ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНДЕКСА РЕЗИСТЕНТНОСТИ СОСУДОВ ПОЧЕК В ОЦЕНКЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

doi: 10.17116/terarkh201587629-33

© Коллектив авторов, 2015

Прогностическое значение индекса резистентности сосудов почек в оценке прогрессирования хронической болезни почек

В.Е. ГАЖОНОВА1, А.С. ЗЫКОВА2, А.А. ЧИСТЯКОВ2, С.В. РОЩУПКИНА3, М.Д. РОМАНОВА3, Т.Н. КРАСНОВА1' 3

'ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами президента РФ, Москва Россия; ФГОУ ВПО «МГУ им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия; 2Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия; Университетская клиническая больница №3, Москва, Россия

Prognostic value of renal resistance index in estimating the progression of chronic kidney disease

V.E. GAZHONOVA1, A.S. ZYKOVA1, A.A. CHISTYAKOV2, S.V. ROSHCHUPKINA3, M.D. ROMANOVA3, T.N. KRASNOVA1, 3

'Combined Hospital, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow, Russia; 2M.V. Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia; 3E.M. Tareev Clinic of Nephrology and Internal and Occupational Diseases, University Clinical Hospital Three, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Резюме

Цель исследования. Изучение взаимосвязи индексов резистентности (ИР) магистральных и интрапаренхиматозных почечных артерий, измеряемых при ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), и клинико-лабораторных параметров, а также определение их прогностической значимости в оценке прогрессирования хронической болезни почек (ХБП). Материалы и методы. В исследовании включили 53 больных ХБП, разделенных на группы с гломерулярным или интерсти-циальными болезнями. При первой госпитализации определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанную по формуле CKD-EPI, выраженность протеинурии (ПУ), размеры почек, толщину почечной паренхимы и паренхимопие-лический индекс, ИР магистральных и внутрипочечных сосудов. Средняя длительность наблюдения пациентов составила 14±2,64 мес. При повторной госпитализации оценивали темп снижения СКФ.

Результаты. ИР магистральных и внутрипочечных сосудов зависит от возраста пациента и пульсового давления. В группе пациентов с гломерулярными болезнями ИР связаны с СКФ и ПУ, в то время как в группе интерстициальных болезней — с размерами и структурой почек. ИР междолевых артерий (МА) — наиболее чувствительный прогностический фактор ухудшения функции почек с пороговым значением 0,65, сопоставимый с прогностической значимостью ПУ. Заключение. ИР магистральных и внутрипочечных сосудов может рассматриваться как прогностический фактор ухудшения функции почек.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, ультразвуковая допплерография, индекс резистентности.

Aim. To study a relationship between main renal and intraparenchymal renal arterial resistance indices (RIs) measured by Doppler ultrasonography and clinical and laboratory parameters and to determine their prognostic value in estimating the progression of chronic kidney disease (CKD).

Subjects and methods. The investigation enrolled 53 CKD patients divided into groups: glomerular and interstitial diseases. Glomerular filtration rate (GFR) calculated using the CKD-EPI formula, proteinuria (PU) severity, kidney sizes, renal parenchyma thickness, parenchyma/collecting index, and main and intrarenal vessel RIs were determined at the first hospitalization. The mean follow-up was 14±2.64 months. The rate of GFR decline was estimated at the rehospitalization.

Results. Main renal and intrarenal vessel RIs depend on patient age and pulse pressure. The RIs are associated with GFR and PU in the group of glomerular diseases and with kidney sizes and structure in that of interstitial diseases. The interlobar arterial RI is the most sensitive predictor for worsening renal function with a threshold of 0.65, which is comparable to the prognostic value of PU. Conclusion. The main renal and intrarenal vessel RIs may be considered as a predictor for worsening renal function.

Key words: chronic kidney disease, Doppler ultrasonography, resistance index.

