CC BY
77
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■
ОПТИМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА ПАЦИЕНТОВ С ИСХОДНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПЕРЕД ПЛАНОВЫМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Чомахидзе П.Ш., Мозжухина Н.В., Полтавская М.Г., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В., Седов В.П., Сыркин А.Л.
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Чомахидзе Петр Шалвович -кандидат медицинских наук, доцент кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Перед плановыми операциями крайне важно адекватно оценить риск пациента по данным обследования сердечно-сосудистой системы, не выполняя при этом исследований, результаты которых существенно не повлияют на стратификацию периоперационного риска, во избежание лишних временных и финансовых затрат.
Цель исследования - определить оптимальный объем обследования сердечно-сосудистой системы перед плановыми абдоминальными хирургическими вмешательствами у пациентов с исходной кардиальной патологией.
Материал и методы. В исследование были последовательно включены 136 пациентов (медиана возраста - 67 лет), которым выполняли плановое вмешательство по поводу рака пищевода, желудка или поджелудочной железы. У всех больных в анамнезе были указания на ишемическую болезнь сердца и/или гипертоническую болезнь II-III стадии. Фиксировали инфаркт миокарда, инсульт или смерть от сердечно-сосудистой причины во время и в течение 30 сут после операции. Всем пациентам перед операцией выполняли полный спектр кардиологического обследования, включая эхокардиографию с тканевой допплерографи-ей и оценкой продольной деформации миокарда, а также сердечно-легочный нагрузочный тест - эргоспирометрию (ЭСМ).
Результаты. Из 136 включенных в исследование больных у 12 (7,5%) были выявлены различные сердечно-сосудистые осложнения (ССО): 6 (3,8%) нефатальных инфарктов миокарда, 2 (1,3%) инсульта, 4 (2,5%) пациента умерли от сердечно-сосудистой причины. Независимым предиктором ССО среди показателей ЭСМ оказался показатель прироста частоты сердечных сокращений на 1-й минуте нагрузочного теста по протоколу Mod-BRUCE. При повышении этого показателя >25% риск ССО достоверно возрастает (отношение шансов - 4,6). Проведение стандартного нагрузочного теста существенно повышает предсказательную способность обследования и должно выполняться перед операцией в отсутствие противопоказаний. При этом дополнительный учет параметров спирометрии при нагрузке существенно не повышает прогностическую ценность модели предоперационного обследования. Наибольшей прогностической точностью обладала базовая модель обследования с дополнительным учетом данных
Ключевые слова:
кардиальный риск, внесердечная операция, обследование, инфаркт, осложнение, рак
стандартного нагрузочного теста и дополнительных методик эхокардиографии (показатель VII левого желудочка и GLS): А11С - 0,87; чувствительность - 78%; специфичность - 79%. Высокой прогностической ценностью обладала модель, учитывающая базовое обследование и данные стандартного нагрузочного теста: А11С - 0,85; чувствительность - 82%; специфичность модели - 75%.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 75-84.
Статья поступила в редакцию: 30.03.2017. Принята в печать: 10.10.2017.
The optimal model of cardiac tests in patients with initial cardiac pathology before interventions for cancer of the esophagus, stomach, and pancreatic cancer
CORRESPONDENCE
Chomakhidze Petr Sh. -MD, Associate Professor of the Department of Preventive and Urgent Cardiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University E-mail: [email protected]
Keywords:
cardiac risk, noncardiac surgery, diagnostic methods, myocardial infarction, cancer
Chomakhidze P.Sh., Moszhuhina N.V., Poltavskaya M.G., Khorobrykh T.V., Vychuzhanin V.D., Sedov V.P., Syrkin A.L.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Prior to planned operations it is extremely important to adequately assess the risk of the patient according to an examination of the cardiovascular system. It is important not to perform the study, the results of which will not affect significantly the stratification of perioperative risk. The aim of the study was to determine the optimal amount of examination of the cardiovascular system before a planned abdominal surgery in patients with initial cardiac pathology. Material and methods. In the study were consecutively included 136 patients (median age -67 years) underwent elective surgery for cancer of the esophagus, stomach and pancreas. All patients had a history of ischemic heart disease and/or hypertensive disease of II-III stage. We registered documented myocardial infarction, stroke or death from cardiovascular causes during and within 30 days after surgery. For all patients before the operation full range of cardiac examinations, including echocardiography with tissue Doppler and longitudinal strain estimation of the myocardium and cardio-pulmonary stress test ergospirometry were performed. Results. Of 136 included patients, 12 (7.5%) revealed various cardiovascular complications (CC): 6 non-fatal myocardial infarction (3.8%), 2 stroke (1.3%); 4 patients died from cardiovascular causes (2.5%). An independent predictor of CC was the rate of increase in heart rate in the first minute of the stress test (Protocol Mod-BRUCE) more than 25% (odds ratio of 4.6). The standard stress test significantly improves the predictive ability of the examination and should be performed before surgery in the absence of contraindications. Additional recording parameters of spirometry during stress test increases predictive value of models of preoperative examination. The highest predictive accuracy had the model, including: base model, additional accounting stress test data and additional Echocardiography techniques (VTI in left ventricular output tract) - AUC up to 0.87, Sensitivity 78%, Specificity 79%. Also a high predictive value had a model which took into account the baseline survey and the data of standard stress test: AUC - 0.85, Sensitivity - 82%, Specificity - 75%.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (4): 75-84.
