CC BY
29
Прогнозная диагностика транзиторных ишемических атак в контексте принципа «социальной компенсации»
Дривотинов Б.В.1, Семак А.Е.2, Апанель Е.Н.3, Головко В.А.1, Войцехович Г.Ю.1, Мастыкин А.С.1
1Брестский технический университет, Беларусь 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск 3РНПЦ неврологии и нейрохирургии, Минск
Drivotinov B.V.1, Semak A.E.2, Apanel Ye.N.3, Golovko V.A.1, Vaitsekhovich HYu.1, Mastykin A.S.1
Brest State Technical University, Belarus 2Belarusian State Medical University, Minsk 3Republican Research Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Predictive diagnosis of transient ischemic attack in the context of the "social compensation"
Резюме. Представлены новые веяния в решении проблемы диагностики, прогнозирования и проведения лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению возникновения и развития острых преходящих цереброваскулярных нарушений по типу транзиторных ишемических атак. Внимание акцентируется на мультидисциплинарных технологиях и социальной значимости предотвращения этой патологии. Ключевые слова: транзиторная ишемическая атака, принцип «социальной компенсации», прогнозная диагностика, нейроинтеллектуальная ангионейропревентология,
Медицинские новости. — 2014. — №7. — С. 17—19. Summary. Presented new ideas to solve the problems of diagnosis, prognosis and the preventive measures to prevent the development of acute and transient cerebrovascular disorders by type of transient ischemic attack). The item is focused on multidisciplinary technology and social Importance of preventing this disease.
Keywords: transient ischemic attack, principle of "social compensation", predictive diagnostics, neurointellectual angioneuropreventology. Meditsinskie novosti. - 2014. - N7. - P. 17-19.
Разработка методов защиты от кардио-цереброваскулярной патологии во всех ее проявлениях не утрачивала актуальности ни в прошлом, ни в настоящем. Видимо, еще длительное время эта проблема не утратит своей остроты и актуальности [1]. По-прежнему тратятся интеллектуальные усилия, материальные и финансовые средства на решение проблемы профилактики мозгового инсульта. Столетиями проводятся исследования по изучению начальных проявлений нарушений мозгового кровообращения с указанием на первопричину атеросклероза (атероматоза) и артериальной гипертензии. В основном эти исследования осуществлялись по генеральной схеме традиционной клинико-лабораторной парадигмы: наблюдение, осмысление, суждение.
Многосторонний анализ скромных результатов многовекового опыта по решению проблемы профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак (ТИА) вынуждает признать, что одних только героических усилий врачей-клиницистов уже недостаточно. Все отчетливее озвучивается мысль о необходимости
мультидисциплинарного подхода к решению этой проблемы [2-8]. Причем современная работа должна проводиться с учетом социального осмысления, только мультидисциплинарных технологий тоже уже недостаточно.
В полном осознании государственной социальной значимости профилактики острых цереброваскулярных заболеваний, усилия «сегодняшнего дня» концентрируются на разработке доклинического (до-нозологического) упреждения этой острой цереброваскулярной патологии. Социальный аспект этих усилий представлен принципом «социальной компенсации», который рекомендует концентрировать усилия не только на устранении последствий болезни, но, прежде всего, на сохранении и защите нормофизиологических составляющих здоровья,
Настоящая публикация предлагает вниманию коллег наше понимание па-тогенности и клинических особенностей нестабильной острой скоротечной преходящей цереброваскулярной патологии -транзиторной ишемической атаки в муль-тидисциплинарном аспекте и в контексте принципа «социальной компенсации».
