CC BY
243© С.Г. Горелик, 2014
ПРОЛЕЖНИ
С.Г. Горелик
Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, Москва
E-mail: sggorelik@mail.ru
Рассмотрены вопросы профилактики пролежней, представлены основные принципы их местного лечения. Представлено специальное оборудование для перемещения пациентов с пролежнями.
Ключевые слова: пожилой и старческий возраст, пролежни, профилактика, лечение, уход.
Пролежень - хроническая язва, возникающая на участках тела, которые подвергаются систематическому давлению, или образующаяся вследствие нейротрофических нарушений у ослабленных, длительно лежащих больных. Пролежень возникает в результате локальной недостаточности кровоснабжения (ишемии) и обусловленной этим смерти клеток (некроза).
По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных больных находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их. Согласно данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях пролежни образуются у 15-20% пациентов [1]. Пролежни уже давно стали большой медицинской, социальной и экономической проблемой. Они появляются у более полумиллиона людей в год; при этом увеличивается не только продолжительность госпитализации пациента, но и потребность в адекватных перевязочных и лекарственных средствах. Качество жизни пациента ухудшается, так как он испытывает тяжелые физические и моральные страдания. А если принять во внимание семью больного, то число людей, которых касается эта проблема, увеличится в несколько раз.
Доказано, что адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более чем в 80% случаев. При этом не только повышается качество жизни больных, но и снижаются расходы на лечение [2].
В РФ профилактика пролежней отражена в Приказе №123 от 17.04.02 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»» [1]. Согласно данному приказу, эффективная профилактика пролежней предусматривает:
• выявление риска развития пролежней;
• наблюдение за состоянием кожи;
• уменьшение локального давления на ткани;
• обеспечение подвижности;
• интенсивный уход за кожей.
Выявление риска развития пролежней. Здесь действует простое правило: чем сильнее ограничена подвижность больного, тем выше риск образования пролежней. Для выявления риска развития пролежней предложено много оценочных шкал; наиболее применяемой в России является шкала Waterlow (1985), в которой учитываются такие параметры, как пол, возраст, тип кожи, мобильность, питание пациента, наличие или отсутствие недержания мочи и кала, тяжелая сопутствующая патология. При появлении риска развития пролежней необходимо начинать противопролежневые мероприятия. У тяжелых и лежачих больных шкала заполняется ежедневно.
Наблюдение за состоянием кожи. Кожу пациента следует ежедневно осматривать на предмет наличия возможных признаков локального сдав-ления тканей; особенно тщательно надо осматривать классические места появления пролежней. К первым признакам пролежней относится поблед-нение или покраснение участков кожи с резкими границами.
Немецкий национальный стандарт рекомендует в качестве критерия для планируемых временных интервалов так называемый простой «тест пальцем». Чтобы определить, нарушена ли микроциркуляция, достаточно простого нажатия пальцем на опасное место. Не проходящее после нажатия покраснение, особенно в положении на боку в области костных выступов, показывает, что циркуляция в венах нарушена и лимфатическая зона, возможно, уже повреждена, что при невнимательности может привести к повреждению тканей и появлению пролежней [3].
Специальные исследования показали, что непрерывное давление 70 мм рт. ст. в течение 2 ч вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 мин в тканях возникают минимальные изменения без каких-либо последствий. Поэтому одна из эффективных мер профилактики пролежней - уложить больного так, чтобы не допустить локального давления. Это достигается путем перекладывания больного на мягкий матрац. Для большей надеж-
ности можно сочетать разные меры. Например, мягкость обеспечивают с помощью специальных подушек, в которые больной может глубоко погрузиться. При этом давление снижается благодаря его более равномерному распределению по всей поверхности тела. Можно использовать также специальные противопролежневые средства: резиновый круг, матрац, плотно свернутые полотенца, простыни и т.д. Изменение положения тела лежачего больного каждые 2 ч, включая ночное время, -обязательное условие профилактики образования и развития пролежней. Однако временной интервал можно устанавливать в индивидуальном порядке, так как изменение положения каждые 2 ч едва ли выполнимо на практике. От 2-часового интервала можно отказаться, если не появилось покраснения на типичных локальных местах и «тест пальцем» для определения нарушения микроциркуляции был отрицательным.
