CC BY
72
Клинический случай
Clinical Case
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.61: 612.38: 616.126-089.163/.168 DOI: 10.22141/2224-0586.5.84.2017.109371
Марченко Д.Н.2, Клигуненко Е.Н.1, Площенко Ю.А.1, Сединкин В.А.1, Москвинова Н.А.2
1 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
2 КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница» ДОС, г. Днепр, Украина
Программный гемодиализ у пациента с поликистозом почек и аллопротезированием митрального и трикуспидального клапанов в периоперационном периоде: клинический случай
Резюме. В статье представлен клинический случай проведения заместительной почечной терапии в виде программного гемодиализа у пациента с поликистозом почек и терминальной почечной недостаточностью, лечение которых осуществлялось в периоперационном периоде аллопротезиро-вания клапанов сердца.
Ключевые слова: поликистоз; заместительная почечная терапия; программный гемодиализ; ал-лопротезирование клапанов сердца
Поликистоз относится к наследственным заболеваниям почек с аутосомно-доминантной передачей; данное заболевание проявляется формированием кист, что становится причиной почечной недостаточности. Основная причина данной патологии — мутации генов 4-й или 16-й хромосомы [1].
Как правило, поликистоз почек длительное время не выявляется. Первые симптомы заболевания могут возникать в разном возрасте. Основные жалобы довольно неспецифические, поэтому диагноз устанавливают по совокупности данных, которые получают при лабораторном и инструментальном обследовании. Больные жалуются на боль в пояснице и животе, которая возникает из-за увеличения почки и растяжения ее капсулы. Также характерны общая слабость, которая увеличивается, отсутствие аппетита и быстрая утомляемость. Пациентов беспокоит выделение большого количества светлой мочи. Может наблюдаться гематурия. При поликистозе почек также регистрируют повышение артериального давления (АД), похудение, кожный зуд, тошноту и нарушение стула.
Среди наиболее распространенных осложнений данной патологии выделяют следующие [2]:
— пиелонефрит, который возникает при нагноении кисты. При усилении боли и повышении температуры необходимо обратиться к врачу в первые же сутки для назначения антибиотикотерапии. В запущенных случаях может проводиться оперативное удаление почек;
— аритмии — наблюдается замедление сердечного ритма, могут быть экстрасистолии, возникающие из-за изменения электролитного состава крови;
— разрыв кисты, который сопровождается болью и кровотечением.
При обнаружении поликистоза почек выявляют анемию, проводят биохимическое исследование крови, при котором наибольшее внимание сосредотачивают на уровне мочевины и креатинина, калия и натрия, а также железа и общего белка. Также проводят посев мочи, электрокардиограмму для выявления аритмий. Важно следить за показателями АД, поскольку гипертензия ведет к гипертрофии и склерозу сосудов. При наличии инфекции проводят
© «Медицина неотложных состояний», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Площенко Юлия Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», ул. Вернадского, 9, г. Днепр, 49044, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: Yu. Ploschenko, PhD, Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine of faculty of postgraduate education, State Institution "Dnipropetrovsk medical academy of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]
№ 5 (84), 2017
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavskycom.ua
121
антибиотикотерапию. Дозу препаратов корректируют в зависимости от функциональной способности почек. При поликистозе почек выполняют терапию белково-энергетической недостаточности. Могут назначать кетостерил, сопрово, препараты аминокислот. При низком уровне гемоглобина назначают препараты эритропоэтина.
Терминальной стадией поликистоза является почечная недостаточность.
Основным методом лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) является заместительная почечная терапия (ЗПТ) [3, 4]. Традиционно ЗПТ рассматривается как проведение диализа. Однако в странах с развитой экономикой ЗПТ — это прежде всего трансплантация почки, а до ее проведения — довольно большой комплекс консервативных мероприятий. Если почечная трансплантация проводится в додиализном периоде, то сопроводительная консервативная терапия практически полностью отменяется, уступая место иммуносупрессивной терапии. В случае невозможности выполнения додиализной трансплантации консервативное лечение практически в полном объеме сопровождает диализные процедуры. Это связано с ограниченными возможностями диализа, стандартное проведение которого обеспечивает скорость клубочковой фильтрации, равную лишь 5—7 мл/мин.
В нашей стране с не решенными до конца вопросами трансплантации у больных с поликистозом почек в качестве ЗПТ чаще используется гемодиализ с учетом того факта, что перитонеальный диализ противопоказан (ввиду уменьшения объема брюшной полости увеличенными почками и другими внутренними органами, поражение которых возможно при поликистозе) [5, 6]. Дополнительно постоянно существует риск разрыва кисты с инфицированием брюшной полости и развитием перитонита.
Гемодиализ (ГД) — основной метод лечения ХПН, при котором через синтетическую полупроницаемую мембрану происходит диффузия креати-нина, мочевины, электролитов, накапливающихся в организме больного с уремией [7, 8]. Гемодиализ проводят на аппарате «искусственная почка», с которым больного соединяют с помощью артери-овенозного шунта или фистулы. Хорошее функционирование шунта (фистулы) и стабильная гемодинамика — необходимые условия эффективного ГД. Хронический гемодиализ проводят 2—3 раза в неделю по 4—6 ч в центре хронического гемодиализа. Хронический гемодиализ начинают при появлении первых признаков терминальной стадии ХПН. Уремический перикардит, энцефалопатия, полинейро-патия — поздние симптомы, свидетельствующие о далеко зашедшей почечной недостаточности с часто необратимыми уремическими осложнениями. Хронический гемодиализ плохо переносят больные с артериальной гипотензией, сахарным диабетом, тяжелым атеросклерозом, выраженным геморрагическим синдромом и особенно сердечной недостаточностью.
В структуре смертности диализных больных на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 40—60 % [1, 2]. Причинами сложившейся ситуации являются хроническая гиперволемия с артериальной гипертензией, ишемическая болезнь сердца и гипертрофия миокарда левого желудочка, анемия, частота которых растет по мере прогрессирования хронической болезни почек [3, 4, 9, 10]. Особенно высок риск сердечно-сосудистой смертности у пациентов с диализной белково-энергетической недостаточностью [6, 8] и минерально-костными нарушениями. В 25 % случаев от общей летальности наблюдается внезапная кардиальная смерть, обусловленная сложными нарушениями ритма [11—13]. Аритмии чаще развиваются как осложнение регулярного гемодиализа и проявление уремии. Кроме того, значительная часть аритмий осложняет ишемическую болезнь сердца и тяжелую гипертрофию миокарда левого желудочка с кардиомио-патией. Нарушения реполяризации и иннервации гипертрофированного миокарда нередко приводят к фибрилляции желудочков, аритмическому шоку [14-17].
У 75-80 % больных на терминальной стадии хронической почечной недостаточности выявляется дилатационная кардиомиопатия с систолической дисфункцией и высоким риском хронической сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома с острой ишемией миокарда. Данные состояния могут развиться как вследствие ускорения атерогенеза коронарных артерий, так и в результате заболевания субэпикардиальных коронарных артерий.
Ишемическая болезнь сердца у диализных больных отличается высокой острой летальностью, составляющей 25 % [11, 18]. Для таких больных характерен стеноз проксимальной части коронарных артерий с исходом в субэпикардиальный острый инфаркт миокарда [17, 19]. Важную роль в патогенезе коронарного атеросклероза играют нарушения коронарной ауторегуляции с атеросклерозом и кальцинозом эндотелия артерий, анемия, окислительный стресс, дислипидемия, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови [13, 19].
В 2014 году на базе нашей клинической больницы открыто отделение гемодиализной и эфферентной терапии на 23 диализных места, где проводится специализированная медицинская помощь больным с терминальной хронической почечной недостаточностью. Отделение оснащено современным медицинским оборудованием немецкой фирмы B. Braun, аппаратом «искусственная почка» Dialog+ последней версии. На сегодняшний день в отделении лечится 73 пациента, 13 из них — переселенцы из зоны АТО.
