CC BY
3
Э
Прогнозирование течения эндокринной офтальмопатии у пациентов
I W W
с дисфункцией щитовидной железы
Кринец Ж.М.1, Красильникова В.Л.2
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Krinets Zh.M.1, Krasilnikova V.L.2
Grodno State Medical University, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Prediction of the course of endocrine ophthalmopathy in patients with thyroid dysfunction
Резюме. В исследование включены 190 пациентов с дисфункцией щитовидной железы (380 орбит). Для изучения ранних признаков манифестации и прогрессирования эндокринной офтальмопатии (ЭОП) на основе логистического анализа рисков развития и прогрессирования заболевания пациенты подразделены на две группы: группа 1 - без видимых клинических признаков ЭОП - 100 человек (200 орбит); группа 2 - больные с клиническими признаками ЭОП - 90 человек (180 орбит). Основным фактором риска прогрессирования с учетом дисфункции щитовидной железы и степени компенсации процесса оказалось состояние гипертиреоза (р=0,001) на фоне курения и длительного существования субкомпенсации. Анатомические особенности строения орбиты также явились абсолютными критериями прогрессирования заболевания. Разработан алгоритм обследования пациентов с патологией щитовидной железы, направленный на раннее выявление признаков ЭОП, основанный на логистическом анализе рисков развития и прогрессирования процесса. Ключевые слова.: эндокринная офтальмопатия, манифестация процесса, логистический регрессионный анализ, алгоритм обследования.
Медицинские новости. - 2021. - №10. - С. 80-83. Summary. The study included 190 patients with thyroid dysfunction (380 orbits). To study early signs of manifestation and progression of endocrine ophthalmopathy based on a logistic analysis of the risks of development and progression of the disease, patients were divided no two groups: group 1 - without visible clinical signs of EOP - 100 patients (200 orbits); group 2 - patients wtth clinical signs of image intensifier - 90 patients (180 orbits). The main risk factor for progression, taking into account the dysfunction of the thyroid gland and the degree of compensation of the process, was the state of hyperthyroidism (p=0.001) against the background of smoking and long-term existence of subcompensation. The anatomical features of the orbital structure were also absolute criteria for the progression of the disease. An algorithm has been developed for examining patients with thyroid pathology, aimed at early detection of EOP signs, based on a logistic analysis of the risks of development and progression of the process.
Keywords: endocrine ophthalmopathy, manifestation of the process, logistic regression analysis, examination algorithm. Meditsinskie novosti. - 2021. - N10. - P. 80-83.
ндокринная офтальмопатия ченное лечение, что следует расценивать (ЭОП) - прогрессирующее воспа- как серьезный риск прогрессирования лительное заболевание мягкоткан- ЭОП [5].
ного глазничного органокомплекса, чаще всего сопровождающееся дисфункцией щитовидной железы. Ежегодно данная патология диагностируется у 16 женщин и у 2,9 мужчин на 100 000 населения [1]. С внедрением современных методов исследования частота выявления заболевания увеличилась [2]. Средний возраст пациентов с ЭОП находится в пределах от 35 до 60 лет. Пик развития процесса составляет 40-44 и 60-64 года у женщин, 45-49 и 65-69 лет - у мужчин [3, 4]. У пациентов старшего возраста, особенно у мужчин, заболевание протекает намного агрессивнее [1].
Наиболее трудно диагностировать ранние стадии процесса со слабовыра-женными клиническими симптомами. Жалобы, с которыми пациенты обращаются к врачу (сухость глаз, слезотечение, покраснение, выстояние глазных яблок, отеки век, двоение), присущи различным глазным заболеваниям. Этим объясняются ошибки в диагностике и поздно назна-
Раннее выявление начала манифестации заболевания может предотвратить появление тяжелых вариантов течения ЭОП, приводящих к инвалидизации пациентов, ограничению их социальной активности. Поэтому разработка современных алгоритмов обследования является весьма актуальной.
Цель исследования - разработать алгоритм обследования пациентов при патологии щитовидной железы, позволяющий выявить ранние признаки манифестации и прогрессирования ЭОП.
Материалы и методы
В исследование включены 190 пациентов с дисфункцией щитовидной железы (380 орбит). Среди больных преобладали женщины (147 человек, 77,4%), мужчин было 43 (22,6%). Возраст пациентов составил от 20 до 70 лет (в среднем 39,8±2,57 года). Больные подразделены на две группы: группа 1 - лица без видимых клинических признаков ЭОП -100 человек (200 орбит); группа 2 -пациенты с клиническими признаками ЭОП - 90 человек (180 орбит).
