CC BY
79
УДК 618.14-006.36-07:618.2/.3
а.а. тюрина1, а.г. ящук1, р.а. нафтулович1, ш.М. хуснутДинов2
1Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д.3 Республиканский клинический онкологический диспансер, 450054, г. Уфа, пр. Октября, д. 73/1
Пролиферативная активность и экспрессия рецепторов половых стероидных гормонов в ткани миомы матки вне и во время беременности
тюрина Алла Алексеевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. +7-917-418-62-22, e-mail: [email protected] ящук Альфия Галимовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: [email protected]
нафтулович раиса Аркадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: [email protected]
хуснутдинов шамиль Масгутович — кандидат медицинских наук, заведующий патологоанатомическим отделением, тел. (347) 216-36-71, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты иммуногистохимического исследования экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в тканях миоматозных узлов вне и во время беременности, а также иммуногистохимически определена пролиферативная активность гладкомышечных клеток в миоматозных узлах вне и во время беременности путем определения количества положительно окрашенных ядер, содержащих белок Ki-67. В ходе исследования выявлено, что в тканях миоматозных узлов, полученных от женщин во время беременности, экспрессия рецепторов половых стероидных гормонов и пролиферативная активность гладкомышечных клеток достоверно ниже, чем в тканях миоматозных узлов, полученных от небеременных женщин в пролиферативной фазе менструального цикла. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что во время беременности рост миоматозных узлов происходит в основном за счет гипертрофии мышечных клеток и накопления экстрацеллюлярного матрикса.
Ключевые слова: миома матки, иммуногистохимический анализ, индекс пролиферативной активности, беременность, рецепторы стероидных гормонов.
A.A. TYURINA1, A.G. YAsHcHUK1, R.A. NAFTULOVicH1, sh.M. KHUsNUTDINOV2
1Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000 2Republic Clinical Oncology Dispensary, 73/1 Oktyabrya Pr., Ufa, Russian Federation, 450054
Proliferative activity and receptor expression of sex steroids in uterine fibroids out and during pregnancy
tyurina AA — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. +7-917-418-62-22, e-mail: [email protected]
yashchuk A.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: [email protected]
№ftulovich R.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: [email protected]
Khusnutdinov sh.M. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Pathological Anatomy, tel. (347) 216-36-71, e-mail: [email protected]
The article presents the results of immunohistochemical study of expression of estrogen and progesterone receptors in the tissues of fibroids during and out of pregnancy, as well as immunohistochemistry determined proliferative activity of smooth muscle cells in myoma nodes during and out of pregnancy by determining the number of positively stained nuclei containing Ki-67 protein. The study revealed that in leiomyomata tissues obtained from women during pregnancy, the expression of the receptors of the sex steroidal hormones and smooth muscle cell proliferation activity are significantly lower than in leiomyomata tissues obtained from non-pregnant women in the proliferative phase of the menstrual cycle. The findings of the study prove that the growth of fibroids during pregnancy develops mainly due to muscle cells hypertrophy and extracellular matrix accumulation.
Key words: leiomyomata uteri, immunohistochemical analysis, cell-proliferation index, pregnancy, sex steroidal receptors.
