CC BY
238. Грачёв В.И., Маринкин И.О., Суслонова Н.В. Болевое ощущение и его переферические механизмы. / Praha, Czech Republic. Scientific discussion, vol. 1, No 30, (2019), s. 3 - 18.
9. Костюк П.Г. Структура и функция нисходящих путей спинного мозга. Л.: Наука, 1974. - 279 с.
10. Lashley K.S. In: "Physiological mechanisms in animal behavior". Symp. Soc. Exp. Biol., N 4, Cambridge, 1950, s. 454 - 468.
11. Шульговский В.В., Ерченков В.Г. Сравнительная физиология анализаторов. М.: Изд.-во Моск.ун-та, 1989. - 219 с.
12. Грачёв В.И., Маринкин И.О., Суслонова Н.В. Влияние кислородной недостаточности на животный организм. Москва, Новосибирск, Магнитогорск: Магнитогорский дом печати, 2019. - 528 с.
PROGNOSTIC IMPORTANCE OF CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL PARAMETERS IN FORMATION OF LIVER FIBROSIS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C
Mannanova I.
Junior Researcher, Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology, Moscow, Russia
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ В ФОРМИРОВАНИИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
Маннанова И.В.
Младший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный
НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва. Россия.
Abstract
The article shows the relevance and clinical significance of assessing immunological parameters in the process of formation of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. The important role of lymphocytes expressing receptors to interferons in the immunopathogenesis of chronic hepatitis C, which may be additional prognostic immunological markers of liver fibrosis in patients with HCV, is described.
Аннотация
В статье показана актуальность и клиническая значимость оценки иммунологических параметров в процессе формирования фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. Описана важная роль лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к интерферонам в иммунопатогенезе хронического гепатита С, которые могут быть дополнительными прогностическими иммунологическими маркерами фиброза печени у больных ХГС.
Keywords: chronic hepatitis C, liver fibrosis, CD118 + lymphocytes, CD119 + lymphocytes.
Ключевые слова: хронический гепатит С, фиброз печени, CD 118+ лимфоциты, CD 119+ лимфоциты.
Хронический гепатит С (ХГС) на протяжении многих лет остается актуальной медико-социальной проблемой в мире и в России. Несмотря на достигнутые успехи в решении этой проблемы, неуклонно продолжает расти заболеваемость ХГС, а также остается высоким риск развития отдаленных неблагоприятных исходов заболевания, таких как цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). При этом для большинства пациентов ограничена доступность противовирусного лечения.
В опубликованном отчете Всемирной организации здравоохранения в настоящее время в мире насчитывают 71 млн. человек инфицированных вирусом гепатита С [1], а в России с ИСУ-инфекцией живет около 5,7 млн. человек [2]. Неуклонное про-грессирование заболевания, приводящее в своем исходе к развитию фиброза, а затем и цирроза печени (ЦП), а также гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), остается одной из основных причин смертности во всем мире. По данным ВОЗ в мире ежегодно умирает около 399 тыс. человек в результате развития ЦП и ГЦК в исходе ХГС [1]. Следует от-
метить, что большинство пациентов не имеет доступ к необходимому обследованию и лечению. В России только 29,6 тыс. человек (около 5% больных) получают противовирусную терапию [3].
Таким образом, у всех больных ХГС неизбежно происходит формирование фиброза печени и, очевидно, что поиск значимых прогностических критериев скорости и интенсивности фиброгенеза, остается чрезвычайно актуальной и важной задачей, решение которой определит выбор адекватной тактики ведения больного.
В клинической практике зарекомендовали себя такие методы определения стадии фиброза печени, как АктиФиброТест, фиброэластометрия и пункционная биопсия печени. Являясь только диагностическими, а не прогностическими, они имеют ряд существенных недостатков. Золотой стандарт диагностики фиброза печени - пункционная биопсия печени не только труднодоступна для большинства пациентов, но также имеет ряд противопоказаний и побочных явлений. Лабораторные методы исследования и фиброэластометрия не являются достоверными при стадии фиброза F<2 [4].
Фиброгенез - универсальный процесс, не зависящий от этиологии поражения печени, заключающийся в накоплении протеинов внеклеточного мат-рикса и тканевых коллагеназ, то есть в замещении гепатоцитов соединительной тканью [5]. У больных ХГС основную роль в активации процессов фиброзирования играет противовирусный иммунный ответ [6], а именно врожденному звену иммунитета. Естественные киллеры (ЫК-клетки) и лимфоциты, несущие маркеры ЫК- клеток (ЫКТ-клетки) в больших количествах представлены в печени при ее патологии [7,8]. При ХГС наблюдаются изменения субпопуляционного состава и функций NK-клеток -возрастает количество клеток с цито-токсической активностью [9]. Высокую ЫК-цитотоксичность связывают с неблагоприятным прогнозом течения HCV-инфекции, так как избыточное неспецифическое повреждение гепатоцитов стимулирует фиброзирование печеночной паренхимы.
Описано важное значение системы интерферо-нов в защите организма при ХГС, так как интерфе-роны активируют врожденные и приобретенные звенья иммунитета, а также обладают виростатиче-ским действием.
