CC BY
50
УДК 616.366-003.7-007.1
л.п. лукашевич, е.в. сучкова, на хохлачева, а.ю. горбунов
Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 199
Прогнозирование развития желчнокаменной болезни у пациентов с патологией гепатобилиарной системы
Лукашевич Анна Павловна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-909-060-17-18, e-mail: melkaya kaya@mail.ru сучкова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-904-311-02-70, e-mail: e_suchkova@mail.ru
Хохлачева Наталья Александровна — доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-950-810-61-87, e-mail: stoxel@yandex.ru
Горбунов Александр Юрьевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-912-858-78-57, e-mail: gor-a1976@yandex.ru
Проведено комплексное обследование 396 пациентов с различной патологией гепатобилиарной системы. Построена логистическая модель для прогнозирования вероятности развитияЖКБ и разработана балльная прогностическая таблица, позволившая выделить больных группы риска по развитию ЖКБ. В результате получена возможность диагностировать ЖКБ на ранней докаменной стадии. Разработанные скрининг-опросник, балльная прогностическая таблица, схема диспансерного наблюдения способствуют повышению эффективности диспансеризации больных докаменной стадией ЖКБ.
Ключевые слова: ранняя (докаменная) стадия желчнокаменной болезни, прогнозирование, диспансеризация, физико-химические свойства желчи, липидный обмен.
A.P. LUKAsHEViOH, E.V. sUOHKOVA, N.A. KHOKHLAOHEVA, A.Yu. GORBUNOV
Izhevsk State Medical Academy, 199 Communarov St., Izhevsk, Russian Federation, 426034
Prediction of cholelithiasis in patients with hepatobiliary system pathology
Lukashevich A.P. — postgraduate student of the Department of Internal Diseases Propaedeutics, tel. +7-909-060-17-18, e-mail: melkaya kaya@mail.ru
Suchkova E.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Internal Diseases Propaedeutics, tel. +7-904-311-02-70, e-mail: e_suchkova@mail.ru
Khokhlacheva NA — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Internal Diseases Propaedeutics, tel. +7-950-810-61-87, e-mail: stoxel@yandex.ru
Gorbunov A.Yu. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Internal Diseases Propaedeutics, tel. +7-912-858-78-57, e-mail: gor-a1976@yandex.ru
An integrated study of 396 patients with different pathologies of the hepatobiliary system was carried out. The logistic model was built to predict the possibility of gallstone disease developing; the predictive scoring table was elaborated that allowed to distinguish patients at risk of developing gallstone disease. It became possible to diagnose cholelithiasis at early (pre-stone) stage. The developed screening questionnaire, predictive scoring table, and the model of clinical examination also increase the effectiveness of prophylactic medical examination of patients with cholelithiasis at pre-stone stage.
Key words: early (pre-stone) stage of cholelithiasis; predicting; prophylactic medical examination; physical and chemical properties of bile; lipid exchange.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) в связи с высокой распространенностью и выраженным отрицательным влиянием на качество жизни является од-
ной из актуальных проблем клинической медицины [1-6]. В ХХ веке отмечен рост данной патологии: в последние 40 лет заболеваемость холелитиа-
116 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (92) ноябрь 2015 г.
зом за каждые 10 лет удваивалась [7], по данным VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов (2001), в настоящее время ЖКБ встречается более чем у 10% населения земного шара.
Известно, что ЖКБ часто развивается бессимптомно, вследствие чего заболевание диагностируется уже на поздних стадиях, когда консервативные методы лечения малоэффективны или их применение невозможно. Между тем до сих пор не уделяется должного внимания роли факторов риска в возникновении, ранней диагностике и профилактике ЖКБ. [8, 9].
Цель исследования — определение прогностических критериев и оценка их эффективности в выявлении пациентов группы риска по развитию ЖКБ.
Материал и методы исследования
В клинических условиях проведено углубленное обследование 396 пациентов в возрасте от 22 до 63 лет с различной патологией гепатобилиарной системы (функциональные нарушения желчевыводящей системы, хронический некалькулезный холецистит, жировой гепатоз, хронический гепатит алиментарной этиологии). Обследование больных проводилось на основе информированного добровольного согласия больного с соблюдением этических принципов. Объем исследования был обоснован статистически по частоте выборки с применением формулы Л. Закса.