Миома матки — это доброкачественная опухоль миометрия, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки. Она является самым частым гинекологическим заболеванием у женщин репродуктивного возраста, составляя, по данным различных авторов, от 10 до 30%. [1, 2]. Чаще всего миома матки выявляется у женщин в возрасте старше 35 лет. Пик заболеваемости приходится на 35-45 лет [2, 3]. В последние годы отмечается рост частоты обнаружения миомы матки у женщин молодого возраста (до 20-25 лет), что связано, вероятно, с наследственным характером заболевания, а также с внедрением новых, более совершенных методов диагностики и большей их доступностью [1-4]. Согласно патоморфологическому определению, к структурам под общим названием «миома» относят опухолеподобные доброкачественные образования, которые являются весьма разнообразными по характеру морфологического строения, патогенетическим особенностям развития и биологическим особенностям роста [3, 4]. В большинстве миома-тозных узлов строма преобладает над паренхимой, а митотическая активность миоцитов невысока, однако в лейомиоме наблюдается повышенная экспрессия антигена Ю-67, отвечающего за клеточную пролиферацию, по сравнению с нормальным миометрием во всех фазах менструального цикла. При этом индекс пролиферации и в миоме, и в нормальном миометрии выше в секреторную фазу менструального цикла [5-7]. Увеличение распространенности миомы после менархе, увеличение размеров миомы во время беременности, а также ее регрессия после менопаузы свидетельствуют о зависимости роста миомы матки от воздействия половых гормонов [8-10]. Не установлено, являются ли гормональные нарушения основополагающими в образовании миомы матки, хотя сущность гормоно-зависимых процессов образования опухолей матки была раскрыта еще в 60-х годах в фундаментальных исследованиях В.М. Бреслера и Г.А. Савицкого [1115]. По данным литературы, в развитии гормоно-зависимых гиперпластических заболеваний матки большое значение придают роли тканевых рецепторов стероидных гормонов [16-20]. На основании проведенных исследований обнаружено, что все ткани матки у женщин, страдающих миомой матки, реагируют на колебания уровня половых гормонов изменением концентрации своих рецепторов [2123]. Известно, что во многих случаях миоматозные узлы растут во время беременности, это связано с увеличением концентрации циркулирующих стероидных гормонов яичников, однако воздействие гормонов на миометрий через их рецепторы не является единственным механизмом, влияющим на рост миомы [8, 9, 25].
Цель исследования — сравнительный анализ пролиферативной активности и экспрессии рецепторов стероидных гормонов в ткани миоматозных узлов беременных и небеременных женщин, для уточнения роли гормонов и их рецепторов в патологическом росте данных доброкачественных образований.
Материал и методы
В исследовании был использован биопсийный материал ткани миоматозных узлов, полученных ин-траоперационно у 40 пациенток в возрасте от 28 до 48 лет, у которых диагностирована миома матки и
| Акушерство. гинекология
которым проводилось оперативное вмешательство. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Иммуногисто-химические исследования включали определение экспрессии рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR), а также исследовалась пролиферативная активность клеток опухоли с использованием антител к белковому маркеру клеточной пролиферации Ki-67 [1, 2, 6]. В первую группу (группа I) включены 10 беременных пациенток с миомой матки, находящихся на сроке 38-40 недель, которым произведена операция кесарева сечения с одновременной консервативной миомэктомией (n=9), либо ампутацией матки с трубами (n = 1) по показаниям. Во время оперативного вмешательства была взята биопсия из одного миоматозного узла (наибольшего размера, если речь шла о множественной миоме матки). Во вторую группу (группа II) включили 30 пациенток, которым произведена лапаротомия и консервативная миомэктомия (n=22), либо гистерэктомия (n=8) по поводу миомы матки. Биопсия в этой группе взята аналогично первой группе, забор был произведен в течение пролиферативной фазы менструального цикла (1-14 день). У всех женщин был регулярный менструальный цикл и не проводилась терапия какими-либо гормональными препаратами в течение, по крайней мере, 3 месяцев перед операцией.
Биопсийный материал был помещен в 10% нейтральный забуференный формалин немедленно после взятия. Иммунное окрашивание производилось в иммуностейнере BenchMark ULTRA (Ventana, Roche) с использованием антител к рецепторам эстрогена (Confirm Estrogen Receptor, клон SP1, Ventana), рецепторам прогестерона (Confirm Progesterone Receptor, клон 1Е2, Ventana), кроличьих моноклональных антител к маркеру клеточной пролиферации Ki-67 CONFIRManti-Ki-67 (30-9) и системы детекции ultraVIEW Universal DAB Detection Kit (Ventana, Roche) в соответствии с инструкциями производителя [4, 23].
