Прогнозирование нервнопсихического развития детей, перенесших внутриутробную гипоксию Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

О.Н. Сергеева, И.М. Сутулина

Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровский областной перинатальный центр

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИУТРОБНУЮ ГИПОКСИЮ

Перинатальные поражения ЦНС являются одной из ведущих причин нарушений психо-речевого и статико-моторного развития (1,2). Практически почти любое, более или менее длительное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к отклонению в психическом развитии (3).

Функциональные нарушения перинатального генеза могут манифестировать в различные сроки, их декомпенсация происходит по мере возрастания требований, предъявляемых к нервно-психическим функциям в процессе развития (4). Ни благополучная клиническая картина, ни неизмененная нейросонограмма в остром периоде не являются абсолютными критериями истинного состояния нервной ткани и характера ее повреждения (2). Компенсаторные возможности мозга, особенно в периоде раннего детства, велики, но полноценность этой компенсации, исход перинатального повреждения на сегодняшний день, могут быть оценены лишь тогда, когда основные функции нервной системы уже проявили себя и вступили в стадию формирования (1). Однако до настоящего времени не разработаны эффективные прогностические алгоритмы, позволяющие с достаточной степенью точности прогнозировать отдаленные последствия перинатального поражения ЦНС.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением с рождения до трехлетнего возраста находились 63 ребенка, перенесших перинатальную гипоксию.

В работе использовалась методика оценки нервно-психического развития детей раннего возраста А.Ю. Панасюка и Л.А. Бударевой (5) с определением коэффициента психического развития (КПР), осуществлялась оценка сфер нервно-психического статуса по общепринятым описательным критериям (6,7), для разработки прогностических алгоритмов применялись корреляционный анализ и неоднородная последовательная процедура распознавания, основанная на анализе Вальда.

Результаты и их обсуждение

Наиболее частыми причинами перинатальной гипоксии были хроническая фетоплацентарная недостаточность, гестозы беременной, острая асфиксия в родах. У 13 детей (20,6 %) гипоксия была тяжелой степени, у 50 детей (79,4 %) - средней степени тяжести. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического характера (САК и ПИВК) были выявлены у 21 ребенка (33,3 %).

Признаки сочетанного поражения головного и спинного мозга отмечались у 35 детей (55,6 %). На первом году жизни гипертензионно-гидроцефальный синдром различной степени тяжести наблюдался у 25 детей (40,0 %), судорожный синдром - у 3 детей (4,8 %), двигательные расстройства - у 6 детей (9,5 %). В динамике на втором и третьем годах жизни явления гипертензионно-гидроцефального синдрома купировались у большинства детей, и к 3 годам сохранились лишь у 4 детей (6,3 %), судорожный синдром и двигательные расстройства встречались с той же частотой.

При оценке уровня психического развития в возрасте 1 года КПР, равный 91-111, и соответствующий нормальному уровню психического развития, был установлен у 21 ребенка (30,0 %). У 28 детей (44,4 %) КПР был равен 83-90, что соответствует пограничной зоне психического развития. У 16 детей КПР был ниже 82, что говорит о задержке психического развития. У 51 ребенка (81 %) в возрасте 1 года выявлена задержка речевого развития. В 34 случаях (54 %) отмечена задержка тонкой моторики, в 8 случаях (13,0 %) - задержка грубой моторики; 40 детей (63,5 %) были гипервозбудимыми; 49 детей (78,0 %) - эмоционально лабильными, 9 детей (14,0 %) имели признаки агрессивности.

При определении уровня психического развития в двухлетнем возрасте нормальный диапазон КПР выяв-

КНР от 91 КПРот83 КНР иг 67 КПР менее до 111 до 90 до 82 67

Рисунок 1.

Коэффициент психического развития (КПР) у детей первых трех лет жизни, перенесших перинатальную гипоксию

лен у 17 детей (27,0 %), диапазон пограничного развития - у 30 (47,6 %), задержка нервно- психического развития - у 16 (25,3 %). У 53 детей этого возраста (84,0 %) отмечалась задержка речевого развития; 45 детей (71,4 %) были эмоционально лабильными; 42 ребенка (66,7 %) - двигательно расторможенными; 10 человек (15,8 %) проявляли агрессию; у 41 ребенка (65,1 %) найдена задержка тонкой моторики; у 7 (11,1 %) - задержка грубой моторики.