В нашей статье мы хотели представить вниманию специалистов клинический случай проведения заместительной почечной терапии у больного с поликистозом почек, терминальной хронической почечной недостаточностью, когда программный гемодиализ пришлось осуществлять на фоне раз-
вития выраженной сердечной недостаточности, недостаточности двух клапанов сердца и проведения кардиохирургического вмешательства.
Пациент 43 лет, наблюдался и лечился в отделении гемодиализной и эфферентной терапии с диагнозом: поликистоз почек. Хроническая болезнь почек V ст.: пиелонефрит. Терминальная хроническая почечная недостаточность, пролонгированная программным гемодиализом с 2011 года. Симптоматическая артериальная гипертензия. Вторичная эпозависимая анемия. Хронический гепатит, ассоциированный с вирусом С, в стадии компенсации, получал ЗПТ методом программного ГД с августа 2014 года, начато лечение программным ГД с августа 2011 года.
Гемодиализ, согласно действующим приказам МЗ Украины, проводился в стандартном режиме 12 часов в неделю с использованием полисульфоно-вого диализатора (LOPS 18), антикоагулянт — гепарин 7500 Ед. Больной адаптирован к процедуре ГД и вел активный образ жизни. Доза ГД являлась адекватной (Kt/V = 1,3 при норме не ниже 1,2).
В июле 2015 года диагностирован инфекционный эндокардит с поражением клапанов с преобладанием недостаточности митрального клапана 4-й ст. и трикуспидального клапана 3-й ст. В течение последующего года отмечалось прогрессиро-вание сердечной недостаточности в виде синдиа-лизной гипотензии, увеличения набора веса между сеансами гемодиализа, перикардита, асцита. Состояние прогрессивно ухудшалось.
Данные лабораторного обследования от 12.12.16. Общий анализ крови: НЬ — 127 г/л; эр. — 4,89; гема-токрит — 39,3; лейк. — 4,9; тр. — 245. Коагулограм-ма: протромбин — 57,1; международное нормализованное отношение (МНО) — 1,34; активированное частичное тромбопластиновое время — 24,2; фибриноген — 2,2. Биохимия крови: аланинамино-трансфераза — 19,6; аспартатаминотрансфераза — 17,9; билирубин общий — 20,4; глюкоза — 6,59; креатинин — 1202,1 (605,2); мочевина — 27,61 (13,10); общий белок — 63,2; К — 5,92 (3,75); Na — 160 (137); Са — 2,53; Р — 1,50; холестерин — 2,79; мочевая кислота — 399,4; СРБ ++; РФ +.
В связи с прогрессированием явлений сердечной недостаточности в декабре 2016 года консультирован кардиохирургом ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Амосова» НАМН Украины — рекомендовано оперативное лечение. С 13.12 по 29.12.2016 года находился на лечении в ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Амосова» НАМН Украины, где ему проведена операция — протезирование МК и пластика трехстворчатого клапана, назначен в качестве постоянной антикоагулянтной терапии варфарин с подбором дозы по показателям МНО. С 30.12.2016 года вернулся и продолжил лечение в нашей клинике.
Данные лабораторного обследования при поступлении (от 04.01.17). Общий анализ крови: НЬ — 115 г/л; эр. — 4,40; гематокрит — 35,7; лейк. — 5,7; тр. — 185. Коагулограмма: протромбин — 73,2; МНО — 1,17;
^т
фибриноген — 4,4. Биохимия крови: аланинами-нотрансфераза — 14,3; аспартатаминотрансфераза — 54,6; общий билирубин — 19,6; глюкоза — 4,59; креатинин — 929,1 (462,0); мочевина — 19,84 (9,10); общий белок — 65,7; Са — 2,88; Р — 1,79; холестерин — 4,45; мочевая кислота — 380,4; СРБ ++; РФ +.