Пролиферативный статус гладкомышечных клеток миомы оценивался путем измерения процента ядер, позитивно окрашенных антителами к белку Ki-67 (CONFIRManti-Ki-67 Ventana) в иммуностейнере VENTANA BenchMark XT. Результат окрашивания оценивали путем подсчета окрашенных ядер в мышечных клетках в 10 случайных полях зрения, конечный результат выражен в %. Рецепторы эстрадиола и прогестерона идентифицированы с помощью моноклональных антител (Confirm Estrogen Receptor, клон SP1, Ventana; Confirm Progesterone Receptor, клон 1Е2, Ventana). Количественная оценка распределения рецепторов произведена с помощью микроскопа NIKON. Все образцы просмотрены с использованием объектива с увеличением 60х10 (количество просмотренных полей зрения 20, каждое из которых соответствует площади 10 мкм2). Для каждого случая произведен подсчет позитивно-и негативно-окрашенных ядер и пересчет среднего показателя на 1000 клеток. Полученные в ходе исследования данные проанализированы на персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica 6.0. При сравнении выборок использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Связь между параметрами оценивалась с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Полученные в результате исследования данные отражены в таблицах 1 и 2, на рисунке 1. При оценке пролиферативной активности в ткани миомы матки вне и во время беременности выявлено, что индекс пролиферативной активности оказался статистически значимо выше в группе II, в ткани миоматозных узлов небеременных женщин, биопсия которых произведена в пролиферативную фазу менструального цикла (табл. 2). В обеих группах индекс пролиферативной активности не превышал 8%. Полученные нами данные соответствуют литературным, где описанная пролиферативная активность тканей миом матки не превышала 10% даже в случае быстрорастущих атипичных пролифериру-ющих миоматозных узлов [10, 20-23].
В группе II отмечалась более высокая экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону (табл. 1), то есть ткани миомы матки при беременности, на последних ее сроках, были менее чувствительны к воздействию половых стероидных гормонов, чем ткани миоматозных узлов вне беременности. Средняя клеточность на одно поле зрения в группе небеременных женщин оказалась значимо больше, чем в группе I (табл. 1).
В настоящее время известно, что в целом рост миоматозного узла складывается из комбинации митотической активности гладкомышечных клеток, их гипертрофии и аккумуляции экстрацеллюлярно-го матрикса (ЭЦМ), причем роль ЭЦМ в увеличении размеров узла, вероятно, на определенном этапе является основной. Помимо этого, аналогично эстрогенам, уровень прогестерона циклически возрастает на протяжении репродуктивного периода,
значительно возрастает во время беременности и также снижается во время менопаузы и терапии ГРГ агонистами. Роль эстрогенов можно обозначить как «вспомогательную», в то время как прогестерон, вероятно, является ключевым митогеном для лей-омиомы [1, 2]. В последнее время в литературе обсуждается два типа роста лейомиомы: «истинный», обусловленный пролиферацией гладкомышечных клеток, и «ложный» рост, связанный с повышенной фибриллообразовательной функцией гладкомы-шечных клеток и дегенеративными изменениями в узле опухоли. В ряде работ [14, 16, 21] высказывается точка зрения о том, что увеличение размеров матки при лейомиоме в 2/3 наблюдений у женщин репродуктивного возраста происходит за счет так называемого ложного роста и имитирует быстрый рост опухоли. Рост узла миомы матки сопровождается обязательным увеличением массы миометрия, т.е. гипертрофия миометрия имеется у всех больных миомой матки. При этом степень гипертрофии глад-комышечных клеток миоматозной матки напрямую зависит от степени растяжения миометрия растущим узлом опухоли, т.е. связана с процессом растяжения гладкомышечных волокон, а также от содержания гладкомышечной ткани в узлах миомы, что напрямую связано с темпом роста миомы [10, 11, 20].
Таким образом, более низкие показатели экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов и более низкая средняя клеточность в единице объема миоматозного узла, установленные в исследовании (рис. 2), могут говорить о том, что рост миоматозных узлов во время беременности не связан с повышенной пролиферативной активностью гладкомышечных клеток, а зависит от накопления
Таблица 1.
