CC BY
27
1094 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(12)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1094-1097
Original investigations
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.24-007.272-036.12-07:616.71-018.4-078.75
Никитин А.В., Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин В.А.
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394051, Воронеж
Частота остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) в 2—5 раз выше, чем у людей того же возраста без обструкции дыхательных путей. В последние годы для анализа плотности костной ткани в амбулаторной практике широко применяется метод количественной ультрасонометрии (КУС). В динамике лечения проанализированы данные 36 больных ХОБЛ (14 мужчин и 22 женщины) в возрасте 58—72 ± 4,36 года. Показано, что значения Т-критерия, определяемого методом КУС, боль в позвоночнике у пациентов ХОБЛ более значимо изменены при сравнении с пациентами, не страдающими ХОБЛ, и находятся в прямой корреляционной связи между собой. Также прослеживается связь этих показателей с длительностью заболевания, изменениями функции внешнего дыхания. Доказана возможность выявления остеопороза в амбулаторных условиях при использовании метода КУС. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь лёгких; остеопороз; количественная ультрасономе-трия; Т-критерий.
Для цитирования: Никитин А.В., Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин В.А. Прогностическое значение показателей плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Клин. мед. 2017; 95 (12): 1094—1097 DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1094-1097
Для корреспонденции: Евстратова Елизавета Фёдоровна — д-р мед. наук, доц.; e-mail: [email protected] Nikitin A.V., Vasil'eva L.V., Evstratova E.F., Nikitin V.A.
PROGNOSTIC VALUE OF BONE DENSITY CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
N.N. Burdenko Voronezh State Medical University, 394051, Voronesh, Russia
The frequency of osteoporosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is 2—3 times that in persons of the same age without airway obstruction. Recently, the analysis of bone density under outpatient conditions the quantitative ultrasonometry technique (QUST) has been widely used. We analyzed results of the treatment of 36 patients (14 men and 22 women) aged with COPD 58—72±4,36 years. It was shown the T-criterion values obtained by QUST to characterize spinal pain in COPD patients are much more altered than in healthy subjects; direct correlation between them was documented. Moreover, they related to the duration of the disease and changes in the external respiration function. The possibility to reveal osteoporosis under outpatient conditions with the use of QUST was confirmed.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease; osteoporosis; quantitative ultrasonometry; T-criterion. For citation: Nikitin A.V., Vasil'eva L.V., Evstratova E.F., Nikitin V.A. Prognostic value of bone density characteristics in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Klin. med. 2017; 95 (12): 1094—1097 DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1094-1097
For correspondence: Elizaveta F. Evstratova - MD, PhD, DSc; e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 15.12.16 Accepted 18.04.17
Одним из часто встречаемых в РФ и зарубежных странах заболеваний на современном этапе стала хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). Подсчитано, что этим заболеванием во всём мире страдают более 600 млн пациентов. ХОБЛ характеризуется тяжёлым прогрессирующим течением, что приводит к ранней инвалидизации пациентов и преждевременной смерти. По смертности ХОБЛ вышла на 4-е место в мире [1—4]. В здравоохранении ведущих стран мира на это обращено внимание и анализируются мышечно-скелетные патологические изменения, ассоциированные с указанной патологией лёгких [5]. Дисфункция скелетных мышц, остеопороз стали не менее актуальной проблемой мирового медицинского сообщества в наше время. Остеопороз лидирует среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата по распростра-
нённости, социально-экономической и медицинской значимости [6, 7]. В Российской Федерации, по данным Института ревматологии, у пациентов женского и мужского пола старше 50 лет остеопороз выявляется в 28% наблюдений, а остеопения — в 50% [7]. Нормальная минеральная плотность костной ткани (МПК) определяется только у 1 из 4 обследованных пациентов [8, 9]. Одним из тяжелейших осложнений остопороза, приводящим к ранней инвалидизации пациентов, определяющей повышенные расходы на лечение и реабилитацию, является перелом шейки бедренной кости [10, 11]. Статистика констатирует, что у городского населения РФ ежедневно происходят переломы тел позвонков и бедренной кости [12]. Частота остеопороза, остепо-ретических переломов у больных ХОБЛ повышается по мере утяжеления течения ХОБЛ [13, 14]. Показано,
Клиническая медицина. 2017; 95(12)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1094-1097
Оригинальные исследования
что остеопороз как экстрапульмональное проявление ХОБЛ стал одной из главных причин инвалидизации больных этой группы [15]. ХОБЛ, по современным представлениям, из пульмонологической патологии превратилась в мультидисциплинарную проблему [16, 17]. Патофизиологические аспекты костного ремодели-рования, формирование остеопороза и остеопеническо -го синдрома при ХОБЛ связаны с хроническим системным воспалением. Итогом воспаления является гиперпродукция провоспалительных цитокинов, например интерлейкинов (ИЛ) 6, ф и фактора некроза опухоли а, в системном кровотоке. В результате этого «цитоки-нового каскада» развивается системный воспалительный процесс, приводящий к развитию и обострению коморбидных заболеваний и в первую очередь остео-пороза [18, 19]. Потеря костной массы у больных ХОБЛ обусловлена повышением активности остеокластов и их избыточным синтезом как результат воздействия на них ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли а. Этот процесс приводит к сниженной пролиферации остеобластов и уменьшению заполнения костных полостей
[20]. Согласно рекомендациям Международного общества по клинической денситометрии (ISCD), исследования на приборах количественной ультрасонометрии (КУС) показаны для широкого контингента населения из различных групп риска развития остеопороза
[21]. В последние годы для анализа МПК в амбулаторной практике широко применяется прибор Omnisense 7000™ — надёжный, точный, неинвазивный и безопасный прибор для определения прочности кортикальной кости и скрининга остеопороза методом КУС.
Цель исследования — проанализировать взаимосвязь показателей, характеризующих тяжесть ХОБЛ, с показателями МПК и клиническими проявлениями сопутствующего остеопороза у пациентов с ХОБЛ.
Материал и методы
У 36 пациентов (14 мужчин и 22 женщины) в возрасте 58—72 ± 4,36 года с ХОБЛ (1-я группа) определяли МПК на фоне приёма патогенетической терапии. Во 2-ю, контрольную, группу включено 10 пациентов аналогичного пола и возраста без сопутствующей лёгочной патологии (табл. 1). Диагноз «ХОБЛ II, среднетяжёлое течение» подтверждался у всех пациентов 1-й группы, согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ (2014 г.) и критериям GOLD (2015 г.) [1, 22]. В наблюдение не включались пациенты, длительно принимающие системные глюко-кортикостероиды и курящие. Больные получали комплексное лечение, в основе которого лежал ступенчатый подход (Федеральные клинические рекомендации, 2014 г., GOLD, 2915) [1]. Все пациенты получали традиционную базисную терапию. Подтверждение диагноза «остеопороз» у больных изучаемых групп осуществляли в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению остеопороза (2014 г.). Для оценки тяжести ХОБЛ исследовали функ-
цию внешнего дыхания (ФВД) с использованием спирографа Spirovit SP-1 (Швейцария). Определяли объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ). Оценку спирометрических показателей проводили в соответствии с рекомендациями American Thoracic Society / European Respiratory Society. У пациентов 1-й группы проводили также оценку тяжести одышки по шкале MRC. Клинические проявления остеопороза подтверждали выявлением боли в лучевых костях, позвоночнике. Интенсивность боли оценивали с использованием ВАШ (визуальная аналоговая шкала) — в миллиметрах. Максимальная выраженность — очень сильная боль — оценивалась в 70—100 мм. Умеренный болевой синдром соответствовал 45—70 мм. Незначительная выраженность болевого синдрома (слабая боль) или его отсутствие равнялись 0—30 мм. Для рентгенодиагностики выполняли две боковые рентгенограммы
Та блица 1
Характеристика пациентов изучаемых групп (M ± m)
Показатель 1-я группа (n = 36) 2-я группа (n = 10)
Возраст, годы 58,0—72 ± 4,36 56,17—74,2 ± 3,25
Длительность 12,34 ± 2,80 —
ХОБЛ, годы
Число обострений 2,56 ± 0,12 —
ХОБЛ в год
Таблица 2
Анализ рентгенологических изменений позвоночного столба и по Г-критерию в изучаемых группах (М ± т)
Группа Количество выявленных рентгенологических изменений, n (%) Т-критерий, SD ВАШ, мм
1-я (n = 36) 32 (88,8) -3,5 SD ± 3,5* 72,8 ± 6,5* 2-я (n = 10) 6 (60) -2,7 SD ± 1,5 62,4 ± 2,3*
Примечание. Здесь и в табл. 3: * — р <0,05 — достоверность различий показателей в группах.
