CC BY
17
13.02.2012: опубл. 20.03.2013. Бюл. № 8.
10. Разина А. В. Влияние различных вариантов общей ане-сгезин и операционной травмы на организм: Автореф. дне.... канд. ветеринар, наук. - Троицк. 2010. - 26 е.
11. Самсыгнна Г. А. Am нбакгерна'1 ьная терапия сепсиса у детей. Лекции но педиатрии. - М.: Медицина, 2005. - 524 с.
12. Самсыгнна Г. А. Дискуссионные вопросы классификации. диагностики и лечения сепсиса в педиатрии // Педиатрия. - 2003. - № 5. - С. 35-45.
13. Сахаров С. П.. Иванов В. В.. Шень II. П. и др. Летальные исходы ожоговой болезни у детей: 18-летний опыт работы // Скорая мед. пом. - 2011. - № 3. - С. 52-57.
\Л. Тарасов А. П. Иммунологические аспекты ожоговой болезни в клинике и эксперименте: Автореф. дне.... канд. мед. наук. - Владивосток. 2009. - 21 с.
15. Хрулев С. В. Ожоговая травма с церебральными ос лож нениями у взрослых и детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Нижний Новгород, 2009. - Ж) с.
16. Шень П. П. Ожоги у детей. - Тюмень: ООО «Печатник». 2009. - 112 с.
17. Шлык П. В.. Полушин Ю. С.. Крылов К. М. и др. Ожо говый сепсис: особенности развития и ранней диагностики // Вест, анестезиол. и реанимагол. - 2009. - Т. 6. №5. - С. 14-24.
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БАЛАНСА ?КИДКОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Р. В. Акопян
PROGNOSTIC VALUE ОГ FLUID BALANCE IN SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS
R. V. Akopyan
Ереванский государственный медицинский университет, Ссрдсчно-сосудисты й центр «Замтун »
Исследование проведено в целях определения про гностического значения различных значений баланса жидкости для предсказания исхода лечения хирургических пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ). В проспективном и наблюдательном порядке оценены данные лечения 463 пациентов ОИТ. Определены площади под кривыми операционной характеристики для ежедневного и кумулятивною баланса жидкости. Все они статистически достоверно отличались от эталонного значения 0.5 (р < 0,05 для всех), поэтому сделано заключение, что все являются полезными прогностическими тестами. Оптимальная разделительная точка для кумулятивного баланса жидкости была И 256,67 мл с чувствительностью 29,51% и специфичностью 94,53%.
Ключевые слово: баланс жидкости, кривые операционной характеристики, чувствительность, специфичность.
The trial was carried out ю define the prognostic value of different fl uid balance values for the prediction of the outcome of treatment in surgical intensive care unit (ICU) patients. The data of treatment were prospectively and observationally assessed in 4631С U pat ients. The areas of receiver operat i ng characteristic curves were estimated for daily and cumulative fluid balance. They all significantly differed from the reference value of 0.5 (p < 0.05 for all) therefore it was concluded that all were useful prognostic tests. The optimum separation point for cumulative fluid balance was ♦ 1 256.67 ml with 29.51% sensitivity and 94.53% specificity.
Key words: fluid balance, receiver operating characteristic curves, sensitivity, specificity.
Влияние баланса жидкости (БЖ) на выживае-мость пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) широко не изучали. Результаты некоторых исследований указывают, что БЖ ассоциирован с низкой выживаемостью пациентов в ОИТ |1. 3, 6. 10]. При .этом авторы этих работ руководствовались
эмпирическим делением значений БЖ на «положительный» и «отрицательный» 11, 3. 6. 10]. Однако БЖ является непрерывным параметром и, очевидно, его различные значения имеют разные свойства для прогнозирования исхода лечения нацистов. Цель данного исследования - определение прогно-
зе
стического значения различных значений БЖ у хирургических пациентов ОИ'Г.
Материалы н методы
В исследование включены 463 хирургических больных, проспективно обследованных в течение всего периода их госпитализации в ОИ'Г. Суточный БЖ определяли как разницу в объёме жидкостей, которые пациент получал внутривенно (коллоиды, кристаллоиды, препараты крови) и перорально, минус диурез, объём отделяемого по дренажам и назогастралыюму зонду, а также нечувствительные потери. Нечувствительные потери принимали равными 10 мл /кг в день у пациентов со средней дневной температурой < 37*С. а при температуре > 37*С проводили температурную коррекцию - повышение нечувствительных потерь на 13% на каждый градус свыше 37*С. Если пациент>' проводили искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ), то нечувствительные потери считали вдвое ниже обычного. Считали, что при каждой дефекации пациент теряет 100 мл воды |9]. Протокол исследования имел наблюдательный характер, и все пациенты получали стандартную терапию.
Исследованные параметры и
Для определения независимого влияния БЖ на выживаемость пациентов в О ИТ применяли регрессионную модель Кокса пропорционального риска. Для оценки общего прогностического потенциала и определения порогового значения БЖ с оптимальной чувствительностью и специфичностью проводили анализ кривой операционной характеристики (ROC curve) |7, 13, 15]. Статистические анализы выполняли с использованием статистических пакетов McdCale 12.5.0.0. и IBM SPSS Statistics 21 для Windows.
Результаты и обсуждение
Основные демографические и физиологические параметры в группах выживших и умерших пациентов приведены в табл. 1.
Результаты регрессионной модели Кокса пропорционального риска показали, что, помимо низкого абдоминального перфузиоиного давления, факта отсутствия дефекаций, высокого значения APACHE 11, непереносимости энтсрального питания в ОИТ, положительный кумулятивный БЖ является предиктором летального исхода со значением отношения рисков 4.705 (95%-ный
Таблица 1
iy il il ах выживших и умерших
П оказат ели Выжившие (я - 339) 73,21% Умершие (и - 124) 26,7S% P
Мужской пел, % 61,35% 51,61% 0,059
В озраст, годы 52,440 ±17,S43 57,72 ±16,456 0,09
Дни в ОИТ 4,310 ±5,254 S,21 ±10,943 <0,001*
Частоталапаротомии, % 94,39% 71,77% <0,001*
Частот а релапаротомни, % 5,S9% 20,16% <0,001*
Частот алапаростсг.а1И, % o,ss% S,06% <0,001*
Шкала ASA(I-IV), % 4,13%, 15,9%, 63,4%, 16,6% 1,S%, 5,5%, 38,2%, 54,5% 0,0001*
Н еотловность первойлапаротомии по ASA % 70,6% 75,9% 0,460
АПД, мм рт. ст. S6,60± 13,47 63,23 ±17,05 0,0001*
Шкала APACHE II при поступлении в ОИТ, баллы 9,21 ±4,93 15,SI ±7,45 0,0001*
Шкала SOFA баллы 1,97 ±1,92 7,04 ± 3,30 0,0001*
Шкала Глазго 14,74 ±0,73 11,15 ±3,6S 0,0001*
Частот a SIRS, % 67,1 % 91,9% 0,0001*
Частот а ИВЛ > 12 ч, % 33,1% S6,5% 0,0001*
Диур«> mi 2 067,20 ± 975,3S 1 523,66 ± 942,65 0,0001*
О съем внутривенной инфузии, мл 2 4S9,62 ± S91,76 3 002,S2 ± 1 451,13 0,0001*
БЖ, мп -476,41 ± 1 0S5,32 66S,36 ± 1 906,61 0,0001*
Ч астот а положительного БЖ, % 31,30% 63,93% 0,0001*
Эффективная осмолярность плазмы, мОсм'л 293,79 ±13,39 301,74 ±22,09 0,0001*
Ч астот а успешного энтсрального пит ания, % 42,7% 60,4% 0,002*
Примечание-. * - показатели в обеих группах достоверно различались. Все указанные непрерывные показатели усреднены для всего периода госпитализации в ОПТ. Непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение, категориальные переменные представлены и цифрах п процентах. Непрерывные переменные в двух группах сравнивали при помощи непарного t-теста Стыодента.если переменная имела нормальное распределение, или U-теста Манна-Уитни, если исследуемая переменная имела скошенное распределение. Вид распределения был установлен при помощи графических методов исследования, а также теста Колмогорова - Смирнова. Категориальные переменные в двух группах сравнивали при помощи у? теста Пирсона (с поправкой Yates, при анализе таблиц сопряжённости типа 2 * 2: т.е. при степени свободы - 1). При анализе таблиц сопряженности тина 2 * 2 и ожидаемой частоте параметра < 5 использовался точный тест Фишера. Все величины р были двусторонними.
ДИ - 2,076-10.661). Более того, если смотрен» на локально-взвешенную регрессионную линию, вычерченную для БЖ. то становится ясно, что вероятность летального исхода прямо пропорциональна кумулятивному БЖ (рис. 1).
Сгенерировали ROC-кривые для ежедневных и кумулятивной величин БЖ с целью нахождения точки разделения (cut-off value), имеющей оптимальную предсказывающую силу в отношении исхода лечения пациентов в О ИТ. ROC-кривая представляет собой график зависимости чувствительности от (1 - специфичности) исследуемого параметра |7,13,15]. В данном случае чувствительность означала долю умерших пациентов, исход лечения которых был правильно спрогнозирован при помощи соответствующего значения БЖ (irue positive proportion). Специфичность указывала долю выживших пациентов, исход лечения которых был правильно прогнозирован» поэтому 1 -специфичность - это доля пациентов с ложнополо-жительным результатом предсказания легального исхода (false jxxsitive proportion). Вычерчивая график зависимости чувствительности от 1 - специфичности, сопоставляли вероятности правильного предсказания исхода у пациентов с лета;! ьным исходом и у выживших пациентов. Общая прогностическая ценность БЖ была сравнена путём рассмотре-
ния площади под соответствующей КОС-крпвой (ПИК). Тест или критерий, который всегда правильно предсказывает исход лечения нацистов, имеет ПИК. равную 1. Если он предсказывает исход абсолютно случайно, то и мест 1111 К, равную 0,5, указывая на то, что данный тест в половине случаев даёт правильные предсказания и в половине случаев - ложные(7,13,15]. В нашем исследовании ИНК для кумулятивного БЖ был равен 0,717 (рис. 2а). И он достоверно отличатся от 0.5. Значит, его можно
1 - Специфичность Исход лечения будет летальным если БЖ i
БЖ Senativity 95% CI Specificity 95% CI +LR 95% CI -LR 95% CI +PV 95% CI -PV 95% CI
>1 256,67 29,51 21,6-33,4 94,53 91,5-96,7 5,39 3,2-9,1 0,75 0,7-0,S 66,7 52,4-79,0 7S,3 74,0-82,3
Sensitivity (чувствительность) "TP/ (TP+FN) Specificity (специфичность) - TN /(TN+FP)
+PV " Positive Predictive value (прогностичность положительного результата теста) - TP / (TP+FP)
-PV - Negative Predictive value (прогностичность отрицательного результата теста) - TN /'(TN+- FN)
+LR - Positive Likelihood Ratio (отношения правдоподобия для положительного результата) - SFNS /(l -SPEC)
-LR - Negative Likelihood Ratio (отношения правдоподобия для отрицательного результата) - (l-SFNS) /SPEC
95% CI - 95%-ные доверительные интервалы
Рис. 2. Кривые операционной характеристики и зависимость отношения правдоподобия для положительного результата теста от кумулятивного БЖ
•10000 «000 -6000 -4000 .2000 0 2000 4000 6000 8000 10000 Кумулятивным баланс жидкости
Рис. 1. Локально-взвешенная регрессионная линия для вероятности летального похода в зависимости от БЖ
о
использовать для прогнозирования исхода лечения в ОИТ |7,14]. ПИК, вычисленные для ежедневного значения БЖ, также достоверно отличались от 0,5 и имели тенденцию к увеличению со временем пребывания в ОИТ (рис. 3).
&0
о
О .75"
ОС §
с
ы.