Участие клеточного иммунитета в патогенезе ХГС изучено недостаточно, имеющие данные противоречивы. Ранее не изучалось значение циркулирующих лимфоцитов, экспрессирующих цепи рецепторов ИФН-а/р и ИФН-у ^118+, CD119+) в иммунопатогенезе ХГС и их роли в прогнозировании фиброза печени. А ведь именно экспрессия этих рецепторов определяет взаимодействие интер-феронов с клетками, то есть способность этих клеток сопротивляться вирусу.
По некоторым данным существует четкая связь между степенью виремии и уровнем циркулирующих лимфоцитов, экспрессирующих цепи рецепторов ИФН-у (CD119+) - чем выше концентрация вируса в крови, тем выше уровень СD 119+ [10]. Ранее проводимые собственные исследования описывают достоверное увеличение CD119+ у пациентов с ХГС по сравнению со здоровыми лицами и больными хроническим гепатитом В [11].
Таким образом, изучение именно иммунологических прогностических критериев формирования фиброза печени при ХГС является чрезвычайно актуальной задачей.
Целью нашего исследования стало определение патогенетического и прогностического значения изменений иммунного статуса у больных ХГС.
На базе клинического отдела инфекционной патологии ЦНИИЭ Роспотребнадзора было обследовано 117 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, находящихся на диспансерном учете с подтвержденным диагнозом хронического гепатита С не менее 3х лет. Контрольная группа состояла из 30 здоровых лиц, не имеющих на момент исследования жалоб и клинико-лабораторных изменений.
Всем больным помимо стандартного лабора-торно-инструментального обследования было проведено определение расширенного иммунного статуса с исследованием субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлюорометрии на цитометре EPICS XL (Beckman Coulter).
Проводилось сравнительное изучение таких показателей иммунного статуса как общее количество Т-лимфоцитов (CD3+), количество Т-хелперов (CD4+), общее количество цитотоксических Т-хел-перов (CD8+), иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+), общее количество NK-клеток (CD16+), активированные Т- лимфоциты с маркерами NK клеток (CD3+CD56+), количество клеток, экспрессирующих рецепторы к интерферонам альфа и гамма (CD118+, CD119+), а также степень ранней активации всех лимфоцитов (CD45+CD4+CD119+) и количество лимфоцитов, продуцирующих у - ИФН (CD4+CD119+).
Результаты: основная группа обследованных состояла из 117 пациентов, средний возраст -46,9±2,1, из них мужчин 69 (59%), женщин - 48 (41%). Диагноз ХГС устанавливался на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, подтверждался выявлением РНК HCV в крови методом ПЦР.
По длительности заболевания были выделены следующие группы: больные со стажем инфицирования HCV от 3 до 5 лет - 25 человек (21%), от 6 до 10 лет - 46 (39%) и свыше 11 лет - 47 пациентов (40%).
При проведении генотипирования вируса гепатита С были выявлены 66 человек с 1 генотипом (56%), 8 пациентов со 2 генотипом (7%) и 43 (37%) с 3 генотипом.
Все пациенты (n=117) после проведения фиб-роэластометрии были разделены на группы сравнения в зависимости от стадии фиброза печени: с F0-1 - 38 (33%) человек, с F2 - 25 (21%) пациентов, с F3 - 25(21%) и с F4 - 29 (25%) больных (рис 1).
100% 80% 60% 40% 20% 0%
25
21
21
33
IF4 F3 IF2 IF0-1
Рис.1 Распределение больных на группы в зависимости от стадии фиброза печени
Средний возраст пациентов в группах наблюдения и распределение по половому признаку отображены на рисунках 2 и 3. Выявлено, что в группе пациентов со стадией фиброза печени F4 средний возраст был достоверно выше и составил 54,9±2,3, а в группе больных с фиброзом F2 мужчин оказалось значимо больше, чем в группах сравнения.
При распределении пациентов по стадии фиброза печени в зависимости от генотипа вируса было обнаружено, что в группах F0-1 и F-4 достоверно больше пациентов с 1 генотипом.
У больных ХГС особенности течения фиброза печени проявляются выраженными изменениями иммунологических показателей. На основании полученных результатов исследования выявлены особенности для каждой группы наблюдения (табл. 1).
Для больных на стадии фиброза печени F0-1 характерно нарастание ИРИ, повышение общего количества CD3+ и CD4+ лимфоцитов, снижение
уровня CD8+. Также выявлено достоверное повышение уровня CD118+, CD119+, а также степень ранней активации всех лимфоцитов (CD45+CD4+CD119+) и количество лимфоцитов, продуцирующих у - ИФН (CD4+CD119+) в сравнении с больными на стадии фиброза F4 ф<0,05).
В группе F2 также наблюдалось повышение общего количества CD3+ и CD4+ лимфоцитов, снижение уровня CD8+. Достоверные различия выявлены для лимфоцитов, продуцирующих у - ИФН (CD4+CD119+) в сравнении с больными на стадии фиброза F3 (р<0,05).
Таблица 1.
