CC BY
32Клиническая практика. 2018;9(2):36-41 [Savelyeva GM, Mikhalev SA, Konoplyannikov AG, et al. Chronic endometritis is an indication for the pregravid preparation. Journal of Clinical Practice. 2018;9(2):36-41 (in Russian)]. DOI:10.17816/clinpract09236-41
12. Li Y, Yu S, Huang C, et al. Evaluation of peripheral and uterine immune status of chronic endometritis in patients with recurrent reproductive failure. Fertil Steril. 2020;113(1):187-96.e1. DOI:10.1016/j.fertnstert.2019.09.001.49
13. Kitaya K, Matsubayashi H, Yamaguchi K, et al. Chronic Endometritis: Potential Cause of Infertility and Obstetric and Neonatal Complications. Am JReprod Immunol. 2016;75(1):13-22. DOI:10.1111/aji.12438
14. Buzzaccarini G, Vitagliano A, Andrisani A, et al. Chronic endometritis and altered embryo implantation: a unified pathophysiological theory from a literature systematic review. J Assist Reprod Genet. 2020;37(12):2897-911. DOI:10.1007/s10815-020-01955-8
15. Oud PS, Henderik JB, Beck HL, et al. Flow cytometric analysis and sorting of human endometrial cells after immunocytochemical labeling for cytokeratin using a monoclonal antibody. Cytometry. 1985;6(2):159-64. DOI:10.1002/cyto.990060212
16. Papaefthimiou M, Symiakaki H, Mentzelopoulou P, et al. P. Study on the morphology and reproducibility of the diagnosis of endometrial lesions utilizing liquid-based cytology. Cancer. 2005;105(2):56-64. DOI:10.1002/cncr.21025
17. Yang X, Ma K, Chen R, et al. Immunocytochemical examination of PTEN and Ki-67 for endometrial carcinoma using thin-layer endometrial preparations. Biocell. 2021;45(4):923-32.
18. Buccoliero AM, Gheri CF, Castiglione F, et al. Liquid-based endometrial cytology: cyto-histological correlation in a population of 917 women. Cytopathology. 2007;18(4):241-9. DOI:10.1111/j.1365-2303.2007.00463.x
Статья поступила в редакцию / The article received: 31.01.2022 Статья принята к печати / The article approved for publication: 24.03.2022
omnidoctor.ru
ИЩЩЛ ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Прогнозирование рецидива миомы матки после проведения селективной эмболизации маточных артерий
М.А. Тимченко^1, Т.А. Кузнецова2, Т.И. Морозова2, М.Г. Николаева2,3
'ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД Медицина"», Барнаул, Россия;
2ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия;
3Алтайский филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Барнаул, Россия Аннотация
Цель. Установить клинико-анамнестические предикторы рецидива роста миоматозных узлов после проведения селективной эмболизации маточных артерий (с-ЭМА).
Материалы и методы. Проведено одноцентровое лонгитюдное ретроспективное когортное исследование, включившее 366 женщин с симптомной миомой матки после проведения с-ЭМА, за период 2013-2017 гг. Контрольная группа - 315 пациенток после проведения с-ЭМА с полной редукцией кровотока и стойкой ремиссией в течение 3 лет. Основная группа - 51 наблюдение в случае восстановления клинических симптомов и кровотока после зарегистрированной по данным ультразвукового исследования полной редукции и купирования клинической симптоматики в период более 2 лет. Медиана возраста пациенток контрольной группы составила 40 лет (95% доверительный интервал - 95% ДИ 39,0-41,1), основной - 42 года (95% ДИ 39,0-43,0). В группах сравнения проведен анализ 103 потенциальных факторов риска рецидива миомы матки после проведения с-ЭМА. Для анализа взаимосвязи между рецидивом роста миомы матки и подмножеством количественных и качественных признаков использовалась модель логистической регрессии с пошаговым выбыванием признака. Результаты. Установлены статистически значимые факторы риска рецидива миомы матки после проведения с-ЭМА: индекс массы тела (ИМТ) <22,3 (отношение шансов - ОШ 4,03), предшествующие обильные менструальные кровотечения (ОШ 3,56), предшествующая гормональная терапия (ОШ 3,06), гипертоническая болезнь (ОШ 2,58), хронический цистит (ОШ 2,18), диспареуния (ОШ 2,22), конгломерат, включающий 2-3 миоматозных узла (ОШ 1,79), локализация миоматоз-ного узла на ребре матки (ОШ 2,24). Использование логит-модели с включением указанных признаков позволяет прогнозировать рецидив роста миомы матки после проведения с-ЭМА в 78,8% случаев (95% ДИ 0,76-0,83; р<0,0001).
