CC BY
16
Проксимальный и дистальный лучевые доступы при проведении эндоваскулярных вмешательств у больных с ОКС
А.Л. Каледин1*, И.Н. Кочанов1, В.Н. Ардеев12, Т.Я. Бурак1, С.С. Селецкий1, Р.О. Головчанский1, П.С. Подметин1
1ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова", Санкт-Петербург, Россия 2ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ", Всеволожск, Ленинградская обл., Россия
Цель исследования: сравнение эффективности и безопасности дистального и проксимального лучевых доступов при проведении коронарных эндоваскулярных вмешательств у больных с острым коронарным синдромом с оценкой "non-inferiority"/"superiority"дистального лучевого доступа. Материал и методы. Проведен анализ у476 больных с острым коронарным синдромом. Сравнивались эффективность и безопасность лучевых артериальных доступов в дистальных отделах (анатомическая табакерка и тыл кисти) и в проксимальном отделе (предплечье) в период госпитализации. Эффективность оценивалась по следующим параметрам: техническая неудача катетеризации лучевой артерии и конверсия доступа, время катетеризации артерии доступа, время от поступления больного в рентгенопе-рационную до проведения манипуляций на инфарктсвязанной артерии. Безопасность оценивалась по наличию или отсутствию локальных геморрагических осложнений, повреждению стенки лучевой артерии и посткатетеризационной окклюзии лучевой артерии.
Выводы. У больных с острым коронарным синдромом при проведении эндоваскулярных вмешательств дистальный лучевой доступ по показателю "эффективность" был не хуже по сравнению с проксимальным лучевым доступом, а по показателю "безопасность" - лучше. Конверсия доступа чаще встречалась при дистальном лучевом доступе. Время катетеризации лучевой артерии при проксимальном и дис-тальном лучевых доступах не имело достоверного отличия. Локальные геморрагические осложнения чаще наблюдались при дистальном лучевом доступе. Частота окклюзий лучевой артерии при проксимальном лучевом доступе была выше. Длительность эндоваскулярного коронарного вмешательства не влияла на риск возникновения посткатетеризационной окклюзии лучевой артерии. Ключевые слова: лучеваяартерия, анатомическаятабакерка, тылкисти, острыйкоронарныйсиндром, окклюзия лучевой артерии
Proximal and distal radial access for endovascular interventions in patients with ACS
A.L. Kaledin1*, I.N. Kochanov1, V.N. Ardeev12, T.Ya. Burak1, S.S. Seletskyi1, P.O. Golovchanskyi1, P.S. Podmetin1
11.I. MechnikovNorthwestern State Medical University; 47 Piskarevskyiprospekt, Saint-Petersburg,
191015, Russian Federation
2 Vsevolzhskaya Clinical Interdistrict Hospital, 20 Koltushskoe shosse, Vsevolzhsk, 188643, Russian Federation
Objective. To compare efficacy and safety of distal and proximal radial accesses during coronary endovascular interventions in patients with acute coronary syndrome with a "non-inferiority"/ "superiority" assessment of the distal radial access.
Materials and methods. The analysis was performed in 476 patients with acute coronary syndrome. The efficacy and safety of radial arterial accesses in the distal parts (anatomical snuffbox and back of the hand) and in the proximal part (forearm) during hospitalization were compared. Efficacy was assessed by the following parameters: technical failure of radial artery catheterization and access conversion, time of access artery catheterization, time from patient admission to the X-ray operating room to manipulations on the infarct-associated artery. Safety was assessed by the presence or absence of local hemorrhagic complications, damage of the radial artery wall, and post-catheterization occlusion of the radial artery.
Conclusions. In patients with acute coronary syndrome, endovascular interventions with the distal radial access were non-inferior to the proximal radial access in terms of "efficacy", and superior in terms of "safety". Access conversion was observed more frequently with distal radial access. The time of radial artery catheterization with proximal or distal radial accesses did not differ significantly. Local hemorrhagic complications were observed more frequently with distal radial access. Incidence of radial artery occlusions was higher with proximal radial access. Duration of endovascular coronary intervention did not affect the risk of post-catheterization occlusion of the radial artery.
Keywords: radial artery, anatomical snuffbox, back of the hand, acute coronary syndrome, radial artery occlusion
Сокращения
ДЛД - дистальный лучевой доступ
ЛА - лучевая артерия ЛААТ - лучевая артерия анатомической
табакерки ЛАП - лучевая артерия предплечья ЛАТК - лучевая артерия тыла кисти
ЛД - лучевой доступ ОКС - острый коронарный синдром ОКСбпБТ" - острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ" ОКСпБТ" - острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ"
ПКОЛА - посткатетеризационная
окклюзия лучевой артерии ПЛД - проксимальный лучевой доступ
Краткий тезис
Оценивалась эффективность и безопасность дистального и проксимального лучевых доступов у 476 больных с острым коронарным синдромом. Дистальный лучевой доступ по показателю "эффективность" был не хуже по сравнению с проксимальным лучевым доступом, а по показателю "безопасность" - лучше. Конверсия доступа чаще встречалась при дистальном лучевом доступе. Время катетеризации лучевой артерии при проксимальном и дистальном лучевых доступах не имело достоверного отличия. Локальные геморрагические осложнения чаще наблюдались при дистальном лучевом доступе. Частота окклюзий лучевой артерии при проксимальном лучевом доступе была выше. Длительность эндоваскулярного коронарного вмешательства не влияла на риск возникновения посткатетеризационной окклюзии лучевой артерии.
Введение
Лучевой артериальный доступ прочно закрепил свои позиции при эндоваскулярном лечении коронарных артерий, и связано это, в первую очередь, с безопасностью лучевого доступа (ЛД). В связи с этим ЛД рассма-
тривается как метод по умолчанию при эндо-васкулярных коронарных процедурах (1, 2).
Поиск альтернативы традиционному ЛД (проксимальный лучевой доступ - ПЛД), при котором катетеризируется лучевая артерия предплечья (ЛАП), привел к разработке иных вариантов катетеризации лучевой артерии (ЛА). Одним из таких вариантов стала катетеризация лучевой артерии в области анатомической табакерки (ЛААТ) (3), другим - лучевой артерии тыла кисти (ЛАТК)
(4) (рис.1).
