CC BY
54
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ gT
Лечебно-профилактическое предупреждение транзиторных ишемических атак
Апанель Е.Н.1, Грига Т.Н.2
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь, 2Брестская областная больница, Беларусь
Apanel E.N.1, Griga TN.2
'Scientific and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
2Brest Regional Hospital, Belarus
Therapeutic and preventive warning of the transient ischemic attack
Резюме. На основании собственного опыта и литературных данных кратко изложены принципы распознавания, лечения и профилактики «неуловимой» болезни - транзиторной ишемической атаки.
Ключевые слова: транзиторная ишемическая атака, прогнозная диагностика, нейроинтеллектуальная ангионейропревентология, принцип «социальной компенсации».
Медицинские новости. — 2014. — №10. — С. 6-9. Summary. On the basis of their own experience and literature data summarized the principles of recognition, treatment and prevention of «elusive» disease - transient ischemic attack.
Keywords: transient ischemic attack, predictive diagnostics, neurointellectual angioneuropreventology, principle of «social compensation». Meditsinskie novosti. - 2014. - N10. - P. 6-9.
Сразу скажем, что лечения транзиторной ишемической атаки (ТИА) в традиционном медицинском понимании нет, так как приходится или «лечить» уже «ускользнувшее» заболевание, или принимать меры по недопущению его в ближайшем будущем. В реальном ходе событий и пациент часто игнорирует кратковременные посторонние ощущения и неловкости движений, и до врача соответствующая симптоматика уже «не доходит». На момент общения с врачом остаются только анамнестические нечетко сформулированные воспоминания пациента и описания жалоб. Прошлый эпизод заболевания уже ушел, но наступит или нет следующий и когда - неизвестно, а лечить несуществующую болезнь с отсутствующими симптомами абсурдно.
Нейропатофизиологическое и клиническое своеобразие патокинеза ТИА заключается в его неопределенном, скоротечном и нестабильно развивающемся конфликте «паритета сил» между адаптивно-саногенными и патогенными процессами, в котором первые, как правило, полностью не реализуются, а последние не достигают завершающей стадии своего развития [7]. Все это происходит в глубине структурных образований мозга вне поля зрения врача. «Фактически врач не видит ни симптома, ни признака. Объективно реальностью является только само клиническое проявление (клинический феномен)» [17].
И вот в условиях дефицита диагностической информации, нечетко обозначенного этиопатогенеза, нестабильного и
скоротечно ускользающего патокинеза, фактически уже ушедшей симптоматики необходимо выставить правильный диагноз и назначить соответствующее индивидуализированное лечение [1, 2].
Таким образом, речь идет о лечебно-профилактическом предупреждении ТИА, угроза которой возможна как при полном здравии, так и на фоне любого другого острого или хронического фонового заболевания или вредных привычек. В этом случае следует не упускать из виду вероятные заболевания, особенно в стадии их дебютного проявления. Так как врачу перебрать и осмыслить все заболевания на исходной преморбидной стадии невозможно, тем более с учетом их маскирования друг друга, то следует заострить внимание хотя бы на некоторых из них.
Среди заболеваний, маскирующих ТИА, трудно выбрать наиболее значимые. К таким заболеваниями относятся стенокардия и рассеянный склероз, особенно в начальной стадии их развития. Герпес зостер также является значимым фоновым фактором риска сердечно-сосудистой патологии [23]. В своем ретроспективном исследовании авторы отмечают выраженную статистически достоверную связь ТИА с инфарктом миокарда, а связь с инсультом не выявлена.
Особую настороженность должно вызывать подозрение при обследовании пациента на схожесть симптоматики ТИА и рассеянного склероза [18].
Диагностические и лечебно-профилактические алгоритмы стенокардии широко и подробно освещаются во
множественных публикациях отечественных и зарубежных авторов. В некоторых исследованиях подтверждается, что стенокардия является не только фактором и предвестником инфаркта миокарда, но и, наоборот, рассматривается как тренировочная нагрузка на сердце в его противостоянии патологическим влияниям и воздействиям [20].
