техническую возможность их осуществления и показали хорошие функциональные результаты оперированных органов. Современная наука требует к морфологическим исследованиям различных процессов проведения системного количественного анализа на основе количественного изучения морфологических изменений и их математической оценки. Отсутствие таких данных по морфофункциональному состоянию ран печени, селезенки и почки после их пластики используемыми в абдоминальной хирургии аутотрансплантатами — серозно-мышечным лоскутом желудка и большим сальником — поставило перед нами задачу по морфометрической оценке пролиферации гистиоцитов ран печени, селезенки и почки после указанных видов пластического ушивания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на 78 кроликах породы шиншилла массой 1,5 - 2,0 кг и возрастом 6 - 12 месяцев. В опытной группе у 39 кроликов из большой кривизны желудка на желудочно-сальниковой артерии выкраивался серозно-мышечный лоскут желудка (СМЛЖ) с захватом подслизистого слоя. Донорская рана ушивалась. У них же моделировались рвано-ушибленные раны на передней поверхности печени (13 кроликов), нижнем полюсе селезенки (13 кроликов) и наружном крае левой почки (13 кроликов). Раны печени и почки укрывались вышеназванным аутотрансплантатом с двойным восьмиобразным швом [9], для фиксации СМЛЖ к ране селезенки использовались сквозные П-образные швы. В группе контроля двойным восьмиобразным швом на ране печени осуществлялась гепаторафия (13 кроликов) и фиксация к ране левой почки большого сальника (13 кроликов), оментолиенопластика сквозными П-образными швами (13 кроликов). Фрагмент большого сальника на ножке для аутопластики был взят из левого и нижнего его отделов как наилучших по локальной гемодинамике [12]. Животные в сроки наблюдения от 1 до 360 суток выводились из эксперимента внутриплевральным введением тиопентала с учетом «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ Минвуза № 724 от 13.11.1984 г.). Из фрагментов оперированных органов изготавливались гистологические срезы, окрашенные гематоксилин-эозином и по Ван Гизону. Наряду с исследованием патогистологической картины аутопсийного материала в полученных препаратах определялись объемные доли (V) пролиферации гистиоцитов путем их подсчета, проведенного в пяти полях зрения при помощи 100-точечных окулярных систем
[1]. Количественные показатели были подвергнуты статистической обработке с вычислением средних величин и их ошибок.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты показали, что после гастро-гепатопластики (рис. 1) пролиферация гистиоцитов отсутствовала на всех сроках наблюдения. После гепаторафии объемная доля пролиферации гистиоцитов определялась с 14-х суток и составляла 12,6 ± 0,9%. На 21-е сутки этот показатель достигал своего максимального значения и составлял 43,2 ± 6,8%, постепенно снижаясь до 17,6 ± 0,9% на 30-е сутки и до 4,2 ± 0,2% — на 60-е сутки. Начиная с 90-х суток и в последующие сроки он не определялся.
После операций на селезенке исследуемый процесс констатирован одинаково на 5-е сутки в обеих сериях экспериментов (рис. 2), однако после гастролиенопластики искомая V составила 2,7 ±
0,1%, что в 2,3 раза меньше по сравнению с таковой в группе оментолиенопластики на этом же сроке — 6,1 ± 0,4%. Далее, на 7-е сутки, в обеих группах констатировано нарастание объемной доли пролиферации гистиоцитов, но в группе гастролиенопластики этот показатель значительно (в 6,1 раза) ниже по сравнению с аналогичным в группе оментолиенопластики — 18,9 ± 0,4%. В сроки 14 и 21 суток после гастропластики раны селезенки в ней отмечено незначительное увеличение пролиферации гистиоцитов до 3,5 ± 0,2% и 4,1 ± 0,3%, что соответственно в 3,8 и 1,3 раза меньше по сравнению с раной селезенки под сальником на этих сроках — 13,4 ±
1,1 и 5,4 ± 0,2%. Максимальный показатель V пролиферации гистиоцитов в группе опыта установлен на 30-е сутки с начала эксперимента, он составил 9,9 ± 0,4%, что в 1,2 раза меньше по сравнению с группой контроля на этом же сроке — 11,4 ± 0,4%. В отдаленный период, на сроках 60, 90 и 120 суток, выявлено доминирование показателя объемной доли пролиферации гистиоцитов группы опыта (7,4 ± 0,4, 5,0 ± 0,2 и 5,3 ± 0,2%) над аналогичными показателями группы контроля (5,1 ± 0,3, 2,1 ± 0,08 и 1,9 ± 0,08%) соответственно в 1,5, 2,4 и 2,8 раза. На 150-е и 180-е сутки после экспериментальных операций в ране селезенки показатели V пролиферации гистиоцитов примерно равны — 1,2 ± 0,08 и 1,6 ± 0,08% после гастропластики, 1,5 ± 0,08 и 1,7 ± 0,08% после оментопластики, а к конечному сроку наблюдения отсутствует в обеих сериях экспериментов.
