CC BY
28
УДК 617.736-001.48-089
А.В. ТЕРЕЩЕНКО1, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА1, А.А. ШПАК2, Н.М. ШИЛОВ1
1Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007, г. Калуга, ул. Св. Федорова, д. 5
2МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Прогнозирование анатомического результата хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Трифаненкова Ирина Георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Шпак Александр Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клинико-функциональной диагностики, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Шилов Николай Михайлович — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Определены прогностические критерии анатомического результата хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с применением методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны. В исследование вошло 84 пациента (84 глаза) с большими идиопатическими макулярными разрывами, которым была выполнена стандартная 3-портовая 25G-витрэктомия с применением методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны для закрытия макулярного разрыва с последующей тампонадой витреальной полости газом (SF6). В результате анализа было обнаружено, что самым информативным показателем прогноза анатомического эффекта операции является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне. Менее значимую информативность показали: общая светочувствительность сетчатки, тракционный индекс разрыва и высота края макулярного разрыва. Средняя толщина сетчатки в фовеа, измеряемая методом СОКТ, является высокоинформативным показателем анатомического прогноза хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов, включая разрывы более 650 мкм. При значении средней толщины сетчатки в фовеа не менее 302 мкм в 95% случаев вероятен благоприятный анатомический исход хирургического лечения в виде закрытия идиопатического макулярного разрыва с «дефектом» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов или полного закрытия в отдаленных сроках наблюдения.
Ключевые слова: прогностические критерии, хирургическое лечение, большие макулярные разрывы, анатомические результаты.
A.V. TERESHCHENKO1, I.G. TRIPHANENKOVA1, A.A. SHPAK2, N.M. SHILOV1
1Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5 Sv. Fyodorova Str., Kaluga, Russian Federation, 248007
2The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd, Moscow, Russian Federation, 127486
Forecasting the anatomic result of surgical treatment of large idiopathic macular holes
Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc., Director, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Triphanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Science, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Shpak A.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of clinical and functional diagnostics, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Shilov N.M. — doctor-ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Prognostic criteria for the anatomical result of surgical treatment of large idiopathic macular ruptures using the method of step-by-step formation of the fragment of the internal border membrane were determined. The study included 84 patients (84 eyes) with
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
large idiopathic macular holes, who were performed standard 3-port 25G vitrectomy using the method of step-by-step formation of the fragment of the internal border membrane to close the macular rupture followed by gas voidal tamponade (SF6). As follows from the analysis, it was found that the most informative index of the forecast of the anatomical effect of the operation is the average thickness of the retina in the foveal zone. Less informative were: total light-sensitivity of the retina, the traction index of the rupture and the height of the edge of the macular rupture. The average thickness of the retina in the fovea, measured by the COTT method, is a highly informative indicator of the anatomical prognosis of the surgical treatment of large idiopathic macular ruptures, including ruptures larger than 650 ym. When a mean retina is at least 302 microns thick, in 95% of cases follows a favorable anatomical outcome of surgical treatment in the form of closure of an idiopathic macular rupture with a «defect» at the level of the ellipsoidal photoreceptor zone or complete closure in remote observation periods.
Key words: prognostic criteria, surgical treatment, large macular holes, anatomical results.
В настоящее время стандартом хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов (ИМР) является проведение субтотальной витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и тампонадой витреальной полости газом [1]. В качестве прогностических критериев анатомического исхода хирургического лечения специалисты используют различные предоперационные морфометрические параметры макулярного разрыва, получаемые методом спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ): максимальный и минимальный диаметры разрыва, высоту края разрыва, различные индексы МР, а также длительность существования ИМР и предоперационную остроту зрения [2-6].
С этими же показателями коррелирует и послеоперационный функциональный результат. По мнению Ь. Wakely и др. (2012), основывавшихся на данных ОКТ, наиболее тесно коррелирует с анатомическим и функциональным результатом хирургии МР исходная величина диаметра основания разрыва [4]. А.А. Шпаком с соавт. (2015) была доказана важность значения средней толщины сетчатки
Таблица 1.