Напрашивается аналогия с ТИА, выполняющей роль тренировочной нагрузки в противостоянии инсульту и инфаркту мозга (нейропротекторный эффект ги-поксического прекондиционирования) [11, 15]. Уже доказано, что гипоксическое пре-кондиционирование - это запрограммированные самой Природой в эволюционном развитии самопомощь и самолечение.
Для усиления терапевтического эффекта в лечении и профилактике ише-мических инсультов и ТИА в качестве вспомогательного мероприятия предлагается использовать интервальную нормобарическую гипокситерапию [21].
Погодно-климатические условия и санаторно-курортное оздоровление признаются значимыми факторами в лечебной профилактике патологии сосудов головного мозга [3, 4].
Концепция «Нейроинтеллектуальной ангионейропревентологии» В течение нескольких десятилетий, начиная с 90-х годов, нами разрабатывается информационно-математический подход к упреждающему и индивидуализированному распознаванию (прогнозная диагностика) ТИА с целью опережения и недопущения возникновения и развития
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№10« 2014
6
Рисунок 1
Блок-схема формирования концепции «Нейроинтеллектуальная ангионейропревентология»
НЕЙРОСЕТЕВОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРЕВЕНТОЛОГИЯ
НЕЙРО-ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
ТаблицЛ Фрагмент вычисленных прогнозных значений (полностью составлено для всех 156 случаев)
Пациент, №, пол, возраст Возможность реализации прогнозного диагноза ТИА, дифференцированного по подтипам, % Состояние «неТИА» (Норма)
Атеротромботи-ческий Кардио-эмболический Гипертензивный
№1, м, 46 лет 80,06 12,97 6,97 0
№2, ж, 49 год 95,23 4,77 0 0
№3, м, 55 лет 8,77 87,35 3,88 0
№4, ж, 47 лет 0 92,97 2,33 4,7
№5, м, > 60 лет 0,17 3,79 96,04 0
№6, ж, 60 лет 0,93 5,14 93,93 0
№7, ж, 47 лет 12,09 4,76 0 83,15
№8, м, 50 лет 20,09 16,56 29,77 33,58
этой острой цереброваскулярной патологии, что постепенно выкристаллизовалось в концепцию «Нейроинтеллектуальной ангионейропревентологии». Как сформированное направление в неврологии она базируется на общих неврологических принципах, на основах клинической превентологии и нейросетевых моделях распознавания образов [8, 9]. На базе этой концепции создана прогнозно-диагностическая система по распознанию этиопатогенетических подтипов ТИА (рис. 1) [1-5, 12, 22, 24-26].
Вся прогнозно-диагностическая работа по индивидуализированной, дифференцированной по этиопатогенетическим подтипам ТИА осуществляется в рамках обобщающего принципа «социальной компенсации». Этот принцип обязывает «работать на опережение» развития патологического процесса, его патокинеза. Основное внимание фокусируется не на последствия болезни, а на составляющие здоровья: физическое, духовное, интеллектуальное, эмоциональное, на недопущение возникновения заболевания в любой форме его проявления: субклинической, донозологической, абортивной, атипичной и т.д. В этом мы видим кардинальное отличие нейроинтеллектуального ангионейропревентологического метода от традиционной клинико-лабораторной парадигмы [13].
Следует особо подчеркнуть, что в этой ангионейропревентологической прогнозно-диагностической системе диагноз это не уже состоявшийся приговор, который обязательно должен быть реализован, а только виртуальный диагноз-предупреждение, т.е. диагноз, предупреждающий о возможной угрозе его реализации, указывающий на необходимость принятия своевременной опережающей лечебно-профилактической коррекции; он приводится в процентном выражении. Фрагмент вычисления прогнозных значений этиопатогенетических подтипов ТИА и состояния «Прочие» («неТИА»), включая состояние «Норма», приведен в таблице.
