CC BY
12УДК: 616. 12-005.4+615.832.834.838.839
А.С. Иващенко1, В.И. Мизин1, Н.А. Северин1, В.В. Ежов1, Н.А. Прокопенко1, А.Я. Яланецкий2,
В.А. Загоруйко2, Н.А. Шмигельская2
ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА КУРОРТЕ ЮЖНОГО БЕРЕГА КРЫМА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНОТЕРАПИИ
1 - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова», г. Ялта, Республика Крым, Российская Федерация 2 - Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Всероссийский национальный научно-исследовательский институт виноградарства и виноделия «Магарач» РАН», г. Ялта, Республика Крым, Российская Федерация
РЕЗЮМЕ
Функциональные продукты питания (ФПП) из винограда содержат полифенольные и другие соединения, обеспечивающие профилактические и лечебные эффекты при ишемической болезни сердца (ИБС).
Цель - изучение эффективности санаторно-курортной медицинской реабилитации (МР) пациентов с ИБС с использованием ФПП из красных сортов крымского винограда.
Материалы и методы. Исследование было проведено в контингенте 178 больных ИБС, включая основную группу (А, 111 человек) с применением энотерапевтических ФПП (виноградный концентрат, красное столовое вино «Каберне» и красное ликерное вино «Кагор») и группу контроля (В, 67 человек). Методы исследования и лечения применялись в соответствии с индивидуальными особенностями состояния пациентов и стандартом оказания санаторно-курортной помощи при ИБС (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 221), больные основной группы А дополнительно получали энотерапевтические ФПП, больные контрольной группы В не получали энотерапию. Оценка эффективности МР проводилась по 19 доменам «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ).
Результаты. В итоге проведенного курса МР в контрольной группе произошло достоверное улучшение функций 8 доменов и в среднем по всем доменам. В основной группе с применением энотерапевтических ФПП произошло достоверное улучшение функций 11 доменов и в среднем по всем доменам, относительное ухудшение отмечено в отношении 2 функций. В основной группе по 6 доменам отмечается улучшение функционального состояния достоверно большее, чем в контрольной. Выводы. Комплексное лечение, осуществляемое в соответствии со стандартами оказания санаторно-курортной помощи больных ИБС (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 221), обеспечивает решение задач санаторно-курортной медицинской реабилитации у пациентов с ИБС. Включение энотерапевтиче-ских ФПП в состав базового комплекса санаторно-курортной помощи при ИБС обеспечивает повышение эффективности МР и улучшение реабилитационного прогноза при лечении на курорте Ялта. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, медицинская реабилитация, энотерапия
SUMMARY
Functional food products (FFP) from grapes contain polyphenolic and other compounds that provide preventive and curative effects in coronary heart disease (CHD).
The goal is to study the effectiveness of spa resort medical rehabilitation (MR) of patients with CHD using FFP from red varieties of Crimean grapes.
Materials and methods. The study was conducted in a contingent of 178 patients with CHD, including the main group (A, 111 people) with the use of enotherapeutic FFP (grape concentrate, red table wine Cabernet and red liqueur wine Kagor) and control group (B, 67 people). The methods of research and treatment were applied in accordance with the individual characteristics of the patients' condition and the standard for the provision of spa resort care in CHD (Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of November 22, 2004, No. 221), patients of the main group A were additionally given enotherapeutic FFP, group B did not receive enotherapy. The effectiveness of the MP was assessed for 19 domains of "International Classification of Functioning, Disability and Health" (ICF).
Results. As a result of the conducted MR course in the control group, there was a significant improvement in the functions of 8 domains and, on average, for all domains. In the main group with the use of enotherapeutic FFP, there was a significant improvement in the functions of 11 domains and, on average, for all domains, the relative deterioration was noted for 2 functions. In the main group of 6 domains, there is an improvement in the functional state significantly more than in the control group.
Conclusions. Complex treatment performed in accordance with the standards of spa resort care in patients with CHD (in accordance with the order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 22 November 2004, No. 221), provides the solution of the problems of spa resort medical rehabilitation in patients with CHD. The inclusion of enoterapeutic FFP in the basic complex of spa resort help in iHD provides an increase in the effectiveness of MR and improvement of the rehabilitation prognosis under the treatment at the Yalta resort. Key words: coronary heart disease, medical rehabilitation, enotherapy
В мире отмечается рост распространения ишемической болезни сердца (ИБС), являющейся одним из главных неинфекционных заболеваний с временной и стойкой утратой трудоспособности, а также с фатальным исходом. Заболеваемость ИБС в Республике Крым в 2016 г. составила 15,5% и в РФ в 2014 г. составила 3,3% [1].
Эффективное управление функциональным состоянием пациентов с использованием природных и курортных факторов является одним из ведущих направлений современного санаторно-курортного восстановительного лечения, включая санаторно-курортную медицинскую реабилитацию (МР). В
процессе санаторно-курортного восстановительного лечения решаются общие и специальные задачи профилактики, лечения и реабилитации, включая: нивелирование факторов риска развития заболеваний, повышение толерантности к физическим нагрузкам, снижение стресса и устранение дистресса, коррекция психо-эмоциональных нарушений, улучшение контроля сердечно-сосудистой и дыхательных систем со стороны вегетативной нервной системы, оптимизация процессов кислород-зависимого энергообмена, гемодинамики, и др. [2].
Одним из важных достижений современной медицины стало применение функциональных про-
дуктов питания (ФПП) для поддержания гомеоста-за метаболизма в условиях измененной внешней среды. Под функциональным питанием следует понимать использование ФПП, которые не только обеспечивают организм энергетическими и пластическими пищевыми веществами, но оказывают также регулирующее влияние на физиологические функции, биохимические реакции обмена веществ и поведенческие реакции, способствуют поддержанию здоровья, снижают риск возникновения заболеваний и ускоряют процесс выздоровления. За последние 30-40 лет в разных странах - Германия, Франция, Япония, Россия, Украина и др. -разработано большое количество ФПП, в том числе и функциональных напитков, предназначенных для поддержания здоровья определенных групп населения. Наиболее популярными функциональными напитками являются так называемые «здоровые напитки», которые включают несколько групп: общеукрепляющего, профилактического и адаптогенного действия, специального назначения, а также такие, которые способствуют хорошему самочувствию.