В трехлетнем возрасте при определении КПР диапазон нормального уровня выявлен у 19 человек (30,2 %), пограничный диапазон - у 22 (34,9 %), задержка нервно-психического развития - у 22 (34,9 %). Задержка речевого развития в трехлетнем возрасте отмечена у 52 детей (82,5 %); у 43 детей (68,3 %) - задержка тонкой моторики; двигательно расторможенными и эмоционально лабильными оказались по 41 ребенку (65,1 %); повышенная возбудимость сохранялась у 28 детей (44,4 %); агрессивными были 15 детей (23,8 %); задерж- ; ка грубой моторики определялась у 13 человек (20,6 %).

При сравнении КПР в 1, 2 и 3 года (рис. 1) отмечено, что уровень нормального психического развития во всех возрастных группах имели около 30 % детей, перенесших перинатальную гипоксию. Дети с пограничным уровнем развития составили в двухлетнем возрасте 47,6 %, в трехлетнем - 34,9 %. Задержка нервно-психического развития с КПР менее 82 выявлена у 25,4 % детей в 1 и 2 года, с увеличением до 34,9 % в трехлетнем возрасте. Грубая задержка развития (КПР менее 67) отмечалась у 3 детей (4,7 %), без возрастной динамики.

При анализе динамики развития детей по сферам нервно-психического статуса в 1, 2 и 3 года (рис. 2) отмечена высокая стабильность задержки речевого развития, эмоциональной лабильности, двигательной ра-сторможенности. У большинства детей страдала тон-

кая моторика, с тенденцией к увеличению в трехлетнем возрасте. Задержка грубой моторики и агрессивность встречались в возрасте 1 года у относительно небольшой части детей; к трем годам они регистрировались значительно чаще. Повышенная возбудимость с возрастом достоверно встречалась реже.

Чувствительность ЦНС к гипоксии у мальчиков была достоверно выше. Задержка нервно- психического развития (КПР менее 82) среди мальчиков в трехлетнем возрасте отмечалась в 1,5 раза чаще по сравнению с девочками. У мальчиков значительно чаще регистрировались задержка речевого развития и тонкой моторики, агрессивность, что, вероятно, и является основой для более частого формирования у них затруднений в обучении и асоциального поведения в школьном возрасте.

При проведении корреляционного анализа параметров нервно-психического статуса детей трехлетнего возраста, перенесших перинатальную гипоксию, с клинико-анамнестическими данными, характеризующими состояние здоровья матери, особенности течения беременности, родов и периода ранней адаптации, состояние здоровья детей на первом году жизни, были определены факторы риска формирования нарушений нервно- психического развития детей.

Установлено, что задержка речевого развития в трехлетнем возрасте коррелирует с порядковым номером беременности, отягощенностью акушерско-гине-кологического анамнеза, родоразрешением путем ке-

Рисунок 2.

Задержка отдельных сфер психического развития у детей первых трех лет

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИУТРОБНУЮ ГИПОКСИЮ

Таблица 1

Алгоритм прогнозирования нервно-психического развития в трехлетнем возрасте у детей, перенесших перинатальную гипоксию

Прогностические коэ

Фактор риска

Повторная беременность

ЭГП у матери

ОАГАу матери

Пгстозы беременной

Кесарево сечение

Асфиксия в родах

Тнжечан асфиксия в родах

ИВЛвРНП

Синдром угнетения в РНП

Сочетанное поражение ЦНС

САК

Судорожный синдром

ГГС

Пол

есть -5,6 -2,1

нет 1,7 2,2

есть -1,1

нет 7.2

есть -1,8 -3,8

нет 0.8 1.8

есть -1 -2,4 -2,4

нет 1,2 3,9 5.5

есть -0,4 -1 -1.3

нет 1,7 3.4 6.5

есть -2,3 4,5

нет 1,1 2,5

есть -3,7 Л7 "4,9

нет 2,5 3,4 11,4

есть -7 -7,8 -5,9 -3,8 4,9

нет 1 1,3 2,4 1,1 1,8

есть -7 -9 -6 -7

нет 1 2 4 4.9

есть -10,6

нет 3,4

есть -6 -4,6 -3,2

нет 3,3 2,8 2,8

есть -4,8 -10 -6.6 -9.3 -5

нет 0,5 2.8 0,9 2,2 5,3

есть -11,5

нет 5.2

есть -4,8 -8,2 -7,6

нет 0,5 1,6 1,3

есть -3,3 -0,9 -1 -1.4 -2,4 -2,8

нет 1 6.4 4,4 7,9 9.5 10

жен. -3,4 -6,2

муж. 3.6 2.8

Примечание: ЭГП - экстрагенитальная патология, ОАГА - отягощенный акушерско

- гинекологический анамнез, ХГП - хроническая гипоксия плода, ИВЛ -искусственная вентиляция легких, РНП - ранний неонатальный период, ПИВК -пери- интравентрикулярное кровоизлияние, САК - субарахноидальное кровоизлияние, ГГС- гипертензионно - гидроцефальный синдром. Прогностические пороги: Задержка речевого развития прогнозируется при сумме ПК<-1,8, норма - при сумме ПК >15,1; задержка развития тонкой моторики