Результаты и обсуждение
В группе пациентов с ЭОП (группа 2) средний возраст мужчин (44,6±11,08 года)
Щ Клиническая характеристика видов патологий, обусловливающих развитие ОСД
Клинические симптомы Группа 1 (n=100), абс., % Группа 2 (n=90), абс., %
Слезотечение 35 (35%) 35 (38,9%)
Чувство инородного тела в глазу 25 (25%) 38 (42,2%)
Дискомфорт в области орбиты 5 (5%) 43 (47,8%)
Симптом Мебиуса 15 (15%) 44 (48,9%)
Я Данные однофакторного логистического регрессионного анализа прогностических факторов риска развития ЭОП у пациентов с патологией щитовидной железы
Прогностические факторы 1руппа 1 (п=100) 1руппа 2 (п=90) р Коэффициент вероятности 95% ДИ
Слезотечение, п 35 (34,7%) 35 (38,9%) 0,544 0,833 0,461-1,504
Чувство инородного тела в глазу, п 25 (24,8%) 38 (42,2%) 0,011 0,450 0,241-0,829
Симптом Мебиуса, п 15 (14,9%) 44 (48,9%) 0 0,182 0,089-0,355
Дискомфорт в области орбиты, п 5 (5%) 43 (47,8%) 0 0,057 0,019-0,141
3 Показатели измерения ПЗО в исследуемых группах
Статистические данные Размер ПЗО, мм
группа 1 (п=100) группа 2 (п=90)
Мт 19,4 21,6
Мах 25,7 25,4
М±т 22,54±0,41 23,41±0,32
Ме ©1; Q3) 22 (21; 24) 23 (22; 24)
W-статистика W=3220,5, р=0,0007
4 Интеркорреляционная матрица предикторов модели (указаны статистически значимые коэффициенты, p<0,05)
Предиктор (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Пол (1)
Возраст (2)
Длительность заболевания, месяц (3) -0,13т
ПЗО, мм (4) 0,11т -0,12т
Симптом Мебиуса (5)
Слезотечение (6)
Чувство инородного тела (7) 0,20г. гЬ
Дискомфорт в орбите (8) 0,28г. гЬ 0,22г. гЬ 0,2т. GC
Функция щитовидной железы (9) 0,2т. GC 0,8т. GC
Курение (10) 0,8т. GC 0,4т. GC 0,4т. GC
Компенсация процесса (11) 0,18е 0,53е 0,3т. GC
Примечание: т.GC - коэффициент ассоциации тау-Гудмана - Краскела, т - ко -эффициент корреляции тау-Кендалла, г.гЬ - ранговобисериальный коэффициент корреляции.
И Данные многофакторного логистического регрессионного анализа различных факторов риска развития ЭОП
Показатели Статистика Вальда р
Св. член 0,00 0,9973
Пол пациентов 2,16 0,1412
Длительность заболевания, месяц 11,99 0,9978
Симптом Мебиуса 14,21 0,0002
Слезотечение 1,91 0,1668
Чувство инородного тела 3,74 0,0530
Дискомфорт в орбите 8,25 0,0041
Функция щитовидной железы 2,34 0,3105
Курение 2,79 0,0947
Компенсация процесса 3,29 0,1932
ПЗО, мм 2,64 0,1042
Возраст пациента, лет 6,06 0,0138
был значительно выше, чем у женщин (41,39±8,9 года), соотношение мужчин к женщинам - 1:3 (р=0,01). Женщины и мужчины в возрасте от 31 до 40 лет и от 41 до 50 лет соответственно имели самый высокий уровень заболеваемости ЭОП. Состояние гипертиреоза и гипотиреоза преобладало среди пациентов группы 1 -76%, 68% - в группе 2. Эутиреоз обнаружен у 24% и 22% в исследуемых группах соответственно. Диапазон длительности дисфункции щитовидной железы до момента появления офтальмологических симптомов составил от 1 до 36 месяцев, в среднем 18,31±2,73 месяца в группе 1 и 17,32±3,08 - в группе 2. Длительность заболевания не носила статистически значимого значения как признак, влияющий на возникновение ЭОП.
В группе 2 преобладала субкомпенсация, в группе 1 - компенсация функции щитовидной железы. Таким образом, можно предположить, что наличие длительное время субкомпенсации может являться пусковым моментом для манифестации ЭОП. Коррекция функции щитовидной железы, в результате которой достигалось состояние компенсации гормонального статуса пациента, оказывала положительный
эффект на снижение риска развития ЭОП (р=0,001).