Кратко о принципе
«социальной компенсации»
Считается, что основоположником этого принципа является немецкий экономист Альфред Мюллер-Армак. Изначально этот принцип позиционировался как «социально-рыночная экономика» и формировался на принципах экономики, социологии, политики. Затем к нему начали проявлять интерес специалисты в области образования и здравоохранения. Начало выкристаллизовываться объединение и сочетание этих дисциплин (социальная медицина, страховая медицина и т.д.) - теперь этот принцип охватывает обширную область жизнедеятельности человека - социологию и здравоохранение, конкретизировалось понятие «социальная медицина». Непосредственно медико-клинический аспект здесь занимает скромную долю, но именно он и представляет интерес в разработке методов защиты от цереброваскулярных заболеваний с учетом социальной активности индивида. Как нам представляется, принцип «социальной компенсации» призван «оттащить» человека подальше от медицинской проблематики в область
№7^ 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l7
Схема анализа ограничений функций жизнедеятельности при ТИА. Модифицировано, исходный рисунок в [9]_
Блок-схема формирования концепции «Нейроинтеллектуальная ангионейропревентология»
НГПРОШ! IЫ 1ЛККТУ.иЬНЛЯ \Н11К>НКПР<)Ш'ЕВКШ<ш>п м
НЖИР0 ИИТЕЛЛеКТУДЛЬИЬШ ТЕХНОЛОГИИ
нормальной социальной жизни (рис. 1). На современном уровне эта тенденция конкретизируется в нормативных документах ВОЗ [9]. В нашем представлении упорядоченная социально-ориентирванная схема классификации нарушений и ограничений жизнедеятельности при эпизодах ТИА в модифицированном виде выглядит значительно скромнее, чем обстоятельная и обширная классификационная схема для определения инвалидности и экспертизы трудоспособности [10]. ТИА в контексте принципа «социальной компенсации» Ориентируясь на концепцию предболез-ни [11], при этой патологии происходит отход от нормофизиологически обусловленных стереотипов защиты кровоснабжения организма к аномальным. Это и есть «бифуркационная точка отсчета» начала деформирования, патологизации этой защиты, с пока еще не утраченной 50/50 возможностью возврата к нормальному физиологическому функционированию. И, таким образом, осуществляется переход от физиологии к патофизиологии, а если приближенно к кровоснабжению мозга и всей нервной системы в целом - от нейрофизиологии к нейропато-физиологии с постепенным, неустойчивым, пока еще обратимым ограничением и нарушением нормальной жизнедеятельности. Здесь задача превентологии - вовремя выявить и своевременно дать «обратный ход» прогредиентной патологизации от ней-ропатофизиологических изменений к общей физиологической норме и нормальному образу жизни, не обремененному соматическим и психогенным функциональным дискомфортом. С этого момента пациент возвращается под опеку и попечительство принципа социальной компенсации. ТИА в контексте понятий «социум», «индивид», «здоровый образ жизни» Фактически любая острая преходящая дисфункция мозга, обусловленная невро-
логическим дефицитом любого генеза, может рассматриваться как синдром ТИА, обусловленный расстройствами защитного «единства сосуда и крови». Напрашивается мысль о параллелизме кардиоангионейропревентологического комплекса мероприятий и здорового образа жизни (ЗОЖ), они конвертируют, существенно пересекаясь в условиях «почти единства» первичных и вторичных профилактических мероприятий. В таком случае речь идет о взаимопересечении, взаимопроникновении и взаимодополнении лечебно-профилактических мероприятий. Эти понятия могут быть объединены единой нейропревентологической парадигмой, в которой ЗОЖ, прогнозная диагностика и ангионейропревентологи-ческие мероприятия сгруппированы для достижения одной и той же цели - на недопущение возникновения и развития острой ангиоцереброваскулярной патологии и на целевое этиотропное профилактическое патогенетическое лечение. Обязательно должен учитываться потенциал стрессо-устойчивости пациента и его индивидуальная духовно-нравственная ориентация. Так как превентивные мероприятия «почти едины» с профилактикой заболеваний, то в рамках синдрома социальной компенсации внимание должно быть сфокусировано не на последствиях болезни, но на составляющих здоровья: физическое, духовное, интеллектуальное, эмоциональное. Это в полной мере соответствует мероприятиям по недопущению возникновения и дальнейшего развития острой скоротечной преходящей цереброваскулярной патологии - ТИА [2-7].
Духовность и нравственность
В медицинских публикациях по диагностике и прогностике заболеваний уделяется скромное место такому понятию, как «духовность», по-видимому, оно считается как нечто само собой разумеющееся и
поэтому дифференциально-диагностической информации не дается. Между тем в рамках нейропревентологической концепции «духовность» рассматривается как основной и неотъемлемый компонент защиты нормального кровоснабжения мозга. Здесь, наравне с соматической неврологической патологией, духовное и психотическое состояние пациента в одном ранге с другой симптоматикой и обязательно учитывается в дифференциальной диагностике с последующим проведением нейропревентологических мероприятий.
