CC BY
25
Данную позицию подтверждает и тот факт, что сохранение даже небольшого, но адекватно кровоснабжаемого участка селезёночной ткани, может приводить к ее регенерации и приобретению со временем иммунологических функций, достаточных для противостояния инфекционным агентам [44].
Несмотря на это, в общехирургической практике при травматических повреждениях селезёнки спленэк-томия по-прежнему остаётся операцией выбора. Это, прежде всего, связано с хорошо отработанной техникой данной операции, практически полностью исключающей риск повторного кровотечения, её быстротой, а также отсутствием достаточного опыта и единого алгоритма показаний к проведению сложных органосохраняющих операций на селезёнке в зависимости от характера повреждения органа.
В ответ на удаление селезёнки, у 31,2-52,0% больных развивается компенсаторная гипертрофия лимфоидной ткани и увеличение лимфатических узлов всех групп с образованием на поверхности брюшины плотных, покрытых фиброзной капсулой пурпурного оттенка узелков [34], именуемых «спленоидами». При морфологическом исследовании спленоиды практически не отличимы от нормальной селезёночной ткани и на аутопсиях наблюдаются у 18,5% умерших, утративших при жизни селезёнку [28]. Данное состояние впервые было описано в 1939 году J.H. Buchbinder и C.J. Lipkoff [19] и названо «спленозом». Развитие спленоза является компенсаторной реакцией организма и обеспечивает восполнение некоторых функций утраченной селезёнки. Несмотря на такую компенсацию, у подобного рода пациентов остаётся гипоспленотическое состояние [33].
В современной литературе описано достаточно много методов остановки кровотечения, позволяющих сохранить повреждённую селезёнку. Каждый из них в большей или меньшей степени имеет свои преимущества и недостатки, которые в целом характеризуют эффективность и распространённость метода. Последний во многом зависит от экономической доступности, особенно когда речь идёт о высокотехнологичных приборах и материалах.
Хирургическая тактика при травматических повреждениях селезёнки зависит, прежде всего, от характера и распространённости повреждения органа. Так, при капсульных, подкапсульных и паренхиматозных повреждениях, не затрагивающих магистральные сосуды органа, гемостаз может быть достигнут тампонированием, аппликацией на рану гемостатической губки или марли [40], использованием коллагеновой субстанции, приготовленных на основе фибрина двухкомпонентных биологических клеев. Применение последних при значительных кровотечениях малоэффективно и возможно лишь в качестве вспомогательного материала, так как для застывания клея требуется создание на длительный период времени сухой раневой поверхности, что в данной ситуации очень проблематично.
Использование коагуляционных методов гемостаза посредством высокотехнологичных приборов (плазменный скальпель, инфракрасный контактный коагулятор, термокоагулятор, СО2-лазер и т.д) может быть эффективным только при неглубоких, поверхностных повреждениях селезёнки. Гемостаз при этом достигается созданием коагуляционного струпа путём длительного воздействия на раневую поверхность высокотемпе-
ратурного (от 5000С и выше) коагуляционного потока. Такое воздействие приводит к образованию зоны глубокого некроза здоровых тканей, а образующийся в результате этого коагуляционный струп, требующий в обязательном порядке своей фиксации влажной салфеткой, является рыхлым и часто отторгается, что приводит к возобновлению кровотечения.
Эффективное применение ряда вышеуказанных приборов возможно только при наличии сухой раневой поверхности, так как поток крови, к примеру, поглощает лазерный луч. Для достижения этого условия приходится прибегать к остановке магистрального кровоснабжения органа путём пережатия его сосудистой ножки на неопределённый период времени. Высокая стоимость оборудования также ограничивает использование некоторых современных методов гемостаза.
Технически сложным является достижение гемостаза методом спленорафии [32] из-за частого прорезывания швов ввиду слабости соединительнотканного остова органа и частой необходимости прошивания раны селезёнки на всю её глубину, что чревато повреждением внутриорганных сосудов. Спленорафия применима в 13,3 - 25% случаев незначительных повреждений сле-зёнки [37, 56].
Недостатки метода частично могут быть устранены использованием пластических материалов, через которые после укрепления ими места повреждения прошивают паренхиму органа. В качестве пластического материала используют сальник [2, 51], брюшину [1], гомоперикард [13], серозно-мышечный лоскут большой кривизны желудка [4], аутодермальный лоскут [15], различные синтетические материалы (полимерные плёнки, сетки [35, 52], тефлоновые, коллагеновые прокладки и т.д). Большим недостатком ряда указанных материалов является полное отсутствие у них или слабая выраженность гемостатических свойств, что чревато отторжением от раневой поверхности за счет образования вторичных напряжённых гематом с последующим прорезыванием гемостатических швов и рецидивом кровотечения.