Отличительным свойством дистального ЛД (ДЛД) от ПЛД является то, что при ДЛД место катетеризации ЛА расположено дис-тальнее отхождения ветви ЛА, формирующей поверхностную ладонную дугу. Это позволяет минимизировать риск тромбоза и окклюзии ЛАП в случае окклюзии ЛААТ или ЛАТК, так как антеградный кровоток по ЛАП может быть сохранен за счет оттока по поверхностной ладонной дуге (4).
ЛААТ и ЛАТК, хотя и относятся к единому артериальному бассейну, имеют отличительные свойства. ЛААТ имеет четкие анатомические ориентиры, фиксированное положение на "костной" основе, что, вероятно, может быть причиной возникновения посткатетеризационной окклюзии лучевой артерии (ПКОЛА) в месте ее катетеризации при проведении механической компрессии во время гемостаза. При катетеризации ЛАТК, где артерия окружена мягкими тканями, вероятность компрессионного компонента возникновения ПКОЛА меньше, однако ее топографо-анатомические характеристики делают катетеризацию ЛА более сложной (4). Следует отметить, что ранее было описано использование ДЛД именно с целью реканализации ПКОЛА предплечья
(5).
В нашем отделении с 2013 г. ДЛД рутинно используется для проведения эндоваску-лярных вмешательств, осваивается и оптимизируется техника пункции и катетериза-
Extensor pollicis longus (EPL) tendon
Extensor pollicis brevis (EPB) tendon Anatomical snuff box
Radial artery puncture in anatomical snuff box
Extensor retinaculum. Site of styloid process of radius . Radial artery in anatomical snuff box. EPB tendon.
EPLtendon
Superficial branch of radial nerve
Radial artery puncture site on the back of the hand
Abductor pollicis longus
Scaphoid bone
Site of trapezium bone Base of 1st metacapral
Рис. 1. Место катетеризации ЛА кисти (указано черными стрелками). Приведено по www.anatomynote.com
ции ЛААТ и ЛАТК, проводится анализ осложнений, связанных с этими доступами (3). В данном исследовании проводится анализ ЛД у больных с острым коронарным синдромом (ОКС).
Цель исследования: сравнение эффективности и безопасности дистального и проксимального лучевых доступов при проведении коронарных эндоваскулярных вмешательств у больных с ОКС с оценкой "поп-тТепогИуУ'зирегюгИу" ДЛД.
Задачи
1. Оценить эффективность ДЛД с точки зрения неудачи катетеризации ЛА и конверсии доступа, времени катетеризации ЛА, времени "стол-баллон".
2. Оценить безопасность ДЛД с точки зрения частоты развития локальных осложнений (геморрагические осложнения, повреждение стенки артерии, ПКОЛА).
3. Исследовать зависимость длительности эндоваскулярного вмешательства и риска возникновения ПКОЛА.
Материал и методы
Дизайн исследования
Это проспективное нерандомизированное одноцентровое исследование пациентов с ОКС, перенесших эндоваскулярное коронарное вмешательство с использованием ПЛД и ДЛД. Сравнивались эффективность и безопасность лучевых артериальных доступов в дистальных отделах (анатомическая табакерка и тыл кисти) и в проксимальном отделе (предплечье) в период госпитализации.
В период 2019-2020 гг. в исследование было включено 496 больных с ОКС. Из них 259 больных с ОКС с подъемом сегмента БТ (ОКСпБТ и 237 больных с ОКС без подъема сегмента БТ (ОКСбпБТ). Исключено из
исследования 20 больных. Анализ проведен у 476 больных (251 больной с ОКСпБТ" и 225 больных с ОКСбпБТ). Процедура проводилась врачами, имеющими опыт более 300 катетеризаций ЛАП и ЛА кисти.
Предварительная оценка
перед исследованием
Пальпаторно проводилась оценка пульсации ЛА на предплечье и пульсация артерии в локтевой ямке. Выбор артерии доступа осуществлялся по следующему принципу. При наличии хорошо определяемой (паль-паторно) пульсации ЛА на тыле кисти выбором места катетеризации ЛА являлся тыл кисти. При отсутствии пульсации ЛА на тыле кисти оценивалась пульсация ЛААТ. При наличии пульсации ЛААТ проводилась ее катетеризация. При отсутствии пульсации ЛААТ и наличии пульсации проксимального отдела ЛА проводилась ее катетеризация на предплечье.
Эффективность оценивалась по следующим параметрам: техническая неудача катетеризации ЛА и конверсия доступа, время катетеризации ЛА, время от поступления больного в рентгеноперационную до проведения манипуляций на инфарктсвязанной артерии (время "стол-баллон").
В случае неудачной попытки катетеризации ЛА или невозможности проведения эн-доваскулярного коронарного вмешательства через катетеризированную ЛА проводилась конверсия доступа. Выделены два варианта конверсии доступа:
1) неудачная попытка пункции и катетеризации ЛА. В случае если при конверсии доступа использовалась ЛА на другой руке или катетеризация проводилась в другом месте ЛА, больной включался в исследование. Если ЛА не использовалась, больной исключался из исследования;
2) невозможность завершить процедуру из-за анатомических и физиологических характеристик артерий верхней конечности после успешной катетеризации ЛА (коронарная ангиография проводилась через ЛА, чрескожное коронарное вмешательство -не через ЛА, больной исключался из исследования).
Из исследования исключено 20 больных с конверсией доступа.
Время катетеризации ЛА оценивалось с момента пункции артерии до заведения интродьюсера в артерию и получения тока крови из интродьюсера. Смена доступа про-
ОКСпЭГ ОКСбпБГ
(п = 251) (п = 225)
□ Аспирин + тикагрелор
□ Аспирин + клопидогрел
Рис. 2. Использование антиагрегантной терапии в зависимости от вида ОКС.
водилась в случае, если время пункции ЛА превышало 3 мин (6).
Чтобы исключить факторы, не зависящие от рентгенохирургической службы, нами было принято решение провести оценку времени "стол-баллон". Начало отсчета времени начиналось с момента, когда больной укладывался на операционный стол.
Безопасность оценивалась по показателям локальных осложнений: геморрагические осложнения, повреждение стенки ЛА (диссекция артерии, пульсирующая гематома, атриовентрикулярная фистула) и ПКОЛА. Локальные геморрагические осложнения оценивались по шкале EASY Hematoma Classification.
