CC BY
46
Зинькина Ю.В.
ПРОГРАММЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РОЖДАЕМОСТЬ: ОПЫТ РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ МИРА И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ В АФРИКЕ
(исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ. Проект
№ 13-06-00336).
Программы по распространению добровольного ограничен ия рождаемости при помощи современных практик планирования семьи активно продвигались ООН и странами-донорами международной помощи в качестве одного из приоритетных направлений международной помощи развитию в конце 60-х — 1970-х гг. Однако этот приоритет оставался одним из наиболее дискуссионных в повестке международной помощи развивающемуся миру.
Изначально «идеологическими» противниками программ распространения практик планирования семьи выступали Римская католическая церковь, а также республиканская партия США. Помимо идеологической», в 1970-е гг. существовала также и чрезвычайно влиятельная «де-велопменталистская» оппозиция, чьи воззрения весьма полно отразились, к примеру, в главных лозунгах Международной конференции по народонаселению и развитию, прошедшей в Бухаресте в 1974 г.: «Развитие — лучшая контрацепция», «Позаботь-
тесь о людях, а население позаботится о себе само» [1].
При всем многообразии нюансов во взглядах на проблемы роста численности населения развивающихся стран можно выделить две магистральные точки зрения, каждая из которых подкреплялась своей линией аргументации. Системный обзор аргументов, приводившихся сторонниками каждой из точек зрения, и основных точек разногласия между ними представлен Дж. А.Россом и У.П. Молдином [2. С. 11-32].
Вкратце суть двух воззрений на проблему развития и роста численности населения можно изложить следующим образом. Сторонники внедрения программ планирования семьи видели серьезную угрозу в высоких темпах роста численности населения развивающегося мира и считали необходимым целенаправленно добиваться снижения этих темпов, в первую очередь, за счет снижения рождаемости, которого предполагалось достичь за счет предоставления государством населению информа-
ции о добровольном ограничении рождаемости и соответствующих услуг. Суть точки зрения сторонников социально-экономического развития как основного двигателя демографического перехода ясно отражена в двух вышеприведенных лозунгах; по их мнению, развитие (это понятие в данном контексте трактовалось очень широко, включая в себя экономическое развитие, социальные изменения, «новый мировой экономический порядок» и т.д.) должно было способствовать решению практически всех проблем развивающегося мира, в том числе от проблемы чрезмерно быстрого роста населения.
Специальные усилия по снижению рождаемости в рамках данной точки зрения считались ненужными, поскольку по мере повышения уровня развития рождаемость, как ожидалось, должна была снижаться сама по себе — под влиянием новой экономической системы, глубоких социальных перемен, и вызываемых ими изменений в социокультурном контексте, определяющем, в числе прочего, репродуктивные установки населения.
Компромиссную точку зрения, на наш взгляд, наиболее удачно примиряющую рациональные аргументы обеих точек зрения (и в высокой степени применимую к ситуации, сложившейся в современной Тропической Африке), выразил в 1973 г. Ф. Ноутстайн, один из основоположников концепции демографического перехода: «Если бы темпы роста населения завтра уменьшились вдвое, само по себе это не решило бы проблем бедности, образования и неграмотности, санитарии и заболеваний, питания, и всего остального. В то же время, это дало бы лучшие воз-
можности для их решения ... Дебаты последних лет между сторонниками экономического развития, социальных перемен и планирования семьи практически бессмысленны. . Споры не нужны, поскольку с разной степенью очевидности, но нужны все три [этих элемента], и ни один из них не в состоянии заменить другой» [3. С. ?].
Работа Бухарестской конференции завершилась принятием Всемирного плана действий в области народонаселения, первого официального международного документа в области демографии. В том, что касалось планирования семьи, документ содержал чрезвычайно несколько чрезвычайно значимых посылов.
С одной стороны, программы по народонаселению предлагалось рассматривать исключительно как одну из составных частей более широкой повестки по достижению целей социально-экономического развития, которое представлялось главным ключом к решению проблем развивающегося мира:
• «основой эффективного решения проблем населения является, в первую очередь, социально-экономическое преобразование» (пункт 1 Всемирного плана действий);
• «программы по народонаселению могут иметь некоторый успех, если они представляют собой часть социально-экономического развития; их вклад в решение проблем мирового развития, таким образом, может быть лишь частичным» (там же).