Предоперационные характеристики группы наблюдения (n=84)
Характеристика Значение
Возраст, лет 56-57 (66,4±5,0)
Количество глаз 84
Количество мужчин 23
Количество женщин 61
Уровень жалоб, % 33-50 (35,93)
МКОЗ 0,04-0,2 (0,14±0,06)
СЧц 9,2-26,5 (19,56±3,05)
Счо 17,4-27,3 (22,93±2,09)
Стаб-я фик-я 12/14,3%
Мин. диаметр 401-903 (651,7±76,6)
Макс. диаметр 580-1810 (1132,6±214)
Высота края разрыва 294-615 (425,7±47,1)
Индекс МР 0,2-0,71 (0,39±0,08)
Индекс диаметра МР 0,33-0,78 (0,54±0,08)
Тракционный индекс МР (ТН1) 0,64-1,46 (0,84±0,14)
в фовеальной зоне для прогнозирования анатомического результата хирургического лечения ИМР, превосходящая большинство других критериев в прогностическом отношении [7].
Различные взгляды на проблему прогнозирования анатомо-функционального результата хирургического лечения иМр говорят об ее актуальности и необходимости дальнейших исследований.
Цель работы — определить прогностические критерии анатомического результата хирургического лечения больших ИМР с применением методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ.
Материал и методы
В исследование вошли 84 пациента (84 глаза) с большими ИМР, которым была выполнена стандартная 3-портовая 25Й-витрэктомия с применением методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ для закрытия МР с последующей тампонадой витреальной полости газом (SF6) [8, 9]. Возраст обследованных пациентов варьировал от 56 до 77 лет, среди них было 23 мужчины и 61 женщина.
Критерии включения: отсутствие сопутствующей офтальмологической патологии, диаметр макулярного разрыва более 400 мкм, прозрачные оптические среды, отсутствие сахарного диабета и других серьезных системных заболеваний, а также хирургических вмешательств на сетчатке.
До и после операции больным проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее объективные методы обследования: тонометрию; биомикроскопию переднего отрезка глаза, стекловидного тела и глазного дна; Ь-сканирование, электроретинографию, а также СОКТ. Субъективные функциональные методы обследования включали визометрию, анкетирование с целью оценки жалоб со стороны органа зрения (опросник, предложенный Гацу М.В. с соавт.) и микропериметрию в качестве базового функционального метода исследования.
Хирургические вмешательства выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях. Сроки наблюдения составили 2 недели, 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.
В качестве вероятных прогностических критериев определяли: пол, возраст, максимальную корригированную остроту зрения (МКОЗ), данные СОКт (средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне, минимальный диаметр разрыва, максимальный диаметр разрыва, высота края разрыва, индекс макулярного разрыва (МН1), индекс диаметра макулярного разрыва фН1), тракционный индекс разрыва (ТН1)), общую и центральную светочувствительность по данным микропериметрии. Также оценивалась длительность существования макулярного разрыва.
Значения вышеперечисленных параметров для прогнозирования результатов операции определяли
Рисунок 1. Рисунок 2.
Закрытие ИМР с «дефектом» на уровне Закрытие ИМР с формированием рубца
эллипсоидной зоны фоторецепторов в фовеа
по отдельности с помощью ROC (receiver operating characteristic) анализа и комплексно методом пошагового дискриминантного анализа.
Результаты
Предоперационные характеристики группы наблюдения для сравнительного анализа анатомического результата хирургического лечения представлены в табл. 1.
Анализируя данные СОКТ на всех сроках наблюдения, было выявлено, что в сроки 2 недели и 1 месяц в 92,8% случаев (78 пациентов, 78 глаз) в группе наблюдения закрытие разрыва сопровождалось восстановлением нормальной структуры сетчатки. При этом наружная пограничная мембрана четко определялась. В то же время нормальная картина слоя фоторецепторов сохранялась не на всем протяжении: в фовеа в области эллипсоидной зоны фоторецепторов отмечалось формирование гипорефлективного участка (в норме указанное сочленение представляет собой непрерывную линию высокой оптической плотности), который условно обозначали как «дефект».
У этих пациентов измеряли максимальный размер «дефекта» в месте, где определялась прерывистость линии эллипсоидной зоны фоторецепторов [10]. В дальнейшем ширина вышеуказанного «дефекта» уменьшалась, а в некоторых случаях при проведении СОКТ «дефект» совсем не обнаруживался.
В 7,1% случаев (6 пациентов, 6 глаз) на сроках наблюдения 2 недели и 1 месяц закрытие разрыва сопровождалось грубым нарушением структуры сетчатки и ее резким истончением в фовеа, что расценивалось как формирование рубцовой ткани и, следовательно, неблагоприятный и анатомический, и функциональный результат. При этом был нарушен нормальный рисунок наружных слоев сетчатки, наружная пограничная мембрана, сегменты фоторецепторов не визуализировались. Существенная динамика на всех последующих сроках наблюдения отсутствовала.