Сравнительная оценка экспрессии рецепторов половых гормонов в исследованных группах
Экспрессия ЕЯ Экспрессия РЯ Средняя клеточность на 1 поле зрения
Группа I Группа II Группа! Группа II Группа I Группа II
М±т 0,40±0,287 1,035±0,32 0,719±0,398 1,229±0,327 128,4±7,749 137,6±2,234
Ме 0,56 1,075 0,69 1,2 127,5 139,0
Z=3,104; ^=-0,712; р=0,002 Z = 2,611; ^=-0,599; р=0,009 Z=2,6; ^=-0,599; р=0,009
Таблица 2.
Оценка индекса пролиферативной активности в исследованных группах
Группа I Группа II
М±т 3,5±0,527 5,1±2,234
Ме 3,5 5,0
Z=2,156; ^=-0,495; р=0,031
Рисунок 1.
Экспрессия иммуногистохимических маркеров в образцах ткани миоматозных узлов, кол-во пол. на 1000 клеток
Рисунок 2.
Экспрессия ER и PR в ядрах клеток миоматозных узлов вне и во время беременности
3
ф *
% I *
1 № г Г 0 * # _ , »
« 4 1 ш
( **
, % » в 1 #
& Ф
щ ф * 1
• I
4
Примечание: 1 — экспрессия ЕЯ в миоме вне беременности; 2 — экспрессия РЯ в миоме вне беременности; 3 — экспрессия ЕЯ в миоме во время беременности; 4 — экспрессия РЯ в миоме во время беременности
2
1
компонентов экстрацеллюлярного матрикса и гипертрофии гладкомышечных клеток. Прогестерон воздействует на рост миоматозных узлов не только посредством взаимосвязи с соответствующими рецепторами, но и путем воздействия на местные ростовые факторы и экстрацеллюлярный матрикс. Также из вышеописанного следует, что в послеродовом периоде, в условиях пониженного уровня эстрогенов и прогестерона (что обеспечивается лактацией), можно ожидать естественного уменьшения размеров миоматозных узлов. Для более глубокого понимания этих процессов необходимы дальнейшие исследования с целью изучения роли местных тканевых факторов роста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А. Современные аспекты роста миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — 12 (4). — С. 42-48.
2. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Агеев М.Б. и др. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении мимы матки у женщин репродуктивного возраста // Акушерство. Гинекология. Репродукция. — 2012. — Т. 6, №4.
3. Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. — М., 2010. — С. 6-9,19-27.
4. Киселев В.И., Сидорова И.С., Унанян А.Л. Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы: теория и практика. — М., 2011. — С. 26-37, 57-79.
5. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Гуриев Т.Д. Миома матки у больных молодого возраста: клинико-патогенетические особенности // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2010. — №1. — С. 16-20.
6. Chabbert-Buffet N., Esber N., Bouchard P. Fibroid growth and medical options for treatment // Fertil. Steril. — 2014. — Vol. 102 (3). — P. 630-639.
7. Ciavattini A., Di Giuseppe J., Stortoni P., Montik N. et al. Uterine Fibroids: Pathogenesis and Interactions with Endometrium and Endomyometrial Junction // Hindawi Publishing Corporation Obstetrics and Gynecology International. — Volume 2013. — Article ID 173184. — 11 p. — http://dx.doi.org/10.1155/2013/173184
8. Тихомиров А.Л. Современные принципы терапевтического лечения миомы матки // Эффективная фармакотерапия. — 2015. — №5.
9. Чайка К.В. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки // Мед.-соц. пробл. ам'Т'. — 2012. — Т. 17, №1. — С. 88-96.
10. Ning S., Shi-You C. Mechanisms simultaneously regulate smooth muscle proliferation and differentiation // The J. of Biomedical Research. — 2014. — Vol. 28 (1). — P. 40-46.