- при сумме ПК<-12,8, норма - при сумме ПК>10,9; задержка развития грубой моторики - при сумме ПК<-19,4, норма - при сумме ПК>-6,5; гипервозбудимость

- при сумме ПК<-6,9, норма - при сумме ПК>6,2; эмоциональная лабильность -при сумме ПК<-10,4, норма - при сумме ПК>15,1; агрессивность - при сумме ПК<2,8, норма - при сумме ПК >15,2; двигательная расторможенность - при сумме ПК<-7,5, норма - при сумме ПК>7,9.

сарева сечения, наличием асфиксии в родах и степенью ее тяжести, наличием гипотонии на первом году жизни.

Формирование задержки тонкой моторики имеет корреляционную связь с асфиксией в родах, ее тяжестью, требующей ИВЛ, наличием судорожного синдрома.

Повышенная возбудимость корреляционно связана с порядковым номером беременности, отягощением акушерско-гинекологического анамнеза, гестозом у матери, родоразрешением путем кесарева сечения, асфиксией в родах, ПИВК, развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома на первом году жизни.

Выявлена корреляционная связь формирования эмоциональной лабильности в трехлетнем возрасте с

ПИВК, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, сочетанным поражением головного и спинного мозга.

Проявления агрессивности в трехлетнем возрасте коррелируют с гестозом матери, тяжелой асфиксией в родах, требующей ИВЛ, САК и ПИВК, синдромом угнетения ЦНС в периоде ранней адаптации, судорожным и ги-пертензионно-гидроцефальным синдромом на первом году жизни.

Факторами риска низкого уровня КПР в 3 года являются тяжелая асфиксия в родах, требующая ИВЛ, наличие ПИВК, синдрома угнетения ЦНС, судорожного синдрома, гипертен-зионно-гидроцефального синдрома, мышечного гипертонуса, сочетанного поражения головного и спинного мозга, отягощенный аку-шерско-гинекологический анамнез и угроза прерывания беременности.

Выявленные закономерности позволили разработать алгоритмы прогнозирования развития нарушений в формировании отдельных функций нервно-психического статуса и низкого КПР в трехлетнем возрасте в виде таблиц прогностических коэффициентов, рассчитанных в соответствии с неоднородной последовательной процедурой распознавания (табл. 1 и 2).

Проверка разработанных алгоритмов показала, что на основе данных анамнеза и клиники уже в первые месяцы жизни ребенка возможно построение достоверного прогноза в отношении формирования к 3 годам жизни задержки речевого развития в 58,7 % случаев; задержки развития тонкой моторики - в 41,0 %; задержки развития грубой моторики - в 65,0 %; повышенной возбудимости - в 82,5 %; эмоциональной лабильности - в 20,6 %; агрессивности - в 65,0 %. Ошибочные заключения были отмечены при прогнозировании развития грубой моторики (3,2 %), гипервозбудимости (6,3 %), агрессивности (3,2 %). Алгоритм для прогнозирования двигательной растормо-женности оказался неэффективным.

Общеизвестна неравномерность развития сфер нервно-психического статуса детей раннего возраста, в результате чего задержка нервно-психического развития у детей, перенесших перинатальную гипоксию, нередко носит функционально-динамический характер и с возрастом может компенсироваться. В то же время у части детей нарушения нервно-психического статуса могут проявляться на более поздних этапах развития. В связи с этим был проведен корреляционный анализ между уровнем нервно-психического развития детей в трехлетнем возрасте и параметрами его соответствующих сфер в возрасте 3, 6 и 9 месяцев, 1 и 2 лет (табл. 3). Установлено, что до девятимесячного возраста прогностическое значение имеет только задержка речевого развития. Выявление двигательной растормо-женности, задержки развития тонкой и грубой моторики имеют прогностическое значение только начиная с девятимесячного возраста. Агрессивность трехлетних детей коррелирует с агрессивностью детей в 1 и 2 года. Повышенная возбудимость и эмоциональная

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

лабильность в трехлетнем возрасте коррелируют только с состоянием этих сфер в возрасте 2 лет.

