CC BY-ND
29
УДК 616.98:578.835.1
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО о ПРОЦЕССА ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ДАЛЬНЕВОСТОЧНОМ Ц
ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Щ
О.Е. Троценко2, Е.Ю. Сапега2, Е.Б. Ежлова1, Т.А. Зайцева3, О.П. Курганова4, = М.Е. Игнатьева5, В.А. Янович6, Т.В. Корыта2, Л.В. Бутакова2, А.А. Перепелица4, Т.Н. Каравянская3, Л.В. Будацыренова5, А.П. Бондаренко2 Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Москва, Россия 2ФБУН «Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора, г. Хабаровск, Россия ^Управление Роспотребнадзора по Хабаровскому краю, г. Хабаровск, Россия 4Управление Роспотребнадзора по Амурской области, г. Благовещенск, Россия 5Управление Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия), г. Якутск, Россия 6Управление Роспотребнадзора по Еврейской автономной области,
г. Биробиджан, Россия
В течение последнего десятилетия в трех субъектах Дальневосточного федерального округа Российской Федерации: в Хабаровском крае, Сахалинской области и Еврейской автономной области — отмечается высокий риск заболеваемости населения энтеро-вирусной инфекцией. Прогностически неблагоприятная тенденция роста заболеваемости выявлена также в Республике Саха (Якутия), Камчатском крае, Амурской и Магаданской областях. Подъемы заболеваемости энтеровирусной инфекцией чаще всего обусловлены появлением нетипичных, преимущественно завозных, штаммов энтеровирусов. На активизацию эпидемического процесса энтеровирусной инфекции оказало влияние крупномасштабное наводнение в регионе в 2013 г. Выявленные закономерности позволяют оперативно проводить комплекс необходимых мероприятий для предотвращения эпидемических вспышек данной инфекции.
Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, прогнозирование, Дальневосточный федеральный округ Российской Федерации.
O.E. Trotsenko, E.Yu. Sapega, E.B. Yezhlova, T.A. Zaitseva, O.P. Kurganova, M.E. Ignat'eva, V.A. Yanovich, T.V. Korita, L.V. Butakoba, A.A. Perepelitsa, T.N. Karavyanskaya, L.V. Budatsirenova, A.P. Bondarenko □ PREDICTION OF MANIFESTATIONS OF EPIDEMIC PROCESS OF ENTEROVIRAL INFECTION IN THE FAR EASTERN FEDERAL DISTRICT OF THE RUSSIAN FEDERATION □ Federal Service for Surveilance of Consumer Rights Protection and Human Wellbeing, Moscow, Russia; Khabarovsk Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology of Rospotrebnadzor, Khabarovsk, Russia; Khabarovsk Region Regional Office of Rospotrebnadzor, Khabarovsk, Russia; Amur Region Regional Office of Rospotrebnadzor, Blagoveshchensk, Russia; Sakha Republic (Yakutia) Regional Office of Rospotrebnadzor, Yakutsk, Russia; Jewish Autonomous Region Regional Office of Rospotrebnadzor, Birobidzhan, Russia.
In the past decade in three regions of the Far-Eastern federal district of the Russian Federation: Khabarovsk region, Sakhalin region and Jewish Autonomous region — there is a high risk of morbidity of enterovirus infection. Prognostically unfavorable tendency toward increased morbidity identified in the in Sakha (Yakutia) Republic, Kamchatka region, Amur region and Magadan region. Increased enterovirus infection morbidity was mostly caused by untypical (imported) enterovirus strains. The influence of wide-scale flood on activation of epidemic process was described. Identified regularities help to carry out necessary measures for prevention of enterovirus epidemic outbreaks.
Key words: enteroviral infection, prediction, Far-Eastern federal district of the Russian Federation.
Эпидемиологическая ситуация по эн- округе (ДФО) Российской Федерации, диктует теровирусным инфекциям (ЭВИ), склады- необходимость проведения углубленного вающаяся в Дальневосточном федеральном анализа современных проявлений эпиде-
г-Ь
мического процесса (ЭП). Несмотря на достигнутые нашей страной в последние годы успехи по оптимизации диагностики и профилактики ЭВИ, существенного снижения заболеваемости данной инфекцией все еще не удается добиться [4, 6].
В современных условиях осуществление мероприятий, направленных на борьбу с инфекциями, в том числе энтеровирусными инфекциями, требует территориально-дифференцированного подхода к анализу эпидемического процесса [9]. Итогом эпидемиологического анализа территориального распределения заболеваемости ЭВИ является предвидение эпидемиологической ситуации и разработка соответствующих прогнозу управляющих решений.