С другой стороны, было официально признано (и закреплено в Плане), что чрезмерно быстрый рост населения может создавать дополнительные трудности на пути достиже-
ния целей развития. Было установлено, что во многих обществах реальная рождаемость превышает желаемую, поскольку родители имеют недостаточно знаний об эффективных методах планирования семьи, либо не имеют доступа к их применению; наконец, хотя программы по народонаселению были признаны лишь одним из элементов программ развития, все же они были включены в повестку помощи развивающимся странам.
В период с середины 1970-х до середины 1980-х гг. программы планирования семьи начинают активно распространяться в развивающемся мире; руководство многих стран (особенно азиатских) признало необходимость снижения рождаемости и уделяло этой цели значительные финансовые, административные, информационные и т.д. ресурсы; международное сообщество (при главенстве США) оказывало им в этом поддержку [1. С. 35].
Этот период принес значительные результаты: число стран с официальной государственной политикой поддержки распространения планирования семьи выросло с 2 в 1960 г. до 115 в 1996 г. [4], а международное финансирование таких программ увеличилось (в реальных долларах) со 168 млн. в 1971 до 512 млн. в 1985 г. ([5], подробнее см. [6]).
Совокупный эффект этих программ в плане снижения рождаемости оказался весьма значительным — рождаемость в развивающемся мире снизилась с более 6-и детей на женщину в 1960-1965 г. до менее 4х к 1985-1990 гг. и, согласно расчетам экспертов, почти половина этого снижения (43%) должна быть отнесена именно на счет программ рас-
пространения планирования семьи [7. С. 40].
Однако в конце 1980-х — начале 1990-х гг. приоритетность программ планирования семьи среди других направлений поддержки развития резко снизилась. Объемы международной финансовой поддержки таких программ уменьшились с 720 млн. долл. США в 1995 г. до 338 млн. долл. США в 2007 г. [8].
В целом ряде крупных частных фондов, к примеру, в фондах Форда и Рокфеллера, а также в британском Агентстве международной помощи (ОАО) программы содействия распространению планирования семьи были полностью свернуты; проекты Всемирного Банка в этой сфере также практически прекратились.
Необходимость снижения рождаемости и темпов роста населения перестала упоминаться в стратегических документах Всемирного банка, посвященных борьбе с бедностью. На Каирской Международной конференции по народонаселению и развитию в 1994 г. фокус международного внимания сместился с программ распространения контрацепции на повышение репродуктивного здоровья населения, поддержку участия женщин в принятии решений и др. Наконец, вопросы снижения рождаемости и темпов роста населения не нашли отражения в Целях развития тысячелетия (см., например, [6; 9-10]).
Можно выделить несколько причин подобной резкой смены приоритетов. В качестве одной из основных причин многие исследователи называют утрату понимания срочности и насущной необходимости продолжения данных программ в международном сообществе, произошедшую в значительной степени именно из-за
достигнутых к тому моменту успехов — практически все регионы развивающегося мира сумели очень заметно снизить рождаемость (за исключением Тропической Африки, где, однако, именно в это время рождаемость наконец начала подавать признаки снижения в значительном числе стран).
Представлялось, что это делает ненужными государственные программы планирования семьи, поскольку массовый спрос среди населения на такие услуги уже создан, и будет полностью удовлетворяться рынком [7. С. 39; 11. С. 35; 12. С. 1].
Преобладала точка зрения, что снижение рождаемости, единожды начавшись, непременно будет следовать линейной траектории (без перерывов) до тех пор, пока не будет достигнут уровень простого воспроизводства населения. Соответственно, поскольку снижение рождаемости к середине 1990-х стартовало уже в абсолютном большинстве развивающихся стран, казалось логичным сместить приоритеты в пользу других проблем.
К тому же все больше внимания начинает уделяться проблеме низкой рождаемости, не обеспечивающей простое воспроизводство населения, и старению населения в развитых странах, что внесло свой вклад в снижение внимания к проблеме роста населения в развивающихся странах [9; 12-13].
Более того, во второй половине 1980-х гг. вновь усиливаются позиции «идеологических» противников программ планирования семьи — в США к власти пришел республиканец Рональд Рейган, который немедленно практически полностью исключил распространение планирования се-
мьи из приоритетов помощи развивающимся странам; практически одновременно масштабную кампанию против этих программ развернул и Ватикан. К протестам против кампаний планирования семьи активно присоединились и участники движений за права человека, и за права женщин, чье негодование было вызвано элементами принуждения в китайской политике «одна семья — один ребенок» и индийской кампании по стерилизации (см. подробнее [1; 6]).
