CC BY
55
ОЗЫК МАКАЛА / ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ / ORIGINAL ARTICLE
Материал поступил в редакцию: 23-12-2013 Принят к печати: 27-12-2013 УДК 616.61
Estimation of Renal Hemodynamics Before and After Administration of Nitrates in Patients with Chronic Kidney Disease
Abduzhappar Gaipov1, Nurlan Zhampeisov2, Karlygash Kuzembayeva1, Suindyk Imankulov2, Aliya Dzholdasbekova3, Saltanat Tuganbekova1
Departments of1 Internal Medicine2, Ultrasound Diagnostics and3 Cardiology, JSC National Scientific Medical Research Center, Astana, Kazakhstan
The aim of the study: evaluation of renal hemodynamics in response to nitrate administration in patients with stages 0-3 chronic kidney disease (CKD) with the use of renal Doppler ultrasound.
Methods: This is a prospective cross-sectional study, included 52 patients (32 men and 20 women), mean age 43,0 ± 13,6 years. Of them, 12 healthy subjects assigned as group 0-CKD (glomerular filtration rate GFR > 90 mL/min), 10 patients with stage 1 CKD (GFR > 90 mL/min), 15 patients with stage 2 CKD (GFR 89-60 mL/min) and 15 patients with stage 3 CKD (GFR 59-30 mL/min). All patients underwent renal artery Doppler ultrasound before and after administration of isosorbide dinitrate aerosol in dose of 1.25 mg sublingually.
Results: A decrease of Vmax (peak systolic velocity) and Vmin (end diastolic velocity) in groups of patients with CKD-2 (p < 0,006) and CKD-3 (p < 0,002) observed at the interlobar and arcuate renal arteries after the introduction of isosorbide dinitrate. GFR was positively correlated with baseline Vmax (r = 0,346; p = 0,012) and Vmin (r = 0,406; p = 0,003) at the level of the segmental renal arteries. Nitrate administration increased the power of correlation (r = 0,407; p = 0,003 and r = 0,527; p < 0,0001, respectively) and provided close relation between GFR and velocity parameters at the level of interlobar (r = 0,315; p = 0,024 and r = 0,413; p = 0,003, respectively), and arcuate renal arteries (r = 0,331; p = 0,025 and r = 0,507; p < 0,0001, respectively).
Conclusion: Improvement in renal hemodynamics after nitrate administration was pronounced in patients with stage 2-3 CKD. Vmax and Vmin change in response to nitrate correlated with GFR. Among the possible reasons can be discussed depletion of endogenous nitric oxide in the early stages of CKD.
Keywords: chronic kidney disease, renal hemodynamics; nitrate; Doppler ultrasound
J Clin Med Kaz 2013;4(30):29-36
Автор для корреспонденции: А.Э. Гайпов, Отдел внутренней медицины, АО Национальный научный медицинский центр, проспет Абылай-хана 42, Астана, Казахстан
Адрес электронной почты: abduzhappar@gmail.com
СОЗЫЛМАЛЫ БУЙРЕК АУРУЛАРЫ БАР НАУ^АСТАРДА НИТРАТ ЕНГІЗГЕНГЕ ДЕЙІН ЖЭНЕ ЕНГІЗГЕН СОЦ БУЙРЕК ГЕМО-ДИНАМИКАСЫН БАГАЛАУ
А.Э. Гайпов1, Н.К. Жампеисов2, К.О. Кузембаева1, С.Б. Иманкулов1, А.У. Джолдасбекова3, С.К. Туганбекова1
1Ішкі аурулар медицинасы, 2ультрадыбысты диагностика, 3кардиология белімі, «¥лттык гылыми медициналык орталык» АК, Астана каласы, Казахстан
Максаты: турлі дзрежелі созылмалы буйрек аурулары (СБА) бар наукастарга нитрат енгізгенде буйрек гемодинамикасыныц беретін жау-абын, буйрек кантамырларын ультрадыбыстык доплерографиямен зерттеу аркылы багалау.
Зерттеу здістері: Бул проспективті кросс-секциялык зерттеуге орташа 43,0±13,6 жас аралыгындагы 52 наукас (32 ер адам жэне 20 эйел) алынды. Оныц ішінде: 12 ерікті кісілер СБА-0 тобына (шумактык фильтрация жылдамдыг - ШФЖ > 90 мл/мин), 10 наукас СБА-1 дэрежелі (ШФЖ > 90 мл/мин) топка, 15-і СБА-2 дэрежелі (ТТТФ^Ж-89-60 мл/мин) наукастар тобын жэне 15 наукас СБА-3 дэрежелі (ТТТФ^Ж-59-30 мл/ мин) наукастар тобына жаткызылды. Барлык наукастарда, тіл астына 1,25 мг дозасында изосорбит динитрат азрозолін енгізгенге дейін жэне енгізілген соц, буйрек кантамырларыныц ультрадыбыстык доплерографиясы (УДДГ) жасалды.