Обеспечение подвижности. Так как неподвижность - самый большой фактор риска, следует сделать все возможное, чтобы как можно быстрее восстановить подвижность пациента или сохранить имеющуюся (например, путем пассивных или активных двигательных упражнений в постели).
Интенсивный уход за кожей. Развитие пролежней в пожилом и старческом возрасте связано не только с тяжелым соматическим статусом, но и с возрастными изменениями кожи. С возрастом снижается продукция сальных и потовых желез, замедляются метаболизм клеток, регенерация кожи, защитный роговый слой становится тоньше, ослабевает кислотная защитная мантия кожи, уменьшается увлажненность кожи. В итоге кожа становится более чувствительной к внешним воздействиям, более проницаемой, сухой, зудящей и хрупкой. А если зрелая кожа подвергается еще и воздействию таких факторов, как моча, кал и давление, риск возникновения пролежней увеличивается в несколько раз. Поэтому при уходе за зрелой кожей нельзя допускать еще большего ее высушивания после мытья; после ее очистки моющими средствами необходимо использовать защитные средства на жировой основе. Мытье следует производить без трения, не использовать кусковое мыло, а только очищающую пену или лосьон [4].
В целях профилактики пролежней следует избегать 2 крайних состояний: чрезмерного иссушения кожных покровов и чрезмерного их увлажнения. Опасность чрезмерного иссушения кожных покровов состоит в том, что при этом отшелушивается защитный кератиновый слой, обнажая дерму, которая является наиболее ранимой и чувствительной к любым внешним воздействиям. А высокая влажность также способствует разбуханию и мацерированию (повреждению) защитного слоя,
что повышает возможность инфицирования. Следует отметить, что при высокой сухости кожи категорически запрещено применять мыло, бриллиантовую зелень (зеленка), камфорный спирт. Непромокаемые пеленки и подгузники позволяют уменьшить влажность кожи.
С профилактической целью для улучшения кровообращения в неповрежденной коже можно применять легкий массаж, растирания; в местах, подверженных наивысшему риску образования пролежней, использовать тонизирующие гели и жидкости.
Лечение пролежней. Лечение пролежней - процесс долгий, требующий большой тщательности, особого усердия. Основные принципы лечения: максимально восстановить кровообращение в месте повреждения; способствовать отторжению некротических масс, быстрейшему появлению грануляционной ткани и заживлению очистившейся раны; лечение основного заболевания. Местная терапия пролежней у пожилых людей существенно затруднена значительной растянутостью во времени фаз раневого процесса и неоднородностью местных изменений в пролежневых язвах. Так, нередко можно одновременно наблюдать участки некротической и грануляционной ткани с краевой эпителизацией. Поэтому использования таких антисептических средств, как перекись водорода, лучше избегать, поскольку они не только уничтожают микрофлору, но и повреждают нормальную ткань. Полезнее промывать пролеж-невую язву стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Промывание под давлением и вихревая терапия могут способствовать проникновению микрофлоры внутрь заживающей ткани и не должны применяться в лечении пролежней. Наиболее перспективны в лечении пролежней у лиц пожилого и старческого возраста перевязочные средства нового поколения - интерактивные и атравматические повязки. Последние не содержат активных химических, цитотоксичных, биостимулирующих добавок и позволяют создать и поддерживать в ране сбалансированную влажную среду, что обеспечивает ее своевременное очищение и нормализацию репаративно-регенераторных процессов. Эти повязки, как правило, обладают низкой адгезией к раневой поверхности. При этом они способны поддерживать постоянство газового состава и оптимальный уровень рН тканей раны [3].
Прогноз и исход лечения пролежней тесно связаны с основным заболеванием, на фоне которого появилась хроническая язва. Спонтанно пролежни заживают крайне редко. При хорошем уходе и адекватном лечении состояние больных с пролежнями в 60% случаев улучшается, а у 40% паци-
22
■
№ 5 2014
ентов они полностью излечиваются. Тем не менее следует помнить, что развитие местных и общих инфекционных раневых осложнений уменьшает шансы на благоприятный исход.
Использование приведенных методов профилактики пролежней позволяет предупредить их развитие более чем у 80% больных. При местном лечении пролежней, особенно у больных пожилого и старческого возраста, учитывая особенности их кожи, наиболее приемлемы современные перевязочные средства.
