CC BY
11
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ ВНУТРИМОЗГОВЫМИ ГЕМАТОМАМИ
THE PROGNOSTIC VALUE OF THYROID HORMONES ANALYSIS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH HYPERTENSIVE INTRACEREBRAL HEMATOMAS
1Елфимов А.В. 2Гураль К.А.
'Ярославская государственная медицинская академия,
г. Ярославль,
2Сибирский государственный медицинский университет,
г. Томск, Россия
1Elfimov A.V. 2Gural K.A.
'Yaroslavl state medical academy, Yaroslavl,
2Siberian state medical university, Tomsk, Russia
Целью работы явилось динамическое исследование тиреоидной системы у 80 пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами. Для диагностики и предоперационного планирования удаления внутримозговой гематомы использовали рентгеновский компьютерный томограф. Пунк-ционно-аспирационным методом оперировано 58 больных, 22 пациента лечились консервативно. В ходе исследования тиреоидной системы в сыворотке крови определяли концентрацию тиреотропного гормона, общего трийодтиронина и тироксина. Для этих целей использовали радиоиммунологические методы с РИА наборами Ymmunotech на гамма-счетчике Canberra Packard Cobra II Series, Auto-Gamma. В послеоперационном периоде остаточная часть гематомы удалялась с помощью фибринолитика. Среди неоперированных пациентов смертность составила 77,2 %; после операций - 17,2 %. В ходе проведенных исследований установлено, что в случаях благоприятного клинического исхода отмечается повышение концентрации тиреотропного гормона. У всех пациентов выявлена низкая концентрация трийодтиронина, более выраженная у больных с плохим исходом. Установлено, что у больных с благоприятным клиническим исходом гипертензивных внутримозговых гематом концентрация тироксина не отличалась от контрольных значений. Удаление гематомы пункцион-но-аспирационным методом способствовало повышению концентрации тиреотропного гормона и трийодтиронина.
Ключевые слова: гипертензивные внутримозговые гематомы, тирео-идная система, локальный фибринолиз.
The aim of the study was dynamic examination of thyroid system in 80 patients with hypertensive intracerebral hematomas. For diagnostics and preoperative planning of intracerebral hematoma removal we used CT-scanner. The puncture-aspiration method was used for 58 patients. 22 patients underwent conservative treatment. During the examination of thyroid system the concentrations of thyreotropin, total triiodothyronine and thyroxin in blood serum were defined. For these purposes radioimmunoassay techniques with RIA sets Ymmunotech with the gamma counter Canberra Packard Cobra II Series, Auto-Gamma were used. In the postoperative period the residual part of hematoma was removed using fibrinolytic. Among the non-operated patients the mortality was 77,2 %; after the operations - 17,2 %. After the done operations it was found that in the cases of favorable clinical outcome the increasing concentration of thyreotropin could be observed. All patients showed the low concentration of triiodothyronine that was more frank in the patients with poor outcome. It is found that in the patients with favorable clinical outcome of hypertensive intracerebral hematomas the thyroxin concentration did not differ from the control points. Removal of hematomas with the puncture-aspiration method promoted increasing concentrations of thyreotropin and triiodothyronine.
Key words: hypertensive intracerebral hematomas, thyroid system, local fi-brinolysis.
Гипертензивные внутримозговые гематомы (ГВМГ), разрушая подкорковые структуры головного мозга, вызывают развитие нейрове-гетативного синдрома с вовлечением в патологический процесс гипотала-мо-гипофизарно-тиреоидно-надпо-
Корреспонденцию адресовать: Елфимов Андрей Васильевич ул. Загородный Сад, д. 11, МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, 2-е нейрохирургическое отделение Ярославль, 150011, Россия Тел.: (раб.) 8 (4852) 73-25-71 E-mail: emf@bk.ru
чечниковой системы [1, 2, 3, 4]. В результате снижения концентрации трийодтиронина, при нормальном или даже повышенном уровне тиреотропного гормона (ТТГ) развивается так называемый «низкий Т3 синдром», ключевую роль в развитии которого играют нарушения процессов превращения тироксина в трийодтиронин под действием свободно-радикального окисления жирных кислот [5, 6, 7]. Зафиксировано, что субмикромолярные концентрации Т3 и Т4 обладают нейротрансмиттерным механизмом действия [8]. Специфический для мозга субстрат протеинкиназы С-
12
ИС3/нейрогранин, связанный с кальмодулином и участвующий в постсинаптических процессах, также является тиреоидзависимым [9]. Кроме того, иммуногистохимиче-ское картирование в мозге выявило тесную взаимосвязь центральных тиронергических и норадренергиче-ских систем [10]. Все это обуславливает чрезвычайную чувствительность активности головного мозга и сердечно-сосудистой системы к дефициту тиреоидных гормонов [1, 11, 12], поэтому степень угнетения тиреоидного метаболизма может иметь прогностическое значение [13, 14].