Группа контроля (n=30) F 0-1 (n=38) F-2 (n=25) F-3 (n=25) F-4 (n=29)
CD3+ 68,6±1,3 72,1 71,6 71,8 74,3
CD4+ 39,1±1,6 45,0 42,6 41,2* р<0,05 45,7* р<0,05
CD8+ 26,2±1,1 24,2 25,1 26,6 26,2
CD4+/CD8+ 1,6±0,1 2,1 1,8 1,7 2,1
NKT-клетки 15,5±0,9 12,5 12,6 15,4* р<0,05 11,1* р<0,05
NK-клетки 14,2±1,2 5,1 5,3 5,9 6,6
CD118+ 76,6±1,8 85,4** р<0,05 89,4 89,6 90,2** р<0,05
CD119+ 82,2±1,4 83,2** р<0,05 85,3 81,6* р<0,05 87,6 * р<0,05; **р<0,05
CD45+CD4+CD119+ 32,0±1,2 34,2** р<0,05 36,2 30,6* р<0,05 39,3* р<0,05 **р<0,05
CD4+CD119+ 79,8±1,7 83,8** р<0,05 87 2*** р<0,05 79,8* р<0,05 *** р<0,05 88,0* р<0,05 ** р<0,05
Примечания: *р<0,05 - между группами Б-3 и Б-4 ** р<0,05 - между группами F-1 и F-4 ***р<0,05 - между группами Б-2 и Б-3
Продвинутый фиброз печени (стадия F4) им-мунологически характеризуется достоверным повышением количества CD118+ и достоверным нарастанием уровня лимфоцитов, экспрессирую-щих a-цепи рецептора ИФН-у (CD119+) в сравнении с группами F 1 и F3(p<0,05). Отмечается достоверное повышение лимфоцитов ранней активации (CD45+CD4+CD119+) и количество лимфоцитов, продуцирующих у - ИФН (CD4+CD119+) в сравнении с больными на стадии фиброза F1 и F4 (p<0,05). При этом отмечается снижение уровня NKT-клеток (CD3+CD56+) и нарастание уровня CD4+клеток (табл.1).
Заключение: в результате исследования больных ХГС выявлено несколько новых лабораторных закономерностей в характере иммунологических сдвигов в зависимости от стадии фиброза печени. Маркерами прогрессирования фиброза печени у больных ХГС являются повышение уровня CD118+ и CD119+. Достоверное повышение количества циркулирующих лимфоцитов, экспрессирующих цепь 2 рецептора ИФН-a/ß (CD118+) и a-цепи рецептора ИФН-у (CD119+) характерно для продвинутого фиброза печени (F4). Таким образом, уровни CD118+ и CD119+ могут быть дополнительными иммунологическими маркерами фиброза печени 4 стадии у больных ХГС.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. "Глобальный доклад ВОЗ о гепатите 2017 г." (WHO Global hepatitis report, 2017).
2. Report from the International Conference on Viral Hepatitis - 2017 Vicente Sorianol, Benjamin Young and Nancy Reau. AIDS reviews • January 2018 DOI: 10.24875/AIDSRev.M17000012.
3. Данные Регистра больных вирусными гепатитами (2018)
4. Современные представления о фиброзе печени и его маркерах / И. В. Семенова, Ж. Б. Поне-жева, В. В. Малеев // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы : научно-практический журнал. - 2015. - № 2. - С. 33-40.
5. Сторожаков Г.И., Ивкова А.Н. Патогенетические аспекты фиброгенеза при хронических заболеваниях печени. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009;2:3-10.
6. Gongales, E.S. Noninvasive means of diagnosing liver fibrosis in hepatitis C [Text] / E.S.Gon-gales, A.F,Angerami, J.F.L.Gongales. // Braz. J. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 11, N6. - P. 530-534.
7. Давидович Н.В., Соловьева Н.В. Иммунный ответ при вирусном гепатите С: ведущая роль натуральных киллеров. ARCTIC ENVIRONMENTAL RESEARCH 2015. Т. №1. С. 68-78.
8. Bonorino, P. Fine characterization of intrahepatic NK cells expressing natural killer receptors in chronic hepatitis B and C [Text] / P.Bonorino, M.Ram-zan, X.Camous et al.// J. Hepatol. - 2009. - Vol. 51, N3. - P. 458-467.
9. Малова, Е.С. Хронические гепатиты В и С: иммунопатогенез и иммунодиагностика фиброзных изменений в печени [Текст] : дис... докт. мед. наук : 14.03.09, 14.01.09 / Малова Елена Сергеевна. - М., 2011. - 290 c.
10. Романова Е.Б Клинико-иммунологические и иммуногенетические аспекты фиброгенеза печени при хроническом гепатите С. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва 2008.
11. Субпопуляции лимфоцитов, уровень ин-терферонов и экспрессия их рецепторов у больных хроническими гепатитами В и С: зависимость от вида вирусов и степени фиброза печени [Текст] / О. В. Калюжин, Ж. Б. Понежева, И. В. Семенова // Терапевтический архив : Научно-практический журнал. - 2017. - т. 89, № 11. - С. 14-20.