В верификации диагноза наряду с анамнестическими и общеклиническими данными использованы результаты ультрасонографического исследования билиарной системы на аппарате S-UH-500. Всем больным проводилось многофракционное дуоденальное зондирование, в порциях «В» и «С» желчи определялась суммарная концентрация желчных кислот (ЖК) и холестерина (ХС) [10], фосфоли-пидов (ФЛ) [11], вычислялись холато-холестери-новый коэффициент (ХХК) и фосфолипидно-хо-лестериновый коэффициент (ФЛХК), являющиеся индексами литогенности желчи. Показатели липид-ного обмена определяли на анализаторе FP-901(M) фирмы Labsystems (Finland). Оценка липидного обмена проводилась по содержанию в плазме крови общего холестерина (ХСкр), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов ТГ, в соответствии с полученными данными определяли коэффициент атерогенности (КА) по формуле Климова: КА=ХСкр-ЛПВП/ЛПВП.
Уровень тревожности определяли с помощью опросника, разработанного Ч.Д. Спилбергом (США) и адаптированного Ю.Л. Ханиным, позволяющего способом самооценки установить уровень реактивной тревожности (РТ) как состояния на данный момент, и личностной тревожности (ЛТ) как устойчивой характеристики человека. Опросник для диагностики депрессивных состояний разработан для
Таблица 1.
Скрининг-опросник для пациентов с билиарными симптомами
хп Факторы риска баллы
х1 Пол женский 1
мужской 0
х2 Возраст менее 30 лет 1
от 30 до 49 лет 2
от 50 до 69 лет 3
более 70 лет 4
х3 Наследственность по ЖКБ отягощена 1
не отягощена 0
х4 Индекс массы тела менее 25 1
от 25 до 29 2
от 30 до 39 3
более 40 4
х5 Конституция астеник 1
нормостеник 2
гиперстеник 3
х6 Количество беременностей (для женщин) нет 0
1 или 2 1
3 или 4 2
5 и более 3
х7 Злоупотребление алкоголем да 1
нет 0
х8 Курение да 1
нет 0
х9 Гиподинамия да 1
нет 0
х10 Нарушение диеты да 1
нет 0
х11 Частые стрессы да 1
нет 0
Таблица 2.
Прогностическая таблица для выявления пациентов группы риска по ЖКБ
Категории Наличие или уровень изучаемого признака ДК
<1,0 6
1 ХХК «В» (ед.) 1,0-3,0 4
3,1-5,0 -8
>5,0 -10
<1,0 6
2 ХХК «С» (ед.) 1,0-3,0 4
3,1-5,0 -8
>5,0 -10
<0,2 2
3 ФЛХК «В» (ед.) 0,2-0,4 -1
>0,4 -3
<0,05 2
4 ФЛХК «С» (ед.) 0,05-0,1 -1
>0,1 -3
Сократительная функция желчного пу- нормотонус -12
5 гипертонус -9
зыря гипотонус 14
6 Хронические нет -6
заболевания ЖКТ есть 11
7 Нарушение диеты нет есть -4 10
<480,0 -10
8 Кортизол (нмоль/л) 480,1-660,0 -4
660,1-840,0 1
>840,0 7
<0,3 -5
0,3-1 -4
9 ТГ (г/л) 1,1-1,7 1
1,8-2,4 4
>2,4 15
<1,1 -6
1,1-3,0 -4
10 КА (ед) 3,1-5,0 1
5,1-7,0 4
>7,0 13
11 Курение нет -2
да 8
12 Стрессы нет -2
да 8
13 Наследственность нет -2
есть 8
14 Гиподинамия нет -2
да 8
118^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (92) ноябрь 2015 г.