После гастронефропластики (рис. 3) в первые 5 суток явления пролиферации гистиоцитов в ране почки не отмечено, в то время как после оментонеф-ропластики искомого процесса не выявлено только на 1-е сутки, а на 3-и и 5-е сутки с момента операции их значение составляет 4,8 ± 0,24 и 10,0 ± 0,32% соответственно. На 7-е сутки в ране почки под желудочным аутотрансплантатом V пролиферации гистиоцитов составляет 3,4 ± 0,08%, что в 2,5 раза
Рис. 1. Динамика V пролиферации гистиоцитов после операций на печени (по оси абсцисс — продолжительность эксперимента в сутках, по оси ординат — объемная доля (V) в %)
Б >
а
5 О
I- 2
О і
Я--
Щ а
Н1Ё
Я^ 2 ї
о.
I- ч
и
га
ь
Б
га
х
<
га
I-
х
ш
2
а
ш
с
и
V
т
Рис. 2. Динамика V пролиферации гистиоцитов после операций на селезенке (по оси абсцисс — продолжительность эксперимента в сутках, по оси ординат — объемная доля (V) в %)
О
Рис. 3. Динамика V пролиферации гистиоцитов после операций на почке (по оси абсцисс — продолжительность эксперимента в сутках, по оси ординат — объемная доля (V) в %)
№05/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
меньше, чем в ране почки под сальником на этом же сроке — 8,4 ± 0,1%. На сроках 14 и 21 суток пролиферативная активность гистиоцитов в обеих сериях эксперимента усиливается, но их показатели на этих сроках выравниваются, составляя соответственно
7,2 ± 0,3 и 9,8 ± 0,12% в группе опыта, 8,5 ± 0,32 и 10,6 ± 0,3% в группе контроля. Спустя 30 суток после гастронефропластики выявлено значительное (в 8,2 раза) снижение V пролиферации гистиоцитов, значение которого составило 1,2 ± 0,08%, что в 6 раз меньше по сравнению с таковым после оменто-пластики на этом сроке — 7,1 ± 0,6%, и он снижен с предыдущим незначительно — в 1,5 раза. На 60-е и 90-е сутки после операции в группе опыта значение V пролиферации гистиоцитов остается на прежнем уровне — 1,1 ± 0,08 и 1,0 ± 0,08%, что соответственно в 10,6 и 10,9 раза меньше, чем в группе контроля, где исследуемые показатели на этих сроках соответствуют 11,7 ± 0,4 и 10,9 ± 0,4%. Через 120 и 150 суток после гастронефропластики исследуемый показатель одинаков — 1,6 ± 0,08%, что в 6,6 и 8,7 раза меньше по сравнению с таковыми после оментонефропла-стики на этих же сроках — 10,5 ± 0,4 и 13,9 ± 0,5%. На двух последних сроках наблюдения (180 и 360 суток) в ране почки под лоскутом пролиферации гистиоцитов не выявлено, в то время как в ране почки под сальником она имеет место со значениями 9,6 ± 0,3 и 9,3 ± 0,5% соответственно.
Полученные результаты показали, что после пластики печени, селезенки и почки СМЛЖ имеет место продуктивный тип воспалительно-репаративного процесса. Желудочный аутотрансплантат, прилегая к поврежденной паренхиме рецепиентного ложа, играет при этом роль так называемого «тканевого дренажа»: отечная жидкость и лимфа из нее диффундируют в подслизистый слой желудочного лоскута, богатый рыхлой волокнистой соединительной тканью. При этом из раны паренхиматозных органов эвакуируются продукты раневого и ишемического метаболизма, а также крупно- и мелкодисперсные вещества [11], вследствие чего в ране под желудочным лоскутом происходит быстрое очищение раны от некротических элементов, и этим во многом определяется продуктивное течение воспаления и регенерации. Отсутствие такого «дренажа» после гепаторафии создает условия для длительно существующих в ране некрозов, стаза тканевой жидкости и лимфы с тенденцией к хронизации воспаления. Синтез ангиогенных протеинов подслизистым слоем желудка [14] способствует быстрой реваскуляризации поврежденной паренхимы. Кровеносные и лимфа-тичесие сосуды большого сальника после фиксации
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г. Г. Основы количественной патологической анатомии. — М.: Медицина, 2002. — 240 с.
2. Беляков А. П. Сравнительная оценка эффективности некоторых методов периферической реваскуляризации почки: автореф. дис.... канд. мед. наук. — Иваново.: ИГМИ, 1975. — 24 с.
3. Вальтер В. Г., Батчаева Л.Х. Использование части большой кривизны желудка при формировании искусственного желудка // Вестн. хир. им. Грекова. — 1964. — Т. 92, № 2. — С. 109 - 112.