Нзтижелер: Изосорбит динитрат енгізген соц белік аралык жэне догалык артериялар децгейінде СБА-2 (р<0,006) тобы мен СБА-3 (р <0,002) тобында Ушах (систола кезінде максималды кан агу жылдамдыгы) жэне Ушіп (диастола кезінде минималды кан агу жылдамдыгы) керсеткіштерініц темендеуі аныкталды.
ШФЖ сегментарлык артериялар децгейінде Ушах (г=0,346; р=0,012) жэне Ушіп (г=0,406; р=0,003) бастапкы керсеткіштермен корреляцияга ие болды. Нитрат енгізген соц бул корреляцияныц децгейі (г=0,407; р=0,003 жэне г=0,527; р<0,0001, сэйкесінше) жогарылап, белік аралык
JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2013 VOLUME 4, NUMBER 30
JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2013 VOLUME 4, NUMBER 30
apтepиялapдa (r=0,315; p=0,024 жэне r=0,413; p=0,003, сзйкесінше) жэне доFaлык apтepиялapдыц (r=0,331; p=0,025 жэне r=0,507; p<0,0001, сзйкесінше) децгейінде де коppeляция аныкталды.
^рытынды: Созылмалы бYЙpeк aypynapbrnbiH; 2-3 дэpeжeсі бap нayкaстapдa бYЙpeк кан айналымыныц жоFapылayы айкын бол-ды. Нитpaт енгізген соц Vmax жэне Vmin кepсeткіштepініц eзгepyі шyмaктык фильтpaция жылдaмдыFымeн коppeляцияFa ие болды. Себеш^дщ біpі peтіндe бYЙpeктіц созылмалы aypynapbrnbiH; бастапкы дэpeжeлepіндe эндогeнді NO mbiFapbrnybrnbiH; жєтіспєушілігін кapaстыpyFa болады.
Негізгі сездер: созылмалы бYЙpeк aypyлapы, бYЙpeк гемодинамикасы, yльтpaдыбыстык доплepогpaфия.
ОЦЕНКА ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ДО И ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЕ НИТРАТА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
А.Э. Гайпов1, Н.К. Жампеисов2, К.О. Кузембаева1, С.Б. Иманкулов2, А.У. Джолдасбекова3, С.К. Туганбекова1
Отделы внутренней медицины, 2ультразвуковой диагностики и 3кардиологии, АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана, Казахстан
Цель: оценка почечной гемодинамики в ответ на введения нитрата у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 0-3 стадии с применением ультразвуковой допплерографии сосудов почек.
Методы: В этот проспективное кросс-секционное исследование включены 52 пациентов (32 мужчин и 20 женщин), средний возраст 43,0±13,6 лет. Из них, 12 здоровые добровольцы отнесенные к группе ХБП-0 (скорость клубочковой фильтрации - СКФ > 90 мл/мин), 10 пациентов с ХБП-1 стадии (СКФ > 90 мл/мин), 15 пациентов с ХБП-2 стадии (СКФ 89-60 мл/мин) и 15 пациентов с ХБП-3 стадии (СКФ 59-30 мл/мин). Всем пациентам проведено ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов почек до и после введения аэрозоля изосорбид динитрата в дозе 1,25 мг под язык.
Результаты: После введение изосорбид динитрата у пациентов с ХБП отмечалось снижение Ушах (максимальная скорость кровотока в систоле) и Ушіп (минимальная скорость кровотока в диастоле) в группах ХБП-2 (р<0,006) и ХБП-3 (р<0,002) на уровне междолевых и дуговых артерий. СКФ положительно коррелировал с исходным Ушах (г=0,346; р=0,012) и Ушіп (г=0,406; р=0,003) на уровне сегментарных артерий. После ведение нитрата сила данной корреляции увеличился (г=0,407; р=0,003 и г=0,527; р<0,0001, соответственно) и отмечался корреляция этих же показателей на уровне междолевых (г=0,315; р=0,024 и г=0,413; р=0,003, соответственно) и дуговых артерий (г=0,331; р=0,025 и г=0,507; р<0,0001, соответственно).