По сути дела, к ФПП можно отнести все те продукты питания, которые обладают доказанной медико-биологической активностью или биологической ценностью. С введением Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) критериев оценки пищевой ценности продуктов питания, а именно критерия «биологическая ценность», продукты переработки винограда (включая пищевые концентраты, виноградные вина, экстракты, соки и др.) можно с полным основанием отнести к энотера-певтическим ФПП лечебно-профилактического назначения. ВОЗ принят метод оценки биологической ценности продуктов питания, согласно которому показатель биологической ценности исчисляется как отношение суточной потребности человека в том или ином пищевом веществе к содержанию последнего в пищевом продукте. В РФ в соответствии с ГОСТ 52349-2005 принято считать ФПП такой продукт, который содержит в разовой дозе не менее 15% суточной потребности человека в том или ином пищевом ингредиенте.
Анализ биологической ценности продуктов переработки винограда, проведенный в соответствии с рекомендациями ВОЗ, свидетельствует о незначительном вкладе аминокислот (1,0-1,5 %) в формирование биологической ценности продукта, а также о важном вкладе (58,5-86,5 %) минеральных компонентов (включая К, Са, Fe, Na, алюминий, литий, рубидий). Высокое содержание калия в продуктах из винограда придает им высокие диуретические свойства. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что усвоение кальция и железа из продуктов переработки винограда происходит практически полностью, так как в винограде отсутствуют факторы, мешающие их всасыванию (фитин, жиры и др.). Продукты из винограда покрывают около 45% суточной потребности организма в хроме, который играет важную роль в предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний. Комплексность витаминного состава (аскорбиновая кислота, тиамин, рибофлавин, ниацин, пантотенат, пиридоксин, инозит, никотинамид) продуктов из винограда обеспечивает их высокую
биологическую ценность (30-44% суточной потребности в витаминах). Продукты переработки винограда могут обеспечить также от 23 до 39% суточной потребности человека в воде. Наибольшую же биологическую ценность среди всех компонентов продуктов из винограда имеют полифенолы, суточная потребность взрослого человека в которых составляет около 1г. Она может быть в существенной доле удовлетворена приемом продуктов переработки винограда.
Наибольшее значение для медицины имеют те антиоксиданты, которые являются естественными компонентами метаболизма - т.е. биоантиоксид анты. Они являются неотъемлемым компонентом всех клеточных и тканевых структур живых организмов, где поддерживают на постоянно низком уровне процессы свободно-радикального окисления (СРО). Поэтому в организмах живых существ их расход и пополнение сбалансированы. Исчезновение из рациона питания человека или из структур организма какого-то биоантиоксиданта приводит к серьезным нарушениям обмена веществ, которые характеризуются широким неспецифическим действием в отношении патогенеза многих заболеваний. Неспецифическое действие дефицита биоантиоксидантов связано с накоплением продуктов СРО, в первую очередь перекисей липидов, и значительно ослабляет устойчивость организма к факторам, которые активизируют свободно-радикальные реакции - к стрессу, к ионизирующему излучению, к ксенобиотикам (бытовая химия, удобрения, средства защиты растений, топливо и продукты его сгорания) и другие. Напротив, повышение поступления в организм биоантиокси-дантов путем их дополнительного введения в рацион питания увеличивает устойчивость организма к процессам перекисного окисления в биологических мембранах. Перечень патологических состояний и болезней, сопровождающихся повышенным содержанием свободных радикалов и недостаточным содержанием биоантиоксидантов, достаточно велик. К ним относятся такие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, как атеросклероз, ишемическая болезнь, бронхит, бронхиальная астма, эмфизема и ревматизм. Кроме того, аналогичные изменения антиоксидантного статуса организма и его структур сопровождают болезнь Паркинсона, сахарный диабет и другие метаболические синдромы, нарушения обмена ка-техоламинов, хронический стресс, аллергию, гипоксию, лучевую болезнь, отравления, онкологические заболевания, иммунную недостаточность, процесс старения организма, генетические нарушения митохондрий типа синдрома MELAS и др.
Медико-биологическая ценность продуктов из винограда традиционно высоко оценивается отечественной медициной. Научные основы и результаты применения энотерапии в Ялте впервые были обобщены в классической работе доктора В. Н. Дмитриева (Лечение виноградом в Ялте на Южном берегу Крыма. Изд. 2. - СПб.: Типография П.И. Шмидта, 1882. - 152 с.). Виноградные вина всегда рассматривались медициной как продукт, который обладает выраженным влиянием на здоровье и функциональное состояние организма человека. Выдающийся физиолог И. П. Павлов под-
черкивал, что биоэнергетические свойства вина особенно заметно проявляются при упадке сил, переутомлении, на стадии выздоровления тяжелобольных, потерявших аппетит и силы. Главным критерием потребления вина всегда была и есть не только его пищевая ценность, но и функциональная активность - в первую очередь лимитирующее стресс действие вследствие того, что вино вызывает эмоции благополучия, способствует дружескому общению и хорошему самочувствию, а также вызывает состояние эйфории.
Но уже с конца ХХ века все большее значение приобретают другие критерии функциональности вина - его лечебно-профилактические свойства в отношении болезней современной цивилизации. Бурный рост интереса к виноградному вину как к средству профилактики вызвали результаты исследований французских и американских ученых, получившие название «французский парадокс».