При множественных разрывах селезёнки ряд авторов [29], предлагает осуществлять гемостаз методом лигирования основного ствола селезёночной артерии или её ветвей с последующим наложением на раневую поверхность гемостатических швов [49].
Имеются сообщения о выполнении субтотальной резекции селезёнки с сохранением её верхнего полюса, кровоснабжаемого за счёт коротких желудочных сосудов [45]. Подобные вмешательства в результате значительного снижения кровотока в селезёнке в дальнейшем могут приводить к замещению органа соединительной тканью [11]. Кроме того, при выполнении вышеуказанных операций на селезёнке не следует забывать о том, что эффективность функционирования селезёночной ткани пропорциональна количеству оставленной ткани и адекватности её кровоснабжения [48].
В случае невозможности выполнения органосохраняющих операций на селезёнке при её повреждении некоторые авторы [31, 54], предлагают в качестве альтернативного способа предупреждения развития постспленэктомических расстройств выполнять аутотрансплантацию селезёночной ткани. Имеются противоречивые данные о регенераторной способности селезёночной ткани после её гетеротопической транс-
и РУБРИКА
плантации. Известно, что после периода регенерации трансплантированная ткань начинает вырождаться и резорбироваться [43]. Недостаточная перфузия трансплантированной ткани [41] приводит к развитию её некроза и нагноения [27]. Имеются сведения [24], указывающие на изначальную функциональную неполноценность трансплантированной селезёночной ткани.
По нашему мнению, удаление поврежденного участка селезёнки в пределах анатомических границ органа с последующей пластикой резекционной поверхности биологическим материалом с хорошими гемостатиче-скими свойствами является наиболее эффективным методом, позволяющим максимально снизить риск вторичного кровотечения, обеспечить адекватное функционирование органа, хорошие непосредственные и отдалённые результаты лечения.
Подобные оперативные вмешательства стали возможны прежде всего благодаря работам, посвящённым изучению особенностей васкуляризации селезёнки [3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 42].
Нами в эксперименте была разработана и предложена методика органосохраняющих долевых и сегментарных резекций селезёнки с пластикой резекционной поверхности лоскутом наружной косой мышцы живота на сосудистой ножке [6, 7, 8, 9, 10].
Методика операции основана на детальном изучении ангиоархитектоники селезёнки, позволяет обеспечить надёжный гемостаз и минимальную кровопотерю на резекционном и пластическом этапах оперативного вмешательства, что особенно актуально в ситуациях, со-
Литература:
1. Бордуновский, В. Н. Хирургия селезёнки / В.Н. Бордуновский.
- Челябинск, 1995.
2. Григорьев, Е. Г. Органосохраняющая хирургия селезёнки / Е. Г. Григорьев, К. А. Апарцин, Н.С. Матинян. - Новосибирск, 2001.
3. Гланц, Р. М., Рожинский М. М. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки / Р. М. Гланц, М. М. Рожинский. - М., 1973.
4. Зурнаджан, С. А. Серозно-мышечный лоскут большой кривизны желудка на сосудистой ножке в экспериментальной хирургии ран селезёнки / С. А. Зурнаджан, О. В. Мусатов, А. А. Чернухин // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2001.
- №1. - С. 40-42.
5. Кузин, Н. М. Хирургическая тактика при повреждениях селезёнки (Обзор литературы) / Н. М. Кузин // Хирургия. - 1984. - №8. - С. 144-148.
6. Маховский, В.З. Резекция селезёнки с пластикой мышечным лоскутом в эксперименте / В. З. Маховский, В. В. Маховский // Хирургия -1999. - №11. - С. 20-22.
7. Маховский, В. З. Анатомическая резекция селезёнки в эксперименте / В. З. Маховский, А. В. Николаев, В. В. Маховский // Хирургия. - 2001. - №2. - С. 27-31.
8. Топографоанатомическое обоснование долевых и сегментарных резекций селезёнки / В. В. Маховский // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: материалы Всерос. конф. (Санкт - Петербург, 2001 г.) / СПб., 2001. - С. 101102.
