CC BY
9
УДК 616.61-002.3-053.36
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Е. М. Плешкова, А. И. Козлова
Смоленская государственная медицинская академия Смоленская областная детская клиническая больница
На основании знания диагностически достоверных факторов риска развития пиелонефрита формируется группа риска для своевременной диагностики заболевания на 1 году жизни, так как именно в этом возрасте склерозирование паренхимы наступает быстрее. Выделение групп риска позволяет, устраняя ряд неблагоприятных воздействий, осуществлять профилактику развития ПН и своевременную диагностику заболевания.
Проблема пиелонефрита (ПН) у детей остается актуальной и по сей день. Распространенность заболевания продолжает расти, занимая ведущее место среди инфекции мочевых путей [3;5]. Первый пик заболевания отмечается у детей первых 3 лет жизни [6], наиболее часто у детей 1 года. В остальных возрастных группах ее распределение более равномерное [3]. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что свойственные раннему возрасту морфологические, патофизиологические и иммунные особенности способствуют возникновению и более быстрому, чем у взрослых, прогрессированию ПН [4]. Именно в этом возрасте ранняя диагностика ПН на догоспитальном этапе, по-прежнему, остается трудной задачей для практикующих врачей. Лишь 36,7 % больных ПН детей до года направляются на госпитализацию с правильным диагнозом, а 63,3 % - с ошибочными: ОРВИ, пневмония, отит, гипотрофия, анемия и др. [2]. Неудивительно, что участковые врачи допускают ошибки, так как симптомы заболевания полиморфны, неспецифичны, характерно преобладание общих признаков над местными.
С целью разработки критериев прогнозирования развития и улучшения диагностики ПН проведена комплексная математическая обработка анамнестических и лабораторных данных с определением достоверных диагностически ценных факторов риска (ФР) развития заболевания. Всего проанализировано 136 признаков у 38 детей, заболевших ПН на 1 году жизни, и у 62 контрольной группы. Для каждого симптома вычисляли прогностический коэффициент (ПК), информативность по Кульбаку и достоверность различий симптомов в сравниваемых группах. Для каждого пациента суммировали ПК ФР до тех пор, пока не достигали прогностический порог (ММ), соответствующий доверительной вероятности (Рф 0,95. Для благоприятного прогноза ПП = (+10), для неблагоприятного = (-10). Своевременно диагноз был выставлен только у 48,3 % детей. Предболезнь не определена ни у одного ребенка. В результате обработки выявлено 52 признака с достоверным различием. Мы объединили ФР в комплексы. Проведенная проверка прогностических ФР развития ПН при использовании всех симптомов показала, что чувствительность метода для детей первого года составляет 92,1 %, специфичность - 98,4 % с учетом минимальной вероятности различий признаков Р4 тт = 0.90. Наиболее информативные ФР представлены в табл. 1.
Как видно из таблицы 1 ведущим ФР оказался показатель лейкоцитурии (информативность 20.01). Следует обратить внимание, что высокоинформативны такие показатели как немотивированная лихорадка, малые аномалии развития, характер стула и аппетита на первом году. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание не только на наличие заболеваний ОМС у родственников, но и ЖКТ (1.37), патологии обмена (1.04). Важно учитывать экологическую обстановку района проживания семьи (0.86). Из патологии течения беременности (1.55) информативными были анемия во второй половине (2.24), поздний гестоз (1.15), в структуре которого наиболее информативными были нефропатия (0.87), пиелонефрит беременной (1.11). Не установлено влияния на развитие ПН у грудных детей возраста женщины, в котором наступила беременность, а также срока гестации и течения родов. При суммировании ПК ФР приведенного выше комплекса анамнестических данных достигается ППтах = (-53.9), позволяющий с доверительной вероятностью 100 % отнести ребенка к группе риска развития ПН. Необходимо анализировать период новорожденности (1.76). Наиболее прогностически ценным признаком была оценка убыли массы тела с информативностью 2.18. Неблагоприятным являлась ее потеря свыше 6 % к 5 дню жизни. Далее по убыванию информативности располагались такие признаки как угрожаемые по внутриутробному инфицированию (0.84), внутриутробная гипотрофия (0.71), хроническая гипоксия (0.65), оценка по шкале Апгар (0.46). Антропометрические данные при рождении не имели статистически достоверной информативности для прогнозирования развития ПН у грудных детей. В результате суммирования ПК ФР-комплекса неонатальных сведений достигается ППтах = (-24.7). По нашим данным, на развитие ПН у ребенка 1 года жизни не влияет его пол и месяцы жизни. Также не выявлено связи продолжительности естественного вскармливания и развития ПН у детей первого года.
