CC BY
41
УДК 617.55+616.366-002 ББК 54.10+54.53
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
БОЙКО С.С.
ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: raser92@mail.ru
Аннотация
В статье приведен обзор факторов риска развития кардиоваскулярных осложнений при проведении хирургических вмешательств в целом. Рассматривается предоперационная тактика ведения больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями
Ключевые слова: абдоминальная хирургия, кардиоваскулярные осложнения, прогнозирование осложнений.
Актуальность. Ежегодно в России и за рубежом проводится более 250 миллионов полостных и эндоскопических
экстракардиальных хирургических
вмешательств, при этом в стационарах России проводится порядка 9,7 млн операций и еще около 5,8 млн хирургических вмешательств осуществляется в амбулаторно-
поликлинических учреждениях. Известно, что каждый год в Европейском союзе на 5,7 млн экстракардиальных операций приходится свыше 167 тыс. кардиальных осложнений, из них более 19 тыс. заканчивается летальным исходом. По данным Добрушиной О.Р. и др., в России при выполнении 40 млн внесердечных оперативных вмешательств примерно у 400 тыс. пациентов течение послеоперационного периода осложняется развитием периоперационного инфаркта миокарда (ПИМ) [1, 3, 6, 8]. По данным других исследователей, экстраполируя европейские статистические данные, можно с уверенностью предположить, что ежегодно в РФ у 45000-70000 хирургических больных развиваются угрожающие жизни сердечнососудистые осложнения. По данным Росстата в 2012 г. выявлено 152,3 тыс. случаев инфаркта миокарда (ИМ), что соответствует приблизительно 0,11%. Таким образом, риск развития ИМ интраоперационно или после оперативного вмешательства, по самым скромным подсчетам, в 25-30 раз выше, чем в популяции в целом. При этом ПИМ является основной причиной летальных исходов у пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства. Суммарная частота ИМ, инсульта и смерти от сердечно-
сосудистых причин при этих операциях составляет 2-3,5%, кардиальная смертность достигает 0,5-1,8%. Таким образом, в современной медицине существует проблема снижения периоперационной сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Решение данной проблемы, прежде всего, связано с внедрением стандартизированных, основанных на доказательствах и доступных в широкой клинической практике методов предоперационной оценки сердечнососудистого риска. В 1995 г. члены Американской коллегии торакальных врачей (АССР) включили оценку периоперационного риска в число десяти наиболее важных проблем, требующих специальных клинических рекомендаций. В настоящее время такие руководства (Guidelines) выпущены и регулярно обновляются Американской коллегией кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца (ACC/АНА) и Европейским кардиологическим обществом (ESC). В России подобного рода национальные рекомендации впервые опубликованы в 2011 г. Немаловажное значение в решении рассматриваемой проблемы имеет учет особенностей диагностики и лечения кардиоваскулярных осложнений у
хирургических больных. В ряде случаев подходы к курации таких пациентов кардинально отличаются от общепринятых [2, 7,
9].
Цель работы. Оценить возможности прогноза развития кардиоваскулярных осложнений при проведении хирургических вмешательств на органах брюшной полости,
расширить о них представление, провести анализ возможных методов оценки риска.
Материалы и методы. Ретроспективный анализ теоретических и практических материалов на базе источников медицинской литературы за 2010 по 2018 год.
Результаты и обсуждение. Проблема сердечно-сосудистых осложнений
экстракардиальных хирургических
вмешательств имеет ярко выраженный мультидисциплинарный характер. В лечебный процесс вовлекается широкий круг специалистов: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, кардиологи, терапевты, клинические фармакологи, неврологи и т.д. Однако зачастую эта клиническая ситуация вызывает трудности как для интернистов, не сталкивающихся ежедневно с хирургическими больными, так и для хирургов и анестезиологов, которые вынуждены самостоятельно вести больных с сердечно-сосудистой патологией. Как следствие - приходится наблюдать отсутствие координации и единых подходов в их деятельности, что снижает эффективность лечения. Поэтому одной из насущных задач являются предупреждение всех
кардиоваскулярных осложнений, диагностика и
лечение инфаркта миокарда, однако в этой области особенно много нерешенных вопросов, что зафиксировано в последних европейских рекомендациях и комментариях к ним [5].
Во-первых, вследствие существенного числа периоперационных кардиоваскулярных
событий в каждой отдельной клинике трудно выработать критерии оценки и коррекции их развития.