Заключения: Улучшение показателей почечного кровотока после введение нитрата было выражено у пациентов с ХБП 2-3 стадией. Изменение Ушах и Ушіп в ответ на введение нитрата коррелировало со СКФ. Среди возможных причин может обсуждаться истощение продукции зндогенного оксида азота в ранних стадиях ХБП.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек; почечная гемодинамика; нитрат; ультразвуковая допплерография
ВВЕДЕНИЕ
Состояние почечного кровотока регулируется пре-ссорными и депрессорными системами организма. В механизме неиммунного прогрессирования гломеру-лосклероза ведущее значение имеет гиперактивация ренин-ангиотензиновой альдестероновой системы (РААС), под воздействием которой усиливается фи-брогенез в клубочках, нарастает системная и вну-триклубочковая гипертензия [1,2]. Активация РААС систем организма вызывает компенсаторную повышенную продукцию вазодилататоров, в частности оксида азота (N0). N0 выделяемый эндотелием клубочков, играет главную роль в поддержании ар-териолярного расширения, участвуя в паракринной регуляции сопротивления сосудов клубочков и тонуса мезангиальных клеток [3]. Доказана взаимосвязь между ангиотензином и N0 в регуляции сосудистого тонуса, где ангиотензин-11 способствует сужению постгломерулярных сосудов, а N0 - расширению прегломерулярных сосудов для поддержания скорости клубочковой фильтрации [4,5]. Этот физиологический процесс постепенно начинает терять свое
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования: Это проспективное кросс-секционное исследование выполнено в условиях стационара. Исследование одобрено локальной этической комиссией и все участники исследование ознакомились и подписали форму информированного согласия. Критерием включения в исследование явилось: пациенты с ХБП 1-3 стадии (К-Б0р1, 2002) [9] с наличием синдрома артериальной гипертензии (систолическое и диастолическое артериальное давление с выше 140 и 90 мм.рт.ст.,
значение с развитием эндотелиальной дисфункции, особенно при снижении функции почек.
Предыдущее наше исследования показала, что блокада РААС системы у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) приводит к улучшению линейнего и объемного скоростей почечного кровотока на ранних стадиях ХБП [6,7]. Гиперактивая РААС системы, в первую очередь связана с нарушением эндотелиальной функции, а именно, недостаточным синтезом N0 [8]. Таким образом, остается недостаточно изученным, на каком этапе развивается дефицит синтеза локальной N0 в почках.
Настоящим исследованием, мы выдвинули гипотезу, что стимуляция системы N0 на ранних стадиях ХБП способствует косвенным образом выявлению дефицита N0 путем улучшения почечного кровотока. Следовательно, целью исследования явилось оценка почечной гемодинамики в ответ на стимуляцию системы N0 путем ведения нитрата (в качестве экзогенного донатора N0) у пациентов с ХБП 0-3 стадии с применение ультразвуковой допплерографии сосудов почек
соответственно). Критерием исключение из исследования служило: возраст больных старше 85 лет или меньше 18 лет, наличие острой воспалительной реакции, неконтролируемая артериальная гипертензии, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 30 мл/мин (ХБП стадии 4 и 5), любое хроническое заболевание в стадии декомпенсации и отказ больного от участия в исследовании. Контрольную группу составили здоровые добровольцы, с отсутствием каких либо признаков поражение почек.
Клиническое, лабораторное и инструментальное обследование проводилось согласно протоколу диагностики и лечение этих больных. СКФ рассчитывали по формуле MDRD [10]. Все полученные результаты обследование регистрировались в истории болезни. Всем пациентам проведено ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов почек с фармакологической пробой согласно ниже описанной методикой.
Ультразвуковая допплерография: Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов почек проводили на аппарате HDI-1500 (Philips, Голландия) в горизонтальном положении пациента. Внутрипочечный кровоток измеряли в сегментарных почечных артериях (СПА), междолевых (МПА) и на уровне дуговых почечных артериях (ДПА) с использованием импульсно-волнового доплеровского режима и цветового доплеровского картирования. Применяли секторный датчик 3,5 МГц при угле сканирования не более 450. Определяли скоростные показатели: максимальную скорость кровотока в систоле (Vmax), минимальную скорость кровотока в диастоле (Vmin), систолодиастолическое соотношение (SD) и параметры периферического сопротивления сосудов (индекс резистивности (RI), пульсационный индекс (PI)). Для математической обработки использовали показатели левой почечной артерии.
Допплерографическая проба с нитратом: В качестве нитрата, применяли изосорбит динитрат в форме аэрозоля. Изосорбит динитрат является периферическим вазодилататором. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что, в конечном счете, приводит к расслаблению глад-
ких мышц сосудов и вазодилатацию. Изосоpбит дини-тpaт легко поникает чepeз слизистую о6олочку pra и очень бысфо (в течение 5 секунд) попадает в ^овоток.
После о^еделения исходных допплepогpaфичe-ских показателей сосудов почек (Vmax, Vmin, SD, RI и PI) пациентам paспыляли под язык aэpозоль изосоpбидa динит^ата в одно^етной дозе (1,25 мг). Чepeз З минуты после ^иема пpeпapaтa повтоpно доводили УЗЦГ сосудов левой почки (СПА, МПА и ЦПА). Cpaвнивaли гемодинамические показатели почечного ^ово^зю, полученные до и после ведение ншрата. Измepяли систолическое и диастолическое apтepиaльноe давление (САЦ и ЦАЦ) на обеих pyкax по методике Kоpотковa
Н.С. до и после фapмaкологичeской пpобы с нитpaтом. Cpeднee apтepиaльноe давление (CpAД) paссчитывaли по фоpмyлe (^^Ц^СА^/З.