Received: 30.03.2017. Accepted: 10.10.2017.
По данным действующих рекомендаций по стратификации и снижению риска сердечнососудистых осложнений (ССО) после некар-диальных операций [1] и ряда авторов [2-4], приведены отдельные независимые факторы риска периоперационных ССО. Однако в большинстве исследований использовали данные о пациентах перед вмешательствами на периферических сосудах, а также в многофакторный анализ не включали данные некоторых современных функциональных и ультразвуковых методов исследования. Были
выделены отдельные прогностически значимые параметры эхокардиографии (ЭхоКГ) и нагрузочного теста, однако не оценивали модели предоперационного обследования и веса этих параметров в ряду других данных анамнеза, анализа крови и пр. Нет данных об оптимальных моделях обследования и перед абдоминальными операциями.
Среди множества данных электрокардиограммы (ЭКГ) G. Landesberg и соавт. (405 пациентов, перенесших большие сосудистые вмешательства) показали, что независимыми предикторами
I
периоперационных кардиологических осложнений являются зафиксированные на предоперационной ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (критерий Соколова-Лайона) или депрессия сегмента ST >0,5 мм (p<0,001), а также длительность периоперационных эпизодов ишемии (p=0,02) [4]. М. Biteker и соавт. обследовали 660 пациентов перед проведением вмешательства на крупных периферических сосудах. Было показано, что пе-риоперационные ССО достоверно чаще развивались у пациентов с увеличенным интервалом QTc (436,6+31,4; p<0,001) [5].
Из параметров нагрузочного теста перед операцией, по данным ряда исследований, с высоким риском развития периоперационных осложнений ассоциировалась низкая функциональная способность (до 4METs) с прогностической значимостью 82%. Риск инфаркта миокарда у таких пациентов увеличивается до 5 раз [6-8].
При выполнении эргоспирометрии (ЭСМ) были исследованы единичные показатели: пиковое потребление кислорода (VO2 peak) и анаэробный порог (АП) при оценке риска ССО при аортокоронар-ном шунтировании, операциях на магистральных сосудах нижних конечностей и аорте, а также при резекции легких [9-11]. Известно, что при кар-диальной патологии прогностическим значением обладает еще целый ряд параметров ЭСМ: вентиляционный эквивалент по углекислому газу, пиковая частота сердечных сокращений (ЧСС), кислородный пульс (О2-пульс), скорость восстановления ЧСС после нагрузки и др. [12, 13].
Из многообразия параметров ЭхоКГ, по данным L.E. Rohde и соавт., было показано, что систолическая дисфункция, гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) и митральная регургитация II степени ассоциировались с увеличением риска периоперационных ССО: отношение рисков (ОР) -2,4, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,3-4,5. По результатам логистической регрессии модель с данными ЭхоКГ лучше предсказывает развитие больших периоперационных ССО, чем модель, содержащая только клинические данные (AUC - 0,73 против 0,68; p<0,05) [4]. В ряде работ было показано, что оценка фракции выброса при трансторакальной ЭхоКГ обладает низкой чувствительностью (29%) при прогнозировании периоперационных ССО у пациентов перед некардиологическими хирургическими вмешательствами [14]. При этом фракция выброса (ФВ) ЛЖ <30% оказалась независимым предиктором развития периоперационных ССО у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) перед некардиологическим хирургическим вмешательством [15, 16].
Следует отметить, что многофакторного анализа прогностического значения показателей анамнеза, данных полного спектра функциональных и ультра-
звуковых обследований, включающих современные возможности ЭхоКГ и ЭСМ перед абдоминальными операциями, не проводилось. Кроме того, для анализа мы выбрали, с одной стороны, относительной тяжелый контингент пациентов - возрастные больные с кардиологическим анамнезом, с другой - наиболее сложные операции на органах брюшной полости по поводу рака пищевода, желудка или поджелудочной железы. Это те операции, при которых отсрочка даты вмешательства чаще всего крайне нежелательна и угрожает жизни пациента, что определяет необходимость быстрого проведения предоперационного обследования. Поиск оптимального объема обследования у этой когорты пациентов стал целью нашей работы.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетской клинической больницы № 1, Клиники кардиологии, отделения функциональной диагностики и Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, Городской клинической больницы № 7 г. Москвы, Госпиталя для ветеранов войны № 1 г. Москвы.
Вид научного исследования - проспективное нерандомизированное клиническое исследование.
В исследование были включены 136 пациентов с указаниями в анамнезе на кардиальную патологию, которым выполнялось плановое вмешательство по поводу рака пищевода, желудка или поджелудочной железы.