Наконец, именно в середине 1990-х гг. у программ планирования семьи появился чрезвычайно мощный «соперник», оттянувший на себя значительные объемы международной финансовой помощи, а также «ресурс внимания» — эпидемия ВИЧ/СПИД, достигшая к тому времени угрожающих масштабов, в первую очередь, именно в ряде стран Тропической Африки.
Действительно, по некоторым оценкам, между 1995 г. и 2007 г. доля программ планирования семьи в объеме международной помощи упала с 54 до менее 5%, в то время как доля программ по противодействию ВИЧ выросла с менее 10% до примерно 85% [14].
Сейчас можно утверждать, что из всего развивающегося мира от резкого падения приоритетности программ планирования семьи больше всех пострадали страны Тропической Африки. Снижение финансирования и свертывание большого числа программ распространения контрацепции со всей очевидностью внесли значительный вклад в массовое прекращение снижения рождаемости в странах Тропической Африки во второй половине 1990-х гг.
Прекращение снижения рождаемости в Тропической Африке в середине — второй половине 1990-х годов
По данным Медико-демографических исследований (МДИ), в значительном числе стран Тропической Африки наблюдалось прекращение роста охвата современной контрацепцией. Представляется, что это явилось одним из основных факторов массового прекращения снижения рождаемости в регионе начиная с середины 1990-х годов. Действительно, имеется значительное число исследований, подтверждающих, что во многих странах Тропической Африки во второй половине 1990-х и, как минимум, первой половине 2000-х гг. рождаемость прекратила снижаться, «застыв», как правило, на очень высоких уровнях — более 5 детей на женщину (подробнее об этом см. [1418]).
Наше исследование с учетом данных МДИ, проводившихся в последние годы, подтвердило стагнацию рождаемости в указанный период как минимум в 19 странах Тропической Африки из 28-и, для которых имелись соответствующие данные [19].
При этом во многих странах снижение рождаемости либо не возобновилось до сих пор, либо происходит крайне медленными темпами. В недавней работе Дж. Бонгаартса и Дж. Кастерлайна было убедительно показано, что темпы снижения рождаемости в Тропической Африке сейчас заметно (в среднем почти в 4 раза) ниже, чем они были в Латинской Америке и Азии на аналогичной стадии
демографического перехода [20. С. 155].
С учетом десятилетнего периода «застывания» рождаемости на высоком уровне экспертам ООН пришлось пересмотреть свои прогнозы численности населения по очень многим странам Тропической Африки в сторону увеличения, которое говорит о рисках крупномасштабных социально-гуманитарных катастроф в этих странах (рис. 1).
Согласно последнему среднему прогнозу ООН, население таких довольно небольших восточноафрикан-ских стран, как Кения и Уганда, во второй половине нашего века превысит население России. В Танзании оно достигнет численности населения России уже к 2050 году, а к концу нашего века будет превышать его более чем вдвое. В Нигерии оно будет превышать современную численность населения нашей страны почти в пять раз!
Особенно впечатляет Малави, совсем небольшая страна на юго-востоке Африки (площадью чуть более 100 тыс. км2, т.е. меньше, чем, скажем, Вологодская область), численность населения которой, согласно среднему прогнозу ООН, должна приблизиться к численности населения России.
Эти прогнозы свидетельствуют о необходимости скорейшего принятия эффективных мер, направленных на снижение рождаемости. Международный опыт ясно показывает, что одной из приоритетных мер в этой сфере должно являться распространение контрацепции.
Источник: [21. С. 32].
Рис. 1. Сопоставление двух средних прогнозов ООН — 2000 и 2012 года по некоторым странам Тропической Африки (в тыс. человек)
Нигерии
^—Прогноз 2012 года
■ — Прогноз 2000 года
I шиши
Прогноз 2012 года
Прогноз 2000 года
Замбия
Малави
-Прогноз
2012 года
Прогноз 2000 года
•Прогноз
2012 года
Прогноз 2000 года
Текущая ситуация.
Потенциал программ распространения контрацепции в Тропической Африке
К настоящему времени все более распространяется понимание того, что сворачивание активности в обла-
сти поддержки распространения контрацепции в развивающемся мире было преждевременным. Так, С. Берн-стайн в своей работе 2005 г. отметил: «Гонка по снижению роста населения была, по сути, объявлена оконченной еще до того, как хоть кто-то пересек финишную черту» [22. С. 129].