Пациенту продолжено лечение в виде ЗПТ методом программного гемодиализа в режиме 12 часов в неделю, антикоагулянт — гепарин, с учетом применения непрямого антикоагулянта варфари-на доза гепарина уменьшена до 2500 Ед. на сеанс, модернизирован режим ГД — увеличен № до 143, температура диализата снижена до 36 °С. С целью профилактики во время сеанса проводилась ин-фузия реосорбилакта или реополиглюкина 200,0. В качестве высокоосмолярного раствора использовалось болюсное введение глюкозы 40% 20,0 мл по 2—3 ампулы в час, альбумин 20% 50,0 мл или 10% 100,0 мл. В качестве метаболической терапии — рибоксин, метонат. С целью гепатотропной терапии использовали гептрал в дозе 400 мг в/в после ГД. Проводился мониторинг АД, пульса, Ба02 во время сеанса. Основными жалобами больного были общая слабость, недомогание, низкие цифры АД, одышка при малейшей нагрузке. На фоне терапии ГД отмечалась стабилизация АД на уровне 100/60 мм рт.ст. по сравнению с исходным 70/40 мм рт.ст. Сухой вес удерживали на уровне 82,0—82,5 кг.
На фоне лечения состояние больного остается тяжелым, обусловленным явлениями полиорганной недостаточности, прогрессирующего полисерозита (плеврит, перикардит, асцит), белково-энергетиче-ской недостаточности. В течение месяца 3 раза проводилась пункция плевральной полости с эксфузи-ей до 2 л транссудата, который взят на исследование на стерильность и наличие белка в нем. Однократно проведены пункция и дренирование перикарда — эвакуировано 2 л экссудата. В плане дальнейшего лечения планируется сбор транссудата из плевральной полости и перикарда с последующей инфузией во время сеанса ГД с целью уменьшения потерь белка и сохранения компенсации гомеостаза.
Выводы
Осуществление заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа у пациента с сердечной недостаточностью является сложной клинической задачей. Несмотря на проведенное оперативное лечение у данного пациента, проявления сердечной недостаточности даже усугубились в виде полисерозита. Такой пациент требует повышенного внимания медицинского персонала, постоянного мониторинга показателей жизнедеятельности, продуманной медикаментозной поддержки. Надеемся, что наш скромный опыт по ведению этого больного поможет врачам лучше справиться с такой задачей.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
№ 5 (84), 2017
www.mif-ua.com,http://emergencyzaslavskycom.ua
123
■
Список литературы
1. Волынец Л.И., Нарезкин Д.В., Толкачев А.Н., Аника-нова Е.В. Поликистоз почек: современное состояние проблемы // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2011. — № 2.
2. Levey A.S., Atkins R., Coresh J. Chronic kidney disease as a global public health problem: Approaches and initiatives — a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes //Kidney International. — 2007. — V. 72.
3. Наказ МОЗ Украгни та НАМН Украгни вiд 11.05.2011 року № 280/44 «Про затвердження стандарту та ушфшо-ваних протоколiв надання медичног допомоги зi спещальнос-тi «Нефрологiя».
4. Наказ МОЗ Украгни та НАМН Украгни вiд 22.09.2011 року № 84/608 «Про внесення змгн до наказу АМН та МОЗ Украгни вiд 30.09.2003року № 65/462 «Про полшшення якос-тi та оргашзацп системи медичног допомоги дорослим хво-рим нефрологiчного профшю».
5. Наказ МОЗ Украгни в1д 11.02.2016 року № 89 «Про затвердження та впровадження медико-технологiчних до-кументiв зi стандартизацН медичног допомоги пащентам з хрошчною хворобою нирок V стадИ iз застосуванням гемодi-алiзу або перитонеального дiалiзу».
6. Електронний документ «Надання медичног допомоги хворим на хрошчну хворобу нирок Vстадгг, ят лкуються гемодiалiзом. Адаптована клЫчна настанова, заснована на доказах». — 2015.
7. Стецюк Е.А Основы гемодиализа / Под ред. проф. Е.Б. Мазо. — Москва, 2001.