Критерии включения в исследование:
• мужчины и женщины старше 18 лет;
• плановое хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода, желудка или поджелудочной железы;
• наличие в анамнезе указаний на кардиальную патологию: гипертоническая болезнь, ишеми-ческая болезнь сердца, ХСН;
Критерии исключения из исследования:
• противопоказания к плановому хирургическому вмешательству [4, 15];
• противопоказания или невозможность выполнения нагрузочного сердечно-легочного теста;
• отказ пациента от участия в исследовании.
Перед операцией пациентам проводили:
• консультацию кардиолога;
• анализ крови;
• исследование функции внешнего дыхания;
• регистрация ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях;
• трансторакальную ЭхоКГ по стандартному протоколу, а также с применением тканевого допплера (TDI) и оценку глобальной про-
дольной деформации миокарда ЛЖ методом speckle tracking с определением показателя глобальной продольной деформации (GLS);
• ЭСМ;
• суточное мониторирование ЭКГ в 3 отведениях по методике Холтера.
В базовую модель обследования были включены:
• консультация терапевта или кардиолога (анамнез, осмотр);
• лабораторные показатели: общий (лейкоциты, гемоглобин, гематокрит) и биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, общий холестерин;
• регистрация ЭКГ в покое в 12 отведениях;
• стандартный протокол ЭхоКГ.
По результатам предоперационного кардиологического обследования решали вопрос об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству и необходимости коррекции терапии. В случае изменения схемы лечения повторное обследование проводили на фоне скорректированной терапии. В статистический анализ включали данные повторного обследования.
В зависимости от наличия кардиальных осложнений во время операции и в течение 30 сут после нее (или до конца срока госпитализации) пациенты были разделены на 2 группы: больные с ССО в указанный период наблюдения и пациенты, перенесшие операцию без таковых.
ССО считались:
• инфаркт миокарда - повышение уровня тро-понина T или I в сочетании с типичной динамикой ЭКГ;
• инсульт - диагноз, подтвержденный при томографии головного мозга;
• смерть от сердечно-сосудистой причины - по данным патологоанатомического заключения причиной смерти являлась острая сердечнососудистая патология.
Ниже описаны методики дополнительного обследования.
Выполняли ЭСМ с точной оценкой параметров потребления кислорода и выделения углекислого газа по протоколу Mod-BRUCE [12]. Регистрировали вентиляционные объемы, потребление кислорода, экскрецию углекислого газа. Оценивали следующие показатели ЭСМ: VO^x - максимальное (пиковое) потребление кислорода, уровень АП, определенный вентиляционным методом; дыхательный коэффициент (BR) - отношение фактического дыхательного объема на нагрузке к максимальному форсированному объему легких, VE/VCO2 - показатель, указывающий на степень затруднения элиминации углекислого газа при сердечной или дыхательной недостаточности, а также кислородный пульс (О2-пульс) - отношение объема потребляемого кислорода к ЧСС.
При ЭхоКГ, кроме определения стандартных показателей (размеры полостей сердца, толщина стенок, состояние клапанного аппарата, ФВ по методике Симпсона) определяли:
• показатель линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ (VTI ВТЛЖ) и показатель S по тканевой допплерографии (скорость систолического движения фиброзного кольца митрального клапана) - дополнительные показатели систолической функции ЛЖ [17];
• степень продольной деформации миокарда методом speckle tracking с определением глобальной деформации миокарда - GLS (Global Longitudinal Strain). Ниже в статье будет использоваться модуль (положительная величина) показателя GLS, который при исследовании указывается в виде отрицательной величины. Для этого записывали изображения двумерной ЭхоКГ, используя стандартные анатомические ориентиры в каждой плоскости. Была выбрана оптимальная частота кадров - 80-100 кадров в секунду. Поверхность эндокарда определяли автоматически, после чего программа рассчитывала степень деформации для каждого сегмента миокарда - численное значение сегментарного и глобального изменения толщины миокарда. Нормальным считался показатель GLS >19, при GLS от 15,9 до 19 сократимость миокарда пограничная или умеренно снижена; при GLS <15,9 сократимости миокарда значимо снижена [17, 18];
• диастолическую функцию миокарда оценивали по скорости потока на митральном клапане и методом TDI. Критерием диасто-лической дисфункции считали снижение показателя E' <10 см/с на боковой стенке ЛЖ и <8 см/с на межжелудочковой перегородке при индексе объема левого предсердия >34 мл/м2. Выраженность диастолической дисфункции определяли, согласно рекомендациям, по отношению Е/Е' [17, 19].
Статистическую обработку информации проводили с помощью Microsoft Exel 1997-2003 и пакета статистических программ Statistica 10.0. В работе было сделано допущение о ненормальном распределении количественных переменных, для которых данные представлены в виде медианы, интерквартильного интервала (в скобках указаны значения 25-го и 75-го процентилей). Основные характеристики групп сравнивали с использованием критерия х2 или метода Фишера для порядковых переменных, и U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных. Проведен анализ с построением ROC-кривых в программе SPSS. Пороговые значения показателей определялись экспертным путем или по показателям ROC-кривых
по оптимальному соотношению чувствительности и специфичности исследуемого параметра. Для прогнозирования развития периоперационных ССО и построения комбинированных моделей применяли метод биноминальной логистической регрессии по принципу cross-validation. Прогностическое значение моделей определяли с помощью построения характеристических ROC-кривых; считали среднее значение AUC, чувствительность, специфичность для каждой модели, а также рассчитывали вес каждого параметра, входящего в модель.