Затем Дж. Бонгаартс и С. Синдинг в двух своих работах [1; 7] убедительно доказали, что доводы противников программ планирования семьи, которыми они обосновывали необходимость существенного сокращения или вовсе отказа от подобных программ, оказались в значительной степени несостоятельными: говорить о том, что проблема роста численности населения решена, было преждевременно, поскольку в целом ряде стран (особенно в Тропической Африке) население продолжает расти весьма быстрыми темпами.
Эта проблема усугубляется накопленной инерцией роста населения — даже если рождаемость в ближайшее время опустится до уровня простого воспроизводства (что само по себе практически нереально и для достижения такого результата в ближайшие десятилетия правительствам придется приложить очень существенные усилия), население еще долго будет увеличиваться по инерции — по мере того, как многочисленные когорты современных детей будут взрослеть и становиться многочисленным поколением родителей. Этим обусловлена необходимость возвращения масштабных программ по распространению практик планирования семьи в первостепенные приоритеты развития — как минимум, для Тропической Африки.
Для оценки потенциального эффекта внедрения эффективных программ распространения практик планирования семьи на ускорение снижения рождаемости в Тропической Африке обратимся вначале к наиболее успешным примерам такого эффекта, описанным в демографической литературе, т.е. к опыту разви-
вающихся стран, которым именно благодаря программам планирования семьи удалось добиться значительного снижения рождаемости за сравнительно небольшой период времени. В первую очередь, это Бангладеш, чей опыт примечателен тем, что в момент начала снижения рождаемости через программу планирования семьи эта страна по многим показателям развития находилась на уровне, сходном со странами современной Тропической Африки (к примеру, с Эфиопией).
Опыт Бангладеш является одним из самых хорошо изученных в демографической литературе примеров влияния распространения контрацепции на рождаемость. История программы планирования семьи в этой стране началась с округа Мат-лаб-сана, чье население (173 тыс. человек) было разделено примерно поровну на экспериментальную и контрольную группы. В экспериментальной группе был применен комплекс различных мер, направленных на повышение качества и доступности услуг по планированию семьи (в том числе, посещение специалистами программы населения на дому, обеспечение доступа к широкому спектру средств планирования семьи, последующее наблюдение у специалиста и т.д.), в то время как контрольной группе предоставлялись стандартные услуги в рамках национальной государственной программы. Успех эксперимента был очевидным — уровень использовании контрацепции среди замужних женщин в экспериментальной группе за 1,5 года увеличился с 5 до 33%; благодаря этому рождаемость здесь снизилась на 1,5 ребенка на женщину по сравнению с
уровнем контрольной группы (подробнее см. [23]).
Достигнутые результаты мотивировали правительство распространить опыт Матлаб-сана на всю страну, запустив масштабную национальную программу планирования семьи в Бангладеш.
Важнейшим выводом из эксперимента в Матлаб-сана стало доказательство того, что программы планирования семьи способны значительно снижать рождаемость даже в странах с крайне низким уровнем развития (на момент осуществления эксперимента Бангладеш входил в 20 беднейших стран мира).
И описанный выше опыт Бангладеш, и уже процитированное нами выше исследование Дж. Бонгаартса и С. Синдинга, показавшее, что почти половина (43%) снижения рождаемости в развивающемся мире в период с начала 1960-х гг. до конца 1980-х гг. была обусловлена распространением контрацепции [7], свидетельствуют о том, что потенциал снижения рождаемости при помощи масштабных программ планирования семьи в Тропической Африке весьма значителен.
Различными исследователями предпринимались также попытки рассчитать «стоимость» роста населения и неудовлетворенного спроса на контрацепцию (доля замужних женщин, не желающих наступления беременности в ближайшее время, но не практикующих контрацепцию)1
1 Определение понятия неудовлетворенного спроса на контрацепцию, критерии и методы его измерения, а также ограничения применимости существующих методов измерения и наиболее вероятные погрешности (как, например, вопрос о точности заявляемого желаемого числа детей) и др. методологические пояснения см. [24. С. 125-136].
для достижения различных целей развития в данном регионе.
Так, Э. Фрейзер, Р. Грин и М. Данбар [25] оценили затраты, необходимые для полного удовлетворения существующего неудовлетворенного спроса на контрацепцию, и пришли к выводу, что они существенно меньше, чем дополнительные затраты на образование и первичное здравоохранение, возникающие из-за чрезмерно быстрого роста населения. В другой работе [26] были сопоставлены затраты, необходимые для полного удовлетворения существующего неудовлетворенного спроса на контрацепцию, и экономия в расходах на достижение
Целей развития тысячелетия, которая будет достигнута за счет снижения темпов роста населения через предотвращение нежеланной рождаемости. Расчеты показали, что каждый доллар, вложенный в удовлетворение спроса на контрацепцию, позволит сэкономить в среднем 3,7 долл. США (по отдельным направлениям в некоторых странах - до 6 долларов) расходов на достижение Целей развития тысячелетия, особенно заметна экономия в расходах на обеспечение всеобщего начального образования.
Проведенный нами корреляционный/регрессионный анализ показывает, что программы распространения контрацепции могут дать особенно заметный результат в странах Восточной Африки, где к настоящему моменту сформирован весьма значительный спрос на планирование семьи, однако лишь сравнительно небольшая доля этого спроса находит удовлетворение (рис. 2).
Р
Ф
ч
О
£
%
о >.
п
Ф X
IS. ■&
о о
а. а S
I
о
\ \ о о\о • • • 3 » • •
0D О ° О • о о сР < Х&оЛ о Os* о с ° г и О • • ОО * о э ^ м V а ° Q О0
о аж о о О ОО^^^Х о о х> °о V
о о © о о о
Восточная_Африка
О другие развивающиеся
регионы • Восточная Африка ^ Fit line for Total
R2 Linear = 0,629
20 40 60 80
Доля замужних женщин 15 - 49 лет, имеющих потребность в контрацепции
Рис. 2. Корреляция между спросом на контрацепцию среди замужних женщин и СКР в развивающихся странах по данным МДИ. Диаграмма рассеивания с наложенной линией регрессии
Корреляция между общим спросом на контрацепцию и рождаемостью оказывается для стран Африки в два раза сильнее, если исключить из выборки2 восточноафриканские государства (Я2 = .391, г = -.626, р << .0001 — для выборки, включающей данные последнего имеющегося Медико-демографического исследования (МДИ) для каждой страны Африки южнее Сахары; Я2 = .729, г = -.854, р <<
2 В выборку были включены данные последнего имеющегося МДИ по каждой стране Африки южнее Сахары, где в 2000-е гг. было проведено хотя бы одно МДИ.
0001 — для аналогичной выборки, из которой исключены все восточноаф-риканские страны). Интересно, что этот паттерн прослеживается и на выборке, включающей данные всех МДИ по развивающимся странам (глубина примерно до начала 1990-х гг.) — см. рис. 2.
Таким образом, удовлетворение уже созданного в странах Африки (особенно Восточной) спроса на услуги по планированию семьи должно стать очевидным приоритетным направлением действий, имеющих своей целью снижение темпов роста населения в регионе.
Рассмотрим опыт Эфиопии, которая смогла в последние годы добиться заметных успехов в снижении рождаемости именно за счет эффективных национальных программ планирования семьи.
Опыт Эфиопии
Снижение рождаемости в Эфиопии стартовало поздно даже по африканским меркам — в начале 1990-х годов, притом с чрезвычайно высокого уровня — более 7 детей на женщину. В 1993 г., вскоре после прихода к власти М. Зенауи, правительством Эфиопии была разработана и принята Национальная программа по народонаселению, в которой сохраняющийся высокий уровень рождаемости был назван угрожающим фактором, усугубляющим малоземелье и бедность семей и препятствующим развитию страны. Основная цель Программы была сформулирована как «гармонизация темпов роста населения и потенциала развития страны» за счет снижения темпов роста населения и повышения производительности труда [27].
Основные задачи Программы включали в себя повышение уровня использования контрацепции среди замужних женщин с 4% в 1990 г. до 44% к 2015 г. (а также распространение грудного вскармливания и увеличение длительности периодов между родами), увеличение возраста вступления в брак с 15 до 18 лет, снижение рождаемости с 7,7 в 1993 г. до 4-х детей на 1 женщину к 2015 г., значительное снижение материнской и младенческой смертности, развертывание широкой информационной
кампании о планировании семьи, устранение всех законодательных барьеров на пути распространения контрацепции3.
Практически по всем направлениям, обозначенным в программе, Эфиопии удалось добиться заметных успехов.
Данные трех проведенных в Эфиопии в 2000-е гг. Медико-демографических исследований и данные Всемирного банка относительно динамики рождаемости в последние годы заметно расходятся в количественных оценках, но сходятся в том, что снижение рождаемости действительно происходило и было притом весьма значительным. Так, по данным МДИ, суммарный коэффициент рождаемости составлял 5,9 детей на одну женщину в 2000 г, но снизился до 5,4 к 2005 г. и до 4,8 к 2010 г., т.е. на 1,1 ребенка на женщину за 10 лет [28].
По данным Всемирного банка, снижение было еще более значительным — с 6,1 в 2000 г. до 5,1 в 2005 г. и 4,2 ребенка на женщину в 2010 г., т.е. на 1,9 ребенка за 10 лет [29].
Прогнозы, построенные на любом из этих двух рядов данных, выглядят достаточно благоприятными для Эфиопии. При сохранении тренда снижения рождаемости, обозначен-
3 Помимо демографических показателей в программе был постулирован ряд других направлений действия, чрезвычайно важных для развития, а именно значительное увеличение охвата женщин образованием всех уровней и вовлечение их в оплачиваемую занятость, снижение миграции в города, увеличение производительности труда в сельском хозяйстве и развитие несельскохозяйственных производств в сельской местности, поддержка малого и среднего бизнеса.
ного данными МДИ, Эфиопия должна приблизиться к уровню простого воспроизводства населения ориентировочно к 2030 г., достигнув примерно 2,5 ребенка на женщину.
Прогноз, построенный на данных Всемирного банка, еще более оптимистичен: если Эфиопия продолжит снижать рождаемость такими темпами, то уровня в 2,3-2,5 ребенка на женщину ей удастся добиться уже к 2020 г. Прогноз, представленный Отделом народонаселения ООН, ближе к сценарию, построенному на данных МДИ — уровень рождаемости в 2,5 ребенка на женщину будет достигнут в Эфиопии к 2025- 2030 гг.
Особенно важно, что в ходе реализации Национальной программы Эфиопии за сравнительно короткий срок удалось добиться устойчивого снижения рождаемости в сельской местности — с 6,4 ребенка на женщину в 2000 г. до 6,0 в 2005 г. и 5,5 в 2011 г. (в городах, для сравнения, рождаемость составила 3,3, 2,4 и 2,6 ребенка на женщину соответственно, т.е. приблизилась к уровню простого воспроизводства) [28].
Уровень контрацепции среди женщин 15-49 лет в ходе реализации программы вырос на порядок: с 3% в 1997 г. до 8,1% в 2000; 14,7% в 2005 г. и 29% в 2010 г., при этом в городах он составил 52,5% в 2010 г., в сельской местности — 23,4% (в 2005 г. — 46,7% и 10,9% соответственно) [28].
Важно, что к настоящему времени в Эфиопии создан значительный потенциал снижения рождаемости за счет очень заметного снижения желаемой рождаемости в последние годы: с 4,9 ребенка на одну женщину в 2000 г. до 4 в 2006 г. и 3 — в 2011 г.
При этом снижение было заметно во всех группах населения: среди горожанок (с 2,7 ребенка на женщину в 2000 г. до 1,8 в 2011 г.) и сельских жительниц (с 5,4 до 3,4), среди женщин без образования (с 5,3 до 3,7), с начальным образованием (с 4,2 до 2,8), со средним и выше образованием (с 2,5 до 1,8). Неудовлетворенный спрос на контрацепцию составил в 2010 г. 15% среди горожанок и 27,5% среди жительниц сельской местности [28]. Это говорит о том, что в городах уровень распространенности контрацепции уже постепенно приближается к насыщению, в то время как на селе остается еще большой потенциал снижения рождаемости за счет повышения охвата женщин современными доступными практиками планирования семьи.
Огромную роль в быстром распространении контрацепции и соответствующем снижении рождаемости, особенно в сельской местности, сыграла программа развития здравоохранения «Health Extension Program», принятая правительством Эфиопии в 2003 г.