Таким образом, на ранних сроках наблюдения в группе наблюдения было два типа закрытия МР: закрытие с «дефектом» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов и закрытие с формированием рубцовой ткани в центре фовеа (рис. 1, 2).
Для определения наиболее значимых параметров прогнозирования анатомического результата лечения МР были проанализированы данные предоперационного обследования пациентов группы наблюдения. За счет сравнения пациентов с закрытием Мр (с «дефектом» или без) и с закрытием по типу «рубца» были выявлены основные параметры, достоверно отличающиеся у вышеуказанных пациентов: минимальный диаметр разрыва, высота края разрыва, длительность существования разрыва,
средняя толщина сетчатки в фовеа, центральная светочувствительность и общая светочувствительность (p<0,05).
Вышеуказанные и некоторые другие потенциальные прогностические критерии были подвергнуты ROC-анализу. Параметры рассчитанных ROC-кривых представлены в табл. 2.
В результате анализа было обнаружено, что самым информативным показателем прогноза анатомического эффекта операции является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне (AUC 0,964) Менее значимую информативность показали: общая светочувствительность сетчатки (AUC 0,781), тракционный индекс разрыва (AUC 0,773) и высота края МР (AUC 0,763). Остальные изученные параметры имели AUC менее 0,7. Сравнение площадей под ROC-кривой (AUC) показало, что AUC средней толщины сетчатки в фовеальной зоне была достоверно (p<0,05) выше AUC других изученных показателей.
Используя ROC-анализ, мы определили оптимальный порог средней толщины сетчатки в фовеальной зоне (<302 |м), который может прогнозировать неблагоприятный исход хирургического лечения больших ИМР с применением разработанной нами методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ. Данный критерий демонстрировал чувствительность 53,85% (3 из 6 случаев) и специфичность 95% (74 из 78 случаев) (рис. 3).
Обсуждение
Многими авторами предпринимаются попытки выявить универсальные критерии прогнозирования анатомического и функционального результата хирургического лечения ИМР [11-14].
В частности Salter A.B. с соавт. описал возможность использовать предоперационную МКОЗ, минимальный диаметр МР и максимальный диаметр МР в качестве возможных критериев прогнозирования анатомического результата хирургического лечения МР [13]. Wakely L. с соавт. выделял ведущую роль максимального диаметра МР в качестве наиболее важного прогностического параметра [14].
Кроме того, в литературе описаны так называемые индексы МР, которые были разработаны для количественной оценки МР и применения их в качестве возможных прогностических критериев [15, 16].
В нашей работе мы использовали три следующих индекса: индекс макулярного разрыва (MHI), индекс диаметра МР (DHl), тракционный индекс разрыва (THI).
Мы установили, что наиболее важным прогностическим критерием анатомического результата хирургического лечения больших ИМР с применением разработанной нами методики [8, 9] является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне. Фактиче-
Таблица 2.
Чувствительность и точка отсечения при фиксированных уровнях специфичности 80 и 95%, площадь под ROC-кривой (AUC) для прогностических показателей анатомического эффекта хирургического лечения больших ИМР (п=84)
Показатель Для специфичности 80% Для специфичности 95% AUC 95% доверительный интервал AUC
Точка отсечения Чувствительность (%) Точка отсечения Чувствительность (%)
Минимальный диаметр МР, мкм >712 61,54 >845 30,77 0,697 0,590 to 0,790
Длительность существования МР, мес. >11,692307692 27,81 >20,7 4,23 0,632 0,522 to 0,732
Высота края МР, мкм <381 61,54 <338 21,15 0,763 0,660 to 0,847
Максимальный диаметр МР, мкм >1275 11,54 >1425 7,69 0,534 0,425 to 0,641
МКОЗ до операции >0,161290323 17,87 >0,197580645 1,12 0,516 0,407 to 0,624
Толщина сетчатки в фовеа, мкм <355 99,2% <302 53,85% 0,964 0,900 to 0,992
Тракционный индекс разрыва <0,526666667 51,2% <0,46375 38,46% 0,773 0,672 to 0,856
Индекс макулярного разрыва <0,305 30,77 <0,25375 15,38 0,667 0,559 to 0,764
Центральная СЧ, Дб <15,6 38,46 <9,95 5,77 0,637 0,528 to 0,737
Общая СЧ, Дб <20,8 46,15 <19,175 23,08 0,781 0,680 to 0,862
ски предоперационная средняя толщина сетчатки в фовеа характеризует сохранность тканей, которые в дальнейшем будут обеспечивать восстановление структуры сетчатки в послеоперационном периоде. Поэтому значение этого критерия ниже установленного порогового значения указывает на атрофию сетчатки и рубцевание по краям ИМР в послеоперационном периоде [7].