Статистический анализ: Статистическую об-paботкy пpоводили с помощью пpогpaммы SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) на пepсонaльном компьюте-pe. Все количественные данные пpeдстaвлeны в виде сpeднeго значения и стaндapтного отклонения (M±SD). Использовали методы нeпapaмeтpичeской статистики: Mann-Whithney U-test для сpaвнeния независимых выбоpок, Wilcoxon для оценки динамики пapныx, зависимых выбоpок. Cpaвнeниe нескольких (более 2-х) независимых выбоpок пpоводились с помощью Kruskal Wallis тест. Оценка взаимосвязи CKO с допплepогpaфи-ческими пapaмeтpaми (до и после ^обы) пpоводилaсь с пpимeнeниeм paнговой нeпapaмeтpичeской коppeляции по методу Spearman. Cpaвнeния выбоpок выполнено в зависимости от стадии XБП (0, 1, 2 и З стадии XБП). Различия сpeдниx значений считались статистически достовepными пpи p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Нами обследовано 52 пациентов (32 мужчин и 20 женщин), средний возраст 43,0±13,6 лет. Из них, 12 здоровые добровольцы отнесенные к группе ХБП-0 (СКФ > 90 мл/мин), 10 пациентов с ХБП-1 стадии (СКФ > 90 мл/мин), 15 пациентов с ХБП-2 стадии (СКФ 89-60 мл/ мин) и 15 пациентов с ХБП-3 стадии (СКФ 59-30 мл/ мин). Основная характеристика исследованных групп представлены в таблице 1.
Сравниваемые группы не различались по полу, однако группа пациентов с ХБП 2 и 3 различались по возрасту. Показатели артериального давления (САД, ДАД и СрАД) отличались с тенденцией к повышению согласно стадии ХБП (р<0,0001).
Исходные скоростные показатели (Ушах и Ушіп) на уровне сегментарных почечных артерий достоверно различались (таблица 1). Пациенты с ХБП 1-3 стадией показали низкий уровень Ушах и Ушіп по сравнению с группой ХБП-0 (р<0,0001). Скоростные показатели на уровнях МПА и ДПА не различались за исключением Ушіп между ХБП-0 и ХБП-3 (р<0,05).
Показатели систоло-дистолоческого соотношение (8Б) и резистентного индекса (Ы и РІ) в целом стати-
стически не отличались между группами на всех уровнях почечной артерии, хотя имели тенденцию к повышению по нарастании стадии ХБП (таблица 1). Однако, 8Б и Ш достоверно различались между группами ХБП-0 и ХБП-3 на всех уровнях почечной артерии (р<0,05).
Результаты фармакологической пробы с нитратом
В результате ведение изосорбид динитрата в дозе
1,25 мг у пациентов с ХБП отмечалось уменьшение скоростных и резистивных показателей почечной гемодинамики на всех уровнях почечной артерии. Уменьшение резистивных показателей сопровождалось улучшением кровотока в корковых слоях почечной паренхимы при визуальной оценке в режиме цветового допплеровского картирования. Такое действие изосорбид динитрата обусловлено расширением сосудов почек на всех уровнях.
В исследуемых группах, после приема нитрата в дозе 1,25 мг, отмечалось снижение системной гемодинамики от исходного уровня, которое не вызывало субъективных нарушений (рисунок 1). Степень снижение артериального давление было выражено особенно у пациентов с ХБП 2 и 3 стадией (р=0,001).
JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2013 VOLUME 4, NUMBER 30
JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2013 VOLUME 4, NUMBER 30
Таблица 1. Клинические и допплерографические показатели групп пациентов с ХБП 0-3 стадии
XБП-0 XБП-1 XБП-2 XБП-3 P*
Количесво, п 12 10 15 15
Пол, мужчины 6 (50%) 7 (70%) 9 (60%) 10 (66,6%) 0,76З**
Возраст, лет ЗЗ,З±10,2 З7,6±8,7 50,5±12,5a’b 47,1±14,5a 0,002
СКФ, мл/мин 104,З±22,1 109,5±1З,7 78,1±8a’b 35,8±15,2a’b’c <0,0001
САД, мм.р.ст 115,8±6,7 137,5±23,2a 136±15a 158,7±22,6a’b’c <0,0001
ДАД, мм.рт.ст 71,З±6,8 91±9,9a 91±11,1a 100±20,4a <0,0001
СрАД, мм.рт.ст 86,1±6,З 106,5±13,6a 106,0±11,6a 119,5±19,7a’c <0,0001
Ceгмeнтapныe почечные apтepии
Vmax, мм/сек 72,9±14 50,5±1З,Р 54,9±13,2a 47,4±17,3a 0,001
Vmin, мм/сек З2,1±6,З 19,7±5,8a 21,9±6,8a 17,6±11,4ac <0,0001
SD 2,З±0,4 2,56±0,67 2,65±0,69 З,24±1,74!1 0,119
RI 0,55±0,07 0,60±0,08 0,61±0,09 0,64±0,12a 0,10З
PI 1,11±0,2З 1,09±0,З2 1,16±0,З5 1,4±0,88 0,647
Междолевые почечные apтepии
Vmax, мм/сек 47,5±11,6 45,6±12,9 46,7±14,1 46,2±14,4 0,952
Vmin, мм/сек 22,8±З,8 19,1±5,5 19,6±6,1 16,6±5,9a 0,0З4
SD 2,07±0,З9 2,44±0,58 2,46±0,6 З,08±1,56!1 0,106
RI 0,49±0,11 0,57±0,09 0,57±0,11 0,62±0,12a 0,118
PI 1,16±0,З 0,99±0,З1 1,02±0,З9 1,2З±0,66 0,З55
Цуговые почечные apтepии
Vmax, мм/сек ЗЗ,7±5,6 З6,6±10,7 З2,9±8,2 З2,4±9,9 0,959
Vmin, мм/сек 16,7±З,2 15±6,1 14,5±5 11,9±3,7a 0,0ЗЗ
SD 2,07±0,41 2,56±0,6 2,37±0,46a 2,79±0,87a 0,051
RI 0,51±0,1 0,59±0,1 0,56±0,1 0,61±0,1a 0,094
PI 1,18±0,З7 1,04±0,29 0,94±0,24 1,18±0,48 0,4ЗЗ
* - Kruskal Wallis тест, ** - Pearson Chi-Square. Cpaвнeниe между группами по Mann-Whithney U-test: a - сpaвнeниe с XБП-0, p< 0,05 b - сpaвнeниe с XБП-1, p< 0,05 c - сpaвнeниe с XБП-2, p< 0,05
САД ДАД СрАД САД ДАД СрАД САД ДАД СрАД САДДАДСрАД ХБП-П ХЫ1-1 ХБП-2 \БП-3
Рисунок 1. Влияния нитрата на системную гемодинамику
Динамика изменение скоростных показателей и ХБП-3, особенно на уровнях МПА и ДПА. Таким
почечного кровотока представлены в таблице 2. образом, ответ на введение нитрата был выражен-
Достоверного изменение как Ушах так и Ушт не ным именно у пациентов с начальными признаками
отмечалось в группах ХБП-0 и ХБП-1. Данные по- нарушение гломерулярной функции (СКФ < 90 мл/
казатели значительно снизились в группах ХБП-2 мин).
Таблица 2. Динамика изменение скоростных показателей почечного кровотока до и после введение нитрата
Ушах, мм/сек Ушіп, мм/сек
до после p* до после p*
XБП-0 СПА 72,9±14,02 67,78±16,35 0,075 32,09±6,25 29,55±5,34 0,153
МПА 47,5±11,65 45,4±10,76 0,433 22,85±3,77 21,26±5,69 0,221
ДПА 33,7±5,63 35,44±6,44 0,332 16,65±3,22 17,83±3,48 0,508
XB^1 СПА 50,48±13,15 49,11±18,17 0,333 19,73±5,76 21,46±7,35 0,859
МПА 45,57±12,88 37,15±11,78 0,059 19,12±5,51 16,97±5,36 0,241
ДПА 36,57±10,69 37,14±21,54 0,779 15,03±6,1 15,83±8,24 0,866
XБП-2 СПА 54,88±13,23 44,01±12,77 0,003 21,85±6,82 19,5±5,8 0,125
МПА 46,71±14,1 32,61±10,05 0,001 19,59±6,14 14,33±4,13 0,001
ДПА 32,93±8,21 23,43±4,51 0,002 14,47±4,97 11,02±2,77 0,006
XB^3 СПА 47,37±17,34 41,28±16,88 0,017 17,63±11,44 15,28±8,2 0,061
МПА 46,17±14,43 31,75±10,1 0,001 16,57±5,91 12,22±4,85 0,002
ДПА 32,38±9,91 24,55±9,35 0,002 11,92±3,72 9,3±4,1 0,002
*- Сравнение между группами по ’^Ісохоп
Введение нитрата способствовала тенденцию к Аналогичное изменение с М (рисунок 3). РІ достоверно
снижению 8Б, однако статистически различался на снизился в группах ХБП 1-2 особенно на уровне СПА
уровне МПА при ХБП-1 и СПА при ХБП-2 (рисунок 2). (рисунок 4).