Заключение. Установление на этапе предоперационного консультирования пациенток с симптомной миомой матки сочетания ИМТ<22,3, предшествующих обильных менструальных кровотечений и предшествующей гормональной терапии предполагает отказ от проведения с-ЭМА в пользу альтернативного метода лечения.
Ключевые слова: симптомная миома матки, селективная эмболизация маточных артерий, прогнозирование рецидива, гормонотерапия
Для цитирования: Тимченко М.А., Кузнецова Т.А., Морозова Т.И., Николаева М.Г. Прогнозирование рецидива миомы матки после проведения селективной
эмболизации маточных артерий. Гинекология. 2022;24(2):95-100. DOI: 10.26442/20795696.2022.2.201279
ORIGINAL ARTICLE
Predicting recurrence of uterine myoma after carrying out a selective uterine arteries embolization
Marina A. Timchenko^1, Tatiana A. Kuznetsova2, Tatyana I. Morozova2, Mariya G. Nikolaeva23
'Clinical Hospital "RZD-Medicina", Barnaul, Russia; 2Altai State Medical University, Barnaul, Russia;
3Altai Branch of National Medical Research Center of Hematology, Barnaul, Russia Abstract
Aim. To establish clinic and anamnestic predictors for recurrence of uterine myomas growth after carrying out a selective uterine arteries embolization (s-UAE). Materials and methods. The one-center longitudinal retrospective cohort study including 366 women with symptomatic uterine myoma, after carrying out s-UAE at 2013-2017. The Control group - 315 patients after s-UAE with absolute reduction of blood-circulation and strong remission for 3 years. The main group - 51 cases of restoration of clinical symptoms and blood-groove after ultrasonography registered absolute reduction and knocking over of clinical symptoms more than two years period. The median of age of control group patients has made 40 years (95% confidence interval - 95% CI 39.0-41.1), the main - 42 years (95% CI 39.0-43.0). In group of comparison it is carried out the analysis of 103 potential risk factors for uterine myomas relapse after s-EMA. For the correlation between uterine myomas relapse and subset quantitative and qualitative signs the model of the logistic regressions was used with a step-by-step elimination of a sign.
Results. Statistically significant risk factors for recurrence of uterine myomas after s-EMA are established: body mass index (BMI) <22,3 (odds ratio - OR 4.03); previous plentiful menstrual bleedings (OR 3.56); the previous hormonal therapy (OR 3.06); hypertension (OR 2.58); chronic cystitis (OR 2.18); dyspareunia (OR 2.22); the conglomerate including 2-3 uterine myomas (OR 1.79); an edge localization of uterine myomas (OR 2.24). Use a logit-models, with inclusion of these specific signs allows to predict uterine myomas growth recurrence after s-EMA in 78.8% cases (95% Cl 0.76-0.83; p<0.0001).
Conclusion. At preoperative consultation stage to patients with symptomatic uterine myoma establishment a combination of criteria "body mass index" (BMI)<22.3, previous plentiful menstrual bleedings and previous hormonal therapy, assumes to refuse carrying out s-EMA in advantage alternative method of treatment.