Было установлено, что полифенолы винограда, содержащиеся в вине, обладают антиоксидантны-ми свойствами и эффективно связывают свободные радикалы, активируют процессы взаимодействия белков пищи с пищеварительными ферментами, улучшают всасывание пептидов и аминокислот, активируют процессы этерификации жирных кислот и холестерина, препятствуя тем самым развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца. Проантоцианидины и другие полифенолы фиксируются пролином коллагена и эластина в стенках артерий, увеличивая их сопротивление давлению крови и восстанавливая в эндотелии нормальный синтез оксида азота (NO), который регулирует релаксацию сосудов. Полифенолы вина влияют на содержание холестерина в крови и ин-гибируют фермент гистидиндекарбоксилазу, благодаря чему снижается содержание в крови гиста-мина, ответственного за чрезмерную проницаемость стенок сосудов. Флавоноиды и другие полифенолы улучшают работоспособность мышц сердца. При этом было установлено, что сам по себе этанол, входящий в состав вина, не оказывает такого положительного влияния и не играет ведущей роли во всех лечебных свойствах вина.
Международная организация винограда и вина -Organisation Internationale de la Vigne et du Vin (O.I.V.) - активно поддерживает исследования влияния потребления вина на состояние популяцион-ного здоровья, на профилактику и лечение различных заболеваний. Под эгидой O.I.V. регулярно проводятся всемирные конгрессы «Вино и здоровье». В отечественной науке и медицинской практике интерес к энотерапии значительно вырос после аварии на ЧАЭС и в ходе антиалкогольной кампании в конце 80 - х годов прошлого столетия. В ходе экспериментальных и клинических исследований были выявлена способность виноградного вина и полифенолов, входящих в его состав, уменьшать негативное воздействие радиации, в первую очередь снижая уровень СРО. Таким образом, создались определенные научные и практические предпосылки к внедрению энотерапевтиче-ских технологий.
С 90-х годов прошлого века учеными и врачами Крыма, в сотрудничестве с Национальным НИИ винограда и вина «Магарач» (г. Ялта), проводятся
исследования эффективности использования продуктов из винограда, в т.ч. отечественных виноградных вин [3-6]. Основанием для проведения исследования явилась предварительная оценка известных из отечественной и мировой литературы многочисленных данных экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований влияния вина с точки зрения оценки его диетических, токсикологических, психофизиологических и лечебно - профилактических характеристик. На основании этих данных констатировано, что вино, как и деалкоголизированное вино, соответствует требованиям, предъявляемым к ФПП.
Экспериментальные исследования энотерапев-тических ФПП, проведенные in vitro и in vivo, выявили их широкую функциональную активность. Установлено, что полифенолы накапливаются в миокарде и обеспечивают выраженный кардио-миопротекторный эффект в условиях острого и хронического стресса, в т.ч. психофизиологического и гемодинамического. Выявлены также антибактериальный, цито-протекторный, гепато-протекторный, нефро-протекторный, про-тиво-язвенный и антитоксический эффекты комплекса полифенольных соединений (КП). Исследования столовых белых и красных вин обнаружили ряд положительных лечебно-профилактических эффектов, в т.ч. в отношении индуцированного сахарного диабета 2 типа, гиперхолестеринемии и других нарушений липидного обмена. Поэтому значительный практический интерес на курортах Крыма и Северного Причерноморья представляет внедрение методов энотерапии в программы санаторно-курортного лечения и МР.
Одним из важных вопросов развития санаторно-курортной МР является оценка используемых на курорте лечебных факторов применительно к целям и задачам реабилитации. При развитии методов санаторно-курортной МР прежде всего надо учитывать эффективность применяемых лечебных факторов по категориям качественной и количественной оценки жизнедеятельности и функционирования организма [7], с учетом положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) и «Клинической формы регистрации и оценки состояния реабилитантов» (КФР - ICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form), принятых ВОЗ [8,9]. В «Академическом НИИ им. И.М. Сеченова» разработана методология оценки эффективности МР на санаторно-курортом этапе лечения пациентов с патологией кардио-респираторной системы с использованием ряда медицинских доменов, вошедших в КФР [10].
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности санаторно-курортной медицинской реабилитации пациентов с ИБС с использованием энотерапии ФПП из красных сортов крымского винограда.
Материалы и методы исследования
Вид проведенного исследования: открытое рандомизированное многоцентровое контролируемое клиническое исследование. Отбор пациентов для исследования осуществлялся методом сплошной выборки - включались все больные, поступающие на лечение с соответствующим диагнозом в период с начала проведения исследования до завершения формирования групп. Критерии включения больных в исследование: больные ИБС (стабильная стенокардия напряжения,
атеросклеротический кардиосклероз, IX класс заболеваний «Болезни системы кровообращения», подклассы I 20-25 и I 25.1 МКБ 10 пересмотра, ФК1-2, СН 0-1) в возрасте от 30 до 80 лет, информированное согласие пациентов, длительность курса лечения не менее 18 дней. Критерии исключения больных: аллергия на продукты переработки винограда или не соответствие критериям включения больных в исследование.
Исследование было проведено в контингенте 178 больных ИБС, которые находились на лечении в ялтинских клиниках (ГБУЗ РК «АНИИ ИМ.И.М.Сеченова», санатории «Ливадия»). У больных ИБС основная группа с применением энотерапевтических ФПП (А) состояла из 111 человек и группа контроля (В) состояла из 67 человек.
Основные характеристики больных представлены в таблице 1
Таблица 1
Основные характеристики исследованных больных
Примечание: СН - сердечная недостаточность.
Таблица 2
Состав комплексного санаторно-курортного восстановительного лечения больных ИБС
Примечания: * - указано среднее число процедур, которое приняли пациенты, лечившиеся с использованием данного лечебного фактора;** М - среднее значение;** ±т - среднеквадратическая ошибка; ЛФК - лечебная физическая культура;УВЧ - ультравысокая частота; ЭМГ - электромагнитное поле; ФПП - энотерапевтические функциональные продукты питания.
Методы исследования и лечения применялись в соответствии с индивидуальными особенностями состояния пациентов и стандартом оказания санаторно-курортной помощи при ИБС (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 221). Больные основной группы А дополнительно получали энотерапевтические ФПП, больные контрольной группы В не получали энотерапию. Все больные получали комплексное санаторно-курортное восстановительное лечение, которое предусматривало полноценное применение всех индивиду-
ально показанных пациентам лечебных факторов - климатотерапии, ЛФК, массажа, бальнеотерапии, аппаратной физиотерапии, базисной фармакотерапии и др. В таблице 2 представлены данные о составе комплексного санаторно-курортного восстановительного лечения больных ИБС.