Полученные результаты согласуются с литературными данными о том, что толщина сетчатки в фовеа является новым высокоинформативным показателем прогнозирования анатомического результата хирургического лечения ИМР.
Заключение
Средняя толщина сетчатки в фовеа, измеряемая методом СОКТ, является высокоинформативным по-
казателем анатомического прогноза хирургического лечения больших ИМР, включая разрывы более 650 мкм. При значении средней толщины сетчатки в фовеа не менее 302 мкм в 95% случаев вероятен благоприятный анатомический исход хирургического лечения в виде закрытия ИМР с «дефектом» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов или полного закрытия в отдаленных сроках наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tadayoni R., Gaudric A., Haouchine B., Massin P. Relationship between macular hole size and the potential benefit of internal limiting membrane peeling // Br. J. Ophthalmol. — 2006. — №90. — P. 1239-1241.
2. Ullrich S., Haritoglou C., Gass C. et. al. Macular hole size as a prognostic factor in macular hole surgery // Br. J. Ophthalmol. — 2002. — Vol. 86, №4. — Р. 390-393.
0Ф
Рисунок 3.
Карта толщины сетчатки, измеряемая методом СОКТ. Средняя толщина сетчатки в фовеа составляет 309 мкм (Цветная иллюстрация на стр. 294)
3. Gupta B., Laidlaw D.A.H., Williamson T.H. et al. Predicting visual success in macular hole surgery // Br. J. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 93, №11. — P. 1488-1491.
4. Wakely L., Rahman R., Stephenson J. A comparison of several methods of macular hole measurement using optical coherence tomography, and their value in predicting anatomical and visual outcomes // Br. J. Ophthalmol. — 2012. — №96. — P. 1003-1007.
5. Salter A.B., Folgar F.A., Weissbrot J., Wald K.J. Macular hole surgery prognostic success rates based on macular hole size // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. — 2012. — №43. — P. 184-189.
6. Kanovsky R., Jurecka T., Gelnarova E. Analysis of prognostic factors of anatomical and functional results of idiopathic macular hole surgery // Cesk. Slov. Oftalmol. — 2009. — Vol. 65, №3. — P. 91-96.
7. Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Юхано-ва О.А. Прогнозирование результатов хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва // Офтальмохирургия. — 2015. — №2. — С. 55.
8. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О. и др. Новая методика формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов // Офтальмология. — 2015. — Т. 12, №4. — С. 27-33.
9. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О. и др. Методика поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных отверстий // Вестник офтальмологии. — 2016. — Т. 132, №1. — С. 23-30.
10. Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Огород-никова С.Н. и др. Изменения макулярной области после эндови-треального вмешательства по поводу идиопатического макулярного разрыва // Офтальмохирургия. — 2013. — №4. — С. 78.
11. Sun Z., Gan D., Jiang C. et al. Effect of Preoperative retinal sensitivity and fixation on long-term prognosis for idiopathic macularholes // Clin Exp Ophthalmol. — 2012. — Vol. 250, №11. — P. 1587-96.
12. Haritoglou C., Neubauer A.S., Reiniger I.W. et al. Long-term functional outcome of macular hole surgery correlated to optical coherence tomography measurements // Clin. Exp. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 35, №3. — P. 208-213.
13. Salter A.B., Folgar F.A., Weissbrot J., Wald K.J. Macular hole surgery prognostic success rates based on macular hole size // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. — 2012. — Vol. 43, №3. — P. 184-189.
14. Wakely L., Rahman R., Stephenson J. A comparison of several methods of macular hole measurement using optical coherence tomography and their value in predicting anatomical and visual outcomes // Br. J. Ophthalmol. — 2012. — Vol. 96, №7. — P. 1003-1007.
15. Ullrich S., Haritoglou C., Gass C. et al. Macular hole size as a prognostic factor in macular hole surgery // Br. J. Ophthalmol. — 2002. — Vol. 86, №4. — P. 390-393.
16. Kusuhara S., Teraoka Eskano M.F., Fujii S. et al. Prediction of postoperative visual outcome based on hole configuration by optical coherence tomography in eyes with idiopathic macular holes // Am. J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 138, №5. — P. 709-716.
OÔ