Катетеризация ЛА проводилась по методике Сельдингера под местной анестезией раствором лидокаина 1% - 5,0 мл. Пункция артерии осуществлялась с использованием метода прокалывания двух стенок артерии или передней стенки артерии. После установки интродьюсера в ЛА через него в артерию вводился раствор нитроглицерина в дозе 100 мкг с целью профилактики спазма ЛА (исключение в случае гипотонии -систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.). Нефракционированный гепарин в дозе перед проведением коронарной ангиографии - 50 Ед/кг, при чрес-кожном коронарном вмешательстве -100 Ед/кг массы тела. Использовался ин-тродьюсер с гидрофильным покрытием. Размер интродьюсера и инструмента для эндоваскулярного вмешательства - 6 Fr. Антиагрегантная терапия осуществлялась назначением комбинации аспирин, клопи-догрель или аспирин, тикагрелор (рис. 2).
Таблица 1. Артерия доступа у больных с ОКС
Артерия ОКСпБТ ОКСбпБГ Всего
доступа П = 251 П = 225 п = 476
ЛАП,п (%) 167 (66,5) 144 (64) 311 (65,3)
ЛААТ, п (%) 43 (17,1) 50 (22,2) 93 (19,6)
ЛАТК, п (%) 41 (16,4) 31 (13,8) 72 (15,1)
Во всех случаях интродьюсер удалялся непосредственно после завершения эндо-васкулярного коронарного вмешательства. Гемостаз осуществлялся наложением давящей повязки. Контроль артерии доступа осуществлялся на 1-3-й день после процедуры, наличие или отсутствие ПКОЛА, повреждение стенки артерии оценивалось с использованием ультразвукового исследования.
Критерии исключения:
• осложненное течение ОКС (кардиоген-ный шок, тяжелые нарушения ритма и проводимости);
• отсутствие определяемой пальпаторно пульсации ЛА;
• ранее проводимая катетеризация ЛА;
• АКШ в анамнезе;
• отказ пациента.
ПЛД был использован у 311 больных, ДЛД - у 165 больных. Артерия доступа у больных ОКС представлена в табл. 1.
Статистическая обработка полученных результатов представлена средним значением ± стандартное отклонение, статистическая значимость была установлена на уровне р < 0,05 и была определена с помощью 1-критерия Стьюдента и дисперсионного анализа.
Результаты
В табл. 2 приведены основные характеристики всех 476 пациентов. Средний возраст пациентов около 66 лет. Большинство из них - мужчины. Чаще пациенты имели ОКСпБТ - 52,7%, ОКСбпБТ - 47,3%.
Конверсия доступа в результате неудачной попытки пункции и катетеризации ЛА возникла у 28 больных. Конверсия доступа в результате невозможности завершить процедуру из-за анатомических и физиологических характеристик артерий верхней конечности после успешной катетеризации ЛА отмечена у 2 больных. Варианты конверсии доступа представлены в табл. 3.
Таким образом, конверсия доступа при ПЛД произошла у 18 (5,8%) больных, при ДЛД - у 12 (7,2%) больных. Это свидетельствует о том, что при хорошо определяемой
Таблица 2. Исходные характеристики 476 больных
Клинические характеристики Показатели
Возраст, годы 66 ± 9,3
Мужчины, п (%) 316 (66,4)
ОКСпБТ, п (%) 251 (52,7)
ОКСбпБТ, п (%) 225 (47,3)
Коронарная ангиография, п (%) 21 (4,4)
Коронарная ангиография + 455 (95,6)
чрескожное коронарное
вмешательство, п (%)
Аспирин + клопидогрель, п (%) 222 (46,6)
Аспирин + тикагрелор, п (%) 254 (53,4)
Эптифибатид, п (%) 29 (6,1)
Тромболитическая терапия 3(0,6)
(догоспитальный этап), п (%)
Таблица 3. Варианты конверсии доступа у больных с ОКС
Конверсия доступа ЛА Количество
п = 30 (6%)
ЛАТК - - ЛААТ 1
ЛАТК - - ЛАП 1 Включены
ЛАП - ЛАП 2 в исследование
ЛААТ - - ЛАП 6 п = 10 (2%)
ЛАТК - - бедренная артерия 1
ЛАТК - - локтевая артерия 1 Исключение
ЛААТ - - локтевая артерия 2 из исследования
ЛАП - локтевая артерия 12 п = 20 (4%)
ЛАП - плечевая артерия 2
ЛАП - бедренная артерия 2
пульсации ЛА риск ее неудачной катетеризации при ДЛД незначительно выше, чем при ПЛД.
Анализ зависимости времени катетеризации ЛА при ПЛД и ДЛД (исключены случаи конверсии доступа) не показал достоверного отличия (р = 0,78): время катетеризации ЛАП составило 47,1 с, при ДЛД - 47,4 с. При сравнении среднего времени катетеризации ЛАП и времени катетеризации ЛААТ и ЛАТК также не было получено достоверного отличия (рис. 3).
Показатели времени катетеризации артерии доступа в зависимости от вида ОКС представлены на рис. 4. Достоверных отличий времени катетеризации артерии доступа у больных с ОКСпБТ" и ОКСбпБТ" отмечено не было (ЛАП: р = 0,49; ЛААТ: р = 0,39; ЛАТК: р = 0,5).
Была проведена оценка времени "стол-баллон" в зависимости от артерии доступа. Не было выявлено достоверных отличий времени "стол-баллон" при ПЛД и ДЛД (23,2 ± 10 мин и 21,8 ± 9,9 мин соответствен-
ПЛД ЛААТ ЛАТК ДЛД
Рис. 3. Сравнение времени катетеризации ПЛД и ДЛД.
49,4+ 13,5*
47,4 ±11,3*
46,5 ±12'
ОКСпST
OKC6nS7"
□ ПЛД
□ ЛААТ ■ ЛАТК
Рис. 4. Время пункции (с) артерии доступа в зависимости от вида ОКС. *Данные представлены средним значением и стандартным отклонением.
Таблица 4. Зависимость времени "стол-баллон" и места доступа ЛА
Артерия доступа Время "стол- -баллон", мин
OKCnST OKC6nST всего р
ПЛД 19,9 ± 6* 27,2 ± 8* 23,2 ± 10* 0,16
ДЛД 18,1 ± 5,6* 25,9 ± 8,1* 21,8 ± 9,9*
ЛААТ 17,9 ± 5,4* 25,8 ± 8,1* 21,9 ± 10,1* 0,3
ЛАТК 18,2 ± 5,9* 26 ± 8* 21,6 ± 9,8* 0,24
* Данные представлены средним значением и стандартным отклонением.