Таблица 3
Исследование параметров ФВД и одышки по шкале MRC в изучаемых группах (М ± т)
Группа ОФВ1, % ОФВ1/ФЖЕЛ, % MRC
1-я (n = 36) 61,52,3 ± 4,2* 67,5 ± 6,5 * 2,2 ± 0,4*
2-я (n = 10) 89,03 ± 4,5 78,0 ± 2,5 0,1 ± 0,3
Таблица 4
Корреляционный анализ по Г-критерию с данными кли-нико-инструментального исследования в 1-й группе (M ± m)
Показатель r Р
MRC 0,67 0,005
ВАШ,мм 0,56 0,005
ОФВ, 0,72 0,005
грудного и поясничного отделов позвоночного столба [23]. Определение МПК кортикальной кости, и скрининг проводили методом количественной ультрасоно-метрии (КУС) на приборе Omnisense 7000™. Согласно рекомендациям ВОЗ (WHO, 1994 г.) и рекомендациям Международного общества по клинической денситоме-трии (2007 г.), снижение МПК в пределах от -1,0 до -2,4 SD от референсных значений по Г-критерию оценивали как остеопению. При результатах КУС -2,5 SD и ниже у обследуемых пациентов констатировали остеопороз. Статистическую обработку результатов исследования анализировали с использованием параметрических и непараметрических методов статистики, с помощью пакета статистических программ Microsoft Exel SPSS for Windows 8,0 и Statistica 6.0. Результаты считались статистически достоверными приp < 0,05.
Результаты и обсуждение
Рентгенологическое исследование позвоночного столба констатировало наличие у 32(88,8%) пациентов 1-й, основной группы и 6(60%) пациентов 2-й, контрольной группы снижение ренгенопрозрачности, вертикальную исчерченность и уменьшение переднезаднего размера тел позвонков грудного, поясничного отделов, их клиновидную деформацию (табл. 2). Исследование ОФВ1, ФЖЕЛ и значения по Г-критерию в 1-й и 2-й группах выявило более значимые изменения перечисленных показателей в 1-й группе. Эти изменения были больше выражены у больных с длительным сроком заболевания и достоверно хуже показателей у больных 2-й, контрольной группы, не страдающих ХОБЛ (p < 0,05, табл. 3).
При проведении корреляционного анализа в 1-й группе выявлено, что снижение Г-критерия находилось в прямой корреляционной связи с показателями MRC, ВАШ, ОФВ1 (p < 0,005, табл. 4).
Заключение
Таким образом, проведённые исследования убедительно показали значимую роль ХОБЛ в развитии остеопороза и возможность его выявления при использовании метода количественной ультрасонометрии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Овча-ренко С.И., Шмелев Е.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни лёгких. РМЖ. 2014; 22(5): 331—47.
2. Никитин В.А., Васильева Л.В., Титова Л.А. Применение в комплексной терапии хронической обструктивной болезни лёгких низкоинтенсивного лазерного излучения для стимуляции функции надпочечников у мужчин с гормональными нарушениями. Пульмонология. 2015; 25(5): 581—5.
3. Синопальников А.И., Романовских А.Г. Рофлумиласт: новые возможности фармакотерапии ХОБЛ. РМЖ. 2012; 20(26): 1339—43.
4. Джубанова Г.И., Ниязбакиева Г.М., Нускабаева Д.Н., Рауано-ва Т.Б., Тургумбаева Ф.Д. Анамнестические данные больных хро-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(12) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1094-1097
Original investigations
нической обструктивной болезнью лёгких. Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2015; 3: 147—9.