Цель исследования — изучить современные эпидемиологические особенности ЭВИ для прогнозирования динамики и масштабов развития ЭП ЭВИ, а также поиска стратегий воздействия на него в субъектах ДФО.
Материалы и методы. Для анализа эпидемиологической обстановки по ЭВИ в ДФО использованы официальные статистические данные Роспотребнадзора об инфекционной заболеваемости [1—3, 7, 10], а также материалы Управлений Роспотребнадзора и Центров гигиены и эпидемиологии по субъектам ДФО, научные отчеты ФБУН «Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора (Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии).
При проведении лабораторных подтверждений случаев ЭВИ были использованы культуры тканей и коммерческие тест-системы ПЦР. Секвенирование и филогенетический анализ штаммов энте-ровирусов осуществляли в Хабаровском НИИ эпидемиологии и микробиологии.
Для статистической обработки полученных результатов были использованы общепринятые методы вариационной статистики с элементами системного анализа [8].
Результаты и обсуждение. Дальневосточный федеральный округ — самый большой по площади и наиболее удаленный от европейской части России регион. В его состав входят девять субъ-
80
72.8
70 -I
- Ц
— I
2 бо 1
« 1 = I
«50| и 1
Я I
Ц 40 I О I
5 30
8 1
■—■ Щ
-Л 20 -1
К 1
§ I
0 ю I о
33.1
ектов Российской Федерации: Республика Саха (Якутия), Камчатский, Приморский и Хабаровский края, Амурская, Магаданская, Сахалинская области и Еврейская автономная область, Чукотский автономный округ. Каждый из субъектов имеет своеобразные климато-географические и социально-экономические особенности [5], обусловливающие различие территориального распределения инфекционной заболеваемости, в том числе ЭВИ.
Интерес к проблеме ЭВИ на Дальнем Востоке России связан не только с отдаленностью этого региона, но и с возросшим в последние годы уровнем миграционных процессов, а также с произошедшим в 2013 г. крупномасштабным наводнением в бассейне реки Амур. Эти обстоятельства существенно повлияли на проявления эпидемического процесса ЭВИ в последние годы [11].
Анализ заболеваемости ЭВИ за последние девять лет — с 2006-го по 2014 гг. — показал, что среди субъектов ДФО в Чукотском автономном округе не было ни одного случая ее регистрации, в Камчатском крае первые случаи ЭВИ стали регистрироваться только с 2011 г., в Магаданской области — в отдельные годы (2006, 2010 и 2011 гг.), в Республике Саха (Якутия) в 2007 г. регистрируемая заболеваемость находилась на нулевой отметке. На остальных административных территориях ДФО отмечена ежегодная регистрация случаев заболеваний ЭВИ.
В целом на территории округа отмечены разные по интенсивности проявления заболеваний ЭВИ среди населения, встречающиеся при инфекциях с фекально-оральным
30
СМПЗ по ДФО; 24,7
10,1
8.2
7,7
6,3
СМПЗ по РФ;
5,3
^ с? ^
.•V чг
£
V
¿Г //
^ ¿Я
// //
¿V
Рис. 1. Ранжирование административных территорий ДФО (кроме Чукотского автономного округа) по уровню среднемноголетней по уровню среднемноголетней заболеваемости энтеровирусными инфекциями за период с 2006 по 2014 гг.
ЗООб
3008
ЗОЮ
3013
3014
6)
-Сжгшингкпя ООТОСТЬ
-ю
- ЛЬгзюткая обюпь
у=2
_ЕНЩ
лга; ле
? ле
е)
ж)
60
40
30
-30
-Камчатский край
у= Дг1ЯДДлт
к?^ 03973,
- бдззз/ \ ^
ЛЕ
Рис. 2. Тенденции в многолетней динамике уровней заболеваемости энтеровирусными инфекциями на территориях ДФО. Примечание: ЕАО — Еврейская автономная область; РС (Я) — Республика Саха (Якутия)
механизмом передачи возбудителя, однако наиболее характерными из них являются сезонные эпидемии, выявляемые при анализе заболеваемости на большинстве территорий ДФО.
С целью определения закономерностей эпидемического процесса проведено распределение административных территорий ДФО по уровню заболеваемости ЭВИ. За основу взяты рассчитанные среднемного-летние показатели заболеваемости (СМПЗ)
на 100 тыс. населения по каждой территории за последние девять лет наблюдения. Одновременно проведено выравнивание динамических рядов СМПЗ по каждой территории с построением гистограммы для более доступного восприятия (рис. 1).