Результаты
Общая характеристика выборки представлена в табл. 1.
Всем пациентам выполняли плановые хирургические вмешательства по поводу следующих нозо-логий (табл. 2).
У 12 (8,8%) пациентов указанные ССО были выявлены за время наблюдения (табл. 3).
В табл. 4-7 представлены данные анамнеза, анализа крови и обследования пациентов перед операцией, достоверно различавшиеся между группами пациентов с ССО и без периоперационных ССО.
Среди показателей анализа крови у пациентов с периоперационными ССО уровень гемоглобина (Hb) оказался достоверно ниже (120,5 г/л против 128,0 г/л, р=0,038). Остальные параметры значимо не различались между группами.
Среди параметров предоперационной ЭКГ покоя лишь признаки гипертрофии миокарда по Соко-лова-Лайона (сумма зубца S в отведении V1 и зубца R в отведениях V5 или V6 >38 мм) достоверно чаще встречались в группе пациентов с ССО (67 против 33%, p=0,022).
Среди данных, характеризующих, функцию внешнего дыхания при межгрупповом анализе у пациентов с ССО достоверно ниже был индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к жизненной емкости легких) -65,2 против 77,9% (p=0,021).
Параметры суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с ССО и без них достоверно не различались.
Был проведен многофакторный анализ с определением прогностической ценности модели базового предоперационного обследования (см. выше) и дополнительного учета параметров ЭСМ, ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ с выделением прогностически наиболее весомых показателей.
Данные базового обследования обладали умеренной прогностической способностью (AUC -0,78; чувствительность - 69%; специфичность -73%).
Данные полного предоперационного обследования, включавшего все вышеуказанные методики
Таблица 1. Общая характеристика пациентов (n=136)
Показатель n Количество пациентов абс. (%)
Пол, мужчины 102 75,0
Старше 65 лет 86 63,2
Старше 75 лет 26 19,1
ИМТ >30 кг/м2 27 19,9
Сердечно-сосудистые заболевания 136 100
ГБ 110 80,9
ГБ II степени 89 65,4
ГБ III степени 21 15,4
ИБС 51 37,5
Стенокардия напряжения 33 24,3
Инфаркт в анамнезе 37 27,2
Реваскуляризация миокарда 9 6,6
ХСН 41 30,1
Фибрилляция предсердий 16 11,8
ОНМК или ТИА 10 7,4
СД 2 типа 29 21,3
ХОБЛ в анамнезе 69 50,7
Наследственность по сердечнососудистым заболеваниям 42 30,9
Курение в настоящее время 52 38,2
Злоупотребление алкоголем 14 10,3
Кардиотропная терапия 136 100
Гемоглобин <120 г/л 68 50,0
Гемоглобин <100 г/л 20 14,7
СКФ* <60 мл/кг/мин 22 16,2
Примечание. ИМТ - индекс массы тела; ГБ - гипертоническая болезнь; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА - транзиторная ишемическая атака; СД - сахарный диабет; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; СКФ - скорость клубочковой фильтрации. *СКФ рассчитывали по методу СКЭ-ЕРТ.
Таблица 2. Виды хирургической патологии
Патология Количество пациентов
n абс. (%)
Рак кардиального отдела желудка 67 49,3
Рак тела желудка 32 23,5
Рак пищевода 37 27,2
Рак поджелудочной железы 23 16,9
Таблица 3. Структура сердечно-сосудистых осложнений
Причина сердечнососудистых осложнений Количество пациентов
n абс. (%)
Смерть от сердечно-сосудистых причин 4 2,9
Нефатальный инфаркт миокарда 6 4,4
Нефатальный инсульт 2 1,5
Всего 12 8,8
Таблица 4. Данные анамнеза, достоверно различавшиеся у пациентов при наличии или отсутствии периоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ССО)
Показатель Пациенты без ССО (n=124) Пациенты с ССО (n=12) Р
Курение в настоящее время, % 9,5 28,6 0,045
ХОБЛ в анамнезе, %* 36,5 61,9 0,037
Таблица 5. Данные эхокардиографии, достоверно различавшиеся у пациентов при наличии или отсутствии периоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ССО)
Показатель Пациенты с ССО, n=12 Пациенты без ССО, n=124 Р
медиана 25-75% медиана 25-75%
ФВ 58,0 53,0-62,0 60,0 56,0-63,0 0,02
VTI ВТЛЖ 18,0 16,5-19,0 20,2 18,8-21,7 <0,0001
Индекс ММЛЖ 106,8 86,5-141,8 97,6 78,0-126,1 0,02
Е' TDI 8,0 6,5-10,0 9,0 7,5-12,0 0,03
Е/Е' TDI 7,3 6,3-8,7 7,2 5,8-8,9 0,06
Качественные показатели
Показатель Пациенты с ССО, n (%) Пациенты без ССО, n (%) Отношение шансов Р
ФВ <50% 4 (33,3) 20 (16,2) 1,8 0,02
GLS <18 5 (41,7) 18 (14,5) 4,0 <0,001
VTI ВТЛЖ <18 7 (58,3) 25 (20,2) 2,3 0,01
Диастолическая дисфункция 4 (33,3) 20 (16,2) 1,8 0,02
Примечание. Здесь и в табл. 6-8: расшифровку аббревиатур см. в тексте.