Применявшийся виноградный концентрат (ВК) полифенолов винограда содержит 0% этанола и 16370,0 мг/дм3 комплекса по-лифенольных соединений (КП), применялся в суточных дозах 0,45-0,5 мл/кг массы тела, на курс лечения 18-24 суточных доз. Суточную дозу делили на три приема. Прием ВК осуществлялся непосредственно после еды, по желанию пациент запивал или разбавлял его питьевой водой. У больных ИБС в основной группе А курсовые дозы составили 780,9±20,9 мл ВК (включая 12762,584 мг КП), принятого в ходе 19,2±0,3 процедур. Столовое красное вино (СКВ) «Каберне» содержит 10,4 % объемной доли этилового спирта и 1717,0 мг/дм3 КП. Прием осуществлялся однократного, после обеда, разовые (суточные) дозы составляли 200 мл вина (включая 20,8 мл этанола и 343 мг КП). У больных ИБС в основной группе А курсовые дозы составили 3447,6±105,0 мл СКВ, принятого в ходе 17,2±0,5 процедур. Ликерное красное вино (ЛКВ) «Кагор» содержит 16,0% этанола и 2080 мг/дм3 КП. Прием ЛКВ осуществлялся однократного, после обеда, разовые (суточные) дозы составляли 100 мл вина (включая 16,0 мл этанола и 208 мг КП). У больных ИБС в основной группе А курсовые дозы составили 1112,9±60,2 мл ЛКВ, принятого в ходе 11,1±0,6 процедур.
Исследованные больные основной группы А были распределены на 3 подгруппы: подгруппа ВК включала 59 пациентов, подгруппа СКВ включала 21 пациента, и подгруппа ЛКВ включала 31 пациента.
В процессе лечения 93,8% больных ИБС продолжали принимать назначенную лечащими врачами по месту жительства поддерживающую фармакотерапию, в т.ч. статинами, гипотензивными препаратами (ингибиторами АПФ, ß-блокаторами, дигидропи-ридиновыми антагонистами кальция, а-адреноблокаторами и бло-каторами рецепторов ангиотензина II) и другими показанными фармпрепаратами. Медикаментозная терапия в сочетании с применением физических и природных немедикаментозных лечебных факторов проводилась в соответствии с утвержденными клиническими протоколами, формулярами и другими методическими рекомендациями.
Основные клинико-нозологические характеристики и основные параметры примененного лечебно-реабилитационного комплекса всего исследованного контингента, основной группы и контрольной группы достоверно не различались.
Комплексное обследование проводилось перед началом и по окончании курса санаторно-курортной МР. Контролировались 60 параметров, в том числе результаты клинических, объективных, лабораторных (общий анализ крови и мочи и биохимический анализ крови) и функциональных методов исследований (ЭКГ, реография), определение толерантности к физической нагрузке (6-минутный шаговый тест) и специальных тестов (Ридера, Бека, «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY»).
Оценка общей эффективности санаторно-курортного лечения проводилась по общепринятой шкале (значительное улучшение, улучшение, без улучшения и ухудшение), дополнительно отмечалось мнение лечащих врачей и самих пациентов о положительном или негативном действии вина, а также появление или отсутствие у пациента феномена уменьшения желания дополнительно употреблять вино и крепкие алкогольные напитки. Оценка значений 19 доменов функций, входящих в КФР, проводилась в соответствии с методикой [10].
Результаты исследований анализировались с использованием методов вариационной статистики по стандартной компьютерной программе математического анализа (Microsoft Excel). В качестве критерия оценки эффектов принимались достоверные различия (p<0,05) средних значений исследованных параметров и их динамики (динамика = среднее значение параметра в начале курса лечения - среднее значение параметра в конце курса лечения).
Результаты и их обсуждение
Статистический характер распределения полученных данных по всем группам обследованных больных был близок к нормальному.
К концу проведенной санаторно-курортного лечения у подавляющего большинства больных отмечена положительная динамика состояния здоровья: значительное улучшение отмечено у 7 пациентов (3,9%), улучшение - у 162 (91,0%), без изменения - у 8 (4,5%), ухудшение - у 1 (0,6%). Изменения средних значений доменов МКФ представлены в табл. 3.
Параметры Больные ИБС
человек или М % или ±m
1 2 3
Всего исследовано пациентов 178
Мужчин 91 51%
Женщин 87 49%
Средний возраст (лет) 60,0 ±0,8
Длительность заболевания (лет) 7,9 ±0,5
Функциональный класс ИБС: 1 2 60 118 33,7% 66,3%
СН: 0 1 37 150 20,8% 84,3%
Параметры лечебных воз-
Курс лечения включал следующие лечебные факторы действии
% охвата число процедур на курс*, М±т **
1 2 3
Воздушные ванны 65,7 16,1±0,4
Солнечные ванны 51,7 13,0±0,4
Купания в морской воде (море, бассейн) 46,1 10,5±0,8
ЛФК 80,3 17,4±0,7
Массаж 94,9 6,3±0,3
Ингаляции и др. виды аэротерапии 42,1 9,9±1,0
Гидропатия (лечебные ванны и души) 33,1 10,1±0,5
Лазеротерапия 34,3 6,3±0,4
УВЧ и др. виды высокочастотного 16,9 9,2±0,6
ЭМГ поля и волн
Электротерапия (гальванизация, электрофорез и др. виды токов) 9,0 7,8±0,1
Арома- и фитотерапия 42,1 10,9±0,6
Другие методы физиотерапии 43,8 9,3±0,6
Аппаратная светотерапия 6,7 5,5±0,2
ФПП: процедур 62,4 16,6±0,8
Базовые фармпрепараты 93,8 66,3±4,3
Таблица 3.