его к рецепиентному ложу оказываются сдавленными лигаурами, а в подобных условиях более чем в 85% происходит движение жидкости наружу из него [15]. Резорбционная способность брюшины, скомпрометированной операционной травмой, снижена в течение первых шести суток послеоперационного периода [5]. Поэтому транспорт дополнительного IgG из лоскута в рану органа наиболее интенсивно происходит в течение 3 - 5 суток, а из сальника — лишь на 21-е [6]. По этим причинам пролиферативная активность как индикатор характера воспалительно-репаративного процесса имеет обратную зависимость от продуктивности его течения: после гастрогепато-пластики ее отсутствие объясняется также высоким регенераторным потенциалом этого органа, в ранах селезенки и почки под СМЛЖ отмечена тенденция к низким показателям ее объемной доли по сравнению с оментопластикой.
Что касается самого желудка как донорского органа, то многими авторами отмечено, что взятие желудочного аутотрансплантата для пластических целей не приводит к нарушениям его функций и деформациям [2; 4; 7 - 9]. В подтверждение этому нами во всех 39 кроликах группы опыта не обнаружено некрозов и ульцерации слизистой оболочки желудка в проекции донорской раны, а гистологическим исследованием в указанной области констатирован продуктивный воспалительно-репаративный процесс с появлением фиброцитов на 30-е сутки после операции.
ВЫВОДЫ
1. Пластические свойства используемых аутотрансплантатов влияют на интенсивность пролиферации гистиоцитов в ранах печени, селезенки и почки.
2. Использование серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке для укрытия ран печени, селезенки и почки способствует снижению в них интенсивности пролиферации гистиоцитов на всем протяжении послеоперационного периода по сравнению гепаторафией и оментопластикой.
3. Интенсивность пролиферации гистиоцитов ран печени, селезенки и почки имеет обратную зависимость от интенсивности воспалительно-репаративного процесса в них.
4. Ткани области донорской раны желудка не претерпевают серьезных морфологических нарушений после взятия аутотрансплантата, воспалительно-репаративный процесс в них завершается к 3-м суткам послеоперационного периода.
4. Васильков В. Н. Использование серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке как пластического материала для закрытия раневой поверхности селезенки: автореф. дис.. канд. мед. наук. — СПб.: СПбГМИ, 1992. — 16 с.
5. Воробьев А.А., Поройский С. В., Тюренков И. Н. и др. Послеоперационная функциональная дисрегуляция брюшины и ее морфологический субстрат // Вестн. ВолгМу. — 2008. — № 3. — С. 34 - 37.
6. Зурнаджан С. А., Мусатов О. В., Чернухин А. А. и др. Изменение содержания тканевого после гастро— и оментолиенопластики в эксперименте // Уч. зап. СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. — 2006. —
Т. 13, № 4. — С. 73 - 75.
7. Зурнаджьянц В. А. Использование сегмента большой кривизны желудка в пластической хирургии // Вестн. хир. им. Грекова. — 1987. — Т. 138, № 6. — С. 94 - 96.
8. Кучин Ю. В. Способы пилоропластики с использованием аутотрансплантата из стенки большой кривизны желудка на сосудистой ножке: автореф. дис.... канд. мед. наук. — М.: II МОЛГМИ, 1991. — 21с.
9. Одишелашвили Г. Д. Гемостаз при повреждениях печени, селезенки, почек и поджелудочной железы: автореф. дис.. докт. мед. наук. — М.: ММсИ, 1996. — 33 с.
10. Павлов И. П. Лекции по физиологии. — М.: Изд-во АН СССР. — 1952. — 492 с.
11. Сапин М. Р. Лимфатическая система как важнейшая часть иммунной системы // Тез. докл. V конгресса Междунар. ассоциации морфологов/Морфология. — 2000. — Т. 117, № 3. — С. 106 - 107.
12. Сигал З. М., Бабушкин Ф. Г. Новая фундаментальная медицинская технология при операциях на органах желудочно-кишечного тракта // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: Матер. XV Всеросс. конф. с междунар. участием. — СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007. — С. 120 - 123.
13. Nanthakumaran S., Suttie S. A., Chandler Y. W. Optimal gastric pouch reconstruction post-gastrectomy // Gastric Cancer. — 2008. — Vol. 11, № 1. — P. 33 - 36.
14. RuelM. A., Sellke F. W., Bianchi C. et al. Endogenous myocardial angiogenesis and revascularization using a gastric
submucosal patch // Ann. Thorac. Surg. — 2003. — Vol. 75,
№ 5. — P. 1443 - 1449.
15. Zweifash B. W., IntagliettaM. Mechanics of fluid movement across single capillaries in the rabbit // Microvasc. Res. —
1968. — № 1. — P. 83 - 101.
Б > a
So L 2
О i
Я--
Щ a
HI £E 2 ^
Q.
h 4
U
ID
L
К
ID
X
<
ID
I-
X
<u
2
s
a
ш
с
U
v
m
О