Таблица 6. Данные эргоспирометрии, достоверно различавшиеся у пациентов при наличии или отсутствии периоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ССО)
Показатель Пациенты без ССО, абсолютное значение (25-75%о) Пациенты с ССО, абсолютное значение (25-75%) Р
Время нагрузки, с 330,0 (258,1-411,2) 245,1 (188,0-310,5) 0,02
METs 5,8 (4,3-10,3) 4,9 (3,7-9,2) 0,06
Прирост ЧСС на 1-й минуте теста по протоколу Mod-BRUCE, % 20,1 (10,2-27,1) 35,2 (20,7-48,1) <0,01
VO2 peak, мл/кг/мин 18,8 (15,7-21,9) 14,0 (12,2-18,2) 0,04
VO2 peak, % нормы 82,1 (66,2-112,2) 70,2 (55,2 -80,2) 0,02
АП, мл/кг/мин 14,2 (11,3-16,2) 11,1 (8,2-13,8) 0,01
О2-пульс 0.15 (11,3-16,2) 0.12 (8,2-13,8) 0,04
Таблица 7. Значимость различных моделей при прогнозировании риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений
Модель AUC Чувствительность, % Специфичность, %
Б.О.+ нагрузочный тест и ЭхоКГ (VII ЛЖ и GLS) 0,87 78 79
Б.О.+ тредмил-тест 0,85 82 75
Б.О.+ ЭСМ 0,84 79 76
Б.О.+ нагрузочноый тест и ЭхоКГ (стандартный протокол) 0,83 79 74
Б.О.+ ЭСМ и ЭхоКГ (VII ЛЖ и GLS) 0,82 72 78
Б.О.+ ЭхоКГ (VII ЛЖ и GLS) 0,81 72 78
Б.О.+ ЭСМ и ЭхоКГ (стандартный протокол) 0,80 70 75
Полное обследование 0,79 70 72
Базовое обследование 0,78 69 73
Б.О.+ ЭхоКГ (полный протокол) 0,78 70 74
Б.О.+ ЭхоКГ (стандартный протокол) 0,74 71 66
Примечание. Здесь и в табл. 8: Б.О. - базовое обследование.
Таблица 8. Наиболее весомые параметры различных моделей предоперационного обследования
Модель АиС Чувствитель- Специфич- Независимые предикторы Вес
ность, % ность, % предикторов
Б.О.+ нагрузочный 0,87 78 79 Прирост ЧСС на 1-й минуте 0,022
тест и ЭхоКГ VII ЛЖ <17 см 0,021
(VII ЛЖ и GLS) GLS > -18 0,018
НЬ норма 0,014
Б.О.+ тредмил тест 0,85 82 75 ХОБЛ в анамнезе 0,021
Прирост ЧСС на 1-й минуте 0,019
Одышка >6 баллов из 10 по Боргу 0,014
Гипертрофия миокарда по ЭКГ 0,011
Б.О.+ ЭСМ 0,84 79 76 ХОБЛ в анамнезе 0,034
Прирост ЧСС на 1-й минуте 0,022
НЬ <100 г/л 0,012
Патологические изменения ЭКГ 0,011
Б.О.+ нагрузочный 0,83 79 74 НЬ <100 г/л 0,018
тест и ЭхоКГ ХОБЛ в анамнезе 0,017
(стандартный Прирост ЧСС на 1-й минуте 0,015
протокол) Возраст <65 лет 0,011
и все параметры каждого метода обследования, существенно не повышали прогностическое значение базовой модели (А11С - 0,79, чувствительность -70%, специфичность - 72%).
Наибольшей прогностической точностью обладала модель, включающая базовое обследование с дополнительным учетом данных стандартного нагрузочного теста и дополнительных методик Эхо К Г (показатель VII ЛЖ и GLS): А11С - 0,87; чувствительность - 78%; специфичность - 79%. Также высокой прогностической ценностью обладала модель, учитывающая базовое обследование и данные стандартного нагрузочного теста: А11С -0,85; чувствительность - 82%; специфичность модели - 75%. Дополнительный учет данных ЭСМ, мониторирования ЭКГ или стандартного протокола ЭхоКГ существенно не повышали прогностическую способность базовой модели (табл. 7). Модели предоперационного обследования с наибольшей прогностической способностью представлены в табл. 8.