Динамика средних значений доменов функций у больных ИБС в процессе санаторно-курортной МР
Коды и определители доменов функций Группы Подгруппы основной группы Средние значения М и ошибки средних значений ±т доменов (в баллах):
в начале курса в конце курса динамика
1 2 3 4 5 6
Ь2401 Головокружение контрольная 0,672±0,098 0,224±0,056 +0,463 * 1 2 3 ±0,065
основная 0,973±0,085 0,171±0,036 +0,799 * 1±0,073
в т.ч.: ВК 0,932±0,121 0,069±0,034 +0,859 * 2 ±0,115
СКВ 1,333±0,174 0,381±0,109 +0,952 * з " ±0,146
ЛКВ 0,613±0,152 0,161±0,067 +0,581 * "±0,103
Ь280 Ощущение боли контрольная 0,933±0,082 0,313±0,047 +0,619 * 1 2 з ±0,052
основная 1,212±0,069 0,221±0,036 +0,991 * 1±0,066
в т.ч.: ВК 1,322±0,102 0,178±0,043 +1,144 * 2±0,104
СКВ 1,571±0,099 0,429±0,121 +1,143* з ±0,104
ЛКВ 0,758±0,101 0,161±0,049 +0,597 * ±0,067
Ь410 Функции сердца контрольная 0,751±0,060 0,622±0,046 +0,129 1±0,033
основная 0,743±0,035 0,608±0,024 +0,135 * ±0,027
в т.ч.: ВК 0,681±0,047 0,602±0,038 +0,079 2±0,035
СКВ 0,619±0,093 0,492±0,055 +0,127±0,071
ЛКВ 0,946±0,044 0,699±0,018 +0,247 * 1 2±0,044
Ь420 Функции артериального давления контрольная 1,177±0,107 0,518±0,065 +0,659 * ±0,112
основная 1,177±0,088 0,521±0,051 +0,656 * ±0,072
в т.ч.: ВК 1,315±0,133 0,603±0,075 +0,713 *±0,107
СКВ 0,886±0,174 0,490±0,117 +0,395 ±0,129
ЛКВ 1,113±0,139 0,387±0,079 +0,726 *±0,129
Ь430 Функции системы крови контрольная 0,300±0,056 0,319±0,061 -0,024 1 2±0,053
основная 0,387±0,051 0,556±0,057 -0,191 * 1 ±0,049
в т.ч.: ВК 0,325±0,073 0,589±0,088 -0,254 * 2 ±0,066
СКВ 0,405±0,100 0,619±0,113 -0,214 ±0,113
ЛКВ 0,495±0,084 0,593±0,100 -0,054±0,094
Ь4301 Кислородные транспортные функции крови контрольная 0,116±0,037 0,088±0,029 +0,016±0,029
основная 0,242±0,049 0,194±0,041 +0,028 ±0,036
в т.ч.: ВК 0,248±0,064 0,237±0,062 +0,011±0,035
СКВ 0,000±0,000 0,095±0,057 -0,095 1 ±0,057
ЛКВ 0,406±0,124 0,212±0,091 +0,142 1±0,101
Ь4303 Свертывающие функции крови контрольная 0,300±0,056 0,319±0,061 -0,024 1 2 ±0,053
основная 0,387±0,051 0,556±0,057 -0,191 * 1±0,049
в т.ч.: ВК 0,325±0,073 0,379±0,087 -0,254 * 2 ±0,066
СКВ 0,405±0,118 0,619±0,100 -0,214 ±0,113
ЛКВ 0,495±0,084 0,468±0,095 -0,054 ±0,097
Ь435 Функции иммунной системы контрольная 0,403±0,090 0,433±0,115 -0,134 1 2 з ±0,122
основная 0,685±0,103 0,369±0,072 +0,252 * 1 ±0,075
в т.ч.: ВК 0,746±0,146 0,373±0,146 +0,254 * 2±0,104
СКВ 0,381±0,161 0,381±0,161 0,000 " ±0,138
ЛКВ 0,774±0,216 0,355±0,127 +0,419 з "±0,152
Ь440 Функции дыхания контрольная 0,381±0,090 0,343±0,092 +0,037 ±0,059
основная 0,640±0,075 0,577±0,071 +0,063 ±0,046
в т.ч.: ВК 0,729±0,118 0,644±0,107 +0,085±0,037
СКВ 1,048±0,129 0,952±0,129 +0,095 ±0,168
ЛКВ 0,194±0,064 0,194±0,086 0,000±0,101
Ь 455 Функции толерантности к физической нагрузке контрольная 1,963±0,070 1,526±0,073 +0,437 *±0,039
основная 1,697±0,046 1,201±0,056 +0,497 *±0,036
в т.ч.: ВК 1,614±0,063 1,138±0,084 +0,476 *±0,045
СКВ 1,533±0,079 1,086±0,100 +0,448 * ±0,102
ЛКВ 1,968±0,085 1,398±0,095 +0,570 * ±0,066
Ь 4550 Общая физическая выносливость контрольная 1,104±0,098 0,881±0,096 +0,224 1 ±0,056
основная 0,441±0,061 0,270±0,061 +0,171 * ±0,044
в т.ч.: ВК 0,271±0,087 0,305±0,103 -0,034 1 2 з ±0,034
СКВ 0,381±0,109 0,095±0,066 +0,286 * 2 ±0,101
ЛКВ 0,806±0,097 0,323±0,085 +0,484 * з ±0,102
Ь 4551 Аэробный резерв контрольная 3,239±0,140 2,967±0,157 +0,325 ±0,093
основная 3,128±0,111 2,845±0,124 +0,283 ±0,074
в т.ч.: ВК 3,078±0,170 2,769±0,188 +0,308 ±0,073
СКВ 2,552±0,204 2,400±0,201 0,152 ±0,265
ЛКВ 3,613±0,144 3,290±0,203 +0,323 ±0,203
Ь 4552 Утомляемость контрольная 1,493±0,105 0,731±0,081 +0,761 * 1 2 ±0,060
основная 1,523±0,073 0,486±0,061 +1,009 * 1±0,059
в т.ч.: ВК 1,492±0,101 0,345±0,076 +1,102 * 2±0,089
СКВ 1,667±0,144 0,762±0,153 +0,905 * ±0,153
ЛКВ 1,484±0,153 0,581±0,121 +0,903 * ±0,071
Ь 4601 Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем контрольная 1,047±0,066 0,475±0,051 +0,572 * ±0,047
основная 0,754±0,049 0,294±0,037 +0,459 * ±0,035
в т.ч.: ВК 0,757±0,070 0,316±0,057 +0,441 *±0,054
СКВ 0,683±0,090 0,270±0,071 +0,413 * ±0,060