Таблица 1. Наиболее информативные факторы риска для прогнозирования пиелонефрита у детей грудного возраста
№ п/п Симптомы, их значения ПК
1 Лейкоцитурия в общем анализе мочи 20.01
Нет Да 15.18 -8.63
2 Анализ мочи по Нечипоренко 13.62
Норма Патология 9.74 -8.04
3 Немотивированная лихорадка 8.83
Нет Да 3.61 -12.54
4 Протеинурия 6.62
Нет Да 3.15 -10.34
5 Дизурический синдром 6.44
Нет Да 2.22 -14.12
6 Малые аномалии развития 5.86
0-5 5.56
6 и более -5.14
7 Стул 5.69
Норма Диарея Запоры Неустойчивый 2.69 -2.08 -3.84 -13.22
8 Наследственность отягощена по патологии МВС 3.96
Нет Да 2.33 -7.98
9 Анемия 3.85
Нет Да 4.93 -3.65
10 Лекарственная аллергия 3.83
Нет Да 1.74 -10.25
11 Лейкоцитоз 3.63
Нет Да 1.97 -8.57
12 Аппетит 3.27
Норма снижен постоянно снижен эпизодически 1.72 -9.07 -8.61
13 Кристаллурия 2.78
Нет Да 2.13 -5.99
14 Нейтрофилез 2.70
Нет Да 1.59 -7.78
Примечание. № п/п - номер по порядку, - информативность симптома, ПК - прогностический коэффициент.
Данный факт можно объяснить сокращением длительности лактации у кормящих матерей на уровне популяции. В результате анализа клинических симптомов, предшествовавших развитию ПН у детей грудного возраста установлено, что одним из наиболее информативных ФР была немотивированная лихорадка (8.83). Подъемы температуры тела у 22,9 % детей были объяснены реакцией на прорезывание зубов. Данный признак оказался ФР и важен в работе участкового врача. Следует обращать внимание на изменение аппетита у
ребенка (3.27), наличие дизурического синдрома или его эквивалентов (6.44), стигмированность (5.86), уровень физического развития (0.86) и, в первую очередь, его гармоничность (3.65), поскольку информативность последнего выше в 4,2 раза. По нашим данным, информативным оказался характер стула (5.77). Прогностически неблагоприятным был неустойчивый стул. При этом ОКИ (1.86) подтверждена бактериологически лишь у 2 детей. Как правило, во время такой дисфункции проводилось исследование крови, кала, а общий анализ мочи - лишь при госпитализации в инфекционное отделение. Выявляемая лейкоцитурия трактовалась как транзиторная и повторные анализы мочи не проводились или же назначались после лечения. Все дети получали антибактериальные препараты. Активность воспалительного процесса уменьшалась или ликвидировалась и диагноз ИМП не выставлялся. С учетом изложенного, при дисфункции кишечника необходим анализ мочи. Неблагоприятным в плане прогноза был и дизбактериоз (1.26). Максимальный 1111 данного комплекса = (-71.5). К ФР развития ПН из перенесенных заболеваний на 1 году жизни отнесены: ОКИ (1.82), дизбактериоз (1.26), бронхолегочные заболевания (1.12), врожденная патология сердечнососудистой системы (0.93), частые ОРВИ (0.57). Нерациональное назначение антибактериальных и жаропонижающих препаратов приводит к развитию лекарственной аллергии, которая по нашим данным является неблагоприятным симптомом с информативностью 3.83. Данный результат мы объясняем тем, что почки играют важную роль в биотрансформации лекарств в организме, большая часть метаболитов ими выводится с мочой. Возможность интимного контакта лекарств создает условия для поражения токсическими веществами даже здорового органа, тем более при поврежденной структуре почек. Чаще всего данная реакция сопровождается образованием иммунных комплексов, что усугубляет патологию. При суммировании ПК ФР комплекса перенесенных заболеваний ППтах = (-40.1). В ОАК прогностически неблагоприятными на 1 году жизни были: анемия (3.85), лейкоцитоз (3.63), нейтрофилез (2.70), ускорение СОЭ (2.11). Однако трактовать это затруднительно, так как подобные изменения выявляются при различных заболеваниях. В ОАМ были характерны: изменение прозрачности (10.00), лейкоцитурия (7.00), протеинурия (6.62), кристаллурия (2.78), микрогематурия (1.40). Максимальный 1111 суммирования ПК факторов лабораторного комплекса равняется - 71.9. Все ФР развития ПН с учетом возможности устранения их при правильной организации индивидуальной профилактики и диагностики разделены на устранимые и неустранимые [1]. Согласно полученным данным из 14 наиболее информативных факторов 3 (21,4 %) можно отнести к неустранимым, а 11 (78,6 %) - к устранимым (табл. 2).