3,50
СПА МПА ДПА СПА МПА ДПА СПА МПА ДПА СПА МПА ДПА
ХБП-41 ХБП-1 ХБП-2 ХБП-З
Рисунок 2. Показатели SD до и после введение нитрата
СПА МП А ДПА СП А МПА ДПА СПА МПА ДП А СПА МІІ А ДНА
ХБП-0 ХБП-1 ХБП-2 ХБП-З
Рисунок 3. Показатели RI до и после введение нитрата
JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2013 VOLUME 4, NUMBER 30
JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2013 VOLUME 4, NUMBER 30
СПА МПА ДПА C'IL\ МПА ДПА CIIA МПА ДІ1А СПА МП А ДПА ХБП-0 ХБП-1 ХБП-2 XEIIJ
Рисунок 4. Показатели PI до и после введение нитрата
Для определения взаимосвязи СКФ допплерогра-фическими показателями почечной гемодинамики до и после введение нитрата, нами проведен корреляционный анализ этих показателей (таблица 3). Статистически значимый взаимосвязь СКФ до введение нитрата наблюдался только на уровне СПА, а именно, положительная корреляция Ушах и Ушш (1=0,346, р=0,012 и г=0,406, р=0,003 соответственно), а так же отрицательная корреляция 8Б и Ш (г=-0,271, р=0,052). Таким об-
разом, чем выше СКФ, тем выше почечный кровоток и ниже периферическое сопротивление сосудов почек. Выраженность данной взаимосвязи значительно усилилось после введение нитрата, т.е. отмечается выраженная корреляционная связь на уровне СПА (как Ушах, Ушіп, так и 8Б, Ы). Выявлена корреляционная связь между СКФ и скоростными показателями (Ушах и Ушіп) на уровне МПА и ДПА после введение нитрата.
Таблица 3. Корреляционный анализ СКФ с показателями почечного кровотока до и после введение нитрата
СКФ До После
r p r p
Сегментарные почечные артерии
Vmax 0,346 0,012 0,407 0,003
Vmin 0,406 0,003 0,527 <0,0001
SD -0,271 0,052 -0,299 0,031
RI -0,271 0,052 -0,307 0,027
PI -0,132 0,350 -0,146 0,302
Междолевые почечные артерии
Vmax -0,041 0,775 0,315 0,024
Vmin 0,220 0,120 0,413 0,003
SD -0,263 0,062 -0,229 0,106
RI -0,228 0,107 -0,231 0,102
PI 0,077 0,590 -0,031 0,830
Дуговые почечные артерии
Vmax 0,028 0,852 0,331 0,025
Vmin 0,292 0,049 0,507 <0,0001
SD -0,177 0,240 -0,267 0,073
RI -0,149 0,324 -0,248 0,097
PI 0,107 0,477 -0,007 0,962
Ранговая корреляция по Spearman (r) и его достоверность (p).
ОБСУЖДЕНИЕ
Основными результатами нашего исследование являются: снижение СКФ сопровождается снижением скоростных показателей почечного кровотока и увеличением показателей периферического сосудистого со-
противления; достоверное изменение скоростных показателей почечного кровотока наблюдалась только на 2 и 3 стадии ХБП; выявлена тенденция к снижению индексов сосудистого сопротивления после ведение нитрата;
а так же самое главное, усиление корреляционной связи СКФ с УЗДГ параметрами на уровне СПА и восстановление корреляционной связи между СКФ и скоростными показателями на уровне МПА и ДПА после ведение нитрата.
В литературе имеются работы посвященные исследованию сосудистого кровотока с применением разных фармакологических препаратов (блокаторов МО-синтазы, ацетилхолина, допамина, папаверина, ни-федипина, изосорбита динитрата, ацетилхолина), где использовались инвазивные методы визуализации (вну-триартериальная плетизмография, ангиография сосудов почек, катетеризация почечных артерий). Научные исследования с применением блокаторов МО-синтазы проводились чаще всего для определения роли N0 в регуляции почечной гемодинамики, выявления ишемии и нарушений эндотелиальной функции [11-14]. ТЪошаэ и др., доказали зависимость почечного кровотока от действия N0 у больных стенозом почечных артерий и артериальной гипертензией применив специфические блокаторы почечной еМО-синтазы (Ь-ЫММА). При артериальной гипертензии резервный почечный кровоток частично зависел от активности N0. Бионакопление N0 отсутствовало или было снижено в стенозирован-ной почке у больных с односторонним стенозом почечной артерии, однако в интактной контралатеральной почке синтез N0 было повышено, как и при гипертонии. При двухстороннем стенозе почечных артерии содержание N0 было несколько повышено в обеих почках по сравнению со стенозированной почкой у больных с односторонним стенозом [12].
Используя Ь-ЫММА, другие авторы также исследовали влияние N0 на почечную гемодинамику у больных с артериальной гипертензией, сравнивая с нор-мотензивной контрольной группой [13]. БукЬоге1-0е1 и др., наблюдали уменьшение почечного кровотока на 58% и повышение артериального давления у больных с гипертонией после системной блокады eN0-синтазы [11]. в МапоИагап и др., применяли различные виды периферических вазодилататоров для определения резервных возможностей почечного кровотока, где максимальный ответ на внутрипочечное введение препаратов наблюдалось к допамину, далее папаверину и изосорбиту динитрату [15,16].