9. Оценка результатов пластики резекционной поверхности селезёнки мышечным лоскутом при долевой и сегментарной резекции в эксперименте // Актуальные проблемы клинической медицины / В. В. Маховский, А. В. Николаев, В. З. Маховский.
- Ставрополь, 2005. - С. 101-104.
10. Морфологическая характеристика зоны пластики резекционной поверхности селезёнки мышечным лоскутом на сосудистой ножке / В. В. Маховский, А. В. Николаев, П. И. Ступников, В. З. Маховский // Материалы Всерос. конф. (Санкт - Петербург, 2006 г.) / СПб., 2006.
11. Орлянская, В. Ф. Оценка органосохраняющих операций на
провождающихся большой кровопотерей.
Анализ данных проведённого морфологического исследования зоны пластики свидетельствует о том, что в послеоперационном периоде, на ранних сроках происходит плотное сращение мышечного лоскута с пульпой селезёнки и формирование полноценной фиброзно-мышечной капсулы на всей площади резекционной поверхности органа [10].
Положительные результаты и эффективность применения метода доказаны проведением многочисленных как интра- так и послеоперационных методов исследования (ангиография, УЗИ, патоморфология и т.д).
На основании анализа данных отечественной и зарубежной литературы установлено, что разработанная методика органосохраняющей операции на селезёнке с учётом особенностей её васкуляризации и использования в качестве пластикогемостатического материала мышечного лоскута на сосудистой ножке предлагается впервые и отвечает перспективным тенденциям мини-инвазивного и органосохраняющего направлений современной хирургии.
Материалы исследования подробно проанализированы и опубликованы в отечественной медицинской литературе [6, 7, 8, 9, 10].
Таким образом, всё вышеизложенное подтверждает необходимость и возможность выполнения миниинва-зивных органосохраняющих операций на селезёнке, что позволяет оптимизировать результаты хирургического лечения и, тем самым, улучшить качество жизни больных.
селезёнке при её повреждении в эксперименте / В.Ф. Орлянская // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №3. - С. 60-61.
12. Сорокин, А. П. Клиническая морфология селезёнки / А. П. Сорокин, Н. Я. Полянкин, Я. И. Федонюк. - М., 1989.
13. Степанов, В. С. Хирургическое лечение травматических повреждений селезёнки с учётом особенностей её васкуляризации / В. С. Степанов, О. П. Черненко. - Ростов-на-Дону, 1973.
14. Степанов, В. С. Хирургическая анатомия сосудистых зон,
сегментов и субсегментов. Морфология нервной системы в норме и патологии / В. С. Степанов, О. П. Черненко. - Томск, 1980. - Ч. 2.
- С. 38.
15. Цыбырнэ, К. А. Сравнительная оценка некоторых методов
гемостаза при операциях на печени и селезёнке / К. А. Цыбырнэ,
В. Г. Липован, М. А. Барган // Хирургия. - 1987. - №7. - С. 45-49.
16. Altamura, M. Splenectomy and sepsis: the role of the spleen in the im-mune-mediated bacterial clearance / М. Altamura, L. Caradonna, L. Amati et al. // Immunopharmacol Immunotoхicol. - 2001. - Vol. 23.
- №2. - P. 153-161.
17. Atweh, N. Portal vein thrombosis after splenectomy / N. Atweh, S.M. Kavic, S.J. Dudrick // J. Am. Coll. Surg. - 2001. - Vol. 92. - №4. - P. 551-552.
18. Bohnsack, J.F. The role of the spleen in resistance to infection / J.F. Bohnsack, E.J. Brown // Annu. Rev. Med. - 1986. - №37. - P. 49-59.
19. Buchbinder, J.H. Splenosis: multiple peritoneal splenic implants following abdominal surgery / J.H. Buchbinder, C.J. Lipkoff. -1939. - P. 927.
20. Beger, H.G. Expert assessment following total and partial loss of spleen / H.G. Beger, R. Kunz, R. Rosher // Zentralbl. Chir. - 1988. - Vol. 113.
- №1. - P. 20-25.
21. Carlstedt, A. Infections complications after splenectomy / A. Carlstedt, B. Tholin // Acta. Chir. Scand. - 1985. - Vol. 150. - №8. - P. 607-610.
22. Cooney, D.R. Heterotopic splenic autotransplantation in prevention of overwhelming postsplenectomy infection / D.R. Cooney, S.E. Swanson, J.C. Dearth, M.K. Dewanjee, R.L. Telander // J. Pediatr. Surg.
- 1979. - Vol.14. - № 3. - P. 337-342.
23. Demeter, J. Splenectomy and the risk of developing leukemia / J. Demeter, D. Lehoczky // J. Clin. Oncol. - 1993. - Vol. 11. - №11. - P. 2287.
24. Dugan, M.C. Immunoarchitecture of the regenerating rat spleen: effects of partial splenectomy and heterotopic autotransplantation. Scan. Electron. Microsc / M.C. Dugan, T.M. Grogan, M.H. Witte et al.
- 1986. - Pt. 2. - P. 607-613.
25. Dujmowic, F. Post-traumatic asplenia and splenosis / F. Dujmowic //
Med. Pregl. - 1993. - Vol. 46. - №7-8. - P. 264-267.
26. Ejstrud, P. Risk and patterns of bacteraemia after splenectomy: a population-based study/ P. Ejstrud, B. Kristensen, J.B. Hansen, K.M. Madsen, H.C. Shonheyder, H.T. Sorensen // Scand. J. Infect. Dis. - 2000.
- Vol. 32. - №5. - P. 521-525.
27. Hohenberger, W. Functional performance of spleen transplants / W.
Hohenberger // Langenbeckc. Arch. Chir. - 1986. - №369. - P. 405-
410.
28. Hathaway, J.M. Immunological function in post-traumatic splenosis / J.M. Hathaway, R.A. Harley, S. Self, G. Shiffman, G. Virella // Clin. Immunol. Immunopathol. - 1995. - Vol.74. - №2. - P. 143-150.
29. Hoivic, B. Splenic artery ligation in splenic injuries / B. Hoivic, K. Sol-heim // Injury. - 1983. - Vol.15 - №1. - P. 1-5.
30. Jakubovsky, J. Current knowledge on the functional morphology of the human spleen / J. Jakubovsky, A. Hromec // Bratisl. Lek. Listy. - 1998.
- Vol. 99. - № 6. - P. 287-290.
31. Jekis, M. Primary clinical experience with heterotopic autologous transplantation of the spleen / M. Jekis // Acta. Chir. Iugosl. - 1983.
- Vol. 30. - №2. - P. 211-219.
32. Jung, F. Autotransplantation of the spleen. A new possibility in the conservative surgery of the spleen / F. Jung, C. Chazelet, A. Sibilly, Y. Piemont, M. Aprahamian // J. Chir (Paris). - 1986. - Vol. 123. - № 2.
- P. 91-95.
33. Muller, U. Splenic neoformation following trauma-induced splenectomy - diagnosis and function / U. Muller, M. Rothlin // Swiss. Surg.
- 1995. - №5. - P. 230-235.
34. Nielsen, J.L. Detection of splenosis and ectopic spleen with 99mTc-la-belled heat damaged autologous erythrocytes in 90 splenectomized patients / J.L. Nielsen, J. Ellegaard, J. Margversen, H.H. Hansen // Scand. J. Haematol. - 1981. - Vol. 27. - №1. - P. 51-56.
35. Niskanen, R.O. The use of resorbably polyglycolic acid mesh in the treatment of splenic injuries - a report of two cases/ R.O. Niskanen,
S.K. Ristkari, R.E. Mokka // Ann. Chir. Gynaecol. - 1987. - Vol. 76.
- №6. - P. 330-332.
36. Neilan, B.A. Late squelae of splenectomy for trauma / B.A. Neilan // Postgrad. Med. - 1980. - Vol. 68. - №3. - P. 207-210.
37. Ohanaka, E.S. A five year review of splenic injuries in the University of Benin Teaching Hospital, Benin City, Nigeria / E.S. Ohanaka, U. Osime, C.E. Okonkwo // West. Afr. J. Med. - 2001. - Vol. 20. - №1. - P. 48-51.
38. Ponzano, C. Massive thrombosis of the superior mesenteric artery following splenectomy. A coincidence? / C. Ponzano, S. Nardi, P. Carrieri, G. Basili // Minerva. Chir. - 1999. - Vol. 54. - №6. - P. 437-441.
39. Perel, Y. Portal vein thrombosis after splenectomy for hereditary sto-matocytosis in childhood / Y. Perel, Dhermy, A. Carrere, J.F. Chateil, J.M. Bondonni, M. Micheau, R. Barbier // Eur. J. Pediatr. - 1999. - Vol. 158. - №8. - P. 628-630.
40. Pickhardt, B. Operative splenic salvage in adults: a decade perspective / B. Pickhardt, E.E. Moore, F.A. Moore et al. // J. Trauma. - 1989. - Vol. 29. - №10. - P. 1386-1391.
41. Pabst, R. Regeneration of autotransplanted splenic fragments: basis immunological and clinical relevance / R. Pabst // Clin. Exp. Immunol.
- 1999. - Vol. 117. - №3. - P. 423-424.
42. Poulin, E.C. The anatomic basis for laparoscopic splenectomy. / E.C. Poulin, C. Thibault // Can. J. Surg. - 1993. - №36. - P. 484-488.
43. Paredes, J.P. An experimental evalution of a splenic autograft in the greater omentum / J.P. Paredes, M. Cainzos, E. Perez et al. // Rew. Esp. Enferm. Dig. - 1992. - Vol. 81. - №1. - P. 29-31.
44. Ravo, B. Partial splenectomy using a stapler and the role of regeneration of the residual splenic stamp / B. Ravo, P. Trentino, F. Cortesi, Metwally, P. Pai // G. Chir. - 1991. - Vol. 12. - №3. - P. 155-159.
45. Resende, V. Subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries / V. Resende, A. Petroianu // J. Trauma. - 1998. - Vol. 44. - №5. - P. 933-935.
46. Skibinski, G. The role of hepatocyte growth factor and its receptor c-met in interactions between lymphocytes and stromal cells in secondary human lymphoid organs / G. Skibinski, A. Skibinska, K. James // Immunology. - 2001. - Vol. 102. - №4. - P. 506-514.
47. Strasser-Vogel, B. Asplenism and hyposplenism as an immune deficiency syndrome / B. Strasser-Vogel, B.H. Belohradsky // Monatsschr. Kinderheilkd. - 1988. - Vol. 15. - №2. - P. 551-565.
48. Steely, W.M. Comparison of omental splenic autotransplant to partial splenectomy. Protective effect against septic death / W.M. Steely, R.M. Satava, R.W. Harris, G. Quispe // Am. Surg. - 1987. - Vol. 53. - №12.
- P. 702-705.
49. Sherman, N.J. Traumatic splenic injuri: splenectomy vs. repair / N.J. Sherman, M.J. Asch // Am. Surg. - 1979. - Vol. 45. - №10. - P. 631635.
50. Taylor, S.M. Thrombosis and shock induced by activating antiplatelet antibodies in human Fc. gamma RIIA transgenic mice: the interplay among antibody, spleen and Fc. Receptor / S.M. Taylor, M.P. Reilly, A.D. Schreiber et al. // Blood. - 2000. - Vol. 96. - №13. - P. 42544260.
51. Topologlu, U. Protective procedures following splenic rupture / U. To-pologlu, A. Yilmazcan, S. Unalmiser // Surg. Today. - 1999. - Vol. 29.
- №1. - P. 23-27.
52. Uranus, S. Hemostatic methods for the management of spleen and liver injuries / S. Uranus, H.J. Mishinger, J. Preifer et al. // World. J. Surg. - 1996. - Vol. 20. - №8. - P. 1107-1115.
53. Vant Riet, M. Diagnosis and treatment of portal vein thrombosis following splenectomy / M. Vant Riet, J.W. Burger, J.M. van Muiswinkel et al. // Surg. - 2000. - Vol. 87. - №9. - P. 1229-1233.
54. Vercesi, M. Clinical value of spleen autograft / M. Vercesi, C. Graci, L. Aldrighetti, M. Ponzoni, G. Ferla // Minerva. Chir. - 1995. - Vol. 50.
- №7-8. - P. 687-692.
55. Wardemann, H. B-1a B cells that link the innate and adaptive immune responses are lacking in the absence of the spleen / H. Wardemann, T. Boehm, N. Dear, R. Carsetti // J. Exp. Med. - 2002. - Vol. 195. - №6.
- P. 771-780.
56. Wetzig, N.R. Splenorraphy in the management of splenic injuries / N.R. Wetzig, R.W. Strong, D.E. Theile // N. Z. J. Surg. - 1986. - Vol. 56.
- №10. - P. 781-784.
57. Zoli, G. Splenic autotransplantation after splenectomy: tuftsin activity
correlates with residual splenic function / G. Zoli, G.R. Gorazza, G. D Amato, R. Bartoli, F. Baldoni, G. Gasbarrini // Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - №5. - P. 716-718.
yflK 616.411.:616-001-089:612.017.1