В некоторых случаях получены высокие, почти достоверные значения вероятностей прогнозных дифференцированных по подтипам ТИА диагнозов. Фактически это высокая степень настороженности, но никак не обязательная реализация угрозы последующей ТИА.
Клинико-неврологическая реализация
полученных результатов
При наиболее вероятном атеротром-ботическом прогнозном диагнозе подтипа ТИА (пациенты 1 и 2) основной акцент
делается на рекомендации по диете и биологически активным добавкам [6, 19]. Для предотвращения дальнейших сердечно-сосудистых атеросклеротических (атероматозных) осложнений особое предпочтение следует отдавать рыбьему жиру. Не упускать из внимания состояние магистральных сосудов. В некоторых случаях показано оперативное вмешательство на каротидных артериях.
При кардиоэмболическом прогнозном диагнозе (пациенты 3 и 4) также следует выполнить тщательное ультразвуковое исследование магистральных сосудов (брахиоцефальный ствол и общая сонная артерия). Внимание фокусируется на состоянии структуры сердечной мышцы и полостей, следует выявить или исключить
наличие малых аномалий, незаращение овального окна, дуги аорты. В некоторых случаях рекомендуется оперативное вмешательство.
При гипертензивном прогнозе
(пациенты 5 и 6) рекомендуются соответствующие лабораторные исследования и лечебно-профилактические противогипертензивные мероприятия. В каждом отдельном случае они подбираются индивидуально. Этот подтип ТИА особенно чувствителен к подбору препаратов.
Повышенную настороженность следует проявить, если речь идет о наиболее вероятном прогнозном диагнозе «НеТИА» (Норма). Как правило, это особый индивидуальный случай, требующий длительного,
Рисунок 2
Блок-схема последовательности обработки диагностических дан ных ТИА по протоколам 1 и 2 обследования пациента с последующей постановкой прогнозного диагноза по нейросетевой методике
Пидозрсчшс ил жнчожлоа ь кллнткллнелнн ТНЛ (?)
т
Пред карательное ачйч.и! ирлие обследование но ифничу пригиколу
Пищвфвделле реально л возчожнисдн эпизода ТИЛ
ДА
Г
Врач сГч юс рош е1 ы е ло1 \ роса: П р идол ладь лечеол и-и роф илактичлские МСрОПрКПМ С УЧСТФМ ЬЫНЬЛУННОГО и¿ШК1,] пфонтлш л ^тиолагто! снстнчссден л дизгночл ТИА п амбулаторных услолняк (I),
ИЛ Л ЖС I](ИЗЛОЖИТЬ ПЕЩНСНТу ф7Ы{С»ШСС
стационарное обследование (2)7
Т
(1} 11с к идя ш иалбилгс вероятного иодглла ТИА дальнейшее лаЛлшделне и пекущие лечсЧит-лрофнлакд ичшк лс рскл.чгнддцн л л а пали этническом урпвлс. Ватожеи перевод а епшцмшар
(2) Поре ход на ста ци она рн о е обе л еде вэ н не, н е н ро в изу а пи э ац ион м ые исследования, окончательный клинический диагноз, соответствующее лечение и рекомендации
тщательного обследования и многосторонних исследований (пациент 7).
Наименее эффективна распознава-тельно-диагностическая способность, если значения прогнозных вероятностей близки друг к другу (пациент 8). В таких случаях необходимы углубленные индивидуальные дополнительные исследования в специальных условиях стационара патологии сосудов мозга.
В проводимом исследовании дифференциация прогнозных диагнозов ТИА осуществляется по четырем этиопатоге-нетическим подтипам:
1. Атеротромботический подтип.
2. Кардиоэмболический подтип.
3. Гипертензивный подтип.
4. Прочие состояния (другие нозологии «неТИА»), включая состояние НОРМА.