При сравнении заболеваемости ЭВИ на различных территориях ДФО также использованы общероссийские средне-многолетние показатели и уровень СМПЗ в целом по ДФО. Такое сопоставление позволяет на каждой анализируемой территории оценить напряженность ЭП ЭВИ и получить представление об уровне заболеваемости — высоком, среднем или низком.
Как показано на рис. 1, данный метод наглядно демонстрирует территории ДФО с разной степенью риска заболеваемости ЭВИ. Прежде всего это территории с высокими уровнями СМПЗ — выше среднего по России и выше среднего по ДФО, то есть территории явного неблагополучия, к которым относятся Хабаровский край, Сахалинская область и Еврейская автономная область. Территориями со средними уровнями СМПЗ — выше среднего по России, но ниже среднего по ДФО — оказались Приморский край, Магаданская область, Камчатский край и Амурская область. Низкий уровень СМПЗ — ниже среднего по России — зафиксирован в Республике Саха (Якутия). Чукотский автономный округ отнесен к «молчащим» территориям по заболеваемости ЭВИ.
С учетом того факта, что выявление территорий эпидемиологического неблагополучия обеспечивается не только их ранжированием по уровню СМПЗ, но и оценкой тенденций развития ЭП, мы провели наблюдение за дина-
ЗОШ 3013 3014
Л10
Л14-
Г-Ь
микой интенсивности ЭП ЭВИ на территориях ^ ДФО за период с 2006 по 2014 гг., используя ^ методику построения диаграмм (рис. 2).
В динамике заболеваемости явная тенденция роста отмечена в пяти территориальных образованиях ДФО: Республике Саха (Якутия), с= Камчатском крае, Амурской, Магаданской и Сахалинской областях, что является неблагоприятным прогностическим фактором. В Еврейской автономной области линия тренда многолетней заболеваемости ЭВИ имеет незначительный подъем, а в Хабаровском и Приморском краях наблюдается тенденция снижения годовых показателей.
Причем многолетняя динамика заболеваемости ЭВИ на всех восьми анализируемых территориях ДФО имела асинхронный, волнообразный характер с отсутствием четкой периодичности подъемов. Наиболее высокие показатели заболеваемости ЭВИ были отмечены в Хабаровском крае в 2006, 2011 и 2013 гг., Сахалинской области — в 2006, 2010 и 2013 гг., Еврейской автономной области — в 2008 и 2013 гг., Камчатском крае — в 2013 г., Магаданской области — в 2013 г., Приморском крае — в 2006 и 2008 гг., Республике Саха (Якутия) — в 2014 г. и в Амурской области — в 2011 и 2013 гг.
Для выяснения закономерностей ЭП с учетом выявления возможных причин эпидемических подъемов и формирования вспышечной заболеваемости, определяющих дальнейшее распространение ЭВИ, использованы методы молекулярно-генетического типирования возбудителей. Установлено, что на территориях ДФО в большей степени эпидемические подъемы заболеваемости обусловлены появлением или «новых», нетипичных, вариантов возбудителей ЭВИ, или возвращением в циркуляцию «старых» типов энтеровирусов, к которым в основном у детского населения не сформирован иммунитет.
Так, в Хабаровском крае пиковые подъемы заболеваемости были связаны преимущественно с вирусами ЕСНО-6 (в 2006 и 2011 гг.), Коксаки В-5 и Коксаки А-6 (в 2013 г.), имевшими генетическое сходство со штаммами, зарегистрированными в странах Азиатско-Тихоокеанского региона (АТР).
В Приморском крае резкий подъем заболеваемости ЭВИ в 2008 г. был обусловлен вирусом ЕСНО-30 китайского происхождения, который ранее на данной территории не регистрировался. Вирус Коксаки А-6, вызвавший групповую заболеваемость ЭВИ в Амурской области в 2013 г., был завезен из Таиланда, что подтверждено эпидемиологическими
и филогенетическими исследованиями. В Сахалинской области эпидемическую заболеваемость ЭВИ в 2010 г. определяли в основном энтеровирусы Коксаки В-3, имевшие существенное генетическое родство с японским и китайским штаммами, а также новый, впервые выявленный энтеровирус, которому согласно Международной классификации пикорнавирусов присвоен № 116. В подъеме заболеваемости ЭВИ 2013 года в Сахалинской области важную роль сыграл энтеровирус Коксаки А-4, имевший индийское происхождение. На северных территориях ДФО —Республике Саха (Якутия), Магаданской области и Камчатском крае — рост заболеваемости ЭВИ за последние два года был также обусловлен преимущественно энтеровирусами, имевшими генетическое сходство со штаммами из стран АТР.
Приведенные данные свидетельствуют о возможности заноса энтеровирусов в ДФО из этих регионов в связи с активными миграционными процессами.
Следует заметить, что на большинстве территорий ДФО, за исключением Приморского края, рост регистрируемой заболеваемости ЭВИ за последние два года (рис. 2) был обусловлен как реальной активизацией ЭП ЭВИ, так и большей настороженностью практических врачей в отношении всех клинических форм проявления данного заболевания и улучшением качества диагностики.
Случайными причинами, вызвавшими резкие колебания в динамике заболеваемости ЭВИ в виде значительного ее подъема в 2013 г., явились крупномасштабные паводки на административных территориях ДФО, расположенных в бассейне реки Амур, а именно в Амурской области, Еврейской автономной области и Хабаровском крае. Данное природное явление негативно повлияло на качество питьевого и хозяйственного водоснабжения, а также на условия жизни находившегося в зоне чрезвычайной ситуации населения, что в свою очередь усилило возможность реализации фекально-орального механизма передачи энтеровирусов. Во внутригодовой динамике заболеваемости ЭВИ на всех трех пострадавших территориях всплеск недельных показателей последовал сразу за введением режима чрезвычайной ситуации.
При изучении закономерностей эпидемического процесса при ЭВИ нами был использован и такой инструмент системного анализа, как краткосрочное прогнозирование эпидемиологических показателей в каждом конкретном регионе ДФО [8]. Носителями прогностической информации при этом
явились данные многолетней динамики ЭП ЭВИ. Полученные линии трендов также использованы нами для прогноза заболеваемости (рис. 2).
Результаты краткосрочного прогнозирования показали, что средние расчетные показатели заболеваемости ЭВИ в 2015 г. могут оказаться ниже фактических уровней 2014 г. только на двух территориях ДФО — в Хабаровском и Приморском краях, достигнув в 2015 г. соответственно 48,5 и 1,4 случаев на 100 тыс. населения. Неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию в виде дальнейшего роста заболеваемости ЭВИ в 2015 г. следует ожидать на большинстве территорий ДФО, в частности в Сахалинской области — до 48,8, Еврейской автономной области — до 46,0, Республике Саха (Якутия) — до 23,0, Магаданской области — до 18,8, Амурской области — до 15,3 случаев на 100 тысяч населения. При этом наибольший темп прироста прогнозируется в Магаданской и Амурской областях —51,0 и 44,1 % соответственно. Однако следует учесть, что примененный нами подход позволяет составить краткосрочный прогноз о возможном развитии ЭП без учета случайных, в том числе природных, факторов, оказывающих влияние на заболеваемость инфекциями с водным путем распространения, в частности на заболеваемость энтеровирусными инфекциями.
Своевременное предвидение возможных изменений эпидемиологической обстановки на определенной территории является основой стратегии воздействия на ЭП ЭВИ. Поскольку для ЭВИ характерна реализация водного пути распространения, при эпидемиологической диагностике вспышек целесообразно проводить территориальное распределение случаев заболеваний с учетом характера и качества водоснабжения и водоотведения. Выявление наибольшей концентрации заболевших в конкретном районе может способствовать быстрому установлению связи возникших заболеваний с действием определенных факторов передачи инфекции, что позволит приступить к целенаправленному проведению мероприятий по выявлению источника инфекции.
Заключение. В настоящее время неблагоприятными прогностическими признаками в отношении энтеровирусной инфекции в ДФО является следующее:
— тенденция роста регистрируемой заболеваемости, отмечаемая на большинстве административных территорий за время наблюдения с 2006 по 2014 гг.;
— дальнейший рост расчетной заболевае- ^z мости ЭВИ на предстоящий краткосрочный ^ период в субъектах ДФО; ^
— частое выявление нетипичных, преимущественно завозных из приграничных стран штаммов и даже обнаружение новых типов энтеровирусов. с=
Более того, опыт ликвидации последствий крупномасштабного наводнения в Приамурье в 2013 г. показал, что резкие колебания в динамике эпидемического процесса ЭВИ могут быть вызваны чрезвычайными ситуациями природно-климатического и гидрологического характера, число которых в мире с каждым годом растет. Своевременное выявление данных признаков позволяет оперативно спрогнозировать ситуацию и провести комплекс необходимых мероприятий для предотвращения эпидемических вспышек энтеровирусной инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Инфекционная заболеваемость в субъектах Российской Федерации за 2008—2009 гг. //Информационный сборник статистических и аналитических материалов. Ч. I. М.: 2010.