Во-вторых, при значительном повышении чувствительности методов выявления сердечнососудистой патологии их возможности в отношении оценки риска послеоперационных осложнений не изменились.
В-третьих, проведение рандомизированных клинических исследований по данной проблематике затруднено из-за того, что решение по тактике ведения таких больных зачастую принимает мультидисциплинарный консилиум, это крайне затрудняет рандомизацию и может вести к систематическим ошибкам.
В настоящее время разработан ряд шкал для оценки риска периоперационных сердечнососудистых осложнений: индексы Lee, Detsky, NSQIP, которые не являются универсальными и их применение имеет ряд ограничений (рис. 1).
Клинические факторы риска Балл
Стенокардия или инфаркт миокарда в анамнезе 1
Хроническая сердечная недостаточность 1 1
ОНМК или ТИА в анамнезе
Сахарный диабет, инсулинотерапия
ХЗП, креатинин >170 мкмоль/л, гемодиализ, или клиренс креатин и на <60 мл/мин/ 1,73 м2 1
Операция высокого кардиального риска 1
Примечание: OHM К — острая недостаточность мозгового кровообращения, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ХЗП — хроническое заболевание печени.
Рис. 1. Шкала риска операции Lee Index [8].
Для оценки предоперационного
клинического риска применяется
Пересмотренный сердечный индекс риска (Revised Cardiac Risk Index, RCRI или Lee Index), в котором используется система баллов: каждому клиническому признаку присваивается 1 балл; чем больше баллов - тем выше предоперационный риск осложнений. Прогнозируемый риск осложнений составляет
0.4%, 0,9%, 7% и 11% для значений Lee Index 0,
1, 2 и >3 баллов соответственно. Перечисленные шкалы базируются на данных
анамнеза и основных клинико-лабораторных показателях и не учитывают результаты функциональных методов исследования. Вместе с тем функциональное состояние пациента рассматривается в качестве одного из основных предикторов исхода операции. Лишь в некоторых случаях оценивалась значимость
отдельных параметров электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии, суточного
мониторирования ЭКГ, нагрузочных ЭКГ тестов, эргоспирометрии, причем в основном -при операциях на крупных сосудах, у пациентов с заведомо высоким риском осложнений атеросклероза. В связи с тенденцией к значительному распространению сердечнососудистой патологии и увеличению числа пациентов с данной патологией, особенно среди людей пожилого возраста, возрастает число таких больных, которым необходимо проведение несердечного оперативного вмешательства.
Высокий риск (>5%)
Операции на аорте и крупных артериях Операции на периферических сосудах Резекция печени
Дуодено-поджелудочная хирургия Эзофагоэктомия Перфоративная язва Резекция надпочечников Резекция мочевого пузыря Резекция легкого Трансплантация легких и печени
Рис. 2. Хирургическая оценка риска в зависимости от типа операции или вмешательства (высокий риск) [8].
Низкий риск (<1%)
Операции на лице Операции на молочной железе Стоматологические операции Эндокринная хирургия Офтальмологическая хирургия Реконструктивная хирургия Гинекологические операции Небольшие ортопедические вмешательства (например, операции на колене) Небольшие урологические вмешательства
Рис. 4. Хирургическая оценка риска в зависимости от типа операции или вмешательства (низкий риск) [8].
В рекомендациях ACC/AHA 2014 года предлагается пошаговый алгоритм
предоперационного обследования больных с кардиологической патологией, схожий алгоритм присутствует в рекомендациях ESC/ESA (рис.
5).
Шаг 1. Оценка ургентности операции. В случае экстренной операции по жизненным показаниям нет времени проводить последующее кардиологическое обследование и
Основной задачей врача при подготовке пациента к операции является проведение периоперационной сердечно-сосудистой
оценки: определение вида необходимого оперативного вмешательства, его объема, риска развития осложнений у данного пациента, отслеживание кардиальных событий, сопоставление тромботических и
геморрагических рисков, возможность продолжения приема кардиологических препаратов.
Выделяют три степени риска развития кардиоваскулярных осложнений в течение 30 дней после операции соответственно типу вмешательства (рис. 2, 3, 4):
Абдоминальная хирургия Каротидная эндартеректомия Ангиопластика периферических артерий Эндоваскулярная коррекция аневризм Операции на голове и шее
Нейрохирургические и крупные ортопедические вм( шательства (например, операции на тазобедреннод суставе, позвоночнике) Урологические и гинекологические Трансплантация почек
Небольшие интраторакальные вмешательства
Рис. 3. Хирургическая оценка риска в зависимости от типа операции или вмешательства (промежуточный риск) [8].