Основная цель программы заключалась в том, чтобы обеспечить сельскому населению повсеместный доступ к первичной охране здоровья и профилактическим мероприятиям, в значительной степени через повышение информированности населения. В рамках программы в каждом кебеле4 были созданы здравоохран-ные пункты (примерно 1 пункт на каждые 5 тыс. человек населения), в которых работают 30 тыс. сотрудниц,
4 Кебеле — минимальная административная единица в Эфиопии.
набиравшихся среди женского населения Эфиопии (особенно сельских жительниц) старше 18 лет с образованием не ниже 10 класса, которых затем обучали в течение 1 года.
Три четверти своего рабочего времени сотрудницы здравоохран-ных пунктов должны отводить для посещения семей своего округа и обучения недавно родивших женщин планированию семьи, уходу за ново-рожденными5, навыкам гигиены. Сотрудницы также оказывают первую помощь, принимают роды, предоставляют лечение при малярии и некоторых других заболеваниях; информируют население в вопросах питания, профилактики инфекционных заболеваний, и др. [30; 31].
Заслуживает отдельного внимания схема работы с населением, применяемая в рамках этой программы. Вначале сотрудники здравоохранно-го пункта определяют домохозяйства, которые могут выступить в качестве ролевых моделей — как правило, это семьи, пользующиеся уважением местных жителей и имеющие успешное хозяйство. Эти семьи обучаются по различным направлениям, включенным в здравоохранную программу, и получают сертификат по окончании обучения, после чего сами начинают вести работу с членами других домохозяйств своей деревни, передавая им полученные знания [31].
5 Следует отметить, то по данным трех последних МДИ Эфиопия добилась быстрого снижения младенческой смертности — с 97 на 1000 в 2000 г. до 77 в 2006 г. и 59 в 2011 г. (в 1,7 раза), а также смертности детей до 5 лет — со 166 на 1000 до 123 и 88 соответственно (т.е. почти в 2 раза) [28].
Заключение
Внедрение эффективных программ планирования семьи способно приводить к быстрому снижению рождаемости, в том числе среди категорий населения, в наименьшей степени затронутых развитием (сельское население с низким уровнем образования).
Для уровня рождаемости среди таких категорий эффект от программ планирования семьи в краткосрочной перспективе может оказаться намного сильнее, нежели эффект от прогресса страны в социально-экономическом развитии в целом.
Разумеется, это не означает, что распространение контрацепции способно само по себе решить все демографические проблемы Тропической Африки, ускорить снижение рождаемости и вывести ее на уровень замещения в обозримом будущем.
Однако оно может позволить все же заметно сократить темпы роста населения (уменьшив рождаемость реалистично до уровня, к примеру, несколько менее 4 детей на одну женщину), что существенно облегчит достижение целей развития, в том числе распространение образования (которое также может стать мощным драйвером снижения рождаемости).
С учетом колоссального запаздывания стран Тропической Африки в снижении рождаемости (и прогнозируемого взрывообразного роста численности населения) не остается сомнений в том, что меры планирования семьи должны внедряться как можно скорее.
Литература Bibliography
1. Bongaarts J., & Sinding S. W. (2011). Family Planning as an Economic Investment. SAIS Review, 31(2), 35-44.
2. Ross J.A., & Mauldin W.P. (1988). Berelson on Population. New York: Springer-Verlag.
3. Notestein F. W. (1973). The quest for optimal patterns of demographic, economic and social development: Costs and benefits of population programs. UN Economic and Social Council.
4. United Nations Department of Social Affairs. (2004). World Population Policies 2003. New York: Department of Social Affairs, Population Division, United Nations.
5. United Nations Population Fund. (1988). Global Population Assistance Report 19821985. New York: United Nations Population Fund.
6. Bongaarts J., Cleland J., & Townsend J. W. (2012). Family planning programs for the 21st century: Rationale and design. New York: The Population Council.
7. Bongaarts J., & Sinding S. W. (2009). A Response to Critics of Family Planning Programs. International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 35(1), 39-44.
8. United Nations Commission on Population and Development. (2009). Flow of financial resources for assisting in the implementation of the Programme of Action of the International Conference on Population and Development. Report of the Secretary-General. United Nations Commission on Population and Development.
9. Blanc A. K., & Tsui A. O. (2005). The Dilemma of Past Success: Insiders' Views on the Future of the International Family Planning Movement. Studies in Family Planning, 36(4), 263-276.
10. Cleland J., Bernstein S., Ezeh A., Faundes A., Glasier A., & Innis J. (2006). Family planning: the unfinished agenda. The Lancet Sexual and Reproductive Health Series, 368(9549), 1810-1827.