11. Hermon T.L., Moore A.B., Yu L., Kissling G.E., et al. Estrogen receptor alpha (ERa) phospho-serine-118 is highly expressed in human uterine leiomyomas compared to matched myometrium //
Virchows Arch. — 2008. — Dec. — 453 (6). — P. 557-569. — doi:10.1007/s00428-008-0679-5
12. Hewedi I.H., Radwan N.A. Shash L.A. Diagnostic value of progesterone receptor and p53 expression in uterine smooth muscle tumors // Diagnostic Pathology. — 2012. — 7. — 1. — http://www.diagnosticpathology.org/content/7/1/1
13. Medvedev M.V. Immunohistochemical evaluation of leiomyoma tissue and normal myometrium in patients with uterine leiomyoma during hypo- and hyperestrogenic conditions caused by of use of gonadotropin-releasing hormone analogues // Морфолопя. - 2012. -Т. VI, № 1. - c. 43-49.
14. Moravek M.B., Yin P., Ono M. et al. Ovarian steroids, stem cells and uterine leiomyoma: therapeutic implications // Hum. Reprod. Update. — 2014. [Epub ahead of print.]
15. Petrovic D., Babic D., Forko J.I., Martinac I. Expression of Ki-67, p53 and progesterone receptors in uterine smooth muscle tumors: diagnostic value // Coll Antropol. — 2010. — 34 (1). — P. 93-7.
16. Plewka A., Madej P., Plewka D., Kowalczyk A. et al. Immunohistochemical localization of selected pro-inflammatory factors in uterine myomas and myometrium in women of various ages // Folia Histochem Cytobiol. — 2013. — 10.5603/FHC.2013.0011
17. Красильникова А.К., Сотникова Н.Ю., Малышкина А.И. и др. Роль цитокинов, продуцируемых мононуклеарными клетками эндометрия в развитии быстрого роста миомы матки // Актуальш питання педiатрii, акушерства та пнекологп. — 2010. — №1. — С. 115-118.
18. Кустаров В.Н., Татаров А.С. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с простой и пролиферирую-щей миомой матки // Казанский медицинский журнал. — 2010. — Т. 91, №3. — С. 393-397.
19. Plewka A., Plewka D., Madej P. et al. Processes of apoptosis and cell proliferation in uterine myomas originating from reproductive and perimenopausal women // Folia Histochem. Cytobiol. — 2011. — Vol. 49, №3. — Р. 398-404.
20. Антропова Е.Ю., Тухватуллина Л.М. Роль определения ре-цепторного статуса и васкуляризации лейомиомы матки в выборе метода лечения // Медицинский альманах. — 2009. — №4 (9).
21. Бехтерева И.А., Густоварова Т.А., Щербакова Л.А. и др. Особенности экспрессии стероидных гормонов, пролиферативной активности, площади сосудистого русла в тканях матки при субму-козных миомах и железистых гиперплазиях эндометрия // Вестник ВГМУ. — 2011. — Т. 10, №2.
22. Кириллина М.Л. Иммуногистохимическое исследование рецепторов стероидных гормонов при раке молочной железы // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии. — 2011. — Т. 3, №2.
23. Потапов В.А., Донская Ю.В., Медведев М.В. Гистологическая и иммуногистохимическая оценка состояния миоматозной ткани и эндометрия у больных лейомиомой матки и гиперплазией эндометрия // Морфология. — 2013. — Т. VII, №2.
24. Иммуногистохимические методы: Руководство / Ed. by George L. Kumar, Lars Rudbeck.: DAKO / Пер. с англ. под ред. Г.А. Франка и П.Г. Малькова. — М., 2011. — 224 с.
25. Chang C.C., Hsieh Y.Y., Lin W.H., Lin C.S. Leiomyoma and vascular endothelial growth factor gene polymorphisms: a systematic review // Taiwan J. Obstet. Gynecol. — 2010. — Vol. 49, №3. — Р. 247-253.