ПОЛИТРАВМА
Цель исследования — исследование динамики состояния тирео-идной системы в различные стадии ГВМГ позволит не только прогнозировать исход, но и разработать тактику лечения, обосновать особенности хирургического вмешательства.
Задачи исследования — доказать предположение о том, что гипер-тензивные внутримозговые гематомы вызывают нарушения функционирования тиреоидной системы; в зависимости от тяжести и глубины поражения структур гипоталамо-гипофизарного комплекса, при гипертензивных внутримозговых гематомах, происходят изменения концентрации гормонов щитовидной железы, что проявляется дефицитом трийодтиронина; динамика состояния тиреоидной системы может иметь прогностическое значение при лечении гипертензивных внутримозговых гематом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 96 пациентов. I группа — 58 пациентов, которым было выполнено оперативное лечение. В первой группе на 1-7 сутки после возникновения ГВМГ (в дооперационном периоде) и на 1-3, 3-7, 7-14, 14-21, 21-28 сутки (в послеоперационном периоде) определяли концентрации ТТГ, общего трийодтиронина (Т3), общего тироксина (Т4) в сыворотке крови. II группа — 22 пациента, лечившихся консервативно в период от 1 до 21 суток после возникновения ГВМГ. Группа контроля состояла из 16 человек с гипертонической болезнью III стадии, риском III.
Всем пациентам с ГВМГ, независимо от метода лечения, проводился комплекс нейровосстановительных мероприятий, все получали антиги-пертензивные препараты, идентичные группе контроля. Больные с заболеваниями щитовидной железы в анамнезе в исследование не включались. Применяли радиоиммунологические методы с использованием РИА наборов, основанных на выявлении меченных изотопом йода 125! антител или антигенов, связывающихся с комплементарными участками молекулы гормона. Ис-
следования проводились на гамма-счетчике Canberra Packard Cobra II Series, Auto-Gamma. В диагностике ГВМГ использовали рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и магнитно-ядерную резонансную томографию (ЯМРТ). Тяжесть состояния оценивали по шкале ком Глазго (ШКГ), результаты лечения
— по шкале исходов Глазго (ШИГ).
Пациенты оперировались классическим пункционно-аспирационным методом через фрезевое отверстие под местной анестезией мягких тканей и внутривенной седацией. Место трефинации, направление, глубину введения дренажа определяли по результатам РКТ головного мозга, проецируя гематому на структуры черепа. В ходе операции через дренаж аспирацией и отмыванием удалялось от 30 до 50 % объема гематомы, завершая вмешательство наружным дренированием с целью последующего локального фибри-нолиза остатков гематомы. Время операций от 25 ± 5 минут. Сроки дренирования определялись интенсивностью эвакуации лизированной крови после локального фибрино-лиза Стрептокиназой. Динамику опорожнения гематомы оценивали с помощью РКТ. Критериями прекращения дренирования гематомы являлось 90 % ее удаление, рекана-лизация III, IV желудочков мозга (в случаях парциальной или тотальной гемотампонады).
Статистическую обработку осуществляли, используя параметрические и непараметрические методы. Для определения значимости различий между переменными использовали ранговый критерий Ман-на-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В I группе после операции умерло 10 человек (17,2 %), во II
— 17 пациентов (77,2 %). В I группе тяжесть состояния в первые сутки после ГВМГ по ШКГ была 9,58 ± 0,66 балла, достоверных отличий от II группы нет (р = 0,065). Возраст пациентов I группы составил 53,3 ± 1,5 года, различия с возрастом группы II достоверны (р = 0). Во II группе тяжесть состояния по
ШКГ в первые сутки была 10,4 ± 0,63 балла, возраст — 58,1 ± 2 лет. Средневозрастные значения группы контроля составили 55,0 ± 3,9 лет. Результаты лечения по ШКГ на момент выписки пациентов из стационара во II группе составили 3,2 ± 0,2 балла, среди больных I группы - 3,8 ± 0,12 баллов (р = 0,007). В группе контроля концентрация ТТГ была 1,77 ± 0,22 мМЕ/л, Т3 - 2,0 ± 0,19 нмоль/л, Т4 - 94,6 ± 5,9 нмоль/л.
