CC BY
43
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК - НЕ ПРИГОВОР
И.М. Дашанимаева1' 2, А.П. Голубева3
1 Бурятский государственный университет им. Д. Банзарова, Медицинский институт г. Улан-Удэ, Россия
2 Городская поликлиника №3, г. Улан-Удэ, Россия
3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва
Проведено исследование состояния обеспеченности заместительной почечной терапией, ее влияние на качество и продолжительность жизни больных Городской поликлинике № 3 г. Улан-Удэ с хронической почечной недостаточностью.
Ключевые слова: заместительная терапия, гемодиализ, хроническая болезнь почек
CHRONIC DISEASE KIDNEY - NOT A SENTENCE
I.M. Dashanimaeva1' 2, A.P. Golubeva3
1 Buryat State University, Ulan-Ude, Rossia
2 City polyclinic № 3, Ulan-Ude, Rossia
3 Sechenov Moscow State Medical University, Moscow
A study of state provision of renal replacement therapy, its impact on the quality of life of patients and duration of life of chronic renal failure patients from City polyclinic № 3 Ulan-Ude.
Keywords: replacement therapy, hemodialysis, chronic kidney disease
В 2002 г. международным медицинским сообществом разработана концепция хронической болезни почек (ХБП), которая в настоящее время принята и в России. В экономически развитых странах по данным статистики ХБП страдает каждый десятый житель. ХБП характеризуется резким ухудшением качества жизни, высокой летальностью и в терминальной стадии приводит к экстренной необходимости применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) — гемодиализа, перитонеального диализа или пересадки почки [1—3]. Концепция ХБП направлена на более раннее выявление пациентов, входящих в группу риска, и обоснование потребности в диализе/трансплантации почки. Необходимость раннего выявления такой
группы пациентов с ХБП связана с планированием мероприятий по улучшению преемственности и взаимосвязи между нефрологами, терапевтами, кардиологами, эндокринологами и другими врачами специалистами. Появляется реальная возможность развития службы ЗПТ, исходя из информации о всех пациентах с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и прежде всего вновь выявленных, оценки их реальных потребностей в нефропротективной терапии. Частота ХПН в различных странах колеблется в пределах 100—600 на 1 млн взрослого населения и возрастает с увеличением возраста. ХПН — симптомо-комплекс, вызванный необратимой постепенной гибелью нефронов вследствие первичного
или вторичного хронического прогрессирующего заболевания почек.
С целью планирования медицинских, финансовых и материальных ресурсов в стране создан регистр Российского Диализного Общества (РДО), который стремится усовершенствовать общенациональную информационную систему о состоянии ЗПТ в России и сделать ее более полной и целенаправленной. По данным отчета РДО, в Российской Федерации в 2013 г. ЗПТ получали 35 305 пациентов [4]. Показатель обеспеченности ЗПТ на 1 млн населения в среднем по Российской Федерации составил 245,7 больных. Реальная потребность в ЗПТ в стране превышает текущий уровень обеспеченности в 3—4 раза. По федеральным округам и субъектам Российской Федерации различия еще более существенные. В Республике Бурятия проблемы соотношения потребности и обеспеченности ЗПТ мало изучены.
Цель исследования: обосновать и предложить пути снижения смертности пациентов, страдающих хронической почечной недостаточности на основе медико-статистического исследования проблем хронической почечной недостаточности [5].
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность ХБП, в том числе в терминальной стадии и причины возникновения ХПН у пациентов, прикрепленных для обслуживания к городской поликлинике № 3 (ГП № 3) г. Улан-Удэ.
2. Оценить обеспеченность ЗПТ пациентов с ХПН в терминальной стадии.
3. Выяснить удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощью и качество жизни пациентов, прошедших гемодиализ, путем социологического опроса.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объект исследования — пациенты с ХЗП с ХПН старше 18 лет которым была оказана медицинская помощь в ГП № 3 г. Улан-Удэ в 2013—2015 гг.
Для изучения распространенности ХБП среди населения Республики Бурятия, обеспеченности ЗПТ статистические данные о заболеваемости пациентов с развившейся ХПН и об обеспеченности ЗПТ пациентов, в том числе с терминальной стадией, диализом, были персонализированы. Также проведен анализ обеспеченности койками пациентов с данной патологией с 2010 по 2015 гг.