но (р = 0,15). При сравнении времени "стол-баллон" у больных с ПЛД и с доступами ЛААТ и ЛАТК значимых отличий также выявлено не было (ЛААТ - 21,9 ± 10,1 мин (р = 0,3), ЛАТК - 21,6 ± 9,8 мин (р = 0,21).
При оценке зависимости времени "стол-баллон" от места доступа ЛА и вида ОКС были получены следующие результаты (табл. 4).
Гемостаз при всех вариантах катетеризации ЛА осуществлялся наложением давя-
щей повязки. Длительность гемостаза (снятие повязки) составила в среднем 635 мин.
Контроль артерии доступа на предмет местных осложнений проведен у 449 (94,3%) больных, из них с ОКСпБТ" - 210 (93,3%), ОКСбпБТ" - 239 (95,2%). Выбыли из контроля доступа больные с летальностью в 1-е сутки, экстренным кардиохирургическим лечением, в связи с отказом.
Локальные геморрагические осложнения при ПЛД и ДЛД представлены на рис. 5.
21 (6,8%)
□ ПЛД(п = 311)
□ ДЛД (п = 165)
3(1,8%)
2 (0,6%)
1 (0,6%)
2(1,2%)
1
1 (0,6%)
X
1
Гематома III-IV
Пульсирующая гематома
Диссекция Л А предплечья
Атриовентрикулярная фистула
Рис. 5. Локальные геморрагические осложнения при катетеризации ЛА в проксимальном и дистальном отделах.
Таблица 5. Локальные осложнения при катетеризации ЛА
Осложнения OKCnST (n = 210) OKC6nST (n = 239) Всего n = 449
ЛАП ЛААТ ЛАТК ЛАП ЛААТ ЛАТК
Гематома III-IV, n (%) Пульсирующая гематома, n (%) Диссекция ЛА, n (%) Атриовентрикулярная фистула, n (%) 16 (7,6) 1 (0,5) 1 (0,5) 1 (0,5) 1 (0,5) 5(2,1) 2 (0,8) 1 (0,4) 2 (0,8) 24 (5,3) 3 (0,7) 2(0,5) 1 (0,2)
64,3%
66,7%
35,7%
33,3%
Геморрагические осложнения
Геморрагические осложнения (включены случаи использования эптифибатида и ТЛТ)
□ Аспирин + тикагрелор
□ Аспирин + клопидогрел
Рис. 6. Локальные геморрагические осложнения у больных с ОКС в зависимости от комбинации анти-агрегантной терапии. ТЛТ - тромболитическая терапия.
Анализ геморрагических осложнений показал, что частота гематом III-IV (по шкале EASY Hematoma Classification) при ПЛД, в отличие от ДЛД, встречалась чаще более чем в 3 раза. Другие локальные осложнения ЛА, такие как диссекция, атриовентрикулярная фистула, были зафиксированы только при ДЛД. Частота случаев возникновения посткатетеризационных пульсирующих гематом была одинаковой.
Локальные осложнения при катетеризации ЛА в зависимости от вида ОКС представлены в табл. 5.
При анализе локальных геморрагических осложнений было выявлено, что при назначении комбинации "аспирин + тикагрелор" отмечалось более частое развитие различных форм геморрагических осложнений по сравнению с комбинацией "аспирин + клопидогрель". В случаях использования дополнительно тромболитических препаратов или блокаторов IIb/IIIa риск возникновения локальных геморрагических осложнений в комбинация "аспирин + тикагрелор" увеличивался (рис. 6).
Таблица 6. Длительность эндоваскулярного коронарного вмешательства и риск развития ПКОЛА на предплечье
Риск развития ПКОЛА на предплечье Длительность
эндоваскулярного коронарного вмешательства, мин
Окклюзия ЛА 59,8 ± 19,4*
Кровоток по ЛА 59,1 ± 17,4* р = 0,12
сохранен
*Данные представлены средним значением и стандартным отклонением.
Анализ ПКОЛА показал следующие результаты. Окклюзия ЛА была выявлена у 23 (4,8%) больных: при ПЛД - у 21 (6,8%) больного, при ДЛД - у 2 (1,2%) больных. Окклюзии при ДЛД были представлены 1 случаем окклюзии ЛАП с сохраненным кровотоком по ЛА кисти при катетеризации ЛААТ и 1 случаем локальной окклюзии ЛА на кисти с сохраненным кровотоком ЛАП при катетеризации ЛАТК. Таким образом, окклюзия ЛА на предплечье при ДЛД встречалась у 0,6% больных. В связи с малым количеством окклюзий ЛА при ДЛД сравнение этого осложнения при доступе ЛААТ и ЛАТК не проводилось.
Проведен анализ связи между длительностью эндоваскулярного коронарного вмешательства у больных с ОКС и риском развития окклюзии ЛА на предплечье (табл. 6).
Таким образом, длительность эндоваскулярного коронарного вмешательства не влияла на риск возникновения ПКОЛА у больных с ОКС.
Обсуждение
Наш опыт демонстрирует осуществимость доступа к дистальному отделу ЛА у больных с ОКС. У этого доступа есть ряд преимуществ. Прежде всего, снижение опасности окклюзии ЛА в месте "традиционной" пункции на предплечье. В этой зоне отсутствует пункционная травма, нет повреждения сосудистой стенки интродьюсе-ром и какой-либо травмы, связанной с длительным сдавлением гемостатической повязкой. Поскольку не меняется антеградный кровоток через поверхностную ладонную дугу, ЛАП в случае окклюзии участка, расположенного в анатомической табакерке или тыле кисти, не тромбируется. Это имеет значение для пациентов, которым требуется
выполнение нескольких радиальных интервенционных вмешательств либо нуждающихся в шунтировании коронарных артерий с планируемым использованием ЛА как шунта. Важно отметить, что у больных с ОКС используется более "агрессивная" антикоа-гулянтная и антиагрегантная терапия, и ДЛД в этом плане более привлекателен из-за меньшего риска возникновения местных геморрагических осложнений. Другим преимуществом ДЛД является комфорт гемостаза благодаря поверхностному расположению ЛА, не требующему использования специальных гемостатических устройств. Если пациент сгибает запястье, качество гемостаза не страдает, поскольку компрессия осуществляется на ладонной стороне кисти. Сдавление при гемостазе незначительное, не приводит к отеку кисти, так как крупные вены не пережимаются в процессе гемостаза, и хорошо переносится пациентами. Имея данную технику в арсенале, оператор теоретически может сократить количество переходов от ЛД к другим артериальным доступам, а также снизить потребность в более проксимальной пункции ЛА, что, как известно, является более рискованным в связи с особенностями анатомии. Дисталь-ная катетеризация ЛА для проведения коронарных вмешательств является осуществимым и безопасным методом. Эта методика заслуживает всестороннего изучения, поскольку она дает преимущество как пациен-там,так и операторам.