ЛКВ 0,796±0,100 0,269±0,063 +0,527 * ±0,057
Ь530 Функции сохранения массы тела контрольная 1,433±0,115 1,313±0,115 +0,119 ±0,040
основная 1,216±0,086 1,171±0,089 +0,045 ±0,029
в т.ч.: ВК 1,153±0,118 1,102±0,118 +0,051±0,051
СКВ 1,048±0,176 0,952±0,189 0,095 ±0,066
ЛКВ 1,452±0,173 1,452±0,179 0,000 ±0,046
Ь540 Общие метаболические функции контрольная 1,157±0,143 0,788±0,102 +0,369 * 1±0,090
основная 1,207±0,110 0,886±0,087 +0,320 * ±0,064
в т.ч.: ВК 1,424±0,160 1,068±0,130 +0,356 2 ±0,067
СКВ 0,712±0,177 0,578±0,172 +0,134 1 2±0,071
ЛКВ 1,129±0,208 0,750±0,137 +0,379 ±0,183
Ь5403 Обмен жиров контрольная 1,059±0,153 0,591±0,110 +0,334 *±0,103
основная 1,233±0,110 0,890±0,091 +0,361 * ±0,087
в т.ч.: ВК 1,593±0,163 1,068±0,121 +0,525 * ±0,114
СКВ 0,661±0,175 0,442±0,136 +0,220 ±0,129
ЛКВ 0,935±0,168 0,855±0,198 +0,145 ±0,202
Ь 5408 Общие метаболические функции, другие уточненные (МС) контрольная 1,254±0,201 0,985±0,164 +0,254±0,094
основная 1,180±0,168 0,883±0,133 +0,306 ±0,080
в т.ч.: ВК 1,254±0,228 1,068±0,202 +0,186 1±0,082
СКВ 0,762±0,316 0,714±0,310 0,048 2±0,048
ЛКВ 1,323±0,363 0,645±0,189 +0,710 1 2±0,223
d2408 Способность справляться со стрессом и другими психологическими нагрузками, другая уточненная контрольная 1,505±0,114 0,949±0,105 +0,556 * 1 2±0,126
основная 1,861±0,082 1,610±0,088 +0,251 * 1±0,065
в т.ч.: ВК 2,051±0,119 1,746±0,144 +0,305 3±0,097 КП
СКВ 2,286±0,101 1,857±0,143 +0,429 * " ±0,163
ЛКВ 1,213±0,105 1,185±0,089 +0,027 2 3 "±0,080
Все домены контрольная 1,124±0,042 0,829±0,034 +0,294 * 1 2 ±0,126
основная 1,154±0,030 0,782±0,025 +0,372 * 1±0,020
в т.ч.: ВК 1,217±0,044 0,821±0,038 +0,396 * 2±0,028
СКВ 1,052±0,042 0,727±0,045 +0,325 * ±0,042
ЛКВ 1,103±0,061 0,743±0,043 +0,360 *±0,039
Примечания: М - среднее значение; ±т - ошибка среднего значения; Баллы: 0 - нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные); 1 - легкие проблемы (незначительные, слабые); 2 - умеренные проблемы (средние, значимые); 3 - тяжелые проблемы (высокие, интенсивные); 4 - абсолютные проблемы (полные); * - динамика статистически достоверна, при р <0,05; 1,2,3," - статистически достоверное различие пары средних значений М с идентичными символами, при р <0,05.
Таблица 4
Оценка реабилитационного прогноза динамики функций в результате санаторно-курортной МР пациентов с ИБС на курорте Ялта
Коды и определители доменов функций Группы Достоверный (при р < 0,05) прогноз динамики функции, М (±т), в баллах
1 2 3
Ь2401 Головокружение контрольная +0,463 (±0,065) 1
основная +0,799 (±0,073) 1
Ь280 Ощущение боли контрольная +0,619 (±0,052) 1
основная +0,991 (±0,066) 1
Ь410 Функции сердца основная +0,135 (±0,027)
Ь420 Функции артериального давления контрольная +0,659 (±0,112)
основная +0,656 (±0,072)
Ь430 Функции системы крови основная -0,191 (±0,049)
Ь4303 Свертывающие функции крови основная -0,191 (±0,049)
Ь435 Функции иммунной системы основная +0,252 (±0,075)
Ь455 Функции толерантности к физической нагрузке контрольная +0,437 (±0,039)
основная +0,497 (±0,036)
Ь 4550 Общая физическая выносливость основная +0,171 (±0,044)
Ь4552 Утомляемость контрольная +0,761 (±0,060) 1
основная +1,009 (±0,059) 1
Ь4601 Ощущения, связанные с функционированием сердечнососудистой и дыхательной систем контрольная +0,572 (±0,047)
основная +0,459 (±0,035)
Ь540 Общие метаболические функции контрольная +0,369 (±0,090)
основная +0,320 (±0,064)
Ь5403 Обмен жиров контрольная +0,334 (±0,103)
основная +0,361 (±0,087)
d2408 Способность справляться со стрессом и другими психологическими нагрузками, другая уточненная контрольная +0,556 (±0,126) 1
основная +0,251 (±0,065) 1
Все домены контрольная +0,294 (±0,126) 1
основная +0,372 (±0,020) 1
Примечания: М - среднее значение; ±т - ошибка среднего значения; Баллы: 0 - нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные); 1 - легкие проблемы (незначительные, слабые); 2 - умеренные проблемы (средние, значимые); 3 - тяжелые проблемы (высокие, интенсивные); 4 - абсолютные проблемы (полные); 1 - статистически достоверное различие пары средних значений М в контрольной и основной группах (при р <0,05).