АГ — артериальная гипертония

ИР — индекс резистентности

МА — междолевые артерии

ПА — почечная артерия

ПД — пульсовое давление

ППИ — паренхимопиелический индекс

ПУ — протеинурия

СА — сегментарные артерии СКФ — скорость клубочковой фильтрации УЗДГ — ультразвуковая допплерография УЗИ — ультразвуковое исследование ХБП — хроническая болезнь почек ХГН — хронический гломерулонефрит

Высокий стандартизованный показатель смертности у больных хронической болезнью почек — ХБП (70 на 1000 больных) обусловливает необходимость постоянного совершенствования подходов к выявлению признаков по-

ражения почек на ранних его этапах [1]. Современная диагностика ХБП включает следующие параметры: скорость клубочковой фильтрации (СКФ), альбуминурию/протеи-нурию, изменения осадка мочи и электролитного баланса

вследствие поражения канальцев, данные нефробиопсии, наличие трансплантации в анамнезе, а также особенности изменений структуры и размеров почек по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [2—4]. Вместе с тем при первичной диагностике ХБП перечисленные данные не позволяют достаточно точно охарактеризовать тяжесть поражения почек и степень нефросклероза, тем более что проведение биопсии почки с этой целью не всегда возможно. В связи с этим обоснован поиск клинических и лабораторных факторов неблагоприятного прогноза ХБП. Согласно ряду исследований к ним относятся возраст пациента, выраженность протеинурии (ПУ), снижение СКФ, наличие артериальной гипертонии (АГ) [4—6]. Помимо этого в прогрессирование ХБП большой вклад вносит нарушение внутрипочечной гемодинамики. Одним из методов визуальной оценки, позволяющим характеризовать особенности внутрипочечного кровотока, является ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов почек, позволяющая определить расчетные индексы, в частности индекс резистентности (ИР), который отражает сопротивление мышечного слоя стенки сосуда. С целью уточнения диагностической значимости УЗДГ в определении темпов прогрессирования ХБП сопоставляли клинико-лабораторные показатели со значениями ИР магистральных и внутрипочечных артерий.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование включили 53 больных с признаками ХБП, находившихся под наблюдением в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева в период с января 2003 г. по октябрь 2013 г. Среди них 25 (47,2%) женщин и 28 (52,8%) мужчин; средний возраст составил 44,4+13,6 года.

Всех больных разделили на две сопоставимые по численности группы: 26 с преобладанием гломерулярной патологии (хронический гломерулонефрит — ХГН) и 27 с тубулоинтерстициаль-ными повреждениями, в частности 9 пациентов страдали тубуло-интерстициальным нефритом (ТИН), 4 — хроническим пиелонефритом, 6 — поражением почек, ассоциированным с гипертонической болезнью, 5 — с антифосфолипидным синдромом, оставшиеся — поликистозом почек. При первой госпитализации анализировали клинические, инструментально-лабораторные данные пациентов: возраст, суточная ПУ, СКФ (рассчитывали по формуле CKD-EPI), систолическое и диастолическое артериальное давление, пульсовое давление (ПД), ИР по данным УЗДГ. Для определения темпов прогрессирования почечной недостаточности в динамике оценивали СКФ. Снижение СКФ на 10 мл/ мин/1,73 м2 расценивали как снижение функции почек. Период наблюдения пациентов составил 14+2,64 мес.

Стандартное УЗИ, УЗДГ провели всем 53 пациентам на ультразвуковом аппарате экспертного класса Sonoline Antares («Siemens Medical Solutions») с использованием датчика с часто-

Сведения об авторах:

Гажонова Вероника Евгеньевна — д.м.н., проф. каф. лучевой диагностики Учебно-научного медицинского центра Чистяков Александр Александрович — ординатор каф. внутренних болезней МГУ им. М.В. Ломоносова

Рощупкина Светлана Васильевна — зав. отд-нием нефрологии Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева

Романова Марина Дмитриевна — Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Краснова Татьяна Николаевна — к.м.н., доц. каф. внутренних болезней МГУ им. М.В. Ломоносова

той 1—5 МГц. Измеряли длину и поперечный размер почек, толщину почечной паренхимы с последующим расчетом средних значений. Паренхимопиелический индекс (ППИ) вычисляли как отношение размера паренхимы к размеру центрального эхо-комплекса, который включает чашечно-лоханочную систему с жировой тканью, кровеносные и лимфатические сосуды [7]. ИР — это отношение разницы между максимальной систолической скоростью и конечной диастолической к максимальной систолической скорости, определявшийся для почечной артерии (ПА), междолевых артерий (МА) и дуговых артерий почек. Для сравнительного анализа корреляции в независимых выборках между количественными данными применяли критерий Пирсона (где р<0,05 оценивали как статистически значимый результат). При расчете коэффициентов корреляции взято среднее значение ИР артерий почек на основании того, что данный показатель варьирует незначительно между органами [8].