У всех пациентов в первые 7 суток с момента возникновения ГМВГ, независимо от методов лечения, зарегистрированы изменения концентрации гормонов тирео-идной системы. Уровень ТТГ был минимальным у пациентов в поверхностной коме (р = 0,0074), а максимальным - среди больных в оглушении (р = 0,006). Концентрация Т у всех пациентов была низ-
3
кой: минимальные значения Т были у больных в оглушении а максимальные - у пациентов в поверхностной коме (р = 0,0009). Концентрация Т4 была несколько выше нормальных значений у больных в оглушении (р = 0,001), приближалась к контрольным значениям у пациентов в сопоре (отличия от контрольных значений недостоверны, р = 0,18), снижалась при поверхностной коме (р < 0,015). Значения концентраций гормонов тиреоидной системы в обеих клинических группах представлены в таблице.
У выживших пациентов II группы в период 1-21 суток с момента возникновения ГВМГ наблюдалось повышение концентрации ТТГ, достигающее максимальных значений на 7-14 сутки (р = 0,025). У умерших больных, начиная с 1 суток формирования ГВМГ, концентрация ТТГ была достаточно низкой (р = 0,0067). В период 14-21 сутки концентрация ТТГ умерших больных приблизилась к значениям выживших и группы контроля, р = 0,081 (рис. 1). Концентрация Т3 (р = 0,0006; 0,035) у всех пациентов этой группы была ниже контрольной, отличий Т3 между выжившими и умершими пациентами в первые 7 суток после формирования ГВМГ не выявлено (р = 0,91; 0,17).
№ 2 [июнь] 2008
Таблица
Концентрации ТТГ, Т3, Т4 в зависимости от уровня нарушения сознания по ШКГ и первые 7 дней после ГВМГ в клинических группах
Баллы по ШКГ Контроль 14-11 10-8 7-6
Сознание Ясное Оглушение Сопор Поверхностная кома
ТТГ мМЕ/л 1,77 ± 0,22 1,91 ± 0,22* 1,42 ± 0,215* 1,19 ± 0,29*
Т3 нмоль/л 2,0 ± 0,19 0,98 ± 0,075* 1,01 ± 0,06* 1,22 ± 0,16*
Т4 нмоль/л 94,6 ± 5,9 98 ± 5,82* 93,4 ± 6,43* 68,6 ± 1,55*
Примечание: * р < 0,05.
Динамика концентраций отражена на рис. 2.
Уровень общего тироксина у выживших пациентов II группы в период 1-3 суток с момента формирования ГВМГ имел те же значения, что и в группе контроля (р = 0,055), далее, к 3-7 суткам его концентрация несколько снижалась (р = 0,0046), в период 7-21 суток принимала нормальные значения (р = 0,37; 0,25). У умерших пациентов изначально уровень тироксина был близок к контрольным данным (р = 0,28), но затем прогрессивно снижался, достигая минимума значений на 14-21 сутки (р = 0,01) (рис. 3).
В группе выживших больных I группы в период 3-7 суток после формирования ГВМГ уровень ТТГ был достоверно выше контроля (р = 0,02), после операции в 1-3 и 3-7 сутки уровень ТТГ увеличивался (р = 0,003; 0,0036), затем несколько снижался, и затем рос, достигая максимальных значений на 21-28 сутки (р = 0,0067). Среди умерших I группы уровень тирео-тропного гормона изначально был низким (р = 0,013), имея минимальные значения непосредственно перед операцией и на 1—3 сутки после (р = 0,004).
На 3-7 сутки послеоперационного периода концентрация ТТГ увеличивалась (р = 0,037), но далее, на 7-21 сутки, снижалась (р = 0,048), что отображено на рисунке 4.