Обсуждение
В связи с немногочисленностью исследований о прогнозировании кардиального риска при абдоминальных вмешательствах, по данным современного функционального обследования, мы поставили себе целью определить, какие параметры ЭСМ имеют значение при определении риска периопе-рационных ССО.
Для данной работы мы выбрали сложные хирургические вмешательства, априорно высокого кардиального риска, по данным действующих рекомендаций: операции по поводу онкологического заболевания пищевода, желудка или поджелудочной железы. Риск инфаркта миокарда и смерти от кардиальной причины при этих операциях, по данным литературы, превышает 5%. По нашим данным,
он составил 7,3%. Частота смерти от сердечно-сосудистой причины в нашем исследовании была выше, чем в других работах (2,9% против 0,8-1,2%) [3, 17]. Относительно высокая смертность и высокий риск инфаркта миокарда в нашей выборке, вероятнее всего, связаны в тем, что мы отобрали возрастных пациентов (медиана возраста - 67 лет) с исходной кардиальной патологией, т.е. больных с более высоким риском периоперационных осложнений, чем в общей популяции [3, 10, 14, 17]. Следует также отметить, что половина наших пациентов страдали анемией перед операцией, до 70% -хронической обструктивной болезнью легких, что также является фактором риска периоперационных осложнений [1].
Базовая модель обследования включала все тесты и консультации, которые требуется провести перед внесердечной операцией высокого риска по действующим рекомендациям. Оказалось, что прогностическое значение базовой модели у нашей когорты пациентов относительно невелико (А11С -0,78, чувствительность - 69%, специфичность -73%), что еще раз подтверждает необходимость определения оптимального объема дополнительного предоперационного обследования. Учитывая, что сниженная толерантность к нагрузке и нарушения метаболизма являются дополнительными факторами риска периоперационных кардиальных осложнений [20, 21], мы оценивали вклад нагрузочного теста в прогностическое значение модели. Была выбрана ЭСМ. При стандартном нагрузочном тесте переносимость нагрузки в метаболических эквивалентах потребления кислорода (МЕТб) оценивается косвенно и неточно. При ЭСМ можно точно непосредственно оценить потребление кислорода, выделение углекислого газа, неинвазивно определить АП, дыхательный резерв и другие показателей, анализируя которые можно определить, насколько снижено потребление кислорода, какова
переносимость нагрузки и что лежит в основе ее снижения: сердечная или дыхательная недостаточность либо несостоятельность метаболических процессов. В ряде работ было показано высокое прогностическое значение ЭСМ при определении периоперационных рисков при кардиохирургиче-ских вмешательствах и операциях на легких. Было показано, что при внесердечной хирургии риск кардиологических осложнений был низким при VO2 peak >15 мл/кг/мин [7, 20] и АП >11 мл/кг/мин, что приблизительно соответствует 4METs [21]. По данным A. BruneLLi и соавт., снижение VO2 peak <75% от расчетной величины является предиктором периоперационных ССО при вмешательствах на легких, эзофагоэктомии или лапароскопическом шунтировании желудка по Ру (операция выполняется для снижения веса). При этом VO2 peak <20 мл/кг/мин являлся предиктором послеоперационных пульмологических, кардиальных осложнений или смертности. При VO2 peak <12 мл/кг/мин смертность была выше в 13 раз [9]. Мао и соавт. уточняют и дополняют эти данные, а также сообщают, что частота ССО увеличивается при VO2 peak <15,0 мл/кг/мин, FEV1 <0,5л или VO2 max/pred <70%. При этом FEV1 и VO2 max обладают лучшим прогностическим значением при оценке периоперацион-ного риска, чем VO2 max/pred [22].
Учитывая это, мы провели межгрупповой анализ показателей ЭСМ у пациентов с периоперационными ССО и без них, определили независимые факторы риска среди многообразия данных, получаемых при ЭСМ, а также рассчитали прогностическое значение модели обследования с включением в нее ЭСМ. Оказалось, что при многофакторном анализе данные показатели не выявили достоверного независимого значения и достаточно высокого веса в структуре моделей предоперационного обследования.
Напротив, при анализе протокола стандартного нагрузочного теста (без спирометрии), был выявлен показатель, оказавшийся существенно выше у группе пациентов с ССО (р<0,01), а также имевший независимое предсказательное значение в прогнозировании периоперационных кар-диальной осложнений - показатель прироста ЧСС на 1-й минуте нагрузочного теста по протоколу Mod-BRUCE (скорость движения беговой дорожки 2,4 км/ч, угла наклона нет [12]). Этот показатель отражает, насколько быстро повышается ЧСС в ответ на небольшую нагрузку. ЧСС в покое и при нагрузке имеет особое значение именно у пациентов с кар-диальной патологией, в первую очередь с ишемиче-ской болезнью сердца. С одной стороны, высокий стартовый прирост ЧСС является признаком детре-нированности пациента, с другой - показателем недостаточной ритмурежающей терапии, лежащей в основе антиангинального лечения. По нашему мнению, это и определило высокую прогности-
ческую значимость прироста ЧСС на нагрузке в прогнозировании в первую очередь инфаркта миокарда и смерти от кардиальной причины. Оказалось, что при повышении ЧСС в начале нагрузки более чем на 25% риск ССО в периоперационном периоде был достоверно выше.