лечение. Консультант дает рекомендации по периоперационному ведению пациента, отслеживанию кардиальных событий и продолжению приема кардиологических препаратов.
Шаг 2. В случае срочной или плановой операции проводится оценка наличия острого коронарного синдрома (ОКС). При ОКС пациент направляется на кардиологическое обследование и лечение в соответствии с рекомендациями.
Шаг 3. Если пациент стабилен и имеет факторы риска ИБС, ему проводят оценку риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на основании клинического/хирургического риска.
Шаг 4. При низком риске (менее 1%) целесообразно приступать к плановому оперативному вмешательству без
дообследования.
Шаг 5. При повышенном риске проводится определение толерантности к физической нагрузке. Если толерантность высокая (>4 Мет) - проводится плановое оперативное вмешательство.
Промежуточный риск (1-5%)
Рис. 5. Алгоритм предоперационного обследования больных [8, 9].
Шаг 6. При низкой толерантности к нагрузке (<4 Мет) или невозможности теста врач должен проконсультироваться с пациентом и периоперационной командой, чтобы
определить, повлияет ли дальнейшее тестирование на принятие решения пациентом (проводить операцию или реваскуляризацию миокарда соответственно результату теста). Если да - проводится фармакологический стресс-тест. Если у пациента выявлена ишемия миокарда, проводится коронарная ангиография и принимается индивидуальное решение о проведении реваскуляризации миокарда. И затем, по истечении необходимого времени, пациенту проводится оперативное
вмешательство или альтернативный метод лечения. При отрицательном результате теста пациент направляется на операцию.
Шаг 7. Если тест не повлияет на решение пациента, проводится оперативное
вмешательство или альтернативный метод лечения (например, неинвазивное лечение). Неинвазивными методами обследования кардиологических больных перед несердечной операцией может быть ЭКГ, оценка функционального состояния пациента, эхокардиография (ЭхоКГ).
Согласно рекомендациям ESC/ESA ЭКГ-обследование показано пациентам, которые имеют клинические факторы риска и направляются на операцию высокого или промежуточного риска (класс доказательности I, уровень доказательности C), а также низкого риска (IIbC), или пациенты без факторов риска в
возрасте старше 65 лет, которым будет проведена операция промежуточного риска (IIbC).
Рутинное ЭКГ-обследование не
рекомендуется пациентам без факторов риска, которые направляются на операцию низкого риска (IIIB). Оценка функционального состояния пациента может быть проведена по результатам недавно проведенного
нагрузочного теста.
Отдельного внимания заслуживает следующий алгоритм оценки
кардиоваскулярных осложнений: Goldman L., Galdera D.L. (1977), анализируя факторы риска больных при внесердечных операциях, в качестве критериев использовали не только возраст, парциальное давление O2 и СО2 в крови, но и анамнестические, физикальные и инструментальные параметры состояния ССС -указание в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), набухание яремных вен и ритм галопа сердца, желудочковую аритмию, несинусовый ритм [4] (рис. 6).
"Клинический индекс периоперационного риска рассчитывают с учетом экстренности и характера хирургического вмешательства, и он позволяет идентифицировать группы больных с риском кардиальных осложнений низкого, умеренного и высокого уровня. В результате использования метода удалось снизить количество кардиальных осложнений и число операций, необоснованно проводившихся по неотложным показаниям" [2].
Таким образом, в большинстве публикаций об использовании различных методов оценки кардиоваскулярного периоперационного риска содержатся сведения о больных с патологией органов сердечно-сосудистой системы.
Поскольку у таких больных риск развития сердечно-сосудистых событий выше среднего, эти данные не могут быть полностью экстраполированы на больных, которым проводятся обширные некардиальные операции.