8. Walser M. Dialysis and protein malnutrition // Kidney Int. — 2009. — Vol. 56, № 1.
9. Нацюнальний реестр хворих на хрошчну хворобу нирок: 2014 рк / Уклад. Н.1. Козлюк, С. С. Нжолаенко; Державна установа «1нститут нефрологи НАМН Украгни»; гол. ред. М.О. Колесник. — К., 2015. — 202 с.
10. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998—2011 гг. //Нефрология и диализ. — 2014. — Т. 16, № 1.
11. Колесник М. О. Кардшваскулярш ускладнення у хворих на хрошчну хворобу нирок / Колесник М.О., Лап-чинська I.I, Тащук В.К., Дядик О.1., Кулизський М.В. — Кигв, 2010.
12. Nakayama М., Sato Т., Miyazaki М. Increased risk of cardiovascular events and mortality among non-diabetic chronic kidney disease patients with hypertensive nephropathy: the Gon-ryo study// Hypertens. Res. — 2011. — Vol. 34(10). — P. 11061110.
13. Yamamoto S., Kon V. Mechanisms for increased cardiovascular disease in chronic kidney dysfunction // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 2009. — Vol. 18(3). —P. 181-188.
14. Jager D.J. Cardiovascular and non-cardiovascular mortality among patients starting dialysis // JAMA. — 2009. — Vol. 302. — P. 1782-1789.
15. Jager K..J. Cardiovascular and non-cardiovascular mortality in dialysis patients: where is the link?//Kidney Int. Sup. — 2011. — № 1. — P. 21-23.
16. Jyrala A., Weiss R.E., Jeffries R.A. Effect of mild renal dysfunction (s-creat 1.2-2.2 mg/dl) presentation characteristics and short- and long-term outcomes of on-pump cardiac surgery patients // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. — 2010. — № 10. — P. 777-782.
17. Perez-Valdiviesa J.R., Monedero P., Vives M. Cardiac-surgery associated acute kidney injury requiring renal replacement therapy. A Spanish retrospective case-cohort study // BMC Nephrology. — 2009. — № 10. — P. 27-31.
18. Sarnak M., Leves А., Shoolwerth А. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention // Hypertеnsion. — 2003. — Vol. 42. — P. 1050-65.
19. Беляков Ф.И. Нарушение функции почек и ишемиче-ская болезнь сердца // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике. — Иркутск, 2007. — С. 37-40.
Получено 12.05.2017 ■
Марченко Д.М.2, Клигуненко О.М.1, Площенко Ю.О.1, Седнкн В.А.1, Москвнова Н.А.2 1ДУ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Украни», м. Днпро, Украна 2 ДУ «Днпропетровська мська багатопрофльна клiнiчна лкарня» ДОР, м. Днпро, Украна
Програмний reMOAiaAi3 у пащенпв i3 полкютозом нирок й алопротезуванням морального та трикустдального клапашв у перюперацшному перюдк
кл^чний випадок
Резюме. У статп подано клшчний випадок проведения в перюперацшному nep^i алопротезування клапашв замюно'1 ниpковоï терапп у виглядi програмного гемо- серця.
дiалiзу в пащента з полшютозом нирок i термшальною Km40BÏ слова: полтстоз; замюна ниркова тepапiя; нирковою недостатнютю, лшування яких здшснювалося програмний гeмодiалiз; алопротезування клапашв серця
D.M. Marchenko2, O.M. Klygunenko1, Yu.O. Ploshchenko1, V.A. Sedynkin1, N.A. Moskvynova2
1 State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
2 Municipal Institution "Dnipropetrovsk Multifield City Clinical Hospital" of Dnipropetrovsk Regional Council, Dnipro, Ukraine
Program hemodialysis in a patient with polycystic kidneys and mitral and tricuspid valve replacement in the perioperative period: a clinical case
Abstract. The article presents a clinical case of renal replacement carried out in the perioperative period of heart valve replacement. therapy in the form of program hemodialysis in a patient with Keywords: cystic disease; renal replacement therapy; pro-polycystic kidney disease and end-stage renal failure; treatment is gram hemodialysis; heart valve replacement