Помощь при перемещении пациентов
с пролежнями в кровати с применением специального оборудования -скользящих рукавов
Скользящий рукав (рис. 1) - это оборудование для перемещения в постели, представляющее собой рукав из ткани со специальной пропиткой, которая делает ткань скользкой и минимизирует силу трения между 2 ее лепестками. Пациент располагается на рукаве (рукав подкладывается под пациента, как при смене простыни). При перемещении пациента на рукаве его не надо приподнимать над кроватью. Верхний лепесток рукава тянут в сторону перемещения; он скользит по нижнему, а пациент перемещается без значительных усилий. Такой метод перемещения предохраняет кожу пациента от трения. Рассмотрим основные виды перемещения взрослого человека в постели: перекладывание к изголовью и выкладывание на бок с использованием скользящего рукава размером 140x110 см. Такой размер рукава позволяет разместить на нем тяжелые части тела больного, в каком бы направлении мы ни подложили рукав.
Безопасное перемещение обеспечивается не только применением специального оборудования, но и соблюдением золотых правил перемещения:
• подготовьте площадку: поставьте оборудование на тормоза, уберите все предметы, которые могут помешать (кресло-каталку, тапки и др.);
• объясните пациенту смысл движения и его участие в перемещении; даже если вам кажется, что он вас не слышит, не пренебрегайте правилом; возможно, пациент не реагирует на слова, потому что слишком слаб, но понимает происходящее и не будет напуган неожиданным движением;
• если вы перемещаете пациента вдвоем, договоритесь о деталях перемещения, согласуйте команды (например, двигать начинайте по команде: «На старт - внимание- вверх»);
• создайте устойчивую опору; расставьте ноги вдоль направления перемещения (при пере-
кладывании пациента к изголовью ноги надо поставить широко вдоль кровати, при повороте на бок - перпендикулярно к кровати);
• захватывайте верхний лепесток рукава напротив самых тяжелых частей тела пациента - на уровне плеч и таза;
• примите правильную позу: наклонитесь вперед, сгибая колени и сохраняя спину прямой; перед началом перемещения поднимите голову; во время перемещения сгибайте ноги, а не спину и не делайте разворотов туловища.
Рассмотрим подробнее перемещение пациента к изголовью (для последующего его выкладывания на возвышенное изголовье, например для кормления). Алгоритм перемещения к изголовью пациента, находящегося в кровати в положении лежа на спине (рис. 2), состоит из последовательных шагов:
• поворот пациента на бок;
• подкладывание скользящего рукава, собранного в гармошку, под половину спины и таза; рукав подкладывается так, чтобы отверстия были направлены к боковым сторонам кровати;
• возвращение пациента в положение на спине (рис. 3);
• поворот пациента на другой бок;
• расправление рукава;
• поворот пациента на спину;
ая т1
ухаживающие подтягивают пациента к изголовью, держа верхний лепесток рукава ближе к пациенту; спина прямая, ноги согнуты в коленях, стопы стоят широко и создают широкую площадь опоры по направлению движения; пациент может участвовать в движении, отталкиваясь ногой/ногами от поверхности постели (рис. 4); во время перемещения ухаживающие не сгибают и не скручивают спину, стоят с согнутыми ногами и, перенося вес с одной ноги на другую, действуют крупными, сильными мышцами ног и туловища, что уменьшает нагрузку на более слабые мышцы верхнего пояса конечностей; перед тем как поднять изголовье, из-под пациента вынимают рукав, продергивая нижний лепесток вверх,
и подкладывают под колени треугольный валик (сложенные горкой подушки); затем, поднимают изголовье (рис. 5).
Положение больного на изголовье под углом 30° - поза отдыха с хорошими возможностями дыхания и обзора. Выкладывание на изголовье под углом 45° и выше позволяет создать позу комфортного и безопасного глотания при приеме пищи.
Выкладывание пациента на бок показано на рис. 6.