С -70-
.65
.60-
).64+0.01*х о
Р2 Ыпеаг ■ 0.750
Т
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Дни в ОИТ
Рис. 3. Общая прогностическая ценность ежедневных значении БЖ в зависимости от продолжительности пребывания пациента в ОИТ
Оптимальная разделяющая точка на К ОС-кривой та. которая максимально приближена к значению 1 на оси чувствительности. Оптимальная разделяющая точка теста (критерия) «золотого стандарта» имеет чувствительность и специфичность. равные 1 |7. 13, 15]. На практике можно добиться высокой чувствительности .«1 счёт специфичности, и наоборот. Для состояний, которые легко излечиваются» предпочтительнее иметь высокую чувствительность, а для состояний, которые трудноизлечимы и имеют высокую летальность, лучше иметь высокую специфичность, чтобы ми-1 шмизировать возможность лож!юподожител ыгого классифицирования. Поэтому для пациентов ОИТ предпочтительнее достичь высокой специфичности разделяющей точки диагностического либо прогностического теста. Другим важным параметром при анализе КО С-кривых является так называемое отношение правдоподобия для положительного результата теста (♦ ЬК) |7. 13, 15]. В нашем случае
• ЬК будет отношение шансов получения конкретного значения БЖ у пациентов с летальным исходом и у выживших пациентов. Математическое выражение 1 ЬК выглядит следующим образом: Отношение правдоподобия Чувствительность
для положительною результата ~ 1 • Специфичность
Оптимальную дискриминативную силу имело значение БЖ - +1 256,67 мл с чувствительностью 29,51% и специфичностью 94,53%, а соответствующее Ц* достигло значения 5,39, указывая на то, что
такое значение БЖ встречается у нацистов с летальным исходом с вероятностью в 5,39 (95%-ный ДИ - 3,2-9,1) раза выше, чем у выживших. • ЬК при значениях БЖ > 2 911,865 мм рт. ст. стремится к бесконечности, указывая на то. что при таких значениях БЖ вероятность летального исхода стремится к 1 (достоверный летальный исход). Графический вид зависимости • Ш от БЖ представлен на рис. 26.
Если рассматривать ежедневный, а не суммарный кумулятивный БЖ в течение всего периода пребывания пациента в ОИТ. то становится очевидным. что ППКдля БЖ повышается параллельно увеличению продолжительности пребывания пациента в ОИТ. То есть общий прогностический потенциал БЖ положительно коррелирует с продолжительностью пребывания пациента в ОИТ и достигает максимума в конце второй недели пребывания пациента в ОИТ (рис. 3).
Од»юфа кто р!«ы й а I »ал из суто»ш ы х значени й кумулятивного БЖ показывает, что у выживших пациентов он был достоверно ниже уже с первого дня пребывания в ОИТ (табл. 2 и рис. 4).
В организме осмолярность и БЖ контролируются очень строго и оба параметра взаимосвязаны, поэтому целесообразно также исследовать динамику осмолярности плазмы, несмотря на то. что она не была независимо ассоциирована с выживаемостью пациентов в ОИТ. Оказалось, что осмоляриость плазмы имела тенденцию к повышению у пациентов с летальным исходом, достигая статистической достоверности уже со второго дня пребывания в ОИТ (рис. 4). В табл. 2 приведены описательная статистика и достигнутые уровни значимости для ежедневных значений БЖ и осмолярности плазмы.