Выводы
1. Результаты исследования показали, что у больных с ОКС при проведении эндо-васкулярных вмешательств ДЛД по показателю "эффективность" был не хуже по сравнению с ПЛД, а по показателю "безопасность" - лучше.
2. Конверсия доступа чаще встречалась при ДЛД.
3. Время катетеризации ЛА и время "стол-баллон" при ПЛД и ДЛД не имели достоверных отличий. При этом время катетеризации ЛАТК по сравнению с другими вариантами доступа было наибольшим.
4. Частота посткатетеризационных гематом при ДЛД была ниже по сравнению с ПЛД. Частота окклюзий ЛА при ПЛД была выше, чем при ДЛД.
5. Длительность эндоваскулярного коронарного вмешательства не влияла на риск возникновения окклюзии ЛА.
Abbreviations
dRA - distal radial access RA - radial artery
RAAS - radial artery of the anatomical snuffbox
RFA - radial forearm artery RABH - radial artery of the back of the hand RAc - radial access ACS - acute coronary syndrome NSTE-ACS - non-ST elevation acute coronary syndrome
STE-ACS - ST-segment elevation acute coronary syndrome
PCORA - post-catheterization occlusion of the radial artery
pRA - proximal radial access
Brief abstract
Efficacy and safety of the distal and proximal radial accesses were evaluated in 476 patients with acute coronary syndrome. Distal radial access was non-inferior to the proximal radial access in terms of "efficacy", and superior in terms of "safety". Access conversion was observed more frequently with distal radial access. The time of radial artery catheterization with proximal or distal radial accesses did not differ significantly. Local hemorrhagic complications were observed more frequently with distal radial access. Incidence of radial artery occlusions was higher with proximal radial access. Duration of endovascular coronary intervention did not affect the risk of post-catheter-ization occlusion of the radial artery.
Introduction
The radial artery access has firmly consolidated its position in the endovascular treatment of coronary arteries, and first of all this is due to the safety of the radial access (RAc). Consequently, RAc is considered as the default approach for endovascular coronary procedures (1, 2).
The search for an alternative way to traditional RAc (proximal radial access - pRA), in which the radial forearm artery (RFA) is cathe-terized, has resulted in the development of other options for radial artery (RA) catheterization. One of these options was the catheteriza-tion of the radial artery in the area of the anatomical snuffbox (RAAS) (3), the other involved the radial artery of the back of the hand (RABH) (4) (Fig. 1)
The feature differentiating distal RA (dRA) from the pRA is that in dRA the RA catheteriza-tion site is located distal to the origin of the RA branch, forming the superficial palmar arch. This allows us to minimize the risk of thrombosis and occlusion of the RFA in case of occlusion of RAAS or RABH, since antegrade blood flow in the RFA can be maintained due to outflow along the superficial palmar arch (4).
Although RAAS and RABH belong to the same arterial bed, they have distinctive properties. RAAS has clear anatomical landmarks, a fixed position on a "bone" basis, which can likely cause a post-catheterization occlusion of the radial artery (PCORA) at the site of its catheterization during mechanical compression in hemostasis. During RABH catheteriza-tion, where the artery is surrounded by soft tissues, the probability of the PCORA occurrence due to compression is less, however, its topographic and anatomical characteristics make RA catheterization more difficult (4). It should be noted that the use of dRA has been previously described specifically for the purpose of recanalization of the forearm PCORA (5).
In our department, dRA has been routinely used for endovascular interventions since 2013; technique of puncture and catheterization of RAAS and RABH is mastered and optimized, and complications associated with these approaches are analyzed (3). This study analyzes RAc in patients with acute coronary syndrome (ACS).
Purpose
To compare efficacy and safety of distal and proximal radial accesses during coronary endovascular interventions in patients with ACS with a "non-inferiority"/ "superiority" assessment of the dRA.
Objectives
1. To evaluate dRA efficacy in terms of failure of the RA catheterization and access conversion, time of the RA catheterization, time "table-to-balloon".
2. To evaluate dRA safety in terms of the incidence of local complications (hemorrhagic complications, damage of the artery wall, PCORA).
3. To investigate the relationship between duration of endovascular intervention and the risk of PCORA occurrence.
Extensor pollicis longus (EPL) tendon
Extensor pollicis brevis (EPB) tendon Anatomical snuff box
Radial artery puncture in anatomical snuff box
Extensor retinaculum. Site of styloid process of radius . Radial artery in anatomical snuff box. EPB tendon.
EPLtendon
Superficial branch of radial nerve
Radial artery puncture site on the back of the hand
Abductor pollicis longus
Scaphoid bone
Site of trapezium bone Base of 1st metacapral
Fig.1. Catheterization site of the RA of the hand (indicated by black arrows). Quoted from www.anatomynote.com
Materials and methods
Study design
This is a prospective, non-randomized, single-center study of patients with ACS who underwent endovascular coronary intervention using pRA and dRA. The efficacy and safety of radial arterial accesses in the distal parts (anatomical snuffbox and back of the hand) and in the proximal part (forearm) during hospitalization were compared.
During the period 2019-2020, 496 patients with ACS were included into the study. 259 of them were the ACS with ST-segment elevation (STE-ACS) patients, and 237 patients had non-ST elevation ACS (NSTE-ACS). Twenty patients were excluded from the study. Analysis was performed in 476 patients (251 patients with STE-ACS and 225 patients with NSTE-ACS). The procedure was carried out by doctors who had completed over 300 catheterizations of the RFA and the hand RA.
Preliminary assessment before the study
RA pulsation on the forearm and arterial pulsation in the ulnar fossa were assessed by palpation. The access artery was selected according to the following principle. In the presence of a well-defined (by palpation) RA pulsation on the back of the hand, this place was selected as the site of RA catheterization. In the absence of RA pulsation on the back of the hand, RA pulsation in the anatomical snuffbox was assessed. In the presence of RA pulsation in the anatomical snuffbox, its catheterization was performed. In the absence of RA pulsation in the anatomical snuffbox and the presence of pulsation of the proximal RA, catheterization was performed on the forearm.
Efficacy was assessed by the following parameters: technical failure of RA catheterization and access conversion, time of RA catheterization, time from patient admission to the X-ray
179
75
150
72
STE-ACS NSTE-ACS
(n = 251) (n = 225)
□ Aspirin + Tikagrelor
□ Aspirin + Clopidogrel
Fig. 2. The use of antiplatelet therapy depending on the type of ACS.
operating room to manipulations on the infarct-associated artery (time "table-to-balloon").
In case of an unsuccessful attempt of the RA catheterization or inability to perform endovas-cular coronary intervention through the cathe-terized RA, the access conversion was conducted. Two access conversion options were selected:
1. Unsuccessful attempt of the RA puncture and catheterization. If during the access conversion RA on the other arm was used or catheterization of another place of the RA was performed, the patient was included in the study. If the RA was not used, the patient was excluded from the study.
2. Inability to complete the procedure due to anatomical and physiological properties of the upper limb arteries after successful RA catheterization (coronary angiography was performed through the RA, and percutaneous coronary intervention was conducted not through the RA, the patient was excluded from the study).
Twenty patients with access conversion were excluded from the study.
The time of RA catheterization was assessed from the moment of artery puncture to insertion of the introducer into the artery and obtaining a blood flow through the introducer. The change of access was performed if the RA puncture time exceeded 3 minutes (6).
To exclude factors beyond the control of the X-ray surgery service, we decided to evaluate the "table-to-balloon" time. The countdown began from the moment when the patient was placed on the surgery table.
Safety was assessed by incidence of local complications: hemorrhagic complications, damage of the RA wall (arterial dissection, pul-
Table 1. Access artery in patients with ACS
Access STE-ACS NSTE-ACS Total
artery n = 251 n = 225 n = 476
RFA,n (%) 167 (66.5) 144 (64) 311 (65.3)
RAAS,n(%) 43 (17.1) 50 (22.2) 93 (19.6)
RABH,n(%) 41 (16.4) 31 (13.8) 72 (15.1)
sating hematoma, A-V fistula), and PCORA. Local hemorrhagic complications were assessed by the "EASY Hematoma Classification" scale.
RA catheterization was performed using a Seldinger technique under local anesthesia with 5.0 ml of 1% lidocaine solution. Puncture of the artery was carried out using the method of puncturing the two walls of the artery or the anterior wall of the artery. After insertion of the introducer into the RA, a nitroglycerin solution at a dose of 100 Mg was injected through the introducer into the artery to prevent RA spasm (except in case of hypotension, when systolic blood pressure is less than 90 mm Hg). Unfractionated heparin was administered at a dose of 50 U/kg before coronary angiography, and in case of percutaneous coronary intervention - at a dose of 100 U/kg of body weight. A sheath introducer with hydrophilic coating was used. The size of the sheath introducer and the instrument for endovascular intervention - 6 Fr. Antiplatelet therapy was carried out by prescribing a combination of Aspirin and Clopidogrel or Aspirin and Ticagrelor (Fig. 2).
NSTE-ACS - non-ST elevation acute coronary syndrome; STE-ACS - ST-segment elevation acute coronary syndrome.
In all cases, the introducer was removed immediately after the completion of endovascular coronary intervention. Hemostasis was carried out by applying a compression bandage. The access artery was monitored on Day 1-3 after the procedure, the presence or absence of PCORA and damage of the arterial wall were assessed via ultrasound examination.
Exclusion criteria:
1. Complicated ACS (cardiogenic shock, severe rhythm and conduction disorders);
2. Absence of the RA pulsation defined by palpation;
3. Previous RA catheterization;
4. Previous CABG;
5. Patient refusal.
pRA was used in 311 patients, dRA - in 165 patients. Access artery in patients with ACS is presented in the Table 1.
Statistical processing of the obtained results is represented by the mean ± standard devia-
Table 2. Baseline characteristics of 476 patients
Clinical characteristics Parameters
Age, years 66 ± 9.3
Males, n (%) 316 (66.4)
ST-ACS n (%) 251 (52.7)
NST-ACS n (%) 225 (47.3)
Coronary angiography n (%) 21 (4.4)
Coronary angiography + 455 (95.6)
percutaneous coronary
intervention n (%)
Aspirin + Clopidogrel n (%) 222 (46.6)
Aspirin + Ticagrelor n (%) 254 (53.4)
Eptifibadite n (%) 29 (6.1)
Thrombolytic therapy 3(0.6)
(prehospital phase) n (%)
Table 3. Variants of the access conversion in ACS patients
Access conversion RA Quantity n = 30 (6%)
RABH ^ RAAS 1 Included
RABH ^ RFA 1 in the study
RFA ^ RFA 2 n = 10 (2%)
RAAS ^ RFA 6
RABH ^ femoral artery 1
RABH ^ ulnar artery 1 Excluded
RAAS ^ulnar artery 2 from the study
RFA ^ ulnar artery 12 n = 20 (4%)
RFA ^ brachial artery 2
RFA ^ femoral artery 2
tion, the statistical significance was established at p < 0.05 and determined using Student's t-test and analysis of variance.
Results
The main characteristics of all 476 patients are presented in the Table 2. The mean age of the patients was 66 years. Most of them were males. Most of the patients had acute coronary syndrome with ST segment elevation (ST-ACS 52.7%; NST-ACS 47.3%).
Access conversion as a result of an unsuccessful attempt of puncture and RA catheterization occurred in 28 patients. Access conversion as a result of the inability to complete the procedure due to anatomical and physiological characteristics of the upper limb arteries after successful RA catheterization was registered in 2 patients. Table 3 shows variants of the access conversion.
Thus, the access conversion for pRA occurred in 18 patients (5.8%), and for dRA -in 12 patients (7.2%). This suggests that with a well-defined RA pulsation, the risk of its unsuccessful catheterization for dRA is only slightly higher than for pRA.
Analysis of the time of RA catheterization via pRA and dRA (cases of access conversion are excluded) did not demonstrate a significant difference (p = 0.78): the time of RFA catheterization was 47.1 sec, for pRA it constituted 47.4 sec. Comparison of the mean time of RFA catheterization and time of RAAS and RABH catheterization did not demonstrate significant difference as well (Fig. 3).