Для оценки прогностической значимости ИР ПА, сегментарных артерий (СА) и МА, их чувствительности и специфичности, применяли ЯОС-анализ с построением одноименных кривых.

Для определения факторов, влияющих на внутрипочечную гемодинамику, применяли пошаговый многофакторный регрессионный анализ.

Результаты

При анализе связи ИР с клиническими и лабораторными параметрами у всех больных выявлено, что ИР почечных сосудов находятся в прямой зависимости от возраста пациентов и ПД (табл. 1).

ИР устья ПА и внутрипочечных артерий находятся в обратной зависимости от СКФ (см. табл. 1), статистически значимой связи с выраженностью ПУ не выявлено.

В связи с тем что при поликистозе нарушается корти-комедуллярная дифференциация структуры почки, для корректной оценки связи между ИР и размерами почек из выборки исключили больных с кистозными изменениями почек. Оказалось, что ИР устья ПА (г=0,370; ^=0,006) и СА (г=0,377; p=0,007) находится в прямой связи с длиной почки, в то время как МА — в обратной (г=—0,564; p=0,0001). Поперечный размер почки прямо положительно коррелировал с ИР устья ПА (г=0,357; p=0,009), СА (г=0,521; p=0,0001) и МА (г=0,377; p=0,005).

Для анализа структурных изменений оценивали толщину почечной паренхимы и ППИ. В обратной связи с показателем толщины почечной паренхимы и значениями ППИ находились ИР ПА (г=-0,440; p=0,004; г=-0,392; p=0,011), СА (г=—0,361; p=0,024; г=-0,334; p=0,038), МА (г=—0,310; p=0,033; г=-0,345; p=0,025).

Для более детального анализа взаимосвязи клинико-лабораторных параметров ИР выборку, которая характеризуется гетерогенностью заболеваний с принципиально разным патогенезом, разделили на 2 группы: пациенты с гломерулярными болезнями и пациенты с интерстици-альными болезнями (АГ, пиелонефрит и ТИН). Данное соотношение составило 49,05 и 35,83%.

В группе пациентов с гломерулярными болезнями обнаружена положительная корреляция между ИР и выраженностью ПУ и отрицательная с СКФ (табл. 2). При этом в группе гломерулярных болезней размеры почки и пока-

Контактная информация:

Зыкова Анастасия Сергеевна — ординатор каф. внутренних болезней МГУ им. М.В. Ломоносова; e-mail: ansezy@gmail.com

Таблица 1. Взаимосвязь возраста пациента, ПД и СКФ, определяемой по формуле CKD-EPI, и ИР в устье ПА и вну-трипочечных артериях

Параметр ИР устья ПА ИР СА ИР МА Возраст г=0,323 (р=0,015) г=0,478 (р=0,016) г=0,486 (р=0,001) ПД г=0,328 (р=0,025) г=0,335 (р=0,016) г=0,271 (р=0,034) СКФ по формуле СК1)-ГР1_г=-0,365 (р=0,006)_г=-0,438 (р=0,001)_г=-0,394 (р=0,003)

Таблица 2. Взаимосвязь ПУ и ИР устья ПА и паренхиматозных почечных артерий у больных с гломерулярными болезнями

Параметр

Гломерулярные болезни

Интерстициальные болезни

ИР устья ПА ИР СА

ИР МА ИР устья ПА ИР СА

ИР МА

ПУ r= =0,464 r= =0,471 r= =0,405 r= -0,129 r= -0,256 r= -0,301

(Р= =0,015) (р= 0,011) (Р= 0,036) (р= 0,548) (р= 0,250) (р= =0,153)

СКФ по формуле CKD-EPI r= -0,498 r= -0,535 r= -0,495 r= -0,371 r= -0,218 r= -0,204