Проведенные исследования динамики нервно-психического развития указывают на необходимость длительной диспансеризации детей с перинатальным поражением ЦНС. Серьезной ошибкой является снятие их с диспансерного учета в первые 2 года жизни, так как в ряде случаев нарушения нервно-психического статуса могут появляться в более позднем периоде. Все дети с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС, вне зависимости от степени тяжести поражения, должны находиться под постоянным наблюдением участкового педиатра и детского невропатолога до 6-7 лет. Диспансеризация таких детей должна включать динамическое исследование уровня нервно-психического развития с оценкой КПР и состояния отдельных сфер нервно-психического статуса, прогнозирование уровня проспективного развития, медикаметозно-психологи-ческую коррекцию выявленных нарушений. Целесообразно проведение консультаций психолога не менее 1 раза в год, начиная с первого года жизни.

Оценка психического развития детей первых лет жизни в настоящее время часто осуществляется методом наблюдения и носит обычно несистематизированный характер. Интерпретация полученных данных, как правило, субъективна. Методика А.Ю. Панасюка и Л.А. Бударевой позволяет объективно дифференцировать умственно отсталых детей от нормально развивающихся. Методика проста в применении, не требует большого количества пособий и может использоваться в широкой практике.

Разработанные алгоритмы позволяют с высокой степенью точности прогнозировать формирование нарушений нервно-психического развития и индивидуализировать методы психолого-педагогической и медикаментозной коррекции.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Скворцов И.А., Ямпольская Э.И., Руденская Г.Е. и др. Принципы диспансеризации детей первых 6 лет жизни, перенесших перинатальное поражение ЦНС. -М., 1987. - 24 с.

2. Барашнев Ю.И. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1996. - № 2. - С. 29-35.

3. Лебединский В.В. Нарушение психического развития у детей. - М.: Изд-во МГУ, 1985. - 256 с.

4. Коломенская А.Н., Александрова Н.К. Опыт организации реабилитационных мероприятий у детей первого года жизни с повреждением ЦНС. //Перинатальные повреждения нервной системы. - Уфа, 1996. - С. 15.

5. Панасюк А.Ю., Бударева Л.А. Определение уровня психического развития детей раннего возраста. - М., 1984. - 47 с.

6. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни. - М.: ЦОЛИУВ, 1983. - 84 с.

7. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Минимальная мозговая дисфункция у детей. //Обзорная информация ВНИИМИ. - М., 1978. - 168 с.

8. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - М.: Медицина, 1978. - 296 с.

Таблица 2

Алгоритм прогнозирования КПР в трехлетнем возрасте у детей, перенесших перинатальную гипоксию

Фактор риска Диапазон фактора риска Прогностические коэффициенты

ОАГА у матери есть -4,4

нет 0,6

Угроза прерывания есть -5,3

во время беременности нет 1,6

Тяжелая асфиксия есть -14

в родах нет 1,2

ИВЛвРНП есть -15,7

нет 2

Синдром угнетения есть -11

в РНП нет 1,2

Сочетанное поражение есть -4,5

ЦНС нет 3,1

ПИВК есть -4

нет 1

Мышечный гипертонус есть 4,5

нет 3,1

Судорожный синдром есть -11

нет 0,5

ITC есть -6,6

нет 18,9

Примечание: ОАГА - отягощенный акушерско - гинекологичес-кий анамнез, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, РНП - ранний неонатальный период, ПИВК - пери-интравентрикулярное кровоизлияние, ГГС- гипертензионно-гидроцефальный синдром. Прогностические пороги: Задержка психического развития (КПР

менее 82) прогнозируется при сумме ПК<-1,8; норма (КПР равен 91-111) - при сумме ПК >3,1.

Таблица 3

Корреляция формирования нарушений развития отдельных сфер нервно-психического статуса у детей трехлетнего возраста с задержкой развития этих сфер на первом и втором году жизни (приведены значения коэффициента корреляции)

Нарушенная Нарушенные функции по возрастам

функция в 3 года 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 1год 2 года

Задержка речевого развития 0,43 р<0,0005 0.40 р<0,005 0,7 р<0,0005 0,79 р<0,0005 0,89 р<0,0005

Задержка тонкой моторики 0,69 р<0,0005 0,58 р<0,0005 0,58 р<0,0005

Двигательная растормо- женность 0,69 р<0,0005 0,61 р<0,0005 0,85 р<0,0005

Агрессивность 0,6 р<0,0005 0,81 р<0,0005

Повышенная возбудимость 0,62 р<0,0005

Эмоциональная лабильность 0,45 р<0,0005

Задержка грубой моторики 0,6 р<0,0005 0,9 р<0,0005 1 р<0,0005