Анализируя анамнестические данные о курении, можно представить следующие результаты. Среди женщин число курильщиц было меньше, чем среди мужчин, как в группе 1, так и в группе 2. Общее число женщин, являющихся активными курильщиками, составило 9,5% (в группе 1 - 3% от общего количества пациентов в группе, и 3,8% - от числа женщин, включенных в исследование; в группе 2 - 12,2% и 15,9% соответственно). Среди пациентов мужского пола процент активных курильщиков составил 55,81% (в группе 1 - 9% от общего количества пациентов в группе, и 40,9 % - от числа мужчин, включенных в исследование; в группе 2 - 16,7% и 71,4% соответственно). Таким образом, пациенты, курившие и курящие, составили 47,9% от общего числа лиц с патологией щитовидной железы.
Существует ряд «неклассических» симптомов, которые присущи любой офтальмологической патологии, но одновременно относятся и к проявлениям ЭОП. Они могут указывать на про-грессирование заболевания и служить предикторами ранней диагностики манифестации ЭОП. Встречаемость данных симптомов в исследуемых группах представлена в таблице 1.
Видно, что у трети пациентов группы 1 встречаются симптомы, аналогичные симптомам в группе 2, что может явиться ранним предиктором прогрессирования ЭОП.
Проведен однофакторный логистический анализ вероятности данных признаков как предикторов развития и прогрессиро-вания ЭОП. Результаты данного исследования представлены в таблице 2.
Каждый из факторов, за исключением слезотечения (р=0,544), может являться признаком развития ЭОП. Чем больше выражен признак, тем больше вероятность манифестации ЭОП.
Из факторов анатомической предрасположенности изучили размер глазного яблока. Пациентам обследуемых групп проводилось измерение показателя размера передне-заднего отрезка (ПЗО) глазного яблока. Результаты данного исследования представлены в таблице 3.
По данным ПЗО можно сделать вывод, что у пациентов группы 2 по сравнению с больными группы 1 имеется разница в размере ПЗО, равная в среднем 0,87±0,09 мм (р=0,0007), что также является подтверждением механической теории предрасположенности к развитию
16 Данные многофакторного логистического регрессионного анализа различных факторов риска развития эндокринной офтальмопатии
Предиктор Статистика Вальда р
Св. член 9,83 0,0017
Симптом Мебиуса 24,12 0,0000
Курение 12,62 0,0004
Компенсация процесса 16,51 0,0003
ПЗО, мм 10,96 0,0009
|и Таблица коэффициентов модели логистической регрессии
Предиктор Коэффициент Стандартная ошибка Z-значение р
Св. член -5,7722 2,5233 -2.2875 0,0222
ПЗО 0,3693 0,1116 3,3105 0,0009
Симптом Мебиуса (нет) -2,0703 0,4215 -4,9118 0,0000
Курение (нет) -1,2912 0,3634 -3,553 0,0004
Компенсация процесса (компенсация) -1,6311 0,5429 -3,0043 0,0027
Компенсация процесса (субкомпенсация) -0,0715 0,5075 -0,1408 0,888
Рисунок 1
ЭОП. Согласно этой теории, глазное яблоко занимает определенный объем в глазнице и чем больше глазное яблоко, тем больший объем оно занимает и тем менее выраженные изменения в орбите необходимы для развития экзофтальма.
Для факторов, описанных выше, была построена модель логистической регрессии с несколькими предикторами. При использовании метода пошагового включения статистически значимыми оказались только результаты, представленные в таблицах 4, 5.
Значимыми остались только 3 показателя: симптом Мебиуса, дискомфорт в орбите и возраст. Нужно учесть, что при построении статистических моделей необходимо учитывать то, что некоторые предикторы могут быть статистически значимо связаны либо корреляционными, либо ассоциативными связями, и наличие таких связей может искажать результаты регрессионного анализа. Для анализа связей между предикторами, включенными в модель, мы построили интеркорреляционную матрицу (табл. 4).
ROC-кривая модели логистической регрессии
Исключив из модели по одному из связанных предикторов, мы получаем новую модель, но уже без коррелирующих предикторов (табл. 6).
Из данных, представленных в таблице 6, можно сделать вывод, что статистически значимыми являются следующие предикторы: симптом Мебиуса, курение, компенсация процесса, величина ПЗО. Проведенный анализ полученной логистической регрессии представлен в таблице 7.