Р =0,006) (Р= 0,002) (Р= 0,005) (р= 0,052) (Р= 0,284) (Р= 0,297)

Длина почки r= =0,040 r= -0,026 r= 0,070 r= 0,356 r= 0,567 r= 0,793

(Р= =0,842) (Р= 0,897) (Р= 0,724) (р= =0,019) (р= 0,004) (р= 0,001)

Поперечный размер r= =0,039 r= -0,043 r= 0,072 r= 0,433 r= 0,770 r= 0,523

(Р= 0,846) (Р= 0,829) (Р= 0,716) (р= 0,027) (р= 0,001) (р= 0,006)

Толщина паренхимы r= -0,254 r= -0,304 r= =0,142 r= -0,397 r= -0,247 r= -0,218

(Р= =0,176) (Р= 0,096) (Р= 0,455) (р= 0,030) (р= 0,041) (р= 0,047)

ППИ r= -0,155 r= -0,229 r= -0,296 r= -0,490 r= -0,409 r= -0,393

(Р= =0,412) (Р= =0,216) =0,112) (р= =0,006) Je =0,031) Je =0,032)

затели, отражающие ее структуру, в частности толщина паренхимы и ППИ, не зависели от ИР.

Практически обратная ситуация наблюдалась в группе пациентов с интерстициальными поражениями почек. Так, индексы сосудистого сопротивления не коррелировали со значениями ПУ и СКФ (определяемой по расчетным формулам), но коррелировали с размерами почки (см. табл. 2).

Значение ИР устья ПА как прогностического признака ухудшения функции почек имело площадь под КОС-кривой 0,668 (р=0,038), что характеризует ее качество как хорошее. Точка перегиба кривой, т.е. пороговое значение, при котором наблюдалось ухудшение функции почек, составила 0,715, причем чувствительность достигала 56%, а специфичность — 71%. Под КОС-кривой для ИР СА была больше, чем для устья ПА 0,749 (р=0,002), с точкой перегиба 0,67, в которой чувствительность равна 62,5%, а специфичность — 78%. Самую большую площадь под КОС-кривой определена для ИР МА — 0,781 (р<0,001), где точка перегиба кривой равнялась 0,655 с чувствительностью 71% и специфичностью 72% (см. рисунок).

Таким образом, данное исследование демонстрирует, что наибольшей прогностической значимостью для оценки темпов прогрессирования ХБП обладает ИР МА.

Кроме того, нами проведено сравнение чувствительности и специфичности ИР ПА и внутрипочечных сосудов с достоверным прогностическим признаком ухудшения функции почек — ПУ. На рисунке видно, что по прогностической ценности ИР сопоставимы с ПУ (АиС=0,749; р=0,002).

Для оценки влияния факторов, определяющих вну-трипочечную гемодинамику, применен пошаговый многофакторный регрессионный анализ, в который включены возраст пациента, ИМТ, ПД, значение протеинурии, СКФ (расчетная по СКБ-ГР1 и определенная по формуле Реберга—Тареева), концентрации креатинина и мочевой

кислоты в крови. Оказалось, что среди исследуемых показателей на ИР статистически значимо влияют возраст пациента (ß=0,522; р=0,0001) и концентрация креатинина в плазме крови (ß=0,482; р=0,001; Я=0,5; Р<0,001).

Обсуждение

Результаты проведенной работы позволяют считать измерение ИР у пациентов с ХБП целесообразным в связи с рядом причин. Так, величина ИР напрямую зависит от возраста пациента и ПД [9—11]. Такой результат свидетельствует, что ИР является отражением степени повреждения почечных сосудов, во многом зависящих от таких патологических процессов, как АГ и атеросклероз. Прямая зависимость между значениями ИР устья ПА и ПД свидетельствует, что данный индекс отражает нарушения системной гемодинамики; это же показано в других работах [12]. Важно отметить, что повышение ИР МА служит фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов, а также ассоциирован с высоким риском по Фрамингемской шкале [10, 13]. В нашей работе показано, что УЗДГ с расчетом ИР сосудов почек разного калибра позволяет определить признаки и выраженность нарушения функции и структуры почек: снижение СКФ, толщины почечной паренхимы и изменения ППИ.