Представленные данные о достоверном уменьшении средних значений многих доменов функций в конце курса лечения ясно свидетельствуют о высокой эффективности санаторно-курортной МР больных ИБС на курорте Ялта. Увеличение значения домена 2 уровня Ь430 «Функции системы крови» за счет увеличения входящего в него домена 4 уровня Ь4303 «Свертывающие функции крови» в конце курса лечения, формально свидетельствующее о негативном результате, требует дополнительной патогенетической оценки. Действительно, значение домена возрастает к концу курса лечения за счет увеличения фибриногена и уменьшения про-тромбинового индекса, что выводит значения этих параметров за границы оптимальных, соответствующих нулевому значению в баллах. У пациентов с ИБС некоторое снижение протром-бинового индекса не является отрицательным, а скорее наоборот. Поэтому формальное увеличение значения протромбинового индекса в баллах не является негативным. Таким образом, увеличение значения домена Ь4303 в конце курса МР нельзя уверенно трактовать как негативный результат изменения данной функции в целом.
В итоге проведенного курса МР в контрольной группе произошло улучшение функций 8 доменов и в среднем по всем контролированным доменам МКФ. В основной группе с применением энотера-певтических ФПП произошло улучшение функций 11 доменов и в среднем по всем контролированным доменам МКФ, относительное ухудшение отмечается в отношении 2 вышеупомянутых функций.
Полученные данные о положительной динамике значений доменов МКФ можно использовать как оценку реабилитационного прогноза для пациентов в результате проведения санаторно-курортного восстановительного лечения на курорте Ялта.
Реабилитационный прогноз характеризуется качественными и количественными показателями.
Качественная характеристика обусловливается фактом достоверной позитивной или негативной динамики домена, или же отсутствием достоверной динамики. Для количественной характеристики реабилитационного прогноза используются значения достоверной динамики домена, полученные в ходе исследований эффективности МР в репрезентативных группах пациентов. Качественно и количественно охарактеризованный реабилитационный прогноз может использоваться в качестве целевого параметра при формировании программ санаторно-курортной МР. Это важно при принятии решения о приобретении услуг санаторно-курортного лечения и МР различными индивидуальными и корпоративными покупателями, в т.ч. фондами медицинского и социального страхования. Если реабилитационный прогноз для пациента с ИБС будет существенно лучшим в санаториях Ялты, чем в реабилитационных отделениях по месту жительства, то в этом случае можно будет считать целесообразным направление пациента на санаторно-курортную МР. В таблице 4 представлены достоверные значения реабилитационного прогноза санаторно-курортной МР пациентов с ИБС на курорте Ялта.
Как видно из представленных данных, для пациентов с ИБС в процессе санаторно-курортной МР, организованной в соответствии со стандартом санаторно-курортной помощи при ИБС, формируется достоверный положительный реабилитационный прогноз, т.е. достоверное уменьшение степени нарушения функций, по 9 доменам и в среднем по всем контролированным функциям.
При использовании энотерапевтических ФПП улучшается реабилитационный прогноз по доменам Ь2401 «Головокружение», Ь280 «Ощущение боли», Ь 4550 «Общая физическая выносливость» и Ь 4552 «Утомляемость», а также по всем контролированным доменам. В то же время происходит ухудшение реабилитационного прогноза по доменам Ь430 «Функции системы крови», Ь4303 «Свер-
тывающие функции крови» и d2408 «Способность справляться со стрессом и другими психологическими нагрузками, другая уточненная».
Учитывая в целом положительный реабилитационный прогноз, можно сделать обоснованный вывод о высокой эффективности санаторно-курортной МР пациентов с ИБС на курорте Ялта, организованной в соответствии со стандартом санаторно-курортной помощи при ИБС и с использованием энотерапии.
Выводы
Наши данные, впервые полученные в соответствии с современными положениями МКФ, позволяют прийти к следующим выводам:
1. Комплексное лечение, осуществляемое в соответствии со стандартами оказания санаторно-курортной помощи больных ИБС (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 221), обеспечивает решение задач третьего - санаторно-курортного - этапа медицинской реабилитации у пациентов с ИБС.
2. Применение комплекса лечебных факторов, применяемых в составе санаторно-курортного лечения на курорте ЮБК в соответствии со стандартами оказания санаторно-курортной помощи больных ИБС, обеспечивает позитивный реабилитационный прогноз для 9 ведущих функций пациентов с ИБС.
3. При дополнительном включении энотерапев-тических ФПП происходит улучшении реабилитационного прогноза по 4 доменам функций и по всем контролированным доменам, но при этом ухудшается реабилитационный прогноз по 3 доменам.
4. В целом же включение энотерапевтических ФПП в состав базового комплекса санаторно-курортной помощи при ИБС обеспечивает повышение эффективности МР и улучшение реабилитационного прогноза при лечении на курорте Ялта.
Литература
1. Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб. / Росстат. - М., 2015. - 174 с. ISBN 978-5-89476-413-9
2. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство /под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: «ГЭОТАР -Медиа», 2016.- 688 с.
3. 3. Биологически активные вещества винограда и здоровье: Монография / Под общ. ред.. проф. Загайко А.Л. - Харьков: Изд-во «Форт», 2012.- 404 с.
4. Мизин В.И., Круглова А.Ю., Ежов В.В., Яланецкий А.Я. Энотерапия как новое теоретическое и практическое направ-ле-ние курортологии // Труды Крым. респуб. учрежд. «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова».- Ялта, 2014. - Т XXV. С. 73-92
5. Мизин В.И., Ежов В.В., Северин Н.А. и др. Функциональная активность биоло-гически активных веществ винограда (научный обзор) // Труды ГБУЗ РК «Академический НИИ физических мето-дов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2015. - Т XXVI. - с. 1-58
6. Северин Н.А., Мизин В.И., Ежов В.В. Функциональная активность полифе-нольных соединений красного столового вина «Каберне» при метаболическом синдроме // Вестник физиотер. и курортол.-2016. - № 1.- Т22.- с.4-8
7. Пономаренко Г.Н. Международная классификация функционирования, огра-ничений жизнедеятельности и здоровья -инструмент научной оценки эффек-тивности медицинской реабилитации. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.- 2013.- 90 (2).- с. 57-62
8. Международная классификация функционирования, ограничений жизне-деятельности и здоровья. - Женева: Всемирная Организация Здравоохранения, 2001.- 342 с. - ISBN 92-4-454-542-X
9. ICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form for International Classification of Functioning, Disability and Health.-World Health Organization, September 2003.- 15 p.