ПЗО является фактором, способствующим развитию ЭОП, отсутствие курения и симптома Мебиуса снижают риск развития ЭОП. Компенсация процесса также снижает риск манифестации ЭОП,
Рисунок 2
Алгоритм обследования и динамического наблюдения за пациентами с патологией щитовидной железы
в то время как субкомпенсация является признаком вероятности развития ЭОП (но в то же время не является абсолютным критерием повышения риска его развития).
Наглядным примером эффективности предложенной модели прогноза развития ЭОП является анализ ROC-кривой модели и определения площади под ней (рис. 1).
Площадь под ROC-кривой составляет 0,823, что говорит о том, что полученная модель обладает хорошими дискриминирующими свойствами -хорошо отличает группу пациентов с манифестацией ЭОП от группы пациентов с заболеванием щитовидной железы без видимых признаков ЭОП. При пороге отсечения по вероятности, равном 0.4585, чувствительность модели составила Se=75,56%, специфичность -Sp=73%, точность - Асс=74,21%.
Опираясь на полученные данные логистического регрессивного анализа, разработан алгоритм обследования пациентов с патологией щитовидной железы с целью определения ранних признаков манифестации ЭОП.
Предложенный алгоритм состоит из двух этапов. Первый - выявление группы риска по развитию ЭОП из числа пациентов с установленным диагнозом дисфункции щитовидной железы. Второй
этап - диагностические исследования для подтверждения развития ЭОП и ее факта прогрессирования.
В группу риска по развитию ЭОП отбираются пациенты по следующим критериям: курящие или имеющие анамнестические данные о курении; лица с гипертиреозом или гипотиреозом в стадии субкомпенсации (декомпенсации); в возрастном диапазоне от 30 до 40 лет для женщин и 41-50 лет - для мужчин; миопическая рефракция.
Группа риска подразделяется на следующие подгруппы:
- пациенты, не предъявляющие жалоб и не имеющие видимых признаков манифестации ЭОП, - подгруппа низкого риска манифестации ЭОП;
- пациенты, предъявляющие жалобы на слезотечение, песок в глазах, синдром сухого глаза и т.д., - подгруппа с высоким риском манифестации ЭОП.
Всем больным из группы риска независимо от того, в какую подгруппу они входят, необходимо выполнение компьютерной томографии орбит для определения анатомической предрасположенности к развитию ЭОП и ее скрытых признаков.
Пациенты подгруппы с низким риском развития ЭОП и отсутствием анатомической предрасположенности орбиты к развитию ЭОП наблюдаются у врача-эндокринолога по установ-
ленной им схеме и 1 раз в год в обязательном порядке - у врача-офтальмолога. Больные подгруппы с низким риском развития ЭОП и наличием анатомической предрасположенности орбиты к развитию ЭОП наблюдаются у врача-эндокринолога по установленной им схеме и врача-офтальмолога не реже 2 раз в год. Пациенты подгруппы с высоким риском развития ЭОП и отсутствием признаков поражения орбиты наблюдаются у врача-эндокринолога по установленной им схеме и врача-офтальмолога не реже 2 раз в год.
Схема алгоритма обследования пациентов с патологией щитовидной железы представлена на рисунке 2. Заключение
Разработанный алгоритм обследования лиц с дисфункцией щитовидной железы с целью раннего выявления признаков ЭОП основан на формировании групп риска развития процесса, сформированных по результатам логистического анализа рисков развития и прогрессирования заболевания. Одно-факторный логистический регрессивный анализ рисков развития ЭОП установил, что основными предикторами развития ЭОП из группы общих признаков являются курение, возраст и гипертиреоз, из локальных факторов - анатомические особенности строения орбиты и глазного яблока. Многофакторный логистический регрессивный анализ определил, что основным предиктором развития ЭОП является сочетание факторов: курение, возраст, пол, субкомпенсация функции щитовидной железы, анатомическая предрасположенность орбиты.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. -М., 2008. - 178 с.
2. Дедов И.И. Эндокринология: Нац. рук-во / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М., 2013. - 1072 с.
3. Бровкина А.Ф., Павлова Т.Г. // Клиническая офтальмология. - 2000. - №1. - С.11-14.
4. Kendall-Taylor P., Perros P. // Thyroid. - 1998. -N8. - P.427-428.
5. Stassi G., De Mara R. // Nature Rev. Immunol. -2002. - Vol.2, N3. - P.195-204.
Поступила 23.08.2021 г.