11. Gillespie D. G. (2004). Whatever Happened to Family Planning and, for That Matter, Reproductive Health? International Family Planning Perspectives, 30(1), 34-38.
12. Caldwell J.C., Phillips J. F., & Barkat-e-Khuda. (2002). The Future of Family Planning Programs. Studies in Family Planning, 33(1), 1-10.
13. Harbison S. F., Robinson W. C. (2002). Policy implications of the next world demographic transition. Studies in Family Planning, 33(1), 37-48.
14. Ezeh A.C., Mberu B. U., & Emina J. O. (2009). Stall in fertility decline in Eastern African countries: regional analysis of patterns, determinants and implications. Philosophical Transactions of the Royal Society B, 364(1532), 2991-3007.
15. Bongaarts J. (2008). Fertility Transitions in Developing Countries: Progress or Stagnation? New York: Population Council.
16. Kreider A., Shapiro D., Varner C., & Sinha M. (2009). Socioeconomic Progress and Fertility Transition in the Developing World: Evidence from the Demographic and Health Surveys / A. Kreider, Revised version of a paper presented at the International Union for the Scientific Study of Population International Population Conference, Marrakesh, Morocco, September 27-October 2, 2009.
17. Garenne M. (2007). Situations of fertility stall in sub-Saharan Africa. Paper presented at the 5th African Population Conf. UAPS, Arusha, Tanzania, 10-14 December 2007.
18. Shapiro D., & Gebreselassie T. (2008). Fertility transition in sub-Saharan Africa: falling and stalling. African Population Studies, 23(1), 3-23.
19. Зинькина Ю.В. Рождаемость в Тропической Африке: риск демографического взрыва // Азия и Африка сегодня. — 2013. — № 9. — C. 42-45.
[Zinkina J.V. (2013). Fertility in Tropical Africa: risks of demographic explosion. Asia and Africa Today, 9, 42-45.]
20. Bongaarts J., & Casterline J. (2012). Fertility Transition: Is sub-Saharan Africa Different? Population and Development Review, 38, 153-168.
21. Коротаев А.В., Зинькина Ю.В. Социально-демографические риски крупномасштабных гуманитарных катастроф в странах Тропической Африки и пути их предотвращения // Азия и Африка сегодня. — 2013. — №4. — С. 28-36.
[Korotayev A.V., Zinkina J.V. (2013). Social-demographic risks of large-scale humanitarian disasters in Tropical African countries and ways of their prevention. Asia and Africa Today, 4, 28-36].
22. Bernstein S. (2005). The changing discourse on population and development: Toward a new political demography. Studies in Family Planning, 36(2), 127-132.
23. Cleland J., Phillips J. F., Amin S., Kamal G. M. (1994). The Determinants of Reproductive Change in Bangladesh: Success in a Challenging Environment. Washington, D.C.: World Bank.
24. Tsui A. O. (1985). The rise of modern contraception. In: A.O. Tsui (ed.). Reproductive Change in Developing Countries. Insights from World Fertility Survey. New York: Oxford University Press, 115-138.
25. Fraser A., Green R., Dunbar M. (2002). Costing Cairo: An Annotated Bibliography of the Cost Literature on ICPD Programme of Action Components in Sub-Saharan Africa. Berkeley: University of California, Bay Area International Group, 2002.
26. Moreland S., & Talbird S. (2006). Achieving the Millennium Development Goals: The contribution of fulfilling the unmet need for family planning. Washington, D.C.: USAID.
27. National Population Policy [of Ethiopia] of April 1993. Addis Ababa: Office of the Prime Minister, 1993.
28. ICF International. MEASURE DHS STAT Compiler [Electronic resource]. http://www.statcompiler.com/
29. World Bank. (2013). World Development Indicators Online. Washington, D.C.: The World Bank. http://data.worldbank.org/indicator/.
30. Ministry of Health [Ethiopia]. (2007). Health Extension Program in Ethiopia Profile. Addis Ababa: Health Extension and Education Center, Federal Ministry of Health.
31. BilalN. K., Herbst C. H., Zhao F., Soucat A., & Lemiere C. (2011). Health Extension Workers in Ethiopia: Improved Access and Coverage for the Rural Poor. In: Yes Africa can: success stories from a dynamic continent. Washington, D.C.: The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank, 433-444.