Таблица 2. Распределение факторов риска развития пиелонефрита в зависимости от возможности устранения у детей первого года жизни
Неустранимые факторы риска Стигмы дизэмбриогенеза
Отягощенная наследственность по заболеваниям ОМС Отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ Устранимые факторы риска:
Лейкоцитурия
Немотивированные подъемы температуры тела
Протеинурия на первом году
Дизурический синдром
Неустойчивый стул
Анемия на первом году
Лекарственная аллергия
Гармоничность физического развития на первом году жизни Лейкоцитоз на первом году жизни Аппетит на первом году жизни Кристаллурия на первом году
Таким образом, уже с 1 месяца жизни по анамнестическим ФР ребенка можно отнести к группе риска развития инфекции мочевых путей. Если порог не достигнут, то оценить вероятность ПН можно по комплексу
неонатальных и других ФР. На основании этого формируется группа риска для своевременной диагностики ПН на 1 году жизни, так как именно в этом возрасте склерозирование паренхимы наступает быстрее. Выделение групп риска позволяет, устраняя ряд неблагоприятных воздействий, осуществлять профилактику развития ПН и своевременную диагностику заболевания.
Литература
1. Бржезовский М.М. Методологические аспекты изучения факторов риска неинфекционных заболеваний у детей // Педиатрия. - 1990. - № 3. - С. 67-72.
2. Верещагина Т.Г., Соловьева А.Л., Салмова В.С. Значение ультразвукового метода исследования при пиелонефрите у детей первого года жизни // Педиатрия. - 1989. - № 5. - С. 35-38.
3. Зайцева О.В. Течение и исходы инфекции мочевых путей у детей первых трех лет жизни: Дис. ... канд. мед. наук. -М., 1993. - 168 с.
4. Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., Яковлева С.В. и др. Особенности диагностики и лечения некоторых заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста у детей раннего возраста // Педиатрия. - 2002. - № 2. - С. 4-10.
5. Лоран О., Гвоздев М., Дубов С. Острый пиелонефрит // Врач. - 1998. - № 1. - С. 13-15.
6. Sixt R., Stokland E. Assessment of infective urinary tract disorders // QJ Nucl. Med. - 1998. - Vol. 42. - N2. - P. 119-125.
УДК 616.155.194-053.2
ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО, МОТОРНОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ДЕФИЦИТНЫМИ АНЕМИЯМИ Н. К. Тихонова
Смоленская государственная медицинская академия
Дети, перенесшие дефицитную анемию в возрасте 3-6 месяцев, имеют отклонения в физическом развитии на первом году жизни, характер которых определяется степенью тяжести заболевания. У 98,6% детей с ДА 6-24 месяцев выявлены отклонения в нервно-психическом и моторном развитии, характер которых имел свои особенности в различные возрастные периоды.
Проблема дефицитных анемий (ДА) у детей раннего возраста до настоящего времени не утратила своей актуальности, несмотря на то, что уже долгие годы волнует педиатров и гематологов. Это прежде всего связано с тем, что физиология и любой вид патологии ребенка в этом возрасте несет на себе отпечаток онтогенетических особенностей, основу которых составляет незрелость многих клеточных и тканевых структур. Так, костный мозг детей раннего возраста почти не содержит жирового компонента, являющегося субстратом для превращения при необходимости в красный, что и объясняет частоту и легкость возникновения анемии у детей раннего возраста под влиянием незначительных факторов [1, 4].
В ряду патологического влияния ДА на состояние здоровья детей особое внимание уделяется нарушениям нервно-психического (НПР) и физического (ФР) развития. Работами последних лет доказано, что система эритрон, выполняющая функцию переноса кислорода из альвеолярного воздуха в ткани с помощью гемоглобина, во многом определяет физическое и психическое здоровье ребенка [2, 3]. При этом установлено, что анемия может привести к ослаблению памяти, познавательной активности и статических функций у ребенка [6, 7]. Отставание в развитии может быть необратимым, сохраняясь после коррекции дефицита железа в раннем детстве [5].
Исследовано физическое, моторное и нервно-психическое развитие 204 детей в возрасте от 6 до 24 месяцев. Физическое развитие на протяжении первого года жизни исследовано у 110 детей (25 младенцев контрольной группы, 85 пациентов с ДА), родившихся доношенными и перенесшими ДА в 3-6-месячном возрасте. Оценка физического развития проводилась по общепринятой методике с использованием центильных таблиц. НПР и МР исследовано у 30 пациентов с ДА 6-12 месяцев и 64 - в возрасте с 7 до 24 месяцев в декретированные сроки (6, 9, 12, 15, 21 и 24 месяца). Помимо метода оценки отдельных анализаторов и функций нервной системы (А. В. Мазурин, И. В. Воронцов, 1995), осуществлялась диагностика нарушений развития познавательного уровня, способов деятельности, уровня развития игры, памяти, отклонений эмоционально-волевой сферы, составляющих начальные признаки поведенческих расстройств, на основании практических рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции поведенческих расстройств Н. А. Рычковой (1998) с использованием общепринятых в детской патопсихологии экспериментальных тестов.
Установлено, что изменения массы тела детей с различной степенью тяжести ДА были однонаправленными. Динамика массы тела у пациентов с ДА легкой и средней степени тяжести в первом полугодии жизни