10. Мизин В.И., Северин Н.А., Дудченко Л.Ш. и др. Методология оценки реабилитационного потенциала и эффективности медицинской реабилитации у пациентов с патологией кар-дио-респираторной системы в соответствии с «Международной классификацией функ-ционирования, ограничений жиз-недея-тельности и здоровья» // Труды ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова». — Ялта, 2016.- Т XXVII. - с. 1-
References
1. Zdravoochranenie v Rossii. 2015: Stаt.sb. / Rosstat. - М., 174 s. ISBN 978-5-89476-413-9
2015.
Fiziczeskaja i reabilitacionnaja medicina: nacional'noe rukovodstvo / pod red. G.N. Ponomarenko.- М.: «GEOTAR - Меdia», 2016.- 688 s.
3. Biologiczeski aktivnyje veshczestva vinograda i zdorov'e: Monografia / Pod obshcz. red. prof. Zagajko A.L. - Charkov: Izd-vo "Fort", 2012.- 404 s.
4. Mizin V.I., Kruglova A.J., Ezhov V.V., Jalaneckiy A.J. Enoterapia kak novoe teoreticzeskoe i prakticzeskoe napravlenie v kurortologii. // Trudy Krym. respubl. uczrezd. "NII fiziczeskich metodov leczenia i medicinskoy klimatologii im. I. M. Seczenova".- Yalta, 2014.- T XXV. - s. 1-22.
5. Mizin V.I., Ezhov V.V., Severin N.A. et al. Funkcional'naja aktivnost biologiczeski aktivnych veszczestv vinograda (naucznyy obzor) // Trudy GBUZ RK "Akademiczeskiy NII fiziczeskich metodov leczenia, medicinskoy klimatologii i reabilitacii im. I. M. Seczenova".- Yalta, 2015.- T XXVI.- s. 1-58.
6. Severin N.A., Mizin V.I., Ezhov V.V. Funkcional'naja aktivnost polifenolnych soedineniy krasnogo stolovogo vina „Kaberne" pri metaboliczeskom syndrome // Vestnik fizioterapii i kurortologii.-2016. - # 1.- T22.- s.4-8
7. Ponomarenko GN. Mezdunarodnaja klassifikacija funkcionirovania, ograniczeniy zhyznedejatel'nosti i zdorovia - instrument naucznoj ocenki effektivnosti medicynskoy reabilitacii // Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul'tury. -2013.- 90 (2).- s.57-62
8. International Classification of Functioning, Disability and Health. -Geneva: WHO, 2001. - 342 p. - ISBN 92-4-454-542-X
9. ICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form for International Classification of Functioning, Disability and Health.-World Health Organization, September 2003.- 15 p.
10. Mizin V.I., Severin N.A., Dudchenko L.S. at al. Methodologia ocen-ki reabilitacionnogo potenciala i effektivnosti medicynskoy reabili-tacii u pacientov s patologiey kardio-respiratornoy sistemy v soot-vetstvii s Mezdunarodnoy klassifikaciey funkcionirovania, ograni-czeniy zhyznede-jatel'nosti i zdorovia // Trudy GBUZ RK "Akade-miczeskiy NII fiziczeskich metodov leczenia, medicinskoy klima-tologii i reabilitacii im. I. M. Seczenova".- Yalta, 2016.- T XXVII.-s. 1-22.
Сведения об авторах:
ИВАЩЕНКО АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ, директор ГБУЗ РК «АНИИ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА», 298603, Россия, Республика Крым, г.Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел/факс (3654)23-51-91, е-mail: [email protected]
МИЗИН ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ, д.м.н., доцент, заместитель директора по научной работе ГБУЗ РК «АНИИ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА», 298603, Россия, Республика Крым, г.Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел/факс (3654)23-51-91, е-mail: [email protected]
СЕВЕРИН НИКИТА АЛЕКСАНДРОВИЧ, к.м.н., заведующий научно-исследовательским отделом кардиологии ГБУЗ РК «АНИИ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА», 298603, Россия, Республика Крым, г.Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел/факс (3654)23-51-91, е-mail: [email protected]
ЕЖОВ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ, д.м.н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделом физиотерапии, медклиматоло-гии и курортных факторов ГБУЗ РК «АНИИ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА», 298603, Россия, Республика Крым, г.Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел/факс (3654)23-51-91, е-mail: [email protected]
ПРОКОПЕНКО НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА, врач кардиологического отделения ГБУЗ РК «АНИИ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА», 298603, Россия, Республика_Крым, г.Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел/факс (3654)23-51-91, е-mail: [email protected]
ЯЛАНЕЦКИЙ АНАТОЛИЙ ЯКОВЛЕВИЧ, к.т.н., доцент, начальник отдела технологии вин и коньяков ФГБУН «ВННИИВиВ «Магарач» РАН», 298604, Россия, Республика Крым, г.Ялта, ул. Кирова, 31, тел/факс (3654) 27-42-57, е-mail: [email protected]
ЗАГОРУЙКО ВИКТОР АФАНАСЬЕВИЧ, д.т.н., проф., заведующий лабораторией коньяка ФГБУН «ВННИИВиВ «Магарач» РАН», 298604, Россия, Республика Крым, г.Ялта, ул. Кирова, 31, тел/факс (3654)23-40-95, е-mail: [email protected]
ШМИГЕЛЬСКАЯ НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА, к.т.н., научный сотрудник лаборатории игристых вин ФГБУН «ВННИИВиВ «Магарач» РАН», 298604, Россия, Республика Крым, г.Ялта, ул. Кирова, 31, е-mail: [email protected]
Поступила 16.08.2017 Received 16.08.2017
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