87 с.
2. Инфекционная заболеваемость в субъектах Российской Федерации за 2009—2010 гг. //Информационный сборник статистических и аналитических материалов. Ч. I. М.: 2011.
88 с.
3. Инфекционная заболеваемость в субъектах Российской Федерации за 2010—2011 гг. //Информационный сборник статистических и аналитических материалов. Ч. I. М.: 2012. 87 с.
4. Каравянская Т.Н. и др. Эпидемиологический надзор за энтеровирусной инфекцией на территориях Дальневосточного федерального округа Российской Федерации / Т.Н. Каравянская, Е.Ю. Сапега, О.Е. Троценко [и др.] //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2013. № 22. С. 5-14.
5. Кораблев В.Н. и др. Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на Дальнем Востоке России / В.Н. Кораблев, В.М. Королев, К.Е. Пошатаев. Хабаровск: Изд-во ДВГМУ. 2013. 82 с.
6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году: Государственный доклад Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2014. 192 с.
7. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад Роспотребнадзора: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://rospotrebnadzor.ru/documents/ details.php?ELEMENT_ID=3692.
8. Петрухина М.И. и др. Статистические методы в эпидемиологическом анализе / М.И. Петрухина, Н.В. Старостина. М.: 2006. 99 с.
^ 9. Покровский В.И. и др. Руководство к практическим |— занятиям по эпидемиологии инфекционных Щ2 болезней: Учеб. пособие / Под ред. В.И. По-^Э кровского, Н.И. Брико. М.: ГЭОТАР-Медиа. = 2005. 800 с.
10. Сведения об инфекционной и паразитарной ^^ заболеваемости, в том числе вспышечной, и
своевременности иммунизации населения в Российской Федерации в 2011—2012 гг.: Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: 2013. 31 с.
11. Троценко О.Е. и др. Многолетний анализ проявлений эпидемического процесса энтеровирус-ной инфекции в Хабаровском крае и основные
факторы, определяющие ухудшение эпидемиологической ситуации в условиях наводнения / О.Е. Троценко, Т.Н. Каравянская, В.А. Отт [и др.] //Проблемы особо опасных инфекций. 2014. Вып. 1. С. 75—78.
Контактная информация:
Троценко Ольга Евгеньевна, тел.: +7 (909) 804-33-13, e-mail: [email protected]
Contact information: TTotsenko Olga, р^пе: +7 (909) 804-33-13, e-mail: [email protected]
УДК 616:579.61
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННЫХ ПНЕВМОНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
О.А. Орлова
МБУЗ «Городская клиническая больница № 8», г. Челябинск, Россия ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Проведено проспективное наблюдение за 247 пациентами отделения хирургической реанимации от момента поступления в отделение до развития осложнений за период 2004—2014 гг. Определены эндогенные и экзогенные факторы риска развития вентилятор-ассоциированных пневмоний.
Ключевые слова: вентилятор-ассоциированные пневмонии, факторы риска, отделение реанимации.
O.A. Orlova □ RISK FACTORS VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA OF PATIENTS AFTER SURGERY INTERVENTION □ Clinical Hospital № 8, Chelyabinsk, Russia; South-Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Chelyabinsk, Russia.
A prospective observation of247patients in the surgical intensive care from admission to the department and to the development of complications in the 11 year period was carried out. Endogenous and exogenous risk factors for ventilator-saaociated pneumonia were identified. Key words: ventilator-associated pneumonia, risk factors, intensive care unit.
В последние годы в клиническую практику внедряются новые высокотехнологичные методы диагностики и лечения различных заболеваний, что позволяет спасать жизни больных при многих критических состояниях. Однако широкое применение инвазивных технологий в медицине создает для микроорганизмов новые экологические ниши и ведет к колонизации, а затем и к инфицированию пациентов госпитальными штаммами [7].
Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) определяются как пневмонии у пациента с ИВЛ в течение не менее 48 ч или у пациента, экстубированного не менее чем через 48 ч [8, 1]. Данный тип инфекции возникает у 9—27 % пациентов, которым
проводится интубация трахеи, и являются наиболее частым поводом для антибактериальной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [5, 3].
В последние годы некоторые представления о ВАП претерпели изменения: появились новые данные об этиологии респираторных инфекций, резистентности ключевых возбудителей заболеваний, значительно расширилась доказательная база, что потребовало пересмотра и обновления отдельных положений о данной патологии [2, 4, 6].
Несмотря на важность профилактики пневмонии, выявлено, что она возможна только у части пациентов. В связи с этим определение групп и факторов риска разви-