Keywords: symptomatic uterine myoma, selective uterine arteries embolization, relapse forecasting, hormone therapy
For citation: Timchenko MA, Kuznetsova TA, Morozova TI, Nikolaeva MG. Predicting recurrence of uterine myoma after carrying out a selective uterine arteries embolization. Gynecology. 2022;24(2):95-100. DOI: 10.26442/20795696.2022.2.201279
Информация об авторах / Information about the authors
^Тимченко Марина Алексеевна - врач акушер-гинеколог, зав. отд-нием гинекологии ЧУЗ «КБ "РЖД Медицина"». E-mail: timsch@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-6299-0255
^Marina A. Timchenko - Gynecologist, Clinical Hospital "^D-Medicim". E-mail: timsch@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-6299-0255
Введение
Лейомиомы, или миомы, - это доброкачественные фиброзные опухоли с распространенностью 25-70% в популяции женщин репродуктивного возраста [1]. Лейомиомы в половине случаев бессимптомны, в половине - могут вызывать тазовую боль, инфертильность, обильные менструальные кровотечения (ОМК) и снижение качества жизни [2]. На современном этапе спектр лечебных мероприятий, применяемых у больных с миомой матки, достаточно широк и направлен на сохранение органа, восстановление фер-тильности и предупреждение рецидива роста узлов. Выбор метода лечения лейомиомы матки определяется с учетом локализации миоматозных узлов, возраста пациентки, необходимости сохранить репродуктивную функцию и ряда других факторов [3]. При этом риск рецидива роста мио-матозных узлов, как правило, не является определяющим в выборе метода терапии.
С целью оценки рецидива роста лейомиомы матки после лечения различными методами американскими учеными в 2018 г. проведено беспрецедентное исследование по числу включенных пациенток (n=107 844). При оценке частоты рецидивов в первые 12 мес наименьшая частота определена для лапароскопической консервативной миомэктомии - 4,2%; за ней следовала эмболизация маточных артерий (ЭМА) - 7,0%; наибольшую частоту рецидивов показала гистероскопическая миомэктомия - 12,4% (р<0,001). А кумулятивный 5-летний риск рецидива миомы матки после заявленных методов составил 20, 24 и 33% соответственно [4].
Также имеется ряд работ, направленных на исследование факторов риска рецидива роста миоматозных узлов. Так, например, в своем метаанализе X. Ming и соавт. (2020 г.) показали, что основным фактором риска реинтервенции после миомэктомии лапароскопическим доступом является количество удаляемых миоматозных узлов более 5 [5]. Группа ученых из Китая в качестве фактора, определяющего высокий риск рецидива роста миоматозных узлов после ЭМА, определила только высокий индекс васкуляризации узла перед вмешательством [6]. Ряд исследований направлен на поиск молекулярно-генетических маркеров, определяющих риск рецидива миоматозного роста [7-9].
Предполагается, что определение доступных предикторов, позволяющих прогнозировать риск развития рецидива роста миоматозных узлов перед выбором метода терапии, позволит осуществлять консультирование и персонифицированный подход к выбору метода лечения - селективная ЭМА (с-ЭМА) или ее альтернатива.
Цель исследования - установить клинико-анамнестиче-ские предикторы рецидива роста миоматозных узлов после проведения с-ЭМА.
Материалы и методы
Проведено одноцентровое лонгитюдное ретроспективное когортное исследование, включившее 366 женщин с сим-
Кузнецова Татьяна Александровна - канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ E-mail: ta.kuznecova@bk.ru; ORCID: 0000-0003-3229-2960
Морозова Татьяна Игоревна - ординатор каф. акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ. E-mail: med.morti@gmail.com; ORCID: 0000-0003-1470-5792
Николаева Мария Геннадьевна - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ, ст. науч. сотр. Алтайского филиала ФГБУ «НМИЦ гематологии». E-mail: nikolmg@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-9459-5698
птомной миомой матки после проведения с-ЭМА, за период 2013-2017 гг. в гинекологическом отделении «Клинической больницы "РЖД Медицина" г. Барнаула (КБ). У 315 пациенток после проведения с-ЭМА в течение 3 лет и более отмечались полная редукция кровотока и стойкая ремиссия (контрольная группа). В 51 наблюдении отмечалось восстановление клинических симптомов и кровотока после зарегистрированной по данным ультразвукового исследования (УЗИ) полной редукции кровотока и купирования клинической симптоматики в период более 2 лет (основная группа). Медиана (Ме) возраста пациенток контрольной группы составила 40 лет (95% доверительный интервал -95% ДИ 39,0-41,1), основной - 42 года (95% ДИ 39,0-43,0).
В группах сравнения проведен анализ потенциальных факторов риска рецидива миомы матки после проведения с-ЭМА в выделенных параметрах: общие данные, акушерско-гинеко-логический анамнез, сопутствующая соматическая патология, особенности течения заболевания и методы терапевтического воздействия, проводимые ранее, перед принятием решения о выборе хирургического метода лечения.