Несколько работ посвящены изучению эндотелиальной дисфункции, эндотелий зависимой и независимой вазодилатации, где также применяли острую фармакологическую пробу с использованием ацетилхолина и нитратов [17-19].
N0 оказывает значительное воздействие на системное артериальное давление [1]. На животных моделях установлено, что гипертензия развивается при удалении генов eN0-синтазы или при длительной ингибиции синтеза N0, в то время как гипотензия наблюдается у мышей с генетически обусловленным перепроизводством eN0-синтазы [20,21]. При ингибиции синтеза N0 или удалении генов eN0-синтазы, отмечено существенное уменьшение потока плазмы в почке и снижение скорости клубочковой фильтрации параллельно с развитием гипертензии. Вместе с тем, в некоторых клинических ситуациях высокая активность eN0-синтазы может быть вредна; это может, например, приводить к почеч-
ной вазодилатации и клубочковой гиперфильтрации, наблюдаемой при нефропатиях, в частности диабетической [22,23].
Все выше перечисленные исследование внесли определенный вклад в изучение физиологии и патофизиологии регуляций почечной гемодинамики при артериальной гипертензии в сравнении со здоровой популяцией.
Целью нашего исследования изучить роль N0 в регуляции почечного кровотока в группе пациентов с артериальной гипертензией на ранней стадии ХБП (ХБП 1-3) в сравнении со здоровыми лицами (ХБП-0). Полученные результаты предполагают что дефицит N0 развивается со второй стадии ХБП (СКФ<90 мл/мин), т.е. уже в доклинических стадиях поражения почек у пациентов развивиается гиперактивация РААС системы и дефицит N0. Последнее предположение спикулируем достоверными изменениями скоростных показателей (Ушах и Ушш) в ответ на введение изосорбид динитрата именно у пациентов с ХБП 2-3 стадией. Восстановление корреляционной связи между СКФ и скоростными показателями на уровне МПА и ДПА после ведение нитрата объясняет дефицит N0 особенно на уровне этих артерий.
При проведении исследования, мы ожидали, что параметры периферического сопротивления сосудов почек (Ш и Р1) будут показывать наиболее достоверные результаты. Однако, у пациентов с начальной стадией ХБП (1-3 стадии ХБП) показатели Ы и Р1 статистически не различались до и после ведение нитрата, хотя имели тренд к снижению от исходных значений. Аналогичные результаты получены в исследовании Нан-чикеевой М. Л. и др., у пациентов с гипертонической болезнью с сохранной функцией почек [24]. Снижение Ш сосудов почек на введение нитроглицерина не различалось между группами пациентов с и без микроальбуминурии, что возможно было связано с отсутствием склеротических изменений артерий.
Некоторые недостатки этого исследования заслуживают упоминания: во-первых, относительно ограниченного количество пациентов, которые участвовали в исследовании, были несопоставимы по возрасту в некоторых группах. Небольшие выборки в подгруппах не выявили взаимосвязь между СКФ и показателями периферического сопротивления сосудов почек. Во - вторых, у нас не было возможности определить биохимические маркеры оксида азота в плазме крови. Все наши находки обобщались косвенным изучением роли оксида азота, путем ведение экзогенного донатора (изосорбид динитрата). Дальнейшие исследование с захватом более широкую группу пациентов в каждой стадии ХБП и непосредственным изучением лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции наряду с изучением почечной гемодинамики будут более достоверными и полезными в оценке роли оксида азота в регуляции почечной гемодинамики. Однако, данная работа выполнена с участием опытных исследователей в области ультразвуковой диагностике, кардиологии и нефрологии, результаты исследования интерпретировались основываясь достоверным статистическим обработкам.
На основание полученных результатов данного исследования сформированы следующие выводы: улуч-
JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2013 VOLUME 4, NUMBER 30
JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2013 VOLUME 4, NUMBER 30
шение показателей почечного кровотока обусловлено вазодилатирующим эффектом нитрата и было выражено у пациентов с ХБП 2-3 стадией; изменение скоростных показателей в ответ на введение нитрата коррелирова-
ло со СКФ, особенно на уровне междолевых и дуговых артерий; среди возможных причин может обсуждаться истощение продукции эндогенного N0 в ранних стадиях ХБП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Toda N., Ayajiki K., Okamura T. Interaction of Endothelial Nitric Oxide and Angiotensin in the Circulation // Pharmacol Rev. - 2007. - Vol. 59. - Р.54-87.
2. Page A., Reich H., Zhou J., et al. Endothelial Nitric Oxide Synthase Gene/Gender Interactions and the Renal Hemodynamic Response to Angiotensin II // J. Am. Soc. Nephrol. - 2005. - Vol. 16, №10. - Р.3053 - 3060.