Если рассматривать значения осмолярности, усреднённой в течение всего периода госпитализации в ОИТ,то и здесь умершие пациенты имели достоверно высокие показатели осмолярности плазмы (301.74 + 22.09 против 293.79 + 13.39: р < 0.001) и БЖ (668.36 ± 1906.61 против 476.41 + 1 085,32: р < 0.001). Это указывает на избыток гипертонической жидкости, возникший по ходу лечения пациентов в О ИТ. У« 1 и ты вая,1 «то разн и ца осмол я р» юс ти в 1 мОсм/л соответствует разнице осмотического давления в 19,3 мм рт. ст. и все жидкостные ком-партменты организма имеют одинаковую осмоляриость, можно полагать, что умершие пациенты имели более высокие значения осмотического давления во всех жидкостных компартментах организма, чем выжившие |14|. Избыток гипертонической жидкости, в свою очередь, может быть отражением избыткаальдостерона вслсдствиеактиваци и ре пин-а« I гиотс нзи н-альдос теро» ювой с»мггем ы. Замети м также, что группы выживших и умерших пациентов достоверно не отличались по частоте и объёму использованной гипертонической (7,5% МаС1) жидкост и. К сожалению, в рамках исследования не представлялось возможным определение точного
Таблица 2
Результаты однофакторных анализов ежедневных значений БЖ и эффективной осмолярносги плазмы
для первых семи дней пребывании в ОПТ
Дни к ОИТ Исход лечения Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка среднего р \'а1ие
Б Ж, мл Выжившие 121,27 1 578,33 86,75
I Умершие 831,16 2 110,38 191,07 < 0,0001
Осмспяриость плазмы, Выжившие 291,38 15,79 0,90
мОсвйт Умершие 292,67 23,61 2,29 0,602
БЖ, мл Вылившие -753,91 1 285,81 88,31
1 Умершие 558,43 2 153,74 220,97 < 0,0001
Осмолярностъ плазмы, Вылившие 291,85 15,71 1,16
вОсмЛт Умершие 299,49 24,41 2,76 0,034
БЖ, мл Вылившие -847,71 1 236,59 101,31
3 Умершие 293,92 1 801,35 202,67 < 0,0001
О смолярно сть плаз мы, Вылившие 293,04 18,22 1,68
МЭ смЛх Умершие 299,12 20,94 2,56 0,041
БЖ, мл Вылившие -1 166,86 1 384,07 133,80
4 Умершие -515,00 1 865,20 238,81 0,011
Осмолярностъ плазмы. Вылившие 295,17 16,37 1,78
1.0 сълМ Умершие 304,11 22,05 3,03 0,013
БЖ, мл Вылившие -1 377,40 1 495,49 175,03
5 Умершие -262,09 1 658,69 230,02 < 0,0001
О с молярное ть плаз 1-41, Вылившие 291,11 16,39 2,17
ъО смЛт Умершие 307,16 19,66 3,00 < 0,0001
БЖ, мл Вылившие -1 165,55 1 154,71 155,70
6 Умершие -102,64 1 579,95 240,94 < 0,0001
Осмолярностъ плазмы, Вылившие 293,98 18,38 2,80
ъО смЛт Умершие 304,79 21,90 3,93 0,024
БЖ, мл Вылившие -1 270,74 1 374,64 220,12
7 Умершие -50,07 1 906,90 337,10 0,003
Осмолярностъ плазмы, Выжившие 290,00 15,64 3,19
г-О смЙ1 Умершие 304,83 20,16 4,51 0,009
Выжившие
Умершие
О О О
Н> о <9 О --о о
в
Выжившие
0 б 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ДнивОИТ
1-Г I I I !—I—I-Г—I-Г-
0 5 10 16 20 26 30 36 40 46 60 О 6 10 16 20 26 30 36 40 46 50
Дни в О ИТ
Рис. 4. Суточные значения кумулятивного БЖ и эффективной осмолярносги плазмы в течение всего периода пребывания в ОПТ. Кружки показывают значения исследуемых параметров для индивидуальных пациентов. Под значением «дни в ОПТ - 50» показан общий кумулятивный БЖ. рассчитанный для всего периода пребывания пациента в ОПТ
количественного распределения избытка жидкости Механизмы неблагоприятного влияния пололо жидкостным компартментам организма. жителыюго жидкостного баланса на выживаемость
пациентов могут быть множественными и малоизучен» 1ыми: отёк кишеч ника, ухуД1 пение его барьер»»ой функции, снижение тканевого напряжения кислорода вследствие ухудшения диффузии в лёгких и других тканях и пр. {4. 5. 11|. При этом надо заметить, что ухудшение диффузии имеет генерализированный характер. Как известно, количество диффунди-руемого вещества определяется уравнениями Фика (1.1. и 1.2.) и Стоке - Эйнштейна (1.3.) |8|: У = Рх5хДС(1.1.). P = SL11^(1.2.),
D =-^-(1.2.), где:
bnrq
J - количество диффундируемого вещества: Р - п/юницаемость мембраны для данного вещества;
S - поверхность мембраны; АС - градиеп т кон цен mfxi iqt й; о. - коэффициент /мсп/м?деления газ/жидкость для данного вещества;
D - коэффициент диффузии; h - толщина мемб/хшы (диффузионное расстояние);
к - постоянная Боль циана; Т - температур системы по Кельвину; г - /ш)иус диффундирующей молекулы', - вязкость среды, в которой происходит диффузия.
Положительный БЖ.по всей вероятности, приводит к отёку тканей, следовательно, к увеличению диффузионного расстояния (//) и к снижению ко-эффициента диффузии (D). К сожалению, сегодня нет разработанных методик для определения указанных параметров в клинических условиях.
Известно, что либеральная тактика внутривенных инфузий и положительный баланс оказывают достоверный негативный эффект в грудной хирургии. В частности, высока вероятность возникновения отёка лёгкого после пульмонэктомии или
резекции лёгкого при положительном БЖ в послеоперационном периоде [12]. Известно также, что у пациентов с ушибом лёгкого вероятность развития отёка лёгкого выше при положительном БЖ. Доказано также неблагоприятное влияние БЖ при остром повреждении лёгкого |2. 16]. Относительно влияния положительного БЖ в других областях хирургии и интенсивной терапии известно мало. Важность различных аспектов ннфузионной терапии признается и широко изучается и российскими исследователями, хотя, как показа! последний российский опрос, не многие ОИТ придерживаются протокольного подхода к данной проблеме [2].
Выводы
БЖ является высокоспецифичным, но не чувствительным параметром для предсказания легального исхода пациентов в ОИТ. Общая прогностическая ценность БЖ увеличивается со временем пребывания пациентов в ОИТ. Значение кумулятивного БЖ - 1 256.67 имеет оптимальную 11 ро тост 111 »ескую а юсобность.
При лечении и прогнозировании её исхода у хирургических пациентов в ОИТ будет целесообразно совместное использование не только общеизвестных прогностических шкал (APACHE II и SOFA), но также и значения БЖ.
ДЛЯ КОРРЕС1Ю11ДЕ11ЦИИ:
Акопян Реми Ваганович
Ереванский государственный медицинский
университет.
каиди'диат медицинских наук, ассистент кафедры
анесте.шожгии и интенсивной терапии.
375025, Армения, г. Ереван, ул. Корюна. д. 2.
E-mail: remyhakobWyahoo.com
Литература
1. Акопян Р. В. Внугрибрюшное давление как показатель влияющий на общую летальность у пациентов хирургическою профиля в отделении интенсивной терапии // Вест, анесгезиол. и реанимагол. - 2010. - Т. 7. № 3.-С. 21-29.
2. Полу шин Ю. С.. Проценко Д. И., Петриков С. С. и др. Практика ннфузионной терапии в лечебных учреждениях Российской Федерации. Результаты опроса Фе дерации анестезиологов-реаниматологов// Вести, ане-стезнол. и реаннматол. - 2010. -№ 3. - С. 38-12.
3. Alsous F.. Khamiees М.. de Giro la mo A. et al. Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study // Chest. - 2000. - \Ы. 117. №6.-P. 1749-1754.
4. Balogh 7... McKinley В. A.. Cocanour C. S. et al. Supranourmal trauma resuscitation causes more cases of
abdominal compartment syndrome// Arch. Surj>. - 2003. - Vol. 138. - P. 637-642. "
5. Balogh Z„ Mc Kin ley B. A.. Ilolcomb J. B. et al. Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers of multiple organ failure //J.Trauma. - 2003. - Vol. 54. - P.848-861.
6. Bellomo R, Scheinkestel ('.. Cass A et al. The renal replacement therapy study investigators. An observational study lluid halance and patient outcomes in the randomized evaluation of normal vs. augmented level of replacement therapy trial // Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 40. №• 6. -P. 1753-1760.
7. Bewick V. T. Cheek L I.. Ball J. 0. Statistics review 13: Receiver operating characteristic curves // Crit. ("are. -2004. - Vol. 8. - P. 508-512.