Принятые в рассмотрение признаки - это диагностические признаки-предикторы, по которым осуществляется прогнозная диагностика, и они не должны рассматриваться как факторы риска. Каждый из них, прежде всего, только маркёр (медико-биологический маркёр). Причастность каждого из них к цереброваскулярной патологии выглядит малоубедительной, однако их сочетания в каждом индивидуальном случае несут определенную индивидуальную прогнозную дифференциально-диагностическую информацию по определению этиопатоге-неза подтипа ТИА.
Алгоритм обследования пациента на амбулаторно-поликлиническом уровне приведен на рис. 2.
Работа по этой схеме позволяет значительно сократить время от первого амбулаторного обследования до последующих нейровизуализационных исследований, в течение которого пациенту приходится переживать неприятный период неопределенности. Этот период неведения, а нередко и тревожно-мнительного состояния, может занимать несколько дней и более. За это время пациент фактически не получает необходимой квалифицированной медицинской помощи. Предлагаемая схема существенно сокращает этот период неопределенности, ускоряя конкретизацию такой помощи уже на амбулаторно-поликлиническом уровне. По окончании обследования и амбулаторного лечения пациент может быть направлен на дальнейшее дообследование и лечение в стационар, а при необходимости за ним может быть установлено амбулаторно-поликлиническое наблюдение. Каждый такой случай рассматривается отдельно, и решение принимается строго индивидуально для каждого пациента.
Медикаментозные лечебно-
профилактические средства
В рамках обширного перечня препаратов, включенных в обязательный состав терапевтических протоколов по лечению цереброваскулярных заболеваний на амбулаторно-поликлиническом этапе, при возможной угрозе эпизода ТИА следует особенно отметить инъекции сернокислой магнезии, цитофлавина и аспирина кардио [5].
Инъекции сернокислой магнезии. При парентеральном введении оказывают успокаивающее действие, в зависимости от дозы может наблюдаться седативный, снотворный эффект. Действует спазмолитически при задержке мочеиспускания, способствует понижению внутричерепного давления. Во время инфузии следить за состоянием дыхания и сердечнососудистой деятельности. «Излюбленное» средство врачей скорой медицинской помощи, прежде всего при повышенном артериальном давлении (более 180/100 мм рт.ст.), 10-20 мл 25% раствора сернокислой магнезии.
Инъекции цитофлавина. Отмечается выраженный положительный терапевтический эффект цитофлавина на церебральную гемодинамику при различных гипоксических состояниях. Во многих публикациях отмечается уменьшение выраженности астенического, цефалгического, вестибуло-мозжечкового, кохлеовестибу-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№10* 2014
8
лярного синдрома; препятствует развитию ретинопатии и макулодистрофии; снижает уровень тревоги, депрессии. В готовом виде в ампулах по 5 мл это прозрачный желтого цвета раствор. Активный действующий состав в 1 мл: янтарная кислота 100 мг никотинамид - 10 мг инозин - 20 мг рибофлавин-мононуклеотид - 2 мг. Вводится внутривенно капельно в разведении на 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, один раз в сутки в течение 5-7 дней [14].
Аспирин кардио. Показания к применению и режим дозирования препарата обстоятельно и подробно приведены в руководстве VIDAL. Аспирин® Кардио желательно принимать перед едой, запивая большим количеством жидкости. Таблетки принимаются 1 раз в день. Препарат предназначен для длительного применения. Длительность его приема определяет врач.
Статины как хорошо зарекомендовавшие и эффективные лекарственные средства по-прежнему лидируют в профилактическом лечении острой преходящей цереброваскулярной патологии [16]. Прогнозирование влияния статинов на прямые медицинские затраты при вторичной профилактике у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний подробно и скрупулезно изложено в статье Д.Ю. Белоусова и соавт. [6].
Заключение. Представленный нами подход к выявлению на доклинической стадии потенциальной угрозы возникновения ТИА у пациентов основан на дифференциации по этиопатогенетическому подтипу, что значительно сокращает период между обследованием и назначением лечебно-профилактических мероприятий при первичном обследовании на достационарном
уровне. Для достижения этой цели составлена анкета-опросник первичного обследования пациента с подозрением на ТИА. Если угроза ТИА реальна, то уже на этом этапе устанавливается вероятность прогнозного диагноза, конкретизированного по этиопатогенетическому подтипу и это определяет наиболее вероятное направление дальнейших клинико-лабораторных и нейровизуализационных исследований. Методологической базой достижения этой цели является прогнозная диагностика по нейроинтеллектуальной технологии с использованием нейросетевых моделей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Апанель Е.Н. Транзиторные ишемические атаки: системный анализ / Е.Н.Апанель // ВЕСЦ1 НАН Беларуси. Сер. мед. навук. - 2011. - №1. - С.81—90.
2. Апанель Е.Н. // Военная медицина. - 2011. -№1. - С.13-18.
3. Апанель Е.Н. Мастыкин А.С. Основы восстановления нарушенных функций после инсульта (под ред. А.Ф. Смеяновича). - Минск: Технопринт, 2005. -168 с.
4. Апанель Е.Н. Использование погодно-климатиче-ских факторов в профилактике и лечении патологии сосудов головного мозга // М-лы науч.-практ. конф. «Медицинская реабилитация в санаториях федерации профсоюзов Беларуси». - Минск, 2003. -С.22-25.
5. Апанель Е.Н, Дривотинов Б.В., Головко В.А. и др. // Военная медицина. - 2013. - №4. - С.101-104.
6. Белоусов Д.Ю, Афанасьева Е.В., Бекетов А.С., Белоусов Ю.Б. // Качеств. клинич. практика. -2011. - №1. - С.97-115.
7. Верещагин Н.В. Системный подход в изучении нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертензии: результаты и перспективы. Мозг. Теоретические и клинические аспекты. - М., 2003. - С.521-533.
8. Головко В.А. Нейросетевые технологии обработки данных для обнаружения аномалий в биомедицинских сигналах. XIV Всерос. науч.-техн. конф. «Ней-роинформатика-2012». Лекции по нейроинформати-ке. - М.: НИЯУ МИФИ, 2012. - С.11-48.
9. Головко В.А., Войцехович Г.Ю., Апанель Е.Н, Мастыкин А.С. // Применение нейронных сетей в диагностике ишемических атак. Открытые семантические технологии проектирования интеллектуаль-
ных систем. М-лы IV междунар. науч.-техн. конф. -Минск: БГУИР 2014. - С.487-490.
10. Дривотинов Б.В. Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. и др. // Мед. журн. - 2014. -№1. - С.9-15.
11. Дривотинов Б.В, Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. // Военная медицина. - 2007. - №1. - С.112-117.
12. Дривотинов Б.В., Семак А.Е., Апанель Е.Н. и др. // Военная медицина. - 2014. - №2. - С.97-10.
13. Дривотинов Б.В, Семак А.Е.., Апанель Е.Н. и др. // Мед. новости. - 2014. - №7. - С.17-19.
14. Клочева Е. Г. и соавт. // Вестн. СПб. ГМА. -2002. - №1-2. - С.128-133.
15. Маслов Л.Н., Лишманов Ю.Б., Емельянова Т.В. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. -Т.17, №3. - С.27-36.
16. Мастыкин А.С., Шалькевич В.Б, Зобнина Г.В. и др. Комплексное дифференцированное и унифицированное лечение и профилактика преходящих нарушений мозгового кровообращения: Метод. рекомендации. - Минск,1998. - 32с.
17. Моисеева Н.И. Медицинские аспекты вычислительной диагностики в неврологии. - Л., 1972.