5. Дворецкий Л.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и остеопороз. РМЖ. 2004; 12(14): 821—7.
6. Насонов Е.Л. Ревматология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
7. Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
8. Платицына Н.Г., Сагадиева С.Д., Болотнова Т.В. Остепениче-ский синдром у больных пожилого возраста с хронической обструктивной болезнью лёгких. Тюменский медицинский журнал. 2014; 16(2): 27—8.
9. Акимова Д.В. Факторы риска развития остеопороза. Фармате-ка. 2014; 7(280): 19—24.
10. Доскина Е.В. Остеопороз — сложности лечения болезни и пути их преодоления. РМЖ. 2011; 19(27): 1685—9.
11. Зоткин Е.Г. Некоторые особенности лечения бисфосфонатами инволютивного остеопороза у людей старшего возраста. Фарматека; 2014: 7(280): 25—30.
12. Лесняк О.М. Новая парадигма в диагностике и лечении остеопороза: прогнозирование 10-летнего абсолютного риска перелома (калькулятор frax™). Остеопороз и остеопатии. 2012; 1: 23—8.
13. Баранова И.А. Остеопороз в практике пульмонолога. Фармате-ка. Спецвыпуск: остеопороз. 2013; s5-13: 14—20.
14. Кочетова Е.В., Везикова Н.Н. Десятилетний риск остеопоре-тических переломов у больных хроническиой ообструктивной болезнью лёгких с помощью методики FRAX. Клиническая медицина. 2013; 91(5): 35—7.
15. Жила И.Е., Богданова Е.О., Жила О.В., Шапорова Н.Л., Дуди-на О.В., Батагов С.Я. Особенности течения остеопороза у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких. Пульмонология. 2016; 26(1): 46—51.
16. Шмелев Е.И. Свежий взгляд на ХОБЛ. Практическая пульмонология. 2011; 4: 51—4.
17. Зайцев А.А., Безленко А.В., Синопальников А.И. Диагностика и фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких: основные положения. Фарматека. 2015; 4(297): 18—24.
18. Barnes P. J., Celli B.R. Systemic manifestation and comorbidities of COPD. Eur. Respir. J. 2009; 33(5): 1165—85.
19. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М. Остеопороз у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление? Consilium Medicum. 2007; 9(12): 42—8.
20. Жила И.Е., Галкина О.В., Богданова Е.О., Шапорова Н.Л., Дуди-на О.В. Остеопороз у больных бронхообструктивной патологией. Фарматека. Остеопороз/Ревматология. 2015; s4-15: 46—9.
21. Зятицкая А.Л., Килина О.Ю. Оценка возможностей костной уль-трасонометрии пяточной кости в педиатрии. В кн.: Амосов В.И., ред. Невский радиологический форум 2009, 6—9 апреля 2009 г. : сборник научных работ. СПб.: Издательство СПбГМУ; 2009; 210—2.
22. Краснова Ю.Н., Калягин А.Н. Экспертные подходы при заболеваниях органов дыхания с учетом новых классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы. Заместитель главного врача. 2016; 2: 36—43.
23. Белосельский Н.Н., Смирнов А.В., Торопцова Н.В. Рентгеновская морфометрия при остеопорозе: вчера, сегодня, завтра. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011; 2: 94—9.
REFERENCES
1. Chuchalin A.G., Aysanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federal guidelines for the diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. RMZh. 2014; 22(5): 331—47. (in Russian)
2. Nikitin V.A., Vasil'eva L.V., Titova L.A. The use of low-intensity laser light in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease for stimulation of adrenal function in men with hormonal disorders. Pul'monologiya. 2015; 25(5): 581—5. (in Russian)
3. Sinopal'nikov A.I., Romanovskikh A.G. Roflumilast: new opportunities of COPD pharmacotherapy. RMZh. 2012; 20(26): 1339—43. (in Russian)
4. Dzhubanova G.I., Niyazbakieva G.M., Nuskabaeva D.N., Rauanova T.B., Turgumbaeva F.D. A history of patients with chronic obstructive pulmonary disease. VestnikKazakhskogo Natsional'nogo medit-sinskogo universiteta. 2015; (3): 147—9. (in Russian)
5. Dvoretskiy L.I. Chronic obstructive pulmonary disease and osteoporosis. RMZh. 2004; 12(14): 821—7. (in Russian)
Клиническая медицина. 2017; 95(12)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1094-1097
Оригинальные исследования
6. Nasonov E.L. Rheumatology. Clinical recommendations [Revma-tologiya. Klinicheskie rekomendatsii]. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. (in Russian)
7. Lesnyak O.M. Osteoporosis. Clinical recommendations [Osteopo-roz. Klinicheskie rekomendatsii]. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. (in Russian)
8. Platitsyna N.G., Sagadieva S.D., Bolotnova T.V. Osteopenic syndrome in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. Tyu-menskiy meditsinskiy zhurnal. 2014; 16(2): 27—8. (in Russian)
9. Akimova D.V. Risk factors for osteoporosis. Farmateka. 2014; [7(280)]: 19—24. (in Russian)
10. Doskina E.V. Osteoporosis - the complexity of treatment of the disease and ways to overcome them. RMZh. 2011; 19(27): 1685—9. (in Russian)
11. Zotkin E.G. Some features of treatment with bisphosphonates in-volutive osteoporosis in older people. Farmateka. 2014: [7(280)]: 25—30. (in Russian)
12. Lesnyak O.M. The new paradigm in diagnostics and treatment of osteoporosis: prediction of a 10-year absolute risk of fracture (frax ™ calculator). Osteoporoz i osteopatii. 2012; (1): 23—8. (in Russian)
13. Baranova I.A. Osteoporosis in practice of pulmonologist. Farmateka. Spetsvypusk: osteoporoz. 2013; (s5-13): 14—20. (in Russian)
14. Kochetova E.V., Vezikova N.N. Ten-year risk of osteoporotic fractures in patients with chronic obstructive pulmonary disease using FRAX method. Klinicheskaya meditsina. 2013; 91(5): 35—7. (in Russian)
15. Zhila I.E., Bogdanova E.O., Zhila O.V., Shaporova N.L., Dudina O.V., Batagov S.Ya. The course of osteoporosis in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Pul'monologiya. 2016; 26(1): 46—51. (in Russian)
16. Shmelev E.I. A fresh look at COPD. Prakticheskaya pul'monologiya. 2011; (4): 51—4. (in Russian)
17. Zaytsev A.A., Bezlenko A.V., Sinopal'nikov A.I. Diagnosis and phar-macotherapy of chronic obstructive pulmonary disease: the main provisions. Farmateka. 2015; [4(297)]: 18—24. (in Russian)
18. Barnes P.J., Celli B.R. Systemic manifestation and comorbidities of COPD. Eur. Respir. J. 2009; 33(5): 1165—85.
19. Dvoretskiy L.I., Chistyakova E.M. Osteoporosis in COPD patients: comorbidity or systemic manifestation? Consilium Medicum. 2007; 9(12): 42—8. (in Russian)
20. Zhila I.E., Galkina O.V., Bogdanova E.O., Shaporova N.L., Dudina O.V. Osteoporosis in patients with broncho-obstructive pathology. Farmateka. Osteoporoz / Revmatologiya. 2015; (s4-15): 46—9. (in Russian)
21. Zyatitskaya A.L., Kilina O.Yu. Assessing opportunities ultra-sonometrii calcaneus bone in pediatric. In: Amosov V.I., ed. Nevskiy radiologicheskiy forum 2009, 6—9 April 2009: sbornik nauchnykh rabot. St. Petersburg: Izdatel'stvo SPbGMU; 2009: 210—2. (in Russian)
22. Krasnova Yu.N., Kalyagin A.N. Expert approaches for diseases of the respiratory system to the new classifications and the criteria used in the implementation of the medical and social expertise. Zamestitel' glavnogo vracha. 2016; (2): 36—43. (in Russian)
23. Belosel'skiy N.N., Smirnov A.V., Toroptsova N.V. X-ray morphometry of osteoporosis: yesterday, today and tomorrow. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2011; (2): 94—9. (in Russian)
Поступила 15.12.16 Принята в печать 18.04.17