Что касается ЭхоКГ, следует отметить, что, по нашим данным, показатели стандартного протокола не обладали независимой прогностической значимостью. Стандартное ЭхоКГ необходимо проводить перед операциями среднего и высокого риска, в первую очередь для исключения противопоказаний к вмешательству. Однако прогностически значимыми оказались дополнительные данные ЭхоКГ, которые не входят в рутинный протокол исследования, но их можно выполнить практически на любом современном ультразвуковом сканере, и оно не требует больших временных затрат. Добавление к базовой модели обследования данных тканевой допплерографии и продольной деформации миокарда повысило прогностическую способность обследования (А11С - 0,81, чувствительность - 72%, специфичность - 78%). Независимыми факторами риска периоперационных осложнений ССО из данных ЭхоКГ оказались показатель VII ЛЖ и GLS.
Наибольшей прогностической точностью обладала модель, включающая базовое обследование с дополнительным учетом данных стандартного нагрузочного теста и дополнительных методик ЭхоКГ (показатель VII ЛЖ и GLS): А11С - 0,87; чувствительность - 78%; специфичность - 79%. При использовании данной модели независимыми факторами риска оказались прирост ЧСС на 1-й мин, VII ЛЖ <17 см, модуль GLS <18 и нормальный уровень гемоглобина крови перед операцией. По нашим данным, выполнение именно такого объема обследования было наиболее оправдано при оценке кардиаль-ного периоперационного риска при указанных хирургических вмешательствах.
Заключение
При плановых хирургических вмешательствах по поводу онкологического заболевания пищевода, желудка или поджелудочной железы оптимальной моделью предоперационного обследования является базовая с дополнительной оценкой параметров стандартного протокола нагрузочного ЭКГ-теста, показателей систолической функции миокарда левого желудочка (VTI ЛЖ) и продольной деформации миокарда методом speckle tracking. Определены факторы риска периоперационных осложнений: повышенный прирост ЧСС на 1-й мин, VTI ЛЖ <17 см и модуль GLS <18. При учете данных показателей можно выделить группу пациентов повышенного кардиального риска, требующих активного наблюдения в периоперационном периоде.
Литература
1. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. ESC/ESA // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2383-2431. doi: 10.1093.
2. Gupta P.K., Gupta H., Sundaram A. et al. Development and validation of risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery // Circulation. 2011. Vol. 124. P. 381-387.
3. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for PreoperativeCardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiacSurgery of the European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30, N 22. P. 2769-2812.
4. Rohde L.E., Polanczyk C.A., Goldman L., Cook E.F. et al. Usefulness of transthoracic echocardiography as a tool for risk stratification of patients undergoing major noncardiac surgery // Am. J. Cardiol. 2001. Vol. 87, N 5. P. 505-509.
5. Biteker M., Duman D., Tekkesin A.I. Predictive value of preoperative electrocardiography for perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery // Clin. Cardiol. 2012. Vol. 35, N 8. P. 494-499.
6. Clinician's Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing in Adults // Circulation. 2010. Vol. 122. P. 191-225.
7. Prentis J.M., Manas D.M.D. Submaximal cardiopulmonary exercise testing predicts 90-day survival after liver transplantation // Liver Transpl. 2012. Vol. 18. P. 152-159.
8. Priebe H.J. Perioperative myocardial infarction — aetiology and prevention // Br. J. Anaesthesiol. 2005. Vol. 5. P. 19.
9. Brunelli R., Refai M., Salati M., Socci L. et al. Peak oxygen consumption during cardiopulmonary exercise test improves risk stratification in candidates to major lung resection // Chest. 2009. Vol. 135. P. 1260-1267.
10. Duron J.J., Duron E., Dugue T. Risk factors for mortality in major digestive surgery in the elderly: a multicenter prospective study // Ann. Surg. 2011. Vol. 254, N 2. P. 375-382.
11. Devereaux P.J., Goldman L., Cook D.J. et al. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk // CMAJ. 2005. Vol. 173, N 6. P. 627-634.
12. Сыркин А.Л., Аксельрод А.С., Новикова Н.А., Полтавская М.Г. и др. Руководство по функциональной диагностике
(научно-практическое пособие). М. : Золотой стандарт, 2009. 442 с.
13. Poldermans D., Hoeks S.E. et al. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51. P. 1913-1924. doi: 10.1016.
14. Older P., Smith R., Courtney P., Hone R. Preoperative evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary exercise testing // Chest. 1993. Vol. 104, N 3. P. 701-704.
15. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2011. № 6, прил. 3.
16. Voigt J.U., Pedrizzetti G., Lysyansky P., Marwick T.H. et al. Definitions for a common standard for 2D speckle tracking echocardiography. Consensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2014. Vol. 17. P. 12-27.
17. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: an Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015. Vol. 28. P. 1-39.
18. Yingchoncharoen T., Agarwal S., Popovic Z.B., Marwick T.H. Normal ranges of left ventricular strain: a meta-analysis // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2013. Vol. 26, N 2. P. 185-191. doi: 10.1016/ j.echo.2012.10.008.
19. Cho D.H., Park S.M., Kim M.N., Kim S.A. et al. Presence of preoperative diastolic dysfunction predicts postoperative pulmonary edema and cardiovascular complications in patients undergoing noncardiac surgery // Echocardiography. 2014. Vol. 31, N 1. P. 42-49.
20. Moyes L.H., McCaffer C.J., Carter R.C., Fullarton G.M. et al. Cardiopulmonary exercise testing as a predictor of complications in oesophagogastric cancer surgery // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2013. Vol. 95, N 2. P. 125-130.
21. Nagamatsu Y., Shima I., Yamana H., Fujita H. et al. Preoperative evaluation of cardiopulmonary reserve with the use of expired gas analysis during exercise testing in patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 121, N 6. P. 1064-1068.
22. Mao You-Sheng, He Jie. Cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of high risk patients with lung cancer // Chin. Med. J. 2010. Vol. 123, N 21. P. 3089-3094.
References
1. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. ESC/ESA. Eur Heart J. 2014; 35: 2383-431. doi: 10.1093.
2. Gupta P.K., Gupta H., Sundaram A., et al. Development and validation of risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation. 2011; 124: 381-7.
3. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E., et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force
for PreoperativeCardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiacSurgery of the European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2009; 30 (22): 2769812.
4. Rohde L.E., Polanczyk C.A., Goldman L., Cook E.F., et al. Usefulness of transthoracic echocardiography as a tool for risk stratification of patients undergoing major noncardiac surgery. Am J Cardiol. 2001; 87 (5): 505-9.
5. Biteker M., Duman D., Tekkesin A.I. Predictive value of preoperative electrocardiography for perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Clin Cardiol. 2012; 35 (8): 494-9.
6. Clinician's Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing in Adults. Circulation. 2010; 122: 191-225.
7. Prentis J.M., Manas D.M.D. Submaximal cardiopulmonary exercise testing predicts 90-day survival after liver transplantation. Liver Transpl. 2012; 18: 152-9.
8. Priebe H.J. Perioperative myocardial infarction — aetiology and prevention. Br J Anaesthesiol. 2005; 5: 19.
9. Brunelli R., Refai M., Salati M., Socci L., et al. Peak oxygen consumption during cardiopulmonary exercise test improves risk stratification in candidates to major lung resection. Chest. 2009; 135: 1260-7.
10. Duron J.J., Duron E., Dugue T. Risk factors for mortality in major digestive surgery in the elderly: a multicenter prospective study. Ann Surg. 2011; 254 (2): 375-82.
11. Devereaux P.J., Goldman L., Cook D.J., et al. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ. 2005; 173 (6): 627-34.
12. Syrkin A.L., Axelrod A.S., Novikova N.A., Poltavskaya M.G., et al. Manual on functional diagnostics (scientific and practical guide). Moscow: Zolotoy standart, 2009: 442 p. (in Russian)
13. Poldermans D., Hoeks S.E., et al. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1913-24. doi: 10.1016.
14. Older P., Smith R., Courtney P., Hone R. Preoperative evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary exercise testing. Chest. 1993; 104 (3): 701-4.
15. Forecasting and prevention of cardiac complications of non-cardiac surgical interventions. National Recommendations. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular Therapy and Prevention]. 2011; 6 (3). (in Russian)
16. Voigt J.U., Pedrizzetti G., Lysyansky P., Marwick T.H., et al. Definitions for a common standard for 2D speckle tracking echocardiography. Consensus document of the EACVI/ASE/ Industry Task Force to standardize deformation imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014; 17: 12-27.
17. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: an Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015; 28: 1-39.
18. Yingchoncharoen T., Agarwal S., Popovic Z.B., Marwick T.H. Normal ranges of left ventricular strain: a meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2013; 26 (2): 185-91. doi: 10.1016/ j.echo.2012.10.008.
19. Cho D.H., Park S.M., Kim M.N., Kim S.A., et al. Presence of preoperative diastolic dysfunction predicts postoperative pulmonary edema and cardiovascular complications in patients undergoing noncardiac surgery. Echocardiography. 2014; 31 (1): 42-9.
20. Moyes L.H., McCaffer C.J., Carter R.C., Fullarton G.M., et al. Cardiopulmonary exercise testing as a predictor of complications in oesophagogastric cancer surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2013; 95 (2): 125-30.
21. Nagamatsu Y., Shima I., Yamana H., Fujita H., et al. Preoperative evaluation of cardiopulmonary reserve with the use of expired gas analysis during exercise testing in patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 121 (6): 1064-8.
22. Mao You-Sheng, He Jie. Cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of high risk patients with lung cancer. Chin Med J. 2010; 123 (21): 3089-94.