При гломерулярных болезнях ИР сосудов почек ассоциирован с выраженностью ПУ и снижения СКФ, вероятно, вследствие фиброза почечной паренхимы, в то время как при интерстициальных — нарушения размеров почки и ее структуры. Отражает ли ИР почечных сосудов выраженность гломерулосклероза, спорный вопрос. Так, в работах J. Platt и соавт. [14] показано отсутствие корреляций между значениями ИР и выраженностью гистологических изменений. К таким же выводам пришли N. Bige и соавт. [15], причем по их результатам изолированное по-

ROC-кривые для ПУ и ИР устья ПА и внутрипочечных артерий у пациентов исследуемой выборки.

ражение клубочков не было ассоциировано даже с изменением ИР. При этом в одной из последних работ на достаточно большой выборке («=202) пациентов с гломеру-лонефритом и поражением интерстициальной ткани показано, что ИР почечных сосудов коррелирует с выраженностью склероза клубочков [16]. Ранее также показана связь между склерозом клубочков, интерстициальной ткани и ростом ИР [9]. Однако, учитывая в целом противоречивые результаты работ, отсутствие крупных рандомизированных исследований, сложно сказать, отражает ли изменение величины ИР степень поражения клубоч-кового аппарата. Вероятно, что повышение ИР почечных сосудов более мелкого калибра отражает поражение клу-бочкового аппарата. Кроме того, обе упомянутые работы характеризуются тем, что в выборке есть пациенты с разными группами нефропатий. В нашей работе сопоставлялись данные больных с преимущественно первичным гло-мерулярным и преимущественно интерстициальным механизмом нефропатий. Благодаря этому впервые отмечена корреляция между ИР и ПУ.

Повышенные значения ИР, полученные при изучении больных с преимущественно интерстициальным поражением почек, совпадают с данными других авторов [14, 17]. Основные механизмы, которые приводят к такой связи, — увеличение сосудистого сопротивления и вну-трисосудистого давления вследствие атеросклероза ветвей почечных артерий и фиброза почечной паренхимы.

Кроме связи с клинико-лабораторными параметрами и выраженностью гистологических изменений важность измерения величины ИР продиктована тем, что его повышенные и высокие значения ассоциированы с ухудшением функции почек. Одной из первых работ, в которой показана прогностическая значимость ИР относительно тяжести

течения нефропатии, является исследование J. Platt и соавт. [18], проведенное на выборке пациентов с волчаноч-ным нефритом. Значительно позднее T. Sugiura и соавт. [19] показали прогностическую значимость ИР на выборке из 311 человек с ХБП с периодом наблюдения 2 года. Сходные данные получены и в работе N. Bige и соавт. [15]. При этом в обеих работах показано разное пороговое значение ИР, что связано с изучением сосудов разного калибра, а также степенью снижения СКФ — при ИР 0,70 степень снижения на протяжении 2 лет составила 10 мл/мин 1,73 м2/год, а при ИР 0,65 — 5 мл/мин 1,73 м2/год. Учитывая такую разницу, мы исследовали сосуды разного калибра. Согласно нашим данным, ИР МА является наиболее точным параметром для определения степени прогрессирования ХБП, при этом прогностически неблагоприятным является ИР более 0,65. Прогностическая ценность данного значения совпадает с и ПУ — доказанного фактора риска про-грессирования ХБП. Важно подчеркнуть, что ИР 0,65 находится в пределах референсных значений, тем не менее оно ассоциировано с ухудшением функций почек, что обусловливает необходимость адекватной терапии.

Другой вывод нашей работы состоит в том, что наиболее значимыми факторами, влияющими на ИР МА, являются возраст пациента и концентрация креатинина в сыворотке крови.

Заключение

Таким образом, данные УЗДГ сосудов почек, в частности ИР, позволяют уточнить степень фиброза почек и могут использоваться в качестве дополнительного прогностического фактора, позволяющего прогнозировать скорость прогрессирования ХБП.