При использовании термина «превентивный» предусматривается личная ориентация и более высокая ответственность индивида за свое физическое, нервно-психическое и духовное благополучие. Речь идет о смене акцентов в научной и практической деятельности от общества к конкретному человеку. «Состояние нервно-психического и соматического здоровья человека обусловливается его духовностью, совокупностью выбранных им из социальной среды и воплощаемых в жизнь ценностных ориентаций индивидуальности и личности и обеспечивается осуществлением психофизиологических процессов, организуемых и поддерживаемых функциональными системами генома». Акцент смещается от унификации и стандартизации к индивидуализированным превентивным профилактическим мероприятиям. Это исходит из индивидуальных интересов пациента - избежать возникновения и дальнейшего развития заболевания [12].
В некоторых зарубежных разработках при первичной диагностике ТИА учитывается и конфессиональная ориентация индивида [13].
Концепция нейроинтеллектуальной
ангионейропревентологии (рис. 2)
Прогнозно-диагностический подход к распознаванию этиопатогенетических
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№7^ 2014
18
подтипов ТИА позиционируется как «Нейроинтеллектуальная ангионейро-превентологическая система индивидуализированной прогнозной диагностики этиопатогенетических подтипов ТИА». Как сформированное направление в неврологии, она базируется на общих неврологических принципах, на основах клинической превентологии и нейросетевых моделях распознавания образов [2, 3, 6, 7].
В проводимом исследовании вся прогнозно-диагностическая работа по индивидуализированной, дифференцированной по этиопатогенетическим подтипам ТИА осуществляется в рамках обобщающего принципа «социальной компенсации». Этот принцип обязывает «работать на опережение» развития патологического процесса, его патокинеза. Основное внимание фокусируется не на последствиях болезни, но на составляющих здоровья:
физическое, духовное, интеллектуальное, эмоциональное, на недопущении возникновения заболевания в любой форме его проявления: субклинической, донозологи-ческой, абортивной, атипичной и т.д. В этом мы усматриваем кардинальное отличие нейроинтеллектуального ангионейропре-вентологического метода от традиционной клинико-лабораторной парадигмы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Семак А.Е. Прогнозирование возникновения мозговых инсультов: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. -Киев, 1986. - 33 с.
2. Апанель Е.Н. // Воен. медицина. - 2009. - №2. -С.117-124.
3. Апанель Е.Н. Транзиторные ишемические атаки: системный анализ. - ВЕСЦ1 НАН Беларуси. Сер. мед. навук. - 2011. - №1. - С.81-90.
4. Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н, Мастыкин А.С. // Мед. журнал. - 2006. - № 3. - С.116-119.
5. Дривотинов Б.В., Головко В.А., Апанель Е.Н. и др. // Воен. медицина. - 2013. - №3. - С.38-41.
6. Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С., Головко В.А., Войцехович Г.Ю. // Мед. журнал. -2014. - №1. - С.9-15.
7. Golovko V, Vaitsekhovich H, Apanel E, Mastykin A. // Optic. Memory Neur. Networks (Springer Link). - 2012. - Vol.21, N3. - P.166-176.
8. Шавловская О.А. // Физиология человека. -2006. - Т.32, №6. - С.119-126.
9. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: руководство по классификации болезней и причин инвалидности. - М.: РАМН: НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохр. им. Н.А.Семашко, 1994. - 105 с.
10. Смычёк В.Б, Полуянова И.Е., Северин Г.С. // Мед. новости. - 2010. - №12. - С.6-9.
11. Павленко С.М. Проблемы саногенеза в лечебной и профилактической медицине. Вопросы саноло-гии. - Львов, 1968. - Вып.2. - С.7-10.
12. ШаховБ.Е., М.ТрошинВ.Д. Клиническая превен-тология. - М., 2011. - 736 с.