Наряду с клинико-анамнестическими методами исследования комплекс обследования включал эхографическое обследование, допплерометрию, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) органов малого таза, гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки, кольпоскопическое и онкоцитологическое исследования шейки матки.
Всего проанализировано 103 потенциальных фактора риска. С-ЭМА проводилась по стандартной методике Сельдингера трансфеморальным доступом с помощью гидрофильных проводников и системы катетеров, позволяющих проводить как с-ЭМА, так и суперселективную ЭМА. Использовались сертифицированные биосовместимые и нерассасывающиеся калиброванные эмболизирующие микросферы Embosphere (Merit Medical Systems, Inc, USA) с диапазоном размера от 120 до 1200 мкм. Подбор определенного размера частиц определялся интервенциальным рентгенологом в зависимости от диаметра сосудов миома-тозных узлов. Гидрофильная поверхность и сферическая форма микросфер Embosphere предотвращали агрегацию в просвете катетера и сосудов, а клеточно-адгезивные свойства обеспечивали полную и длительную механическую окклюзию сосудов [10].
Проведение исследования было одобрено решением локального этического комитета ФГБОУ «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, протокол №8 от 25.10.2019.
Статистические методы. Нормальность распределения вариационных рядов проводилась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Качественные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Сравнение пропорций качественных данных проводилось с помощью критерия х2 Пирсона или точного критерия Фишера.
Tatiana A. Kuznetsova - Cand. Sci. (Med.), Altai State Medical University. E-mail: ta.kuznecova@bk.ru; ORCID: 0000-0003-3229-2960
Tatyana I. Morozova - Medical Resident, Altai State Medical University. E-mail: med.morti@gmail.com; ORCID: 0000-0003-1470-5792
Mariya G. Nikolaeva - D. Sci. (Med.), Prof., Altai State Medical University, Altai Branch of National Medical Research Center of Hematology. E-mail: nikolmg@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-9459-5698
Таблица 1. Результаты анализа по оценке значимости факторов риска развития рецидива миомы матки в зоне проведения с-ЭМА Table 1. The results of the analysis based on the significance of risk factors for the recurrences of uterine fibroids in s-UAE area
Анализируемый фактор Контрольная группа (n=315), % Основная группа (n=51), % Статистические показатели
ОШ Р 95% ДИ
ИМТ<22,3 23,2 54,9 4,03 0,0001 2,19-7,43
Предшествующие ОМК 68,6 37,8 3,56 0,0001 1,89-6,72
Любая предшествующая гормонотерапия 9,8 25,5 3,06 0,0022 1,50-6,51
Гормонотерапия улипристала ацетатом 5,1 13,7 2,97 0,0235 1,16-7,63
Гормонотерапия комбинированными гормональными контрацептивами 7,8 2,2 3,74 0,0410 1,10-13,28
Гормонотерапия аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона 2,5 3,9 1,57 0,5774 0,32-7,59
Гипертоническая болезнь 2,2 9,8 2,58 0,0090 1,45-15,70
Локализация миоматозного узла на ребре матки 11,7 23,5 2,24 0,0025 1,11-4,81
Диспареуния 0 3,9 2,22 0,0260 1,51-~
Хронический цистит 9,2 19,6 2,18 0,0290 1,10-5,29
Конгломерат, включающий 2-3 миоматозных узла 31,1 45,1 1,79 0,0485 1,02-3,27
Количественные данные (лабораторные показатели, результаты допплерометрического исследования и др.) представлены в виде Ме, 95% ДИ и интерквартильного размаха [25 и 75-й перцентили]. Для сравнения рядов данных использовались непараметрические методы. Критический уровень значимости различий (p) определен как p<0,05. Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком (рецидив роста миомы матки, требующий оказания медицинской помощи) и подмножеством количественных и качественных признаков использовалась модель логистической регрессии с пошаговым выбыванием признака. Результаты оценки уравнений логистической регрессии представлены набором коэффициентов регрессии (Р), достигнутыми уровнями значимости для каждого коэффициента (р), оценкой показателя согласия (Concordant) - фактической принадлежности пациента к той или иной из групп, а также результатами ROC-анализа с оценкой численного показателя площади под ROC-кривой - AUC (area under the curve), которые отражают качество модели логистической регрессии [11]. Использовался пакет статистического программного обеспечения MedCalc, версия 17.9.7 (лицензия BU556-P12YT-BBS55-YAH5M-UBE51).
Результаты
При проведении анализа установлено, что из 103 потенциальных факторов риска рецидива роста миоматозных узлов после проведения с-ЭМА статистическая значимость установлена относительно следующих параметров: индекс массы тела (ИМТ) <22,3, предшествующие ОМК, предшествующая гормональная терапия, гипертоническая болезнь, хронический цистит, диспареуния, конгломерат, включающий 2-3 миоматозных узла, локализация миоматозного узла на ребре матки. Данные признаки представлены в табл. 1 в порядке уменьшения их прогностической значимости.
При рассмотрении традиционных предикторов рецидива роста миоматозных узлов в группах сравнения мы не получили статистических различий. Так, например, медиана объема миоматозных узлов перед проведением с-ЭМА в группе контроля составила 136 см3 (95% ДИ 127,0-150,2) против 134 см3 (95% ДИ 111,2-165,7) в группе с рецидивом роста, что не имело достоверной разницы (р=0,4262). По данным ЦДК показатели индекса резистентности (ИР) в интраноду-лярных сосудах составили 0,57 и 0,58 (р=0,8783), в сосудах по периферии узлов - 0,61 и 0,059 (р=0,9891) в основной и контрольной группах соответственно.
Таблица 2. Результаты логит-регрессии по оценке значимости факторов риска рецидива миомы матки в зоне проведения с-ЭМА Table 2. The results of the logit-regression based on the significance of risk factors for the recurrence of uterine fibroids in s-UAE area
Переменная Коэффициент ß Р Скорригирован-ное ОШ
Свободный член 0,2675 - -
ОМК (предшествующие) 1,9969 0,0095 7,3667
ИМТ<22,3 1,2225 0,0002 3,3957
Гормонотерапия (предшествующий прием улипристала ацетата и/или комбинированных гормональных контрацептивов) 0,95505 0,0095 2,5988
Процент конкордации 86,74%
Chi-squared 53,89; р<0,0001
AUC 0,79; 95% ДИ 0,76-0,83
Получению критического уровня ИМТ предшествовал анализ сопряженности различных показателей массы тела с развитием рецидива миомы матки. Определено, что медиана показателя ИМТ в контрольной группе составила 24,7 (95% ДИ 24,0-25,7), что значимо больше, чем в основной группе - Ме 22,7 (95% ДИ 21,9-23,7). При проведении ROC-анализа получен порог отсечки показателя ИМТ: <22,3 (AUC 0,689; 95% ДИ 0,62-0,70; р<0,0001). Под ОМК мы понимали чрезмерную менструальную кровопотерю длительностью дольше 8 дней. Несмотря на то что данный симптом был характерен для основной группы, частота развития постгеморрагической анемии была сопоставима в группах сравнения: 14 (27,5%) - в основной и 70 (22,2%) - в группе контроля (ОШ 1,32; 95% ДИ 0,68-2,59; р=0,424б). При более детальном изучении использованных методов гормонотерапии у пациенток с рецидивом миомы матки определено, что в 50% случаев женщины использовали улипристала ацетат (5 мг); 25% - аналог гонадотропин-рилизинг-гормо-на и 25% - комбинированные гормональные препараты.
Число влияющих факторов, представленных в табл. 1, соответствует максимально допустимому количеству анализируемых признаков (n=8) для построения модели логистической регрессии. При включении статистически значимых факторов риска в модель логистической регрессии с пошаговым выбыванием признака свою статистическую
значимость сохранили 3 клинических параметра: показатель ИМТ<22,3; предшествующие ОМК и предшествующая гормональная терапия (табл. 2). При этом сочетание представленных признаков позволяет прогнозировать рецидив роста миомы матки после проведения с-ЭМА в 78,8% случаев (95% ДИ 0,76-0,83; р<0,0001).
В качестве клинического наблюдения предлагаем к рассмотрению два случая.
Клиническое наблюдение 1
Пациентка Г.Ю.С., 29 лет, обратилась в КБ в 2015 г. с жалобами на обильные и длительные (до 10 дней) менструальные кровотечения, часто рецидивирующий цистит, диспа-реунию, тянущие боли внизу живота и области поясницы за 7-10 дней до начала месячных.
Объективно: пациентка нормостенического телосложения. Рост 170 см, масса тела 60 кг, ИМТ 20,6. Менархе с 14 лет, установились сразу, до родов цикл регулярный, через 28-30 дней по 3-4 дня. С 22 лет состоит на диспансерном учете у гинеколога с диагнозом: миома матки небольших размеров (тип 4). Лейомиома диагностирована при УЗИ, клинические симптомы заболевания отсутствовали. Беременность в анамнезе одна (в 26 лет), спонтанная, закончилась срочными родами путем кесарева сечения по причине перенашивания беременности и незрелости родовых путей. Через год после родоразрешения (27 лет) отмечает появление вышеуказанных жалоб. Участковым врачом-гинекологом рекомендована терапия улипристала ацетатом по 5 мг 1 раз в день в течение 3 мес. По окончании курса терапии отмечает уменьшение числа дней и объема менструальных выделений, снижение интенсивности болевого синдрома. Период клинической ремиссии составил 15 мес.
В 29 лет при обследовании в КБ по данным УЗИ размеры матки 82x84x101 (мм), объем 363,6 см3, локализация миоматозных узлов по задней стенке и левому ребру. Отмечается усиленная перфузия миометрия. Типы узлов: 0, 1, 6. Размеры узлов: узел типа 0 - 30x27x24 мм (объем 10,2 см3), узел типа 1 - 22x25x27 мм (объем 7,7 см3), узел типа 6 - 50x46x45 мм (объем 54,1 см3). По данным ЦДК смешанный кровоток во всех отделах узлов с ИР 0,48-0,50. Принимая во внимание клинические проявления и данные УЗИ, в 2015 г. выполнена с-ЭМА.
Контрольное УЗИ проводилось через 10 дней, 1, 6 и 12 мес - отмечались полная редукция кровотока, снижение объема матки и узлов, клинические симптомы купированы в течение 3 мес, произошли самостоятельная экспульсия узла типа 0 в течение 3-го месяца после ЭМА и транслокация узла типа 1 в узел типа 3. Размеры через 12 мес: матка 65x67x68 мм, объем 154,8 см3, узел типа 3 - 15x16x13 мм (объем 1,6 см3), узел типа 6 - 32x30x27 мм (объем 13,5 см3). По данным ЦДК кровоток интранодулярно и по периферии узлов не регистрировался.
В 2018 г. пациентка повторно обратилась в КБ с возобновившимися жалобами на обильные и длительные (до 10 дней) менструальные кровотечения, часто рецидивирующий цистит, диспареунию, тянущие боли внизу живота и области поясницы за 7-10 дней до начала месячных. По данным УЗИ: тело матки размерами 92x94x90 мм, объем 428,9 см3, локализация миоматозных узлов: по задней стенке узел типа 5 - 56x60x49 мм, объем 86,1 см3, левому ребру типа 6 -50x49x60 мм, объем 76,8 см3. По данным ЦДК - активный кровоток во всех отделах узлов с ИР 0,42. Отмечается усиленная перфузия миометрия. Выполнена миомэктомия.
В 2019 и 2020 г. - динамическое наблюдение за пациенткой. Клинических жалоб не предъявляет. По данным УЗИ
(2020 г.) тело матки размерами 62x50x48 мм, объем 82,1 см3, без патологических образований.
Вывод. В 2015 г. на этапе принятия решения о выборе метода терапии симптомной миомы матки у пациентки определялись все прогностические критерии рецидива миомы в случае выбора метода с-ЭМА: ИМТ 20,6, предшествующие ОМК и предшествующая гормональная терапия улиприста-ла ацетатом, что прогнозировало риск рецидива на 78,8%.
Клиническое наблюдение 2
Пациентка К.Е.В., 38 лет, обратилась в КБ в 2016 г. с жалобами на регулярные обильные длительные (до 9 дней) менструальные кровотечения, частые позывы к мочеиспусканию, периодические боли ноющего характера внизу живота, снижение гемоглобина до 100 г/л.
Объективно: пациентка нормостенического телосложения. Рост 168 см, масса тела 54 кг, ИМТ 19,3. Менархе с 13 лет, установились сразу, до родов цикл регулярный, через 28-30 дней по 3-4 дня. Беременностей в анамнезе две: 1-я в 24 года, спонтанная, закончилась срочными родами без осложнений; 2-я в возрасте 27 лет, закончилась медицинским абортом в сроке 10 нед без осложнений. Через год после медицинского аборта в возрасте 28 лет выявлена миома матки небольших размеров (диаметр узлов до 15 мм), без клинической симптоматики. Проводилось динамическое наблюдение. С целью контрацепции принимала в течение последних 7 лет комбинированные гормональные контрацептивы, на фоне приема отмечался постепенный рост узлов, в течение последних 6 мес регистрируется появление вышеуказанных жалоб с постепенным ухудшением. По УЗИ гениталий: тело матки размерами 89x78x101 мм, объемом 366,6 см3, по задней стенке узел 2-5-го типа по FIGO 65x70x58 мм, объем 138 см3, с активным кровотоком по всему срезу с ИР 0,53. После дообследования и исключения противопоказаний пациентке в 2016 г. проведена с-ЭМА.
В течение 2 лет проводилось динамическое наблюдение, по данным УЗИ гениталий в 2018 г. - тело матки размерами 67x70x62, объемом 152 см3, по задней стенке узел типа 4 размером 24x24x28 мм, объемом 8,4 см3, без кровотока при ЦДК, с кальцинированной капсулой. Клинические симптомы купированы в течение 2 мес. Пациентка обратилась в КБ в 2020 г. в связи с рецидивом клинических симптомов (ОМК, боли внизу живота). По данным УЗИ гениталий -тело матки размерами 88x69x82 мм, объемом 260,4 см3, по задней стенке узел 2-5-го типа по FIGO размерами 40x39x58 мм, объемом 47,3 см3, с активным кровотоком по всему срезу с ИР 0,38. Проведено оперативное лечение в объеме миомэктомии (экспресс-биопсия и окончательное патологоанатомическое исследование - пролиферирующая лейомиома). При динамическом наблюдении в течение года клинических симптомов не отмечено, по данным УЗИ гениталий от 2021 г. - тело матки размерами 52x60x54 мм, объемом 91 см3, без патологических образований в структуре.
Вывод. В 2016 г. на этапе принятия решения о выборе метода терапии симптомной миомы матки у пациентки определялись все прогностические критерии рецидива миомы матки в случае выбора метода с-ЭМА: ИМТ 19,7, предшествующие ОМК и предшествующая гормональная терапия комбинированными гормональными контрацептивами, что прогнозировало риск рецидива на 78,8%.
Обсуждение
Задача нашего исследования заключалась в том, чтобы на достаточном клиническом материале определить критерии, позволяющие практическому врачу акушеру-гинекологу без
дополнительных высокотехнологичных методов исследования и экономических затрат выделить когорту пациенток, которым требуется дополнительное консультирование и, возможно, дообследование перед выбором хирургического метода лечения миомы матки. Несмотря на высокую теоретическую информативность, ряд методов прогнозирования рецидива миомы матки, основанных на предоперационном генетическом тестировании пациентов, трудоемок и малодоступен [12-14]. Результаты работ патоморфологов, свидетельствующие о наличии специфических маркеров ми-оматозного роста в материале после гистерэктомий, лишь подтверждают правильность клинического выбора метода лечения миомы матки и не могут служить аргументом, определяющим тактику на предоперационном этапе [15, 16].
С другой стороны, существует ряд работ, предлагающих модели прогнозирования и описывающих клинический статус пациентки с рецидивом роста миоматозных узлов. Интернациональная команда ученых в метаанализе (2017 г.), направленном на изучение эпидемиологии и предполагаемых факторов риска миомы матки, показали, что единственный значимый фактор риска - негроидная раса. Для подтверждения значимости дополнительно выделенных 11 факторов, включая гипертензию, ОМК и др., требуется проведение более крупных исследований [17]. Ученые из Кореи в работе, направленной на изучение эффективности процедуры с-ЭМА, определили, что только субмукозная локализация лейомиомы является статистически значимой переменной (относительный риск 7,69), определяющей терапевтический эффект [18]. В ретроспективном исследовании, объединившем 4629 пациенток после проведенной ЭМА и включившем анализ факторов риска рецидива миомы матки, показано, что предшествующая анемия, ОМК и боли в животе и тазовой области увеличивали риск повторного вмешательства [19]. При этом группа ученых из Бразилии в экспериментальном исследовании обнаружили умеренную корреляцию между экспрессией маркера Ю-67 в лейомио-мах матки и выраженностью анемии, уровнем боли и кровотечением у пациенток с симптомной миомой матки. Чем выше экспрессия маркера Ю-67, тем выше интенсивность этих клинических параметров [20]. Результаты представленных выше исследований не противоречат нашим данным.