Уровень трийодтиронина у всех пациентов I группы в предоперационном периоде был более низким, по сравнению с контрольными данными (р = 0,0014; 0,0004). В период 7-14 суток с момента операции у выживших пациентов концентрация Т3 имела отчетливую тенденцию к нарастанию (р = 0,0069), а в случаях смертельных исходов — прогрессивно снижалась (р = 0,026;
Рисунок 1
Динамика концентрации ТТГ у пациентов II группы
4,5
3,5
Ё
я и 2,5
ц а
р I е 1,5
ц
он к 0,5
1-3 день дни после возникновения ГВМГ
3-7 день
выжившие
7-14 день
■ умершие
14-21 день
контроль
Рисунок 2
Динамика концентрации Т3 у пациентов II группы
2,2 1,7 1,2 0,7 0,2
1-3 день дни после возникновения ГВМГ
3-7 день
выжившие
7-14 день
умершие
14-21 день
контроль
Рисунок 3
Динамика концентрации Т4 у пациентов II группы
110 100 90 80 70 60
1-3 день дни после возникновения ГВМГ
3-7 день
выжившие
7-14 день
умершие
14-21 день
контроль
Рисунок 4
Динамика концентрации ТТГ у пациентов I группы
3
2,5
2
1= 2
я и ц а 1,5
р
ен ц н о 1
0,5
а. / ^ .
/ — ^ — -•
1-3 день 3-7 день 1-3 день п.о 3-7 день п.о 7-14 день п.о 14-21 день п.о 21-28 день п.о дни после возникновения ГВМГ и операции (п.о)
- выжившие — — — умершие - контроль
ПОЛИТРАВМА
0,013), что отражено на рисунке 5. Отличия концентрации Т3 между выжившими и умершими пациентами I группы в послеоперационном периоде достоверны (р = 0,017; 0; 0,017; 0,008; 0,0071).
Концентрация Т4 в группе выживших больных в предоперационном периоде была выше в сравнении с контрольными значениями (р = 0,01) и не отличалась от значений умерших больных (р = 0,056). Операция у выживших пациентов I группы привела к увеличению концентрации Т4 на 14-21 сутки (р = 0,033), а при летальных исходах — снижалась в период 3-7 суток после операции (р = 0,0004; 0,025; 0,025); динамика концентрации тироксина представлена на рисунке 6.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные данные позволяют утверждать, что гипертензивные внутримозговые гематомы вызывают дисфункцию гипофизарно-тире-оидной системы. Выявленные нами изменения функционирования ти-реоидной системы были более грубыми у пациентов, имеющих более тяжелые и глубокие поражения структур гипоталамо-гипофизарно-го комплекса и находящихся в коме и сопоре, по сравнению с пациентами в оглушении. Поэтому создается впечатление, что выраженность этой дисфункции предопределяет исход клинического течения. В первые трое суток с момента возникновения ГВМГ концентрация ТТГ у пациентов с благоприятным исходом была достоверно выше, по сравнению с данными у умерших больных, что указывает на раздражение структур гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Изначально низкие концентрации ТТГ у больных с плохим исходом свидетельствуют о развитии необратимых процессов в вышеуказанных структурах, что является прогностически неблагоприятным фактором в течении ГВМГ.
Концентрация трийодтиронина (Т3) во всех наблюдениях была низкой, но в группе неоперированных больных уровень Т3 среди выживших пациентов оставался стабильным, тогда как у умерших пациентов прогрессивно снижался. Кон-
Рисунок 5
Динамика концентрации Т3 у пациентов I группы
2,7 2,2 1,7 1,2 0,7 0,2
1-3 день 3-7 день 1-3 день п.о 3-7 день п.о 7-14 день п.о 14-21 день п.о 21-28 день п.о дни после возникновения ГВМГ и операции (п.о)
- выжившие — — — умершие - контроль
Рисунок 6
Динамика концентрации Т4 у пациентов I группы
150 130 110 90 70 50
Ль ^..........~
Ч Ч '
1-3 день 3-7 день 1-3 день п.о 3-7 день п.о 7-14 день п.о 14-21 день п.о 21-28 день п.о дни после возникновения ГВМГ и операции (п.о)
- выжившие — — — умершие - контроль
центрация общего тироксина (Т4) у больных II группы исходно была низкой, а на 7-14 сутки после ГВМГ в группе выживших Т4 приблизился к контрольным значениям. Во всех случаях летального исхода уровень Т4 продолжал снижаться.
Оперативное лечение ГВМГ способствует восстановлению нейроди-намических процессов, в том числе и в структурах, определяющих состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, способствуя более быстрой нормализации тире-оидного обмена и снижению смертности в 4,5 раза. В группе оперированных больных с положительным исходом уровень Т4 в предоперационном периоде был высокий. У больных, умерших в послеоперационном периоде, оперативное вмешательство не повлияло на концентрацию Т4.