ЛИТЕРАТУРА

1. US Renal Data System, 2013. Available at: http://www.usrds. org/2013/pdf/v2_ch12_13.pdf. Accessed March 14, 2014.

2. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Есаян А.М. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации. Нефрология. 2007;4:7-18.

3. Шилов Е.М., Фомин В.В., Швецов М.Ю. Хроническая болезнь почек. Терапевтический архив. 2007;6:75-78.

4. KDIGO: Chronic Kidney Disease, 2013. Clinical Practice Guid-line. Available at: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guide-lines/pdf/CKD/KDIG0_2012_CKD_GL.pdf. Accessed March 14, 2014.

5. Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации — общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. Терапевтический архив. 2007;6:1-10.

6. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, Saran R, Wang AY, Yang CW. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet. 2013;382(9888):260-272.

7. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук: Уронефрология. М.: Реальное время; 2002.

8. Ansarin K1, Bavil AS, Ghabili K., Shoja MM, Khosroshahi HT, Hajipour B, Shane Tubbs R, Parvizi M. Are Doppler ultrasonography parameters symmetric between the right and left kidney? Int J Gen Med. 2010;16(3):371-373.

doi: 10.2147/IJGM.S 14119.

9. Мартынов С.А., Швецов М.Ю., Кутырина И.М. Роль ультразвуковой допплерографии с использованием острой фармакологической пробы с каптоприлом в оценке почечной гемодинамики при хроническом гломерулонефрите. Терапевтический архив. 2003;6:41-46.

10. Heine GH, Gerhart MK, Ulrich C, Kohler H, Girndt M. Renal Doppler resistance indices are associated with systemic atherosclerosis in kidney transplant recipients. Kidney Int. 2005;68(2):878-885.

11. Mostbeck GH, Kain R, Mallek R, Derfler K, Walter R, Havelec L, Tscholakoff D. Duplex Doppler sonography in renal parenchymal disease. Histopathologic correlation. J Ultrasound Med. 1991;10(4):189-194.

12. Ohta Y, Fujii K, Arima H, Matsumura K, Tsuchihashi T, Toku-moto M, Tsuruya K, Kanai H, Iwase M, Hirakata H, Iida M. Increased renal resistive index in atherosclerosis and diabetic nephropathy assessed by Doppler sonography. J Hypertens. 2005;23(10):1905-1911.

13. Pearce JD., Craven TE, Edwards MS, Corriere MA, Crutchley TA, Fleming SH, Hansen KJ. Associations between renal duplex parameters and adverse cardiovascular events in the elderly: a prospective cohort study. Am J Kidney Dis. 2010;55(2):281-290. doi:10.1053/j.ajkd.2009.10.044.

14. Platt JF, Ellis JH, Rubin JM, DiPietro MA, Sedman AB. Intrare-nal arterial Doppler sonography in patients with nonobstructive renal disease: correlation of resistive index with biopsy findings. Am J Roentgenol. 1990;154(6):1223-1227.

15. Bige N, Levy PP, Callard P, Faintuch JM, Chigot V, Jousselin V, Ronco P, Boffa JJ. Renal arterial resistive index is associated with severe histological changes and poor renal outcome during chronic kidney disease. BMC Nephrol. 2012;13:139-148.

doi: 10.1186/1471-2369-13-139.

16. Hanamura K, Tojo A, Kinugasa S, Pontremoli R. The resistive index is a marker of renal function, pathology, prognosis, and responsiveness to steroid therapy in chronic kidney disease patients. Int J Nephrol. 2012;2012:139565-139574. doi:10.1097/HJH.0b013e328365b29c.

17. Ikee R, Kobayashi S, Hemmi N, Imakiire T, Kikuchi Y, Moriya H, Suzuki S, Miura S. Correlation between the resistive index by Doppler ultrasound and kidney function and histology. Am J Kidney Dis. 2005;46(4):603-609.

18. Platt JF, Rubin JM, Ellis JH. Lupus nephritis: predictive value of conventional and Doppler US and comparison with serologic and biopsy parameters. Radiology. 1997;203(1):82-86.

19. Sugiura T, Wada A. Resistive index predicts renal prognosis in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(9):2780-2785.

Поступила 10.02.2015