CC BY
20
«Вестник хирургии»^2009
ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
© Коллектив авторов, 2009
УДК [616.717.4/.6:616.718.4/.6]-001.514-002.3-036
А.М.Мироманов, А.А.Герасимов, Е.В.Намоконов, Н.А.Мироманова
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
МУЗ «Городская клиническая больница № 1» (главврач — Е.Н.Бурдинский), г. Чита
Ключевые слова: прогнозирование, гнойно-воспалительные осложнения, открытые переломы.
Введение. Течение многих воспалительных и гнойных заболеваний, в том числе и при открытых переломах длинных трубчатых костей, значительно изменилось и приобрело скрытый характер, что представляет значительные сложности как в диагностике, так и в лечении [1, 7]. К многочисленным факторам, определяющим особенности исхода при открытых переломах, осложненных развитием раневой инфекции, относятся состояние иммунного и антиоксидантного статуса макроорганизма. Наиболее важными из них являются: изучение состояния системы иммунитета, «ПОЛ-антиоксиданты» на разных этапах развития хирургической инфекции, определение роли изменений перекисного статуса в формировании иммунного ответа, а также разработка критериев раннего прогнозирования инфекционных осложнений [8, 10].
Материал и методы. Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 92 пациентов с открытыми переломами длинных трубчатых костей, лечившихся стационарно. 1-ю группу составили 30 пациентов с неосложненным течением открытых переломов длинных
трубчатых костей (заживление ран первичным натяжением).
2-я группа (n=30) — с гнойно-воспалительными осложнениями (нагноение в линии перелома, осложненное периоститом, флегмонами и абсцессами околокостных мягких тканей).
3-я группа (n=32) — для оценки клинической эффективности прогностического коэффициента. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей. Пациенты были сопоставимы по возрасту, нозологическим формам и распространенности патологического процесса (табл. 1).
Всем больным на фоне традиционной терапии (антибактериальные средства, дезагреганты, местное медикаментозное лечение и др.) проводилась первичная хирургическая обработка ран, адекватное дренирование и иммобилизация костных отломков различными способами [аппараты наружной фиксации (АНФ), погружной металлоостеосинтез (МОС) и др.] (табл. 2).
Определение уровня интерлейкинов (ИЛ) — IL-1a, IL-4 в сыворотке крови больных проводилось методом твердофазного ИФА по стандартной методике с использованием тест-систем «Pro-Con» (Санкт-Петербург). Диеновые конъюгаты (ДК) измеряли по методу, предложенному И.А.Волчегорским и соавт. [3]. Изучение общей антиоксидантной активности (АОА) осуществляли по методике М.Ш.Промыслова [9]. Исследования проводились у больных при поступлении в стационар, в последующем на 2-, 5-, 10-е сутки наблюдения и при выписке. Значимость различий оценивали по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.
Таблица 1
Распределение больных по локализации и характеру открытых переломов (по классификации А.В.Каплана [4])
Локализация перелома Тип перелома Итого
1-я группа 2-я группа 3-я группа
11Б IIB IIIB ИБ IIB IIIB ЦБ I IB IIIB
Бедро 2 - 2 2 1 1 1 1 1 11
Голень 21 - 2 20 - 3 24 1 3 74
Плечо 1 - - 1 - - - - - 2
Предплечье 1 1 - 1 - 1 - 1 - 5
Всего 25 1 4 24 1 5 25 3 4 92
Таблица 2
Распределение больных по способу фиксации отломков
Способ фиксации
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Локализация перелома Гипс Скелетное вытяжение АНФ Погружной МОС Гипс Скелетное вытяжение АНФ Погружной МОС Гипс Скелетное вытяжение АНФ Погружной МОС Итого
Бедро - - 4 - - - 4 - - - 3 - 11
Голень 2 6 11 4 1 7 13 2 1 6 18 3 74
Плечо - - - 1 - - 1 - - - - - 2
Предплечье 1 - - 1 1 - - 1 1 - - - 5
Всего 3 6 15 6 2 7 18 3 2 6 21 3 92
Таблица 3
Содержание некоторых показателей цитокинов и системы «ПОЛ — антиоксиданты» у больных с неосложненным течением открытых переломов (M±m) (п=30)
Показатели (пг/мл) Контроль(п-зО) Дни исследования
1-е сутки 2-е сутки 5-е сутки 10-е сутки При выписке
11_-1а зб±з 114±8 117±9 91±7 75±6 59±4
Р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
р2 >0,05 <0,05 <0,001 <0,001
РЗ <0,05 <0,001 <0,001
Р4 >0,05 <0,001
Р5 <0,05
1_-4 з2±2 107±9 128±7 10з±8 7з±6 54±5
р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
р2 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001
РЗ <0,05 <0,001 <0,001
р4 <0,001 <0,001
Р5 <0,001
ДК ( Е232/мг липидов) 0,096±0,01 0,15±0,01 0,16±0,01 0,14±0,01 0,1з±0,01 0,12±0,01
р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05
р2 >0,05 >0,05 <0,05 <0,001
РЗ <0,05 <0,001 <0,001
р4 >0,05 <0,05
Р5 >0,05
АОА (%) з0,2±1,з 18,6±0,7 18,7±0,8 19±0,6 21,7±0,9 2з,7±0,8
р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
р2 >0,05 >0,05 <0,01 <0,001
РЗ >0,05 <0,05 <0,001
р4 <0,05 <0,001
р5 >0,05
Примечание. Здесь и в табл. 4: р1 — достоверность различий по сравнению с контролем; Р2 _ достоверность различий с 1-ми сутками; Рз — достоверность различий со 2-ми сутками; р4 — достоверность различий с 5-ми сутками; р5 — достоверность различий с 10-ми сутками.
Том 168 • № 3
Прогноз гнойных осложнений при открытых переломах
Таблица 4
Содержание некоторых показателей цитокинов и системы «ПОЛ — антиоксиданты» у больных с гнойно-воспалительными осложнениями открытых переломов (M±m) (п=30)
Показатели (пг/мл) Контроль(п-30) Дни исследования
1-е сутки 2-е сутки 5-е сутки 10-е сутки При выписке
11_-1а 36±3 145±8 157±11 169±12 110±7 74±6
Р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Р2 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001
РЗ >0,05 <0,001 <0,001
Р4 <0,001 <0,001
Р5 <0,001
1_-4 32±2 117±8 139±10 188±13 163±12 71 ±5
Р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Р2 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001
р3 <0,01 >0,05 <0,001
р4 >0,05 <0,001
р5 <0,001
ДК (АЕ232/мг липидов) 0,096±0,01 0,2±0,03 0,2±0,02 0,19±0,01 0,17±0,01 0,13±0,01
р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Р2 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001
р3 >0,05 <0,001 <0,001
р4 <0,05 <0,001
р5 <0,001
АОА (%) 30,2±1,3 14,7±0,8 14,8±0,6 15,2±0,7 17,3±0,8 21,7±0,9
р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
р2 >0,05 >0,05 <0,05 <0,001
р3 >0,05 <0,05 <0,001
р4 <0,05 <0,001
р5 <0,001
Результаты и обсуждение. Установлено, что у пациентов 1-й группы повышалась концентрация исследуемых цитокинов в первые дни травмы — 1Ь-1а в 3,3 раза, 1Ь-4 в 4 раза, а в группе с гнойными осложнениями в 4,4 и 4,3 раза соответственно (р<0,001), что согласуется с литературными данными и свидетельствует о напряжении защитных сил организма, направленных на купирование патологического процесса [2, 11]. Снижение изучаемых параметров отмечено в 1-й группе на 5-е и последующие сутки, тогда как во 2-й группе уменьшение зарегистрировано на 10-е (1Ь-1а) и при выписке из стационара (1Ь-4) (табл. 3-4). Полученные данные закономерны, ибо при любых гнойно-воспалительных заболеваниях концентрация провоспалительных цитокинов обычно значительно возрастает [2, 11].
У больных с открытыми переломами происходит значительная разбалансировка в системе «ПОЛ — антиоксиданты». Нами установлено, что уровень ДК повышался в 2 раза по отношению к
контрольным параметрам, а со стороны антиокси-дантной защиты выявлено, что в фазе воспаления показатели АОА ниже нормальных величин и составляют 50% от контрольных (см. табл. 3-4). Полученные данные подтверждают, что нарушение в системе «ПОЛ — антиоксиданты» является одним из компонентов патогенеза при возникновении гнойно-воспалительных заболеваний [6].
В результате полученных данных нами создана прогностическая интегрированная система, основанная на взаимодействии некоторых показателей системы «ПОЛ — антиоксиданты» (АОА, ДК) и медиаторов иммунной системы (1Ь-1а, 1Ь-4), так как они достоверно отражают функциональное состояние системы резистентности и как следствие развитие и течение раневого процесса [2, 11].
Учитывая взаимосвязь показателей системы «ПОЛ — антиоксиданты» и иммунитета [5, 6], нами предложен способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений, который заключается
в расчете интегрированного коэффициента по формуле: к = р,Рр2 • путем вычисления отношения произведения показателей содержания ДК (р1) и провоспалительного 1Ь-1а (р2) к произведению показателей АОА (р3) и противовоспалительному 1Ь-4 (р4).
Получаемый коэффициент трактуется следующим образом. Если он выше 2,5, то с большей степенью вероятности прогнозируется развитие гнойно-воспалительного осложнения. При коэффициенте ниже 2,5 вероятность возникновения гнойных осложнений минимальна. Установлено, что у больных с отсутствием гнойных осложнений при поступлении коэффициент составил 2,4±0,03, на 2-е сутки и последующие травмы коэффициент значительно снижался и к 10-м суткам регистрировался на значениях 1,7±0,03. Клиническая картина в данной группе характеризовалась заживлением ран первичным натяжением. Во 2-й группе в 1-е сутки коэффициент составил более 2,5, в дальнейшем развивалась клиника гнойных осложнений. На фоне проводимого лечения к 10-м суткам коэффициент составил 1,9±0,02, в это время физикально отмечалось полное очищение ран от гнойно-некротических масс, исчезновение перифокального воспаления, образование грануляций. К окончанию стационарного лечения коэффициент достиг уровня 1,7±0,06, что может говорить о нормализации процессов ПОЛ и иммунитета.
Проведена апробация данного коэффициента в клинике у 32 больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей (3-я группа). Установлено, что у 9 пациентов коэффициент — 2,67±0,03. В данной группе у 8 пациентов зафиксировано развитие гнойно-воспалительных осложнений, в 1 случае отмечено благоприятное течение послеоперационного периода (заживление раны первичным натяжением). У 23 больных коэффициент составил 2,34±0,02. На фоне проведенной традиционной терапии у 19 пациентов гнойных осложнений не отмечено, в 4 эпизодах зарегистрировано развитие инфекционных осложнений.
Таким образом, чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет 88,8%, точность — 84,3%, специфичность — 82,6%.
Выводы. 1. Исследование содержания 1Ь-1а, Т№а, ДК и АОА с вычислением коэффициента у пациентов с открытыми переломами длинных трубчатых костей позволяет прогнозировать раз-
витие гнойно-воспалительных осложнений на стадии доклинических проявлений.
2. Использование коэффициента может позволить своевременно вносить необходимую коррекцию в лечение данной группы больных.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция.— Ростов н/Д: Феникс, 2006.—427 с.
2. Витковский Ю.А. Роль цитокинов в регуляции системы гемостаза: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—Чита, 1997.—34 с.
3. Волчегорский И.А., Налимов А.Г., Яровинский Б.Г., Лифшиц Р.И. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептан-изопро-панольных экстрактах // Вопр. мед. химии.—1989.—№ 1.— С.127-131.
4. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.Н. Гнойная травматология костей и суставов.—М.: Медицина, 1985.—384 с.
5. Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н., Витковский Ю.А. Единая клеточ-но-гуморальная система защиты организма // Тромбоз, гемостаз и реология.—2005.—№ 2.—С. 3-16.
6. Намоконов Е.В., Герасимов А.А. Влияние гипоксии на иммунологические показатели у больных с хирургической инфекцией // Клин. лаб. диагностика.—2002.—№ 7.—С. 19-20.
7. Островский В.К., Алимов Р.Р., Мащенко А.В. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации // Вестн. хир.—2003.—№ 6.—С. 102-105.
8. Плигина Е.Г., Розинов В.М., Продеус А.П. и др. Иммунологические критерии прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у детей с множественными и сочетанными травмами опорно-двигательного аппарата // Вестн. травматол. и ортопед.—2000.—№ 2.—С. 49-54.
9. Промыслов М.Ш., Демчук М.Л. Модификация метода определения суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови // Вопр. мед. химии.—1990.—№ 4.—С. 90-92.
10. Селезнев С.А. Сочетанная механическая травма: Учебно-методическое пособие для врачей.—СПб., 2002.—25 с.
11. Хавинсон В.Х., Витковский Ю.А., Кузник Б.И. и др. Влияние тималина на иммунитет и содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при переломах длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом // Иммунология.—2001.—№ 1.—С. 22-25.
Поступила в редакцию 03.06.2008 г.
A.M.Miromanov, A.A.Gerasimov, E.V.Namokonov, N.A.Miromanova
PROGNOSING PYO-INFLAMMATORY COMPLICATIONS IN OPEN FRACTURES OF LONG TUBULAR BONES
An investigation of the content of interleukins (IL-1a, IL-4) in blood serum, indices of the system of «LP-antioxidants» (DC, AOA) was performed in 92 patients with open fractures of long tubular bones. A method of early diagnosis of purulent complications in the postoperative period was worked out which allows timely necessary correction to be introduced in the plans of treatment.