Parameters of access artery catheterization time depending on the type of ACS are presented in Figure 4. There were no significant differences in the time of access artery catheterization in patients with NSTE-ACS and NSTE-
p = 0.73
p = 0.37
p = 0.78
pRA RAAS RABH dRA
Fig. 3. Comparison of the catheterization time via pRA and dRA.
66 60 54 48 42 36 30
49.4 ± 13.5*
47.4+11.3*
46.5 ±12*
45.4 ± 11.6
□ pRA
□ RAAS ■ RABH
STE-ACS
NSTE-ACS
Fig. 4. Time of puncture (sec) of the access artery depending on the type of ACS. Note: * data are presented by average values ±SD.
ACS (RFA: p = 0.49; RAAS: p = 0.39; RABH: p = 0.5).
The "table-to-balloon" time was assessed depending on the access artery. There were no significant differences in the "table-to-balloon" time for pRA and dRA (23.2 ± 10 minutes and 21.8 ± 9.9 minutes, respectively (p = 0.15). When comparing the "table-to-balloon" time in patients with pRA and with RAAS and RABH accesses, no significant differences were also revealed (RAAS - 21.9 ± 10.1 minutes (p = 0.3), RABH - 21.6 ± 9,8 minutes (p = 0.21).
Assessment of the dependence of "table-to-balloon" time from the RA access site and the type of ACS demonstrated the following results (Table 4).
Hemostasis in all variants of RA catheterization was performed by applying a compression bandage. The duration of hemostasis (until removal of the bandage) was 635 minutes in average.
The access artery was monitored for local complications in 449 patients (94.3%). 210 (93.3%) of them were patients with STE-ACS, and 239 (95.2%) of them were patients with NSTE-ACS. Patients with lethal outcome on the first day, emergency cardiac surgery, as well as withdrawn patients were excluded from the access monitoring.
Local hemorrhagic complications in pRA and dRA are presented in Figure 5.
Analysis of hemorrhagic complications showed that the incidence of III-IV hematomas (according to the EASYHematoma Classification scale) via pRA was more than 3 times higher than via dRA. Other local complications of RAc, such as dissection and A-V fistula, were reported only for dRA. The incidence of post-catheterization pulsatile hematomas was the same.
Local complications during RA catheterization, depending on the type of ACS, are presented in Table 5.
Analysis of the local hemorrhagic complications revealed that prescription of Aspirin + Ticagrelor combination was associated with the more frequent development of various hemorrhagic complications in comparison with combination Aspirin + Clopidogrel. In case of using additional thrombolytic drugs or IIb/ IIIa blockers, risk of local hemorrhagic complications with the combination Aspirin + Ticagrelor increased (Fig. 6).
PCORA analysis demonstrated the following results. RA occlusion was revealed in 23 patients (4.8%): in 21 (6.8%) patients with pRA, and in 2 (1.2%) patients with dRA. With DRA, occlusions were represented by one case of
Table 4. Dependence of the "table-to-balloon" time from the RA access site
Access artery "Table-to-balloon " time, min
ST-ACS NST-ACS total p-value
pRA 19.9 ± 6* 27.2 ± 8* 23.2 ± 10* 0.16
dRA 18.1 ± 5.6* 25.9 ± 8.1* 21.8 ± 9.9*
RAAS 17.9 ± 5.4* 25.8 ± 8.1* 21.9 ± 10.1* 0.3
RABH 18.2 ± 5.9* 26 ± 8* 21.6 ± 9.8* 0.24
* data are presented by average values ±SD.
21 (6.8%)
3(1.8%)
Hematoma lll-IV
2 (0.6%)
1 (0.6%)
2(1.2%)
1
Pulsatile hematoma
RA dissection on the forearm
□ pRA(n = 311)
□ dRA (n = 165)
1 (0.6%)
X
1
A-V-fistula
Fig. 5. Local hemorrhagic complications during RA catheterization in the proximal and distal parts. Table 5. Local complications during RA catheterization
Complications STE-ACS (n = 210) NSTE-ACS (n = 239) Total n = 449
RFA RAAS RABH RFA RAAS RABH
Hematoma III-IV, n (%) Pulsatile hematoma, n (%) RA dissection, n (%) A-V fistula, n (%) 16 (7.6) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 5 (2.1) 2 (0.8) 1 (0.4) 2(0.8) 24 (5.3) 3 (0.7) 2(0.5) 1 (0.2)
RFA occlusion with preserved blood flow in the RA of the hand during RAAS catheterization and by one case of local RA occlusion on the hand with preserved blood flow in the RFA during RABH catheterization. Thus, RA occlusion in
64.3%
66.7%
35.7%
33.3%
Hemorrhagic complications
Hemorrhagic complications (including the cases with Eptifibatide and TLT)
□ Aspirin + Ticagrelor
□ Aspirin + Clopidogrel
Fig. 6. Local hemorrhagic complications in ACS patients depending on the combination of antiplatelet drugs. TLT - thrombolytic therapy.
the forearm was observed in 0.6% of patients with dRA. Given the small number of RA occlusions with dRA, this complication was not compared with RAAS and RABH accesses.
The analysis of the relationship between the duration of endovascular coronary intervention in ACS patients and the risk of RA occlusion in the forearm was performed (Table 6).
Thus, duration of endovascular coronary intervention had no effect on the risk of PCORA in ACS patients.
Table 6. Duration of endovascular coronary intervention and the risk of PORA in the forearm
Risk of PCORA Duration of endovascular
in the forearm coronary intervention, min
RA occlusion 59.8 ± 19.4*
Blood flow in the RA 59.1 ± 17.4* р = 0.12
is preserved
* Data are presented by average values ±SD.
Discussion
Our experience demonstrates the feasibility of access to the distal RA in ACS patients. This access has several advantages. First of all, it reduces the risk of RA occlusion at the "traditional" puncture site on the forearm. In this area there is no puncture trauma, no damage to the vascular wall by the introducer, and no kind of injury associated with prolonged compression with a hemostatic bandage. Since the antegrade blood flow through the superficial palmar arch does not change, no thrombosis occurs in the RFA in case of occlusion of the area located in the anatomical snuffbox or in the back of the hand. This is important for patients who require multiple radial interventions or who need coronary artery bypass grafting when the use of radial artery as a shunt is planned. It should be noted that more "aggressive" anticoagulant and antiplatelet therapy is used in ACS patients, and distal radial access is more attractive in this regard because of the lower risk of local hemorrhagic complications. Another advantage of dRA is comfortable hemostasis due to the superficial location of the RAc which does not require special hemostatic devices. If the patient flexes the wrist, the quality of hemostasis is not affected since the compression is applied on the palmar side of the hand. Compression during hemostasis is insignificant and well tolerated by patients, it does not lead to swelling of
the hand, as large veins are not pinched. Equipped with this technique, the surgeon can theoretically reduce the number of transitions from RAc to other arterial accesses, as well as reduce the need for a more proximal RA puncture, which is known to be more risky due to the anatomical features. Distal RA catheterization for the coronary interventions is a feasible and safe method. This technique deserves a comprehensive examination as it is beneficial both for the patients and surgeons.