Критерии кардиального риска Баллы
Анамнез Возраст >70 лет. Инфаркт миокарда в последние 6 мес 5 10
Объективный статус 52* галоп или набухание яремной вены. Значимый клапанный аортальный стеноз 11 3
ЭКГ Любой ритм за исключением синусового или раннее сокращение предсердий на последней предоперационной ЭКГ. >5 преждевременных желудочковых сокращений в минуту, зарегистрированных в любое время до операции 7 7
Общий статус рО, <60 или рСО, >50 мм рт. ст.: К <3 или НСО,<20 мЭкв/л. Мочевина >50 или креатинин >3 мг/дл. Признаки хронической почечной недостаточности, или пациент «прикован к постели» по некардиальным причинам 3
Оперативное вмешательство Операции на брюшной полости, грудной клетке или аорте. Экстренные операции 3 4
Количество возможных баллов 53
*S2 — 2-й сердечный тон при аускультации. Рис. 6. Определение риска кардиальных осложнений по L. Goldman [2].
Получаемые с помощью традиционных оценочных методов данные в ряде случаев имеют низкую валидность в качестве предикторов неблагоприятного прогноза наступления кардиоваскулярных событий, что ведёт к переоценке или недооценке степени сердечно-сосудистого риска и к ошибочному выбору метода и компонентов хирургического пособия.
Выводы. 1. В настоящее время прогнозирование риска кардиоваскулярных осложнений при хирургических вмешательствах представляет весьма сложную и затратную задачу.
2. Необходимо внедрение
компьютеризированных систем для подсчета тех или иных показателей, разработка алгоритма учета лабораторных и инструментальных данных, проводимого лечения,
индивидуального подхода к каждому пациенту, что достаточно рутинно в условиях стандартов оказания медицинской помощи.
3. Несмотря на отсутствие единых схем и алгоритмов регистрации случаев заболеваний, требующих проведения хирургического вмешательства, их исходов и развития осложнений, можно попробовать унифицировать некоторые из показателей, необходимых в практической работе как хирургов, так и иных специалистов.
4. Разделение на группы пациентов с сопутствующими заболеваниями необходимо для разграничения рисков и объективной тактики ведения тех больных, которым требуется хирургическое вмешательство посредством операций из мини-доступа, лапароскопии, открытого доступа.
Список литературы
1. Белова С.А. Маршрутизация пациентов с болезнями системы кровообращения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи на примере Челябинской области / С.А. Белова, М.А. Медведева, Е.А. Белова и др. // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2017. - №4 (19), т. 1. - с. 12-17
2. Булашова О.В. Прогнозирование риска развития сердечно-сосудистых осложнений после холецистэктомии / О.В. Булашова, М.И. Малкова //Казанский медицинский журнал. - 2011. - №2. - С. 232-236
3. Джавадова П.А. Отработка техники наложения двунаправленного проксимального анастомоза с аортой в условиях учебной операционной /П.А. Джавадова, Ю.К. Белова, Д.В. Белов и др. //Непрерывное медицинское образование и наука.
- 2018. - т. 13 №2. - с. 29-31
4. Куватов В.А. Дизрегуляция синоатриального узла сердца у больных коронарной болезнью сердца при аортокоронарном шунтировании /В.А. Куватов, В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова //Клиническая медицина. - 2012. - №12.
- С.31-37.
5. Лукин О.П. Организация оказания высокотехнологичной кардиохирургической медицинской помощи в Уральском федеральном округе / О.П. Лукин, Д.В. Белов, Е.Б. Милиевская //Грудная и серд.-сосуд. хир. - 2018. - 60(4): 281-6
6. Оценка риска кардиальных осложнений при обширных абдоминальных операциях у больных пожилого и старческого возраста / О.Р. Добрушина [и др.] //Российский мед. журнал. - 2012. - №1. - С. 14-18.
7. Протасов К.В. Сердечно-сосудистые осложнения в экстракардиальной хирургии: монография / К.В. Протасов. -Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2015. - 192 с.
8. Целуйко В.И. Подготовка к оперативным вмешательствам пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями /В.И. Целуйко, Е.А. Бутко //Лжи Украши. - 2016. - №1-2. - С. 52-61
9. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) Steen Dalby Kristensen, Juhani Knuuti, Antti Saraste et al. //Eur. Heart J. - 2014. - Vol. 35. - P. 2383-2431.
FORECASTING THE RISK OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS WITH SURGICAL INTERVENTIONS ON THE ORGANS OF THE ABDOMINAL CAVITY*
BOYKO S.S.
FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: raser92@mail.ru
Abstract
The article provides an overview of the risk factors for the development of cardiovascular complications during surgical interventions in general. The preoperative management of patients suffering from cardiovascular diseases is considered.
Keywords: abdominal surgery, cardiovascular complications, prediction of complications.
* Научный руководитель: асс. Белов Д.В.