18. Недзьведь Г.К., Недзьведь А.К. Анализ первых признаков рассеянного склероза и проблема профилактики заболевания. 2003. http://neurosite.biz/ files/nash_arhiv/apprsppz.html]
19. Орехов А.Н. Атеросклероз и биологически активные добавки // Междунар. мед. журн. -2000. -№6 (3). - С.28-30.
20. Сидоренко Г.И., Гурин А.В., Сополева Ю.В, Ио-сава И.К. // Кардиология. - 1997. -№10. - С.10-16.
21. Солкин А.А., Белявский Н.Н., Лихачев С.А., Кузнецов В.И. // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. - 2013. - №1 (17). - С.89-95.
22. Шалькевич В.Б, Мастыкин А.С., Апанель Е.Н., Котова С.Г. Диагностика преходящих нарушений мозгового кровообращения. - Мн., 1998. - 16 с.
23. Breuer J., Pacou M., Gauthier A. et al. // Neurology Today. - 2014. - Vol.14, N3. - P.24-26
24. Golovko V, Voytsehovich H, Apanel E, Mastykin A. // Optical Memory Neural Networks (Springer Link). 2012. - Vol. 21, N3. - P.166-176.
25. Mastykin A.S., Drivotinov B.V., Apanel E.N. // Int. Conf. «Advanced Information and Telemedicine Technologies for Health» (AITTH'2005). - Minsk, Belarus, 2005. - Vol.1. -Р.179-183.
26. Mastykin A.S., Apanel E.N., Drivotinov B.V., AntonovI.P. // Int. Conf. «Advanced Information and Telemedicine Technologies for Health» (AITTH'2005). -Minsk, Belarus, 2005. - Vol.1. - Р.184-187.
27. Shalkevich V, Mastykin A., Apanel E. // Eur. J. Neurol. - 1998. - Vol.5 (suppl.3). - S.96-S97.
Поступила 05.05.2014 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В РАМКАХ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Коррекция традиционных факторов риска (ФР) на уровне популяций способствовала значительному прогрессу в профилактике ишемической болезни сердца (ИБС), достигнутому во многих странах. Вместе с тем принятые в настоящее время подходы к индивидуальному прогнозированию сердечно-сосудистых заболеваний, основанные на анализе традиционных ФР и расчете «суммарного риска» по шкалам, в ряде случаев малоэффективны. В первую очередь эта проблема касается многочисленной группы лиц с низким расчетным риском (относительно молодых пациентов, лиц без множественных ФР женщин), за счет которой происходит наибольшее число первичных сердечно-сосудистых осложнений. Попытки улучшения индивидуального прогнозирования ИБС связаны с выявлением и введением в шкалы новых ФР и с инструментальной диагностикой субклинического атеросклероза, в первую очередь на основе ультразвукового исследования сонных артерий и мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий. В обзоре обсуждается прогностическая ценность основных стандартных моделей расчета
риска развития заболеваний сердца, рассматриваются возможности использования новых ФР и значение данных, получаемых при визуализации атеросклеротических изменений артерий.
БерштейнЛ.Л., КатамадзеН.О., Лазнам С.С., ГришкинЮ.Н. // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 10. - С.65-74.
КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЙ КРОВОТОК В МИОКАРДЕ: РОЛЬ ФАКТОРА РОСТА ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ
Коллатеральный кровоток - естественный способ компенсации кровоснабжения ишемизированного миокарда, однако его эффективность весьма индивидуальна. Выявление потенциально модифицируемых факторов, воздействуя на которые можно было бы изменить состояние коллатерального кровотока, позволит найти подход к улучшению прогноза и качества жизни больных ишемической болезнью сердца. В данной обзорной статье показана значимость коллатерального кровотока, анализируются механизмы его формирования, особое внимание уделяется роли А-фактора роста эндотелия сосудов (VEGFA) и его генетического полиморфизма.
Старостин И.В., Талицкий К.А., Булкина О.С., Парфенова Е.В., Карпов Ю.А. //Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 11 - С.49-55.