8. Costan/.o L. S. Phvsiology Board review series, 5th ed.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. - 2010. -P. 1 -30.
9. Cox P. Insensible water loss and its assessment: in adult patients: a review // Acta Anaesthesiol. Soand. - 1987. -Vol.31.-P.771-776.
10. de Almeida J. P. Palomba 11.. Galas F. R. et al. Positive fluid balance is associated with reduced survival in critically ill patients with cancer // Acta Anaesthesiol. Soand. - 2012. -Vol. 56. №6.-P. 712-717.
11. de Laet I.. Midbrain M. L. ICU management ofthe patient with intraabdominal hypertension: what to do. when and to whom?// Acta Clin. Be!д. - 2007. - Suppl. 62. -P. 190-199.
12. Holte K„ Sharrock N. F.. Kehlet II. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess /'/ Br. J.
Anaesth. - 2002. - Vol. 89. - P. 622-632.
13. Lang T. A.. Sosic M. Determining the presence or absence of disease. In: Lang TA. So sic M. How to report statistics in Medicine. American college of physicians. - 1997. -P. 147-166.
14. Morgan F.. G., Mikhail M. S„ Murray M. J. Clinical Anesthesiology. 4th ed. Lingo 2002. - P. 475-510.
15. Steyerberg F. W. Clinical Prediction Models: a practical approach to development, validation and updating // Springer. - 2009. - № 6. - P. 260-263.
16. Wiedemann II. P. Wheeler A. P.. Bernard G. R. et al. Nil! ARDS Network. Comparison of two fluid management strategies in acute lung injury //N. Fngl.J. Med. - 2006. -W.354.-P.2564-2575.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА АНТИТРОМБИНА III ДЛЯ СИСТЕМНОЙ АНТИКОАГУЛЯЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОЦЕДУР С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО КОНТУРА
Г. М. Галстян, Е. Н.Денисова, А. И. Куприкова, Е. Б. Орел, Л. С. Бирюкова
USE ОГ AN ANTITHROMBIN III PREPARATION
TOR SYSTEMIC ANTICOAGULATION DURING PROCEDURES
USING AN EXTRACORPOREAL CIRCUIT
G. M. Galstyan, E. N. DenLsova, A. I. Kuprikova, E. B. Orel, L. S. Biryukova
Гематологический научный центр, г. Москва
Представлены данные о применении антитромбина 111 (AT III) для системной антикоагуляции при процедурах с использованием экстракорпорального контура: искусственном кровообращении, экстракорпоральной мембранной оксигенацин, гемодиализе, гс мод иафнлы рации, в детоксикацнонных системах при печёночной недостаточности (молекулярно-адсорбциониой рециркуляционной системе.системе сепарации и адсорбции фракционированной плазмы). Представлены собственные данные о применении концентрата AT III (Baxter) с целью ант и коагуляции у 6 больных сепсисом с почечной и печёночно-почечной недостаточностью и выраженным дефицитом AT III при проведении гемоднафильтрации, гемодиализа и системы сепарации и адсорбции фракционированной плазмы. Использовали антикоагуляцию AT III без добавления гепарина. Показаниями к анти коагуляции AT III являлась плазменная активность AT 111 ниже 60%, недостаточная эффективность гепаринотсрапии, повышенная тромбогенность в экстракорпоральном контуре. AT III вводили в виде постоянной ннфузни в суточной дозе 1 500-5 000 ME. Процедуры п|ювсдсны без осложнений. После нормализации уровня AT III в плазме в дальнейшем осуществляли анти коагуляцию гепарином.
Кяючевш слова: антитромбин 111. экстракорпоральный контур, искусственное кровообращение, гемодиафильтрация, экстракорпоральная мембранная окопюнацпя. сепарация и адсорбция фракционированной плазм ы.
The paper gives data on the useofaniithrombin III (AT III) for systemic anticoagulation during procedures usingancxtrarorporeal circuit: extracorporcalcireulaUon, extracorporeal membraneoxygenation. hemodialysis, hemodiafiliration, in the detoxification systems for liver failure (in the molecular adsorbent recirculating