ВЫВОДЫ:
1. Гипертензивные внутримозговые гематомы вызывают нарушения функционирования тиреоидной системы.
2.Изменения концентрации гормонов щитовидной железы при гипертензивных внутримозговых гематомах зависят от тяжести и
глубины поражения структур гипоталамо-гипофизарного комплекса, что проявляется дефицитом трийодтиронина.
3.Нарушение регуляции секреции тиреотропного гормона у пациентов с неблагоприятным клиническим исходом доказывает центральный механизм тиреоидной недостаточности, указывает на нецелесообразность оперативного вмешательства.
4. Исследование состояния тирео-идной системы при гипертензив-ных внутримозговых гематомах имеет прогностическое значение, позволяет определять тактику лечения и степень радикальности оперативного вмешательства.
5.Минимальное инвазивное оперативное вмешательство на ги-пертензивных внутримозговых гематомах способствует улучшению функции и взаимодействия звеньев гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, способствует благоприятным клиническим исходам.
6. Анализ результатов состояния тиреоидной системы при гипер-тензивных внутримозговых гематомах доказывает преимущество оперативного лечения.
№ 2 [июнь] 2008
[Я
Литература:
1. Провоторов, В.М. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология /В.М. Провоторов, Т.И. Грекова, А.В. Будневский //Российский медицинский журнал. - 2002. - № 5. - С. 30-33.
2. Chiolero, R. Endokrine response to brain injury [Rewiew] /R.Chiolero, M. Berger //New Horizons. - 1994. - V. 17, N 1. - P. 25-29.
3. Endocrine abnormalities in severe traumatic brain injury - a cue to prognosis in severe craniocerebral trauma? /J.M. Hackl, M. Got-tardis, C. Wieser et al. //Intensive Care Medicine. - 1991. - V. 17, N 1. - P. 25-29.
4. Wang, G.L. Changes of immunoreactive TRH in cerebrospinal fluid and plasma after acute head injury and its clinical significance /G.L. Wang, C. Zhu //Chin. Med. J. - 1991. - V. 104, N 9. - P. 764-769.
5. The effect of free radicals on hepatic 5\\ -monodeiodination of thyroxine and 3,3\\ ,5 \\ -triiodothyronine /T.S. Huang, R.J. Boado et al. //Endocrinology. - 1987. - V. 121, N 2. - P. 498-503.
6. Association between serum interleukin-6 and serum 3,5,3 triiodothyronine in nonthyroidal illness /Boelen A. et al. //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1993. - V. 77, N 6. - P. 1695-1699.
7. Chan, P.H. Antioxidant-dependent amelioration of brain injury: role of CuZn-superoxide dismutase /Chan P.H. //J. Neurotrauma.
- 1992. - V. 9, Suppl. 2. - P. 417-423.
8. Matsuura, H. Thyrotropin - releasing hormone provocative release of prolactin and thyrotropin in acute head injury / H. Matsuura, S. Nakazawa, I. Wakabayashi // Neurosurgery. - 1985. - V. 16. - P. 791 - 795.
9. Cell-specific effects of thyroid hormone on RC3/neurogranin expression in rat brain /M.A. Inigues, L. De Lecea, Guadano et al. //Endocrinology. - 1996. - V. 137, N 3. - P. 1032-1041.
10. Dratman, M.B. Thyroid hormones as neurotransmitters /M.B. Drat-man, J.T.Gordon //Thyroid. - 1996. - V. 6. - P. 639-647.
11. Левина, И. Сердце при эндокринных заболеваниях /И. Левина.
- Л.: Медицина, 1989. - 264 с.
12. Левченко, И.А. Субклинический гипотиреоз /И.А. Левченко, В.В. Фадеев //Проблемы эндокринологии. - 2002. - Т. 48, № 2. - С. 13-22.
13. Влияние гормонов стрессреализующей системы на течение острого периода ишемического инсульта /В.И. Скворцова, И.А. Платонова, И.В. Островцев и др. //Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2002. - Т. 100, № 4. - С. 22-27.
14. Шутов, А.А. О нарушении функции щитовидной железы вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы /А.А. Шутов, А.А. Чу-динов //Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1988.
- Т. 48, № 5. - С. 11-13.
т
ПОЛИТРАВМА
