CC BY
25
мед. наук: 14.0037, 14.00.27 / Санкт Петербургский ПИП скорой помощи им. П. И. Джанелидзе. - СПб., 2009.-252 с.
1 Шлык П. В.. Полупит К). С., Крыл он К. М. и др. Ожоговый сепсис: особенности развития и ранней диагностики // Вести, анестезиол. и рсаниматол. - 2009. -№ 5. - С. 16-24.
5. Вайе А. П., Faisi П.. Fry D. Е. Multiple organ failure. -New-York: Springer. 20(H). - 712 p.
(». Belk)mo R, Rone о C.. Kellum J. A. et al. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADOI) Group (Электронный ресурс) URL: http://ccfomm.eom/content/8/4/R204. -24.03.2001
7. Bone R. C., SibhaU W.J. Sprung C. L. The ACCP-SCCM consensiK conference on sepsis and organ failure // Chest. - 1992. - Vol. 101. №6. - P. 1644-1655.
8. DC/NIISN Surveillance Definition of Healthcare-
Associated Intoction and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting [Электронный ресурс) / Режим доступа: http://\vww.cdc.gov/nhsn/pdts/ pscman ual/17 pscnosinfde f_c u rrent .pd f
9. Fndorf F. W., Gamelli R L. Inhalation injury, pulmonary perturhations, and fluid resuscitation //J. Bum. Care Res. - 2007. - Vol. 28. - P. 80-83.
10. Greenhalgh D. G.. SaffleJ. R. Holmes J. H.et al. American Bum Association Consensus Conference to Define Sepsis and Infection in Burns //J. Burn (.'are & Research. - 2007. -Vol. 28. № 6.-R 776-790.
11.Janeway C. Immunogenecity signals 1.23... and 0 // Immunology Today. - 1989. -Vol. 10. №9. - P. 283-286.
12. Vincent J. I... Moreno R.. TakalaJ. et al. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure // Intensive Care Med. - 1996. -VM.22. -P. 707-710.
13. Vincent J. L„ Opal S. M.. Marshall J. C. et al. Sepsis definitions: lime for change // Lancet. - 2013. - \Ы. 381, №9868. - P. 774-775.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ 07К0Г0В0Й БОЛЕЗНИ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ КУЛЬТИВИРУЕМЫМИ И НЕКУЛЬТИВИРУЕМЫМИ БАКТЕРИЯМИ (ЭКСПЕ РИМ ЕН ТАЛЬН ОЕ И ССЛЕДОБ АНИЕ) С. П. Сахаров1, Е. В. Диц2, Л. Б. Козлов1
SPECIFIC FEATURES OF BURN DISEASE INFECTED BY CULTURED AND UNCULTURED BACTERIA (EXPERIMENTAL STUDY)
S. P. Sakharov1, E. V. Dits2, L. B. Kozlov1
'Тюменская государственная медицинская академия, -Тюменский филиал Федерального центра гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту
Изучение влияния ожога на течение инфекционного процесса у кроликов породы шиншилла показало, что ожоговая травма, нанесённая в условиях обшей анестезин, вызывала генерализованный инфекционный процесс при подкожном введении инфицирующей дозы культивируемых и некультивируемых бактерий P. aeruginosa и S. aureus в концентрации 104-10' микробных kictok в 1 мл.
Кяючевш слова: бактерии культивируемые и некультикнруемые, ожог, инфекционный процесс.
Investigation of the impact of burn on the course of an infectious process in Chinchilla rabbits showed that burn injury made under general anesthesia caused a generalized infectious process when the infccted dose of the cultured and uncultured bacteria P. aeruginosa and S. aureus wassubcutaneously injected at a concentration of 10M0' microbial cells per ml.
Key xrords: cultured and uncultured bacteria, burn, infectious process.