<40 -5
15 РТ (баллы) 41-60 1
>60 5
<40 -4
16 ЛТ (баллы) 41-60 2
>60 5
нормостеник -3
17 Конституция астеник -1
гиперстеник 3
18 Злоупотребление нет -1
алкоголем да 7
<11,0 -3
19 Инсулин (мкед/мл) 11,0-18,0 2
>18,0 4
Индекс массы тела (кг/кв.м) <25,0 -2
20 25,0-45,0 2
>45,0 8
21 Гастрин (пг/мл) <30,0 2
30,0 и более -2
22 Депрессия (баллы) <60 -2
60 и более 2
<2 -3
23 Количество 2 -1
беременностей 3 0
4 и более 2
<55 -1
24 Возраст 56-75 1
>75 2
скрининг-диагностики при массовых исследованиях и адаптирован Т.И. Балашовой [12]. Исследование качества жизни проводили с помощью опросника SF-36. Для количественного определения гормонов крови (гастрин, инсулин, кортизол) использовался конкурентный метод иммуноферментного анализа (ИФА). Результаты лабораторно-инструментальных исследований сравнивались с данными контрольной группы, которую составили 50 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 60 лет.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере AMD Sempron mobile x86 с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel версия XP для MS Windows XP Professional с использованием библиотеки статистических функций Biostat.
Скрининг-опросник для прогнозирования вероятности (Р) развития ЖКБ построен методом логистического регрессионного анализа. Балльная прогностическая таблица составлена при помощи последовательной диагностической процедуры, в основе которой лежит метод последовательного (секвенциального) анализа [l3].
Результаты и обсуждение
Боли в животе (преимущественно в правом подреберье) отмечены у 78% пациентов. Боль чаще была
постоянная, тупая, усиливающаяся при наклоне туловища, сопровождающаяся чувством давления, распирания с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо или кратковременная, колико-подобная, возникающая после погрешности в диете. Кроме того, анализ жалоб выявил различные симптомы билиарной диспепсии (тошнота, горечь во рту, изжога, отрыжка, запоры или поносы).
При сборе анамнеза выявлены факторы риска ЖКБ. На погрешности питания (нарушение режима, употребление в большом количестве жирной пищи, различных приправ, специй) указывали 65,4% пациентов, доля лиц с избыточной массой тела (ИМТ>25) составила 51%. Наследственный фактор имел место в 37,4%, причем, как правило, ЖКБ наследовалась по материнской линии. Три и более беременности в анамнезе отмечали 69,2% обследованных женщин, из них 2 и более родов были у 45,7%. Малоподвижный образ жизни (сидячая работа, отсутствие активного отдыха в свободное время) отметили 35,1% пациентов. На курение указывали — 59,4% пациентов, на употребление алкоголя — 38,7%, у 40,4% пациентов отмечены частые стрессовые ситуации в семье и на работе.
Учитывая все выявленные с помощью анамнеза факторы риска для определения вероятности раз-
вития ЖКБ составлен скрининг-опросник (табл. 1).
Каждому учитываемому фактору риска присваивался порядковый номер (хп) и назначался соответствующий балл по формуле:
lnP1-P=b1x1+b2x2=_bnxn, где х^...^ — независимые признаки (факторы риска), b1,b2.„bn — регрессионные коэффициенты, Р1-Р — отношение шансов, то есть отношение вероятности развития камней в ЖП к вероятности их отсутствия в ЖП. Значимость уравнения регрессии проверялась с использованием критерия отношения правдоподобия — 2LL.
С помощью пакета SPSS 13.0.1. получена следующая модель логистической регрессии:
lnP1-P = z=1,404x1 + 2,085x2+1,774x3 + 2,397x4-0,649x5-0,227x6+1,013x7-1,668x8+0,672x9+2,102x10 + 0,102x11 P=11+e-z; где е — константа (2,718). В результате тестирования модели была получена точка разделения вероятности (Р), равная 0,7 (более 0,7 — нет вероятности развития ЖКБ, менее 0,7 — есть вероятность развития ЖКБ). На достаточно большой выборке показана оптимальная специфичность (82,0%),чувствительность (90,1%) и процент правильной классификации (89,1%). Коэффициент Най-джелкерка 0,836 позволяет считать, что часть дисперсии, объяснимой с помощью логистической регрессии равна 83,6%. Таким образом, можно считать построенную модель достаточно точно предсказывающей вероятность развития ЖКБ только по клиническим данным.
Следующим этапом прогностического поиска была разработка балльной прогностической таблицы (табл. 2), позволившей выделить больных группы риска по развитию ЖКБ на основании не только клинических, но и лабораторно-инструментальных методов исследования.