Относительно терапевтической эффективности гормонотерапии миомы матки единого мнения нет. Объясняется это неоднозначной картиной фиброза при различных лей-омиомах матки после гормонального лечения [21]. В систематическом обзоре исследователей из США представлен всесторонний и критический взгляд на терапевтические методы лечения миомы матки с выводом о том, что лечение симптомной лейомиомы матки должно быть индивидуально адаптировано к симптомам пациентки, ее репродуктивным планам, возрасту и локализации лейомиомы [22].
Принимая во внимание неоднозначность и эволюцию взглядов на патогенез лейомиомы и роль биологических маркеров, определяющих рост миоматозных узлов и разрушение внеклеточного матрикса, отмечается, что основным инструментом практикующего врача акушера-гинеколога остается клиническая картина заболевания, которая и определяет тактику и метод лечебного вмешательства.
Заключение
Установление сочетания у пациентки 3 критериев (ИМТ<22,3; предшествующие ОМК; предшествующая гормональная терапия комбинированными гормональными контрацептивами и/или улипристала ацетатом) на этапе предоперационного консультирования пациенток с сим-
птомной миомой матки предполагает отказ от проведения с-ЭМА в пользу альтернативного метода лечения.
Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. М.А. Тимченко - анализ научного материала, написание текста рукописи, составление резюме; Т.А. Кузнецова - анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи; Т.И. Морозова -работа с первичной документацией, статистическая обработка данных, подготовка списка литературы; М.Г. Николаева - идея проекта исследования, разработка дизайна статьи, научное редактирование статьи, одобрение в печать.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. MA Timchenko - analysis of scientific content, writing the text of the manuscript, preparation of the abstract; TA Kuznetsova -analysis of the data obtained, review of publications on the topic of the article; TI Morozova - processing of source documentation, statistical analysis of the data, preparation of the references; MG Nikolaeva - the concept of the study project, development of the article design, scientific editing of the article, approval for print.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (№8 от 25.10.2019).
Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of (№8, 25.10.2019).
Литература/References
1. Segars JH, Parrott EC, Nagel JD, et al. Proceedings from the Third National Institutes of Health International Congress on Advances in Uterine Leiomyoma Research: comprehensive review, conference summary and future recommendations. Hum Reprod Update. 2014;20:309-33.
2. McKinnon W, Middleton LJ, Cheed V, et al. FEMME Collaborative Group. Uterine-Artery Embolization or Myomectomy for Uterine Fibroids. N Engl J Med. 2020;383(5):440-51. D0I:10.1056/NEJMoa1914735
3. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Артымук Н.В., и др. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Проблемы репродукции. 2018;24(S6):605-49 [Adamjan LV, Andreeva EN, Artymuk NV, et al. Mioma matki: diagnostika, lechenie i reabilitacija. Problemy reprodukcii. 2018;24(S6):605-49 (in Russian)].
4. Davis MR, Soliman AM, Castelli-Haley J, et al. Reintervention Rates After Myomectomy, Endometrial Ablation, and Uterine Artery Embolization for Patients with Uterine Fibroids. J Women's Health. 2018;27(10):1204-14. D0I:10.1089/jwh.2017.6752
5. Ming X, Ran XT, Li N, et al. Risk of recurrence of uterine leiomyomas following laparoscopic myomectomy compared with open myomectomy. Arch Gynecol Obstet. 2020;301(1):235-42. D0I:10.1007/s00404-019-05399-z
6. Tang Y, Chen C, Duan H, et al. Low vascularity predicts favourable outcomes in leiomyoma patients treated with uterine artery embolization. Eur Radiol. 2016;26(10):3571-9. D0I:10.1007/s00330-016-4223-8