150 100
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Рис. 1. Число больных, находящихся на гемо-диализном лечении в Республике Бурятия в 2010—2015 гг. (на 1 млн населения)
Для оценки качества оказанной медицинской помощи и качества жизни отобраны 36 пациентов, которые находились на гемодиализе на момент проведения исследования в 2015 г. и 24 додиализных пациента, с уровнем креатинина крови 200 мкм/л и более, которым не показан гемодиализ. Эти пациенты (n = 24) получали таблетированные препараты при наличии признаков анемии и лекарственный препарат содержащий кетоновый аналог аминокислот в амбулаторных условиях. Проведена выкопи-ровка информации из амбулаторных медицинских карт.
Качество жизни и удовлетворенность пациентов качеством оказанной медицинской помощи изучались с помощью специально разработанной анкеты. Методом случайной выборки отобраны и опрошены пациенты, обращавшиеся к участковому врачу терапевту и нефрологу за выпиской льготных рецептов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ статистических данных об обеспеченности ЗПТ пациентов с ХПН в Российской Федерации и субъектах Сибирского федерального округа, (таблица) показал, что на первом месте по частоте случаев ЗПТ, проведенных гемодиализов и обеспеченности койками для гемодиализа находится Республика Бурятия, на втором — Омская область.
В настоящее время в Республике Бурятия функционируют 5 гемодиализных центров. Ежегодно количество диализных больных увеличивается примерно на 10% (рис. 1). Эта тенденция связана с улучшением выявляемости ЗПТ, своевременным направлением к нефрологу пациентов с подозрением на почечную патологию.
Пациенты из всех районов Республики приезжают в столицу г. Улан-Удэ и прикрепляются
к 6 поликлиникам для проведения гемодиализа. 332 пациента с ХПН в терминальной стадии получили гемодиализ, 9 — перитонеальный диализ, 24 пациентам проведена пересадка почки.
В 2015 г. на амбулаторном лечении у нефрологов находились 170 пациентов в додиализной стадии, которые на данный момент по состоянию здоровья не нуждаются в гемодиализе. Рост количества пациентов с ХПН связан с своевременным выявлением и направлением этих пациентов на гемодиализ. Около 20% пациентов из районов Республики Бурятия прикреплены к ГП № 3 для прохождения программного гемодиализа.
Ежегодный рост ХПН объясняется не только увеличением заболеваемости почек, но и ростом заболеваемости сахарным диабетом, ожирением и другими расстройствами с повреждением почечных сосудов различной этиологии у лиц пожилого возраста.
Только в ГП № 3 из 6 поликлиник города открыт кабинет нефролога, на учете у которого в 2011 г. состояло 35 диализных пациентов, в 2016 г. — 60, в том числе 24 додиализных пациентов (которые получают лечение в амбулаторных условиях под контролем врача специалиста). В ГП № 3 все 36 (100%) пациентов с терминальной стадией ХПН обеспечены гемодиализом (рис. 2).
Пациенты пожилого возраста с тяжелым сахарным диабетом, ИБС, пациенты с нефротичес-ким синдромом, декомпенсированным метаболи-
Показатели заместительной почечной терапии населения в целом в России и субъектах Сибирского федерального округа (на начало 2014 г.) (на 1 млн населения)
Регион Случаев ЗПТ Ранг Число гемодиализов Ранг Число мест для гемодиализа Ранг
Россия 245,7 — 245,7 — 35,7 —
Сибирский Ф О 206,3 — 158,3 — 34,4 —
Республика Алтай 174,8 8 146,5 7 23,6 10
Алтайский край 123,4 12 102,5 11 17,8 11
Республика Бурятия 298,8 1 271,1 1 57,5 1
Забайкальский край 243 5 210 3 46,8 4
Иркутская область 255,5 3 188,6 6 52,5 2
Кемеровская область 157,3 10 94,7 12 25,2 9
Красноярский край 161,9 9 140,6 8 33,3 5
Новосибирская область 222,6 6 139,1 9 26,7 8
Омская область 294,9 2 231,5 2 47,1 3
Томская область 218,7 7 191,6 5 32,7 6
Республика Тыва 253,4 4 205,3 4 28,9 7
Республика Хакасия 149,8 11 119,8 10 15,0 12
24
2011 2012 2013 2014 2015 2016 : гемодиализ % додиализ
Рис. 2. Динамика числа гемодиализных и додиализных пациентов в ГП № 3 г. Улан-Удэ в 2011—2016 гг.
ческим ацидозом, кахексией, неконтролируемой гипертонией, хроническими инфекциями, уремической полинейропатией, гипергидратацией, гиперкалиемией подлежат раннему направлению на гемодиализ (при уровне креатинина крови менее 0,6—0,7 ммоль/л, клубочковой фильтрации более 10—15 мл/мин). В прочих случаях на амбулаторный хронический гемодиализ направляются лица в терминальной стадии ХПН (при повышении уровня креатинина более 0,7—0,9 ммоль/л и снижении клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин) после проведения консервативной терапии на додиализной стадии болезни.
Состав опрошенных диализных пациентов, состоящих на учете у нефролога в ГП № 3,
характеризуется следующими особенностями: средний возраст анкетируемых пациентов с ХПН приходится на трудоспособный период — 50 лет; соотношение женщин и мужчин, находящихся на гемодиализе составило 1,6:1; работали 11,1% опрошенных. Большую часть составили инвалиды I и II групп; число инвалидов I группы в 3 раза превышает инвалидов II группы.
По результатам опроса диализных пациентов выявлено, что причиной прогрессирования ХПН и перевода на гемодиализ в 58,3% случаях — гломерулонефрит, в 25% — сахарный диабет, в 11,1% — поликистоз почек, в 5,6% — гипертоническая нефропатия. Такое соотношение причин соответствует данным в литературных источниках [2].
Оценили состояние своего здоровья на «хорошо» 12,5% анкетируемых пациентов; на «удовлетворительно» — 62,5%; плохо — 8,3%; затруднились с ответом — 16,7%. Хорошая и удовлетворительная оценка состояния своего здоровья — это результат проведения ЗПТ (гемодиализа). Проводимая терапия позволяет пациентам с ХПН вести активный образ жизни, не акцентируя постоянное внимание на болезни и проблемы в будущем. Благодаря проводимому гемодиализу улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни пациентов с ХПН. Совершенствование методов ЗПТ (гемодиализ, пери-тонеальный диализ, трансплантация почки) позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов на 15 и более лет.
По данным, выявленным в результате исследования, длительность заместительной почечной терапии в среднем составляет 8,2 года. Из числа анкетируемых пациентов 70,8% находились на гемодиализе от 5 до 8 лет; 16,7% респондентов — от 9 до 11 лет; 8,3% — от 12 до 15 лет; и свыше 15 лет — 4,2%.
При оценке оказания медицинской помощи пациентами: внимательное отношение медицинских работников на приеме отметили 87% респондентов, равнодушное отношение — 4%, не определились с ответом — 8%. Качество медицинской помощи оценили на «хорошо» — 45,8%, «удовлетворительно» — 41,7%, низкую оценку дали — 8,3% и затруднились с ответом — 4,2%. Таким образом, большинство пациентов (87,5%) считает себя удовлетворенными качеством медицинской помощи. Отвечая на вопрос о своем ма-
териальном благополучии, большинство опрошенных отнесли себя к категории малообеспеченных и бедных — 81,3%. Обеспеченными себя считают только 2,8% опрошенных. 83,3% респондентов отмечают, что не могут трудоустроиться на желаемую работу по состоянию здоровья и из-за вынужденного 3-разового отсутствия на рабочем месте в неделю для прохождения программного гемодиализа. Проблематичным для данной категории пациентов является необходимость соблюдать диету — 61,1% оценили качество своего питания как низкое. Отметили трудности в общении с друзьями 10,4%, а страдают от появившихся проблем в семейной жизни — 13,8%.
Чрезвычайно важна преемственность ведения пациента на разных стадиях заболевания врачами первичного звена, которая заключается в своевременном выявлении первых признаков прогрессирования почечной недостаточности и направлении к врачу нефрологу для решения тактики ведения каждого пациента. Огромную роль в дальнейшем лечении играет организационно-методическая работа нефрологического кабинета, обеспечивающая своевременную и качественную помощь пациентам с заболеваниями почек в полном объеме.
Своевременная профилактика, скрининг в группах риска и диагностика ранних проявлений ХБП, ренопротективная стратегия, борьба с кальцинозом сосудов поможет предупредить про-грессирование ХБП и продлить качество жизни пациентов с терминальной стадией ХПН.
Несомненно, только комплексный подход к решению проблемы лечения пациентов с терминальной почечной недостаточностью позволит улучшить качество и продолжительность их жизни. В связи с возрастающей потребностью в ЗПТ, ее развитием в Бурятии необходимо совершенствование нефрологической службы в амбулаторных условиях. На базе ГП № 3 г. Улан-Удэ обосновано открытие нефрологического центра, который организовывал бы, координировал и контролировал мероприятия по раннему выявлению начальных стадий ХПН пациентов.
Качество жизни и психологические особенности пациентов, находящихся в терминальной стадии ХБП, меняются кардинально, так как меняется уклад их жизни. Пациентам из районов приходится менять место жительства для
прохождения гемодиализа. Пациенты с ХПН в состоянии психологического стресса, вызванного вынужденной госпитализацией, неопределенностью прогноза, изменением образа жизни, привязанностью к аппарату «Искусственная почка», необходимостью 3 раза в неделю с посторонней помощью добираться до гемодиализного центра и соблюдать строго предписанную диету испытывают острую потребность в психологической помощи. Основной задачей психотерапевтической помощи должна быть адаптация пациентов к новым условиям, профилактика суицидов, стабилизация эмоционального фона. Центрам здоровья необходимо организовать обучение больных ХПН, их семей в школах по специальным программам с включением психокор-рекционной работы психологов.
Внедрение и совершенствование института врача общей практики (ВОП) будет способствовать успешному проведению лечебно-реабилитационных мероприятий среди прикрепленного населения. Проведение всеобщей диспансеризации взрослого населения, обследование лиц, входящих в группу риска способствуют своевременному (на ранних стадиях) выявлению ХПН. Своевременная интерпретация анализов крови, мочи и направление к нефрологу — повседневная и посильная работа ВОП. Проведение школ здоровья с больными, страдающими артериальной гипертонией, ожирением, имеющими вредные привычки, с изменениями показателей работы почек, сахарным диабетом, с наследственной предрасположенностью к ХБП — залог сниже-
ния прогрессирования ХПН. Взаимосвязь с социальными работниками и их консультирование по обслуживанию диализных пациентов, доставка лекарственных препаратов на дом, активное наблюдение на дому, индивидуальный подход и работа с членами семьи являются факторами, способствующими успеху в оказании комплексной помощи данной категории пациентов.
Таким образом, только комплексное оказание медицинской, социальной и психологической помощи пациентам с ХПН с основной координирующей ролью ВОП обеспечит улучшение состояния пациентов и продление их качественной жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ким Ю.А. Клинические аспекты течения хронической болезни почек у пациентов с артериальной гипертензи-ей. Вестник АГИУВ. 2016; 1: 6—16.
2. Нагайцева С.С., Швецов М.Ю., Герасимов А.Н., Журавлева Е.А., Шилов Е.М. Исследование альбуминурии как маркера хронической болезни почек у взрослого трудоспособного населения. Альманах клинической медицины. 2014; 30: 37—45.
3. Шутов А.М. Хроническая болезнь почек — глобальная проблема XXI века. Клиническая медицина. 2014; 5: 5—10.
4. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998—2013 гг. Нефрология и диализ. 2015; 17 (3): 111.
5. Мильчаков К.С. Научно-методическое обеспечение риск-менеджмента в области здравоохранения с помощью скоринговых моделей на примере оказания медико-санитарной помощи больным с хроническими болезнями почек. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2016. 5-6; 52—57.
Сведения об авторах:
Дашанимаева Ирина Михайловна — канд. мед. наук, зам. главного врача по КЭР Городской поликлиники № 3; старший преподаватель кафедры терапии Бурятского государственного университета. 670000, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Смолина, 24 а. Тел.: + 7 (3012) 297-170. E-mail: univer@bsu.ru.
Голубева Алла Прокофьевна — д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А Семашко МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел.: 8 (499) 248-72-88. E-mail: apgolub@mail.ru
About the authors:
Dashinimaeva Irina Mikhailovna — cand. med. sciences, Deputy. head physician to CARE City Polyclinic № 3; Senior Lecturer of the Department of Therapy, Buryat State University. 670000, Republic of Buryatia, Ulan-Ude, 24a Smolin St. Tel.: + 7 (3012) 297-170. E-mail: univer@bsu.ru
Golubeva Alla Prokofievna — Dr. med. sciences, Professor of the Department of Public Health and Health named after N.A. Semashko, First MGMU named after I.M. Sechenov. 119991, Moscow, 8/2 Trubetskaya St. Tel. 8 (499) 248-72-88. E-mail: apgolub@mail.ru