Положение лежа на боку позволяет поддерживать полноценное дыхание: обеспечивает дренажную функцию бронхов «верхнего легкого» и лучшую вентиляцию нижних отделов легких. Спина пациента при этом находится в физиологическом положении - поддерживаются физиологические изгибы. В такой позе лучше обзор помещения, благодаря чему пациент может участвовать в событиях вокруг него. В положении лежа на боку больному легче осуществить дефекацию в подгузнике. Существует золотое правило ухода: «на любом боку, но не на спине», т.е. положения пациента на спине следует по возможности избегать.
Сложность выкладывания пациента на бок состоит в том, что надо не только повернуть туловище, но и сместить его в центр кровати с согнутыми конечностями и поддерживающими подушками.
Алгоритм выкладывания пациента на бок (из исходного положения лежа на спине) состоит из следующих шагов:
• поворот пациента на бок (если больной может, он делает это сам);
■актуальная т
• подкладывание скользящего рукава, собранного в гармошку, под половину спины и таза; рукав подкладывается так, чтобы отверстия были направлены к изголовью и изножью кровати;
• возвращение пациента в положение на спине;
• поворот пациента на другой бок;
• расправление рукава;
• поворот пациента на спину;
• 1 ухаживающий подтягивает пациента ближе к своему краю кровати, натягивая на себя верхний лепесток рукава; его помощник с противоположной стороны помогает, слегка подталкивая пациента в том же направлении; ноги ухаживающих имеют устойчивую опору - расположены в положении шага по направлению движения (1 нога впереди другой); работают крупные, сильные мышцы туловища и ног, так как во время перемещения вес ухаживающего переносится с ноги, расположенной впереди, на ногу, расположенную сзади;
• поворот пациента на бок, если необходимо, перемещение его уже в положении на боку;
• вынимание рукава и подкладывание подушек/валиков для стабилизации позы и уменьшения сдавления кожных покровов, прилегающих к поверхности кровати.
Если состояние пациента требует частых поворотов, а подкладывание рукава затрудни-
тельно, можно оставить пациента лежать на рукаве. В этом случае рукав находится под простыней, на которой лежит пациент, а перемещение осуществляется на рукаве и простыне.
Таким образом, снизить риск повреждения спины ухаживающих можно, обучив их правильной технике перемещения и соблюдению правил безопасного перемещения.
Литература
1. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002).
2. Воробьев П.А, Краснова ЛС. Пролежни. Экономика и профилактика. - М.: НЬЮДИАМЕД, 2012. - 99 с.
3. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Жернакова Н.И. Основные гериатрические синдромы. Учебное пособие. - Белгород, 2012. - 228 с.
4. Неймарк А.И., Раздорская М.В. Недержание мочи у женщин. Руководство. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013. -128 с.
BEDSORES
S.G. Gorelik
Institute of Advanced Training, Federal Biomedical Agency, Moscow
The paper considers the effective prevention of bedsores and gives the basic principles of their topical treatment.
Key words: elderly and senile age, bedsores, prevention, treatment, care.
информация
«Три молочных продукта в день»
Так называется информационно-образовательный проект Национального союза производителей молока, стартовавший при поддержке Министерства сельского хозяйства Российской Федерации, Института питания РАМН и активном участии крупнейших игроков молочной отрасли. Его основная задача - развеять существующие мифы о необязательности потребления молочных продуктов и повысить осведомленность жителей нашей страны о пользе их ежедневного употребления.
Молочные продукты - одна из фундаментальных составляющих сбалансированного питания человека. Но за последние 20 лет уровень потребления молока и молочной продукции в России снизился до 240 кг при минимальной рекомендованной медицинской норме в 330 кг на человека в год. Дефицит молочных продуктов приводит к тому, что организм недополучает около 250 полезных элементов, содержащихся в молоке, в первую очередь - кальция Потребление кальция в России почти в 2 раза ниже рекомендованной нормы, о чем свидетельствуют данные ВОЗ и Института питания РАМН. Особенно сильно этот недостаток сказывается на здоровье беременных женщин, детей и пожилых людей. Именно поэтому Национальный союз производителей молока «Союзмолоко» организовал некоммерческую социальную кампанию, направленную на стимулирование потребления молока и популяризацию молочных продуктов среди населения России. Почему «Три молочных продукта в день»? Именно 3 порции молочных продуктов содержат рекомендованную медицинскую норму потребления кальция и именно столько должны потреблять все россияне ежедневно .