Conclusions
1. The study results showed that during en-dovascular interventions in ACS patients distal radial access was non-inferior to the proximal radial access in terms of "efficacy", and superior in terms of "safety".
2. Access conversion was more common with dRA.
3. The time of RA catheterization and the "table-to-balloon" time for pRA and dRA did not differ significantly. At that, the time of RABH catheterization was the longest in comparison with other access options.
4. The incidence of post-catheterization hematomas in dRA was lower than in pRA. The frequency of RA occlusions for pRA was higher than for dRA.
5. Duration of endovascular coronary intervention did not affect the risk of RA occlusion.
Список литературы [References]
1. Kiemeneij F., Laarman G.J., Odekerken D. et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 29 (6), 12691275.
2. Agostoni P., Biondi-Zoccai G.G., de Benedictis M.L. et al. Radial versus femoral approach for percutaneouscoronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2004, 44 (2), 349-356.
3. Каледин А.Л., Кочанов И.Н., Селецкий С.С. и др. Особенности артериального доступа в эндоваскулярной хирургии у больных пожилого возраста. Успехи геронтологии. 2013, 27, 1: 115-119.
Kaledin A.L., Kochanov I.N., Seletskyi S.S. et al. Peculiarities of arterial access in endovascular surgery in elderly patients. Uspekhi gerontologii (Advances in gerontology). 2013, 27, 1: 115-119. (In Russian)
4. Каледин А.Л., Кочанов И.Н., Подметин П.С. и др. Дистальный отдел лучевой артерии при эндоваскуляр-ных вмешательствах. Эндоваскулярная хирургия. 2017, 4 (2), 125-133.
Kaledin A.L., Kochanov I.N., Podmetin P.S., Seletskyi S.S. et al. Distal radial artery in endovascular interventions. Endovascular surgery. 2017, 4 (2), 125-133. (In Russian)
5. Бабунашвили А.М., Дундуа Д.П., Карташов Д.С. Реканализация поздней окклюзии лучевой артерии после трансрадиальных интервенционных процедур: новая техника для интервенционных кардиологов, практикующих лучевой доступ. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013, 35, 22-23. Babunashvili A.M., Dundua D.P, Kartashov D.S. Recana-lization of the late radial artery occlusion after transradial interventions: a novel technique for interventional cardiologists practicing radial access. Mezhdunarodnyj zhurnal interventtsionnoj kardioangiologii (International journal of interventional cardiology). 2013; 35: 22-23. (In Russian)
6. Rao S.V., Tremmel J.A., Gilchrist I.C. et al.; Society for Cardiovascular Angiography and Intervention's Transradial Working Group. Best practices for transradial angiography and intervention: a consensus statement from the society for cardiovascular angiography and intervention's transradial working group. Catheter Cardiovasc. Interv. 2014, 83 (2), 228-236. https://doi.org/10.1002/ccd.25209
Сведения об авторах [Authors info]
Каледин Александр Леонидович - канд. мед. наук, хирург ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова", Санкт-Петербург https://orcid.org/0000-0003-0581-6132
Кочанов Игорь Николаевич - канд. мед. наук, заведующий отделением ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный
медицинский университет им. И.И. Мечникова", Санкт-Петербург https://orcid.org/0000-0002-3499-1792
Ардеев Владимир Николаевич - заведующий отделением ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ", Всеволожск, Ленинградская обл.
https://orcid.org/0000-0003-2723-0511
Бурак Тарас Ярославович - канд. мед. наук, кардиолог ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова", Санкт-Петербург https://orcid.org/0000-0003-2591-2738
Селецкий Сергей Сергеевич - сердечно-сосудистый хирург ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова", Санкт-Петербург. https://orcid.org/0000-0001-6982-9501
Головчанский Роман Олегович - специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова", Санкт-Петербург https://orcid.org/0000-0002-6585-5750 Подметин Петр Сергеевич - специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова", Санкт-Петербург https://orcid.org/0000-0001-8612-9136
* Адрес для переписки: Каледин Александр Леонидович - Тел.: +7-931-209-29-50. E-mail: alkaledin@mail.ru
Aleksandr L. Kaledin - Cand. of Sci. (Med.), surgeon, I.I. Mechnikov Northwestern State Medical University, Saint-Petersburg. https://orcid.org/0000-0003-0581-6132
Igor N. Kochanov - Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department, I.I. Mechnikov Northwestern State Medical University, Saint-Petersburg. https://orcid.org/0000-0002-3499-1792
Vladimir N. Ardeev - Head of the Department, Vsevolzhskaya Clinical Interdistrict Hospital, Leningrad region. https://orcid.org/0000-0003-2723-0511
Taras Ya. Burak - Cand. of Sci. (Med.), cardiologist, I.I. Mechnikov Northwestern State Medical University, Saint-Petersburg. https://orcid.org/0000-0003-2591-2738
Sergey S. Seletskyi - cardiovascular surgeon, I.I. Mechnikov Northwestern State Medical University, Saint-Petersburg. https://orcid.org/0000-0001-6982-9501
Petr S. Podmetin - specialist on radioendovascular diagnostics and treatment, I.I. Mechnikov Northwestern State Medical University, Saint-Petersburg. orcid.org/0000-0001-8612-9136
Roman O. Golovchanskyi - specialist on radioendovascular diagnostics and treatment, I.I. Mechnikov Northwestern State Medical University, Saint-Petersburg. orcid.org/0000-0002-6585-5750
* Address for correspondence: Aleksandr L. Kaledin - Phone: +7-931-209-29-50. E-mail: alkaledin@mail.ru
Статья получена 3 декабря 2021 г Принята в печать 31 января 2022 г
Manuscript received on December 3, 2021. Accepted for publication on January 31, 2022.