13. Baneijee S. et al. // Postgrad. Med. J. - 2009. -Vol.85. - Р.637-642.
Поступила 29.01.2014 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word
м ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОМ ФОРМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЯТИЛЕТНЕГО ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ)
Стратификация риска у больных со стабильной формой ишеми-ческой болезни сердца (ИБС) представляется крайне важной. Однако в настоящее время прогностические шкалы существуют лишь для ранней оценки риска у больных с острыми коронарными синдромами, а также у больных, подвергаемых чрескожным коронарным вмешательствам. Цель работы состояла в оценке частоты развития сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной формой ИБС на протяжении 5 лет проспективного наблюдения и создании шкалы для оценки долгосрочного риска их развития. В исследование были включены 503 больных, средний возраст которых составил 59,4 года. Продолжительность наблюдения составила от 3,0 до 7,5 года (в среднем 5,0 года). Конечными точками исследования были фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения: сердечно-сосудистая смерть, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, периферический артериальный тромбоз, потребность в реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна. Суммарная частота развития сосудистых осложнений составила 31,0% (5,7/100 человеко-лет). Независимыми предикторами сосудистых осложнений оказались тяжесть стенокардии, наличие трех-сосудистого поражения коронарного русла, перенесенный инфаркт миокарда, перенесенный инсульт/транзиторная ишемическая атака, поражение периферических сосудов, ожирение, нарушение функции почек и наличие в анамнезе эрозивного гастрита. Наличие у больных 3 и более прогностических факторов достоверно ассоциируется с увеличением частоты развития осложнений.
Комаров А.Л., Шахматова О.О., Илющенко Т.А., Джалилова Г.В., Деев А.Д., Панченко Е.П. // Кардиология. - 2012. - № 1.-С.4-14.
М СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОГО И ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ ФОРМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЯТИЛЕТНЕГО ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ)
Несмотря на высокую непосредственную эффективность чрес-кожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в отношении симптомов стенокардии, остается нерешенным вопрос о влиянии этого метода
- ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
лечения на продолжительность жизни и прогноз больных стабильной формой ишемической болезни сердца (ИБС). Цель работы заключалась в сравнении эффективности консервативной терапии, включающей препараты, положительное влияние которых на прогноз доказано, и ЧКВ в комбинации с оптимальной медикаментозной терапией у больных со стабильной формой ИБС в течение 5 лет проспективного наблюдения. В исследование были включены 503 пациента (387 мужчин и 116 женщин), средний возраст составил 59 лет. В группу консервативного лечения вошли 179 больных, в группу инвазивного (ЧКВ) - 302 больных. Средний период наблюдения в группе ЧКВ составил 4,1±1,6 года, в группе консервативной терапии - 5,6±1,3 года (р=0,001). Конечными точками исследования были фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения (ССО): сердечно-сосудистая смерть, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, периферический артериальный тромбоз, а также комбинированная конечная точка, определенная как сумма всех ССО и случаев реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна. Кумулятивная частота фатальных и нефатальных ССО в группе консервативного лечения составила 5,3/100 человеко-лет, в группе ЧКВ - 4,8/100 человеко-лет (относительный риск (ОР) 0,96 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 0,6 до 1,5; р=0,9). Частота комбинированной конечной точки в группе консервативного лечения составила 7,1/100 человеко-лет, в группе ЧКВ - 7,3/100 человеко-лет (ОР 1,02 при 95% ДИ от 0,7 до 1,3; р=0,8). В соответствии с наличием у каждого больного суммы клинических факторов, определенных нами как независимые предикторы наихудшего прогноза (стенокардия напряжения II—III функционального класса, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, поражение трех коронарных артерий либо вовлечение ствола левой коронарной артерии, сопутствующие проявления атеротромбоза в церебральном и периферическом сосудистых бассейнах, ожирение, нарушение функции почек, анамнез эрозивного гастрита), все больные были разделены на группы низкого, среднего и высокого риска. Показано, что у больных со стабильной формой ИБС, относящихся к группе низкого риска, инвазивная тактика ухудшает отдаленный прогноз в отношении как инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти, так и потребности в повторной реваскуляризации.
Комаров А.Л., Илющенко Т.А., Шахматова О.О., Деев А.Д., Самко А.Н., Панченко Е.П. // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 8. - С.4-14.