Проанализированы независимые количественные и качественные показатели. Из независимых количественных показателей оценивались те лаборатор-но-инструментальные критерии, которые имеют наибольшее патогенетическое значение в развитии ЖКБ (индексы литогенности желчи и показатели липидного обмена, влияющие на пересыщение желчи холестерином, сократительная функция желчного пузыря, некоторые показатели нейро-гормональной регуляции и психического статуса), а также возраст, индекс массы тела, количество беременностей для женщин, Среди независимых качественных показателей учитывали пол пациента, сократительную функцию желчного пузыря, наличие сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ, нарушений диеты, гиподинамии, стрессовых ситуаций, отягощенной по ЖКБ наследственности, курение, злоупотребление алкоголем.
Показатели для построения балльной шкалы перекодированы в баллы (диагностические коэффициенты — ДК). При сумме ДК - 13 и менее возможность развития ЖКБ крайне низкая. Сумма ДК в интервале от - 12 до 12, говорит о средней степени риска развития ЖКБ; сумма Дк 13 и более — о высокой степени риска развития ЖКБ.
Чувствительность разработанной модели — 98,02%, специфичность — 98,00%.
Выводы
1. Разработанные скрининг-опросник и бальная прогностическая таблица позволяют выделить больных группы риска по развитию ЖКБ.
2. Выявленная вероятность развития ЖКБ (Р<0,7) служит основанием для углубленного комплексного обследования больных.
3. Социальный эффект внедрения разработанных балльных прогностических таблиц будет определяться улучшением качества жизни пациентов, а медицинский — своевременной организацией профилактических мероприятий с учетом ведущих факторов риска ЖКБ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вахрушев Я.М. Желчнокаменная болезнь / Я.М. Вахрушев. — Ижевск: Экспертиза, 2004. — 75 с.
2. Вахрушев Я.М. Опыт консервативного лечения пациентов с желчнокаменной болезнью / Я.М. Вахрушев, Н.А. Хохлачева. — Ижевск, 2011. — 143 с.
3. Вахрушев Я.М. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, ранняя диагностика, диспансеризация) / Я.М. Вахрушев, Н.А. Хохлачева, А.Ю. Горбунов. — Ижевск, 2014. — 132 с.
4. Ильченко А.А. Достижения, спорные и нерешенные вопросы билиарной патологии / А.А. Ильченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2008. — №5. — С. 4-8.
5. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь / А.А. Ильченко. — Москва, 2004. — 196 с.
6. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей / А.А. Ильченко. — Москва: МИА, 2011. — 880 с.
7. Григорьева И.Н. Желчнокаменная болезнь (патогенез, диагностика, клиника и лечение) / И.Н. Григорьева. — Новосибирск. — 2004. — 77 с.
8. Хохлачева Н.А. Пути повышения эффективности диспансеризации больных ранней стадией желчнокаменной болезни / Н.А. Хохлачева, Е.В. Сучкова, Я.М. Вахрушев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2013 — №6. — С. 15-20.
9. Хохлачева Н.А. Изучение распространенности желчнокаменной болезни на основе прогностических исследований заболеваний гепатобилиарной системы / Н.А. Хохлачева, Е.В. Сучкова // Врач-аспирант. — 2012. — №1, 5(50). — С. 753-760.
10. Мирошниченко В.П. Определение содержания желчных кислот и холестерина в желчи / В.П. Мирошниченко, Л.Л. Громашевская, М.Г. Касаткина, Г.А. Козачек // Лабораторное дело. — 1978. — №3. — С. 149-153.
11. Attili A.F. Hepatology / A.F Attili, E. Scafato, R. Marchioli et al. // Diet and gallstones in Italy: the cross-sectional MICOL results. — Rome: Cafedra di Gastroenterologia, Dipartimento di Medicina Clinica Universita di Roma La Sapienza. — 1988. — Vol. 27, №6. — P. 1492-1498.
12. Психологические тесты / Под ред. А.А. Карелина: В 2 т. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2002. — Т. 1. — 312 с.
13. Вальд А. Последовательный анализ / А. Вальд. — М.: Физматлит, 1960. — 328 с.