3. Ujiie K., Yuen J., Hogarth L. et al. Localization and regulation of endothelial NO synthase mRNA expression in rat kidney // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. - 1994. - Vol 267. - P 296-302.
4. Baylis C., Qiu С. Importance of nitric oxide in the control of renal hemodynamics // Kidney Int. - 1996. - Vol. 49.
- Р.1727.
5. Bachmann S., Mundel P. Nitric oxide in the kidney: synthesis, localization, and function // Am. J. Kidney. Dis. -1994. - Vol. 24, №1. - Р.112-129.
6. Ergeshov OH, Amralyna AA, Tuganbekova et al. The mechanism of renin-angiotensin receptor blocker angizaar-25 to improve renal function // Kidney & Blood Pressure Research. - 2006. Vol. 29, №3. - P.198.
7. Гайпов АЭ, Ногайбаева АТ, Айтметова ХС и др. Оценки резервных возможностей почечной гемодинамики у больных с хронической болезню почек с применением ультразвуковой допплерографии и фармакологической пробы // Журнал клиническая медицина Казахстана. - 2013. - Т. 1. - №27. - С. 11-19
8. Hennington B.S., Zhang H., Miller M.T. et al. Angiotensin II stimulates synthesis of endothelial nitric oxide synthase // Hypertension. - 1998. - Vol.31. - Р 283-288.
9. National Kidney Foundation K/DOQI: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification // Am. J. Kidney. Dis. 2002. - Vol.39. - Р. 112-246.
10. Levey A.S., Bosch J.P., Greene T. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equations. Modification of Diet in Renal Disease Study Group // Ann. Intern. Med. -1999. - Vol. 130. - Р.461-470.
11. Dijkhorst-Oei L.T, Beutler J.J., Stroes E.S. et al. Divergent effects of ACE inhibition and calcium channel blockade on NO activity in systemic and renal circulation in essential hypertension // Cardiovasc. Res. - 1998. - Vol. 40. -Р.402-409.
12. Thomas K.A.W., Alphons J.H.M, Abraham A.K., et al. Nitric Oxide Dependence of Renal Blood Flow in Patients with Renal Artery Stenosis. J Am Soc Nephrol 12:1836-1843, 2001.
13. Panza JA, Casino PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA. Role of endothelium-derived nitric oxide in the abnormal endothelium-dependent vascular relaxation of patients with essential hypertension. Circulation 87:1468-1474, 1993.
14. Sigmon DH, Beierwaltes WH: Nitric oxide influences blood flow distribution in renovascular hypertension. Hypertension 23[Suppl I]:I34-I39, 1994.
15. Manoharan G, Pijls NHJ., Lameire N. Assessment of Renal Flow and Flow Reserve in Humans. J Am Coll Cardiol, 2006; 47:620-625.
16. Ribstein J, Mourad G, Mimran A. Contrasting acute effects of captopril and nifedipine on renal function in renovascular hypertension. Am J Hypertens.1988 Jul;1(3 Pt 1):239-44.
17. Higashi Y, Sasaki S, Nakagawa K et al. Endothelial Function and Oxidative Stress in Renovascular Hypertension.
N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 June 20, 2002.
18. Segal MS, Baylis C, Johnson RJ. Endothelial Health and Diversity in the Kidney. J Am Sac NephroIl7: 323-324, 2006.
19. Zoccali C, Maio R, Mallamaci F et al. Uric Acid and Endothelial Dysfunction in Essential Hypertension. J Am Soc Nephrol 17: 1466-1471, 2006.
20. Knowles J.W., Reddick R.L., Jennette J.C. et al. Enhanced atherosclerosis and kidney dysfunction in eNOS(-/-) Apoe(-/-) mice are ameliorated by enalapril treatment // J. Clin. Invest. - 2000. - Vol. 105. - Р. 451.
21. Qiu C., Muchant D., Beierwaltes W.H. et al. Evolution of chronic nitric oxide inhibition hypertension. Relationship to renal function // Hypertension. - 1998. - Vol. 31. - Р21.
22. Veelken R., Hilgers K.R, Hartner A. et al. Nitric oxide synthase isoforms and glomerular hyperfiltration in early diabetic nephropathy // J. Am. Soc. Nephrol. - 2000. - Vol. 11. - Р. 71.
23. Been J.N., Nielsen C.B., Ivarsen P. et al. Dietary sodium affects systemic and renal hemodynamic response to NO inhibition in healthy humans // Am. J. Physiol. -1998. - Vol. 274. - Р. 914.
24. Нанчикеева М.Л., Козловская Л.В., Фомин В.В. и др. Сосудистая реактивность и микроальбуминурия у больных гипертонической болезнью: тезисы V конференции РДО // Нефрология и диализ. - 2007. - №3. - С.
33.