Термическая травма широко распространена среди населения и нередко заканчивается летальным исходом или инвалидностью |1, 3. 5-7. 13, 14, 16]. Одной из главных причин высокой летальности является развитие генерализованной инфекции, вызванной полиэтиологичной условно-патогенной микрофлорой. Согласно современным представлениям, в основе патогенеза сепсиса. наряду с возможной генерализацией инфекта, лежит системная воспалительная реакция с неконтролируемым выбросом эндогенных медиаторов воспаления и недостаточност ью механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, с последующим развитием иолиорганной недостаточности (2. 4.11. 12].
Накопление новой информации в области микробиологии, иммунологии, пито- и иммуно-генетики позволило по-новому взглянуть на кардинальные звенья патогенеза инфекционного процесса при ожоговой болезни. В связи с отсутствием единой тактики лечения инфекционных осложнений при ожоговой болезни возникает необходимость более детального изучения механизмов развития патологического процесса при ожоговой травме, а также совершенствования курирования пациентов с тяжёлой термической травмой.
Материалы н методы
Для изучения влияния термической травмы на диссеминацию инкорпорированных бактерий использована экспериментальная модель. Всего под наблюдением находились 23 кролика породы шиншилла массой от 2 500 до 3 500 г. Создание инфекционного очага осуществляли посредством подкожного введения культивируемых и некульти виру ем ых бактерий в концентрациях, обычно определяемых на поверхности ожоговых ран. Для воспроизведения экспериментальной и нфекции использовали культуры Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, выделенные от больных, находящихся на лечении в ожоговом отделении Областной клинической больницы № 1 (г. Тюмень). Выделенные от больных микроорганизмы облачали культивируемыми свойствами, и их идентифицировали по общепринятым микробиологическим методикам. Наряду с ними, в микробных популяциях выявляли бактерии, потерявшие способность роста на питательных средах, которые определялись как некультивируемые. Для получения некультивируемых бактерий от больных использовали методику, предложенную Л. Б. Козловым и др. |8) с применением хл ад отер моста та для выделения некультивируемых бактерий |9].
Исследования проведены в виварии Государственного аграрного университета Северного Зауралья. Здоровых кроликов содержали в клетках в соответствии с требованиями санитарных пра-
вил (утв. Главным государственным санитарным врачом № 1045-73). После карантина кроликов помещали в экспериментальные клетки собственной конструкции и в течение 3 дней наблюдали за животными (процесс адаптации животных к новым клеткам). В виварии поддерживали температуру воздуха 24-26°С в соответствии с приказом МЗ РФ № 267 от 19.06.2003 г. и требованиями Европейской конвенции (Страсбург, 1986 г.) по содержанию, кормлению и уходу за подопытными животными, выводу их из эксперимента и последу юще й у тил иза ци и.
Термическую травму наносили на фоне анестезии по методике, предложенной А. В. Разиной |10]. Иремеяиканию проводили 2% раствором ксилазина гидрохлорида (рометара) в дозе 5.0 мг/кг, а на его фоне внутримышечно вводили 5% раствор зодетина в дозе 7,5 мг/кг массы тела кролика соответственно. У кроликов регистрировали состояние общей анестезии, достаточной по глубине и продолжительности д;ш воспроизведения экспериментальной ожоговой травмы. У животных удаляли волосяной покров со спины и боковой поверхности туловища площадью от 20 до 25% поверхности тела. Поверхность спины и боковые поверхности туловища кролика погружали в водяную баню на 10 с при температуре 90°С. На ожоговую поверхность накладывали стерильную асептическую марлевую повязку, для её фиксации использовали выкройку из прозрачного эластичного тер мо пластика.
Через 24 ч после нанесения ожоговой травмы кроликам в наружную поверхность левого бедра вводили подкожно по 1,0 мл смеси бактерий S. aureus и P. aeruginosa в концентрации, обычно определяемой на поверхности ожоговых ран у больных. Микробную взвесь готовили на физиологическом растворе хлорида натрия в концен трации И)1-10" микробных клеток в 1 мл. За кроликами проводили наблюдение в течение 21 дня.
При проведении опыта с некультивируемы-ми бактериями использовали два дополнительных фактора: после ожоговой травмы кролики дышали в течение часа кислородной смесью, содержащей 80% кислорода и 20% азота, и вторым фактором служило повышение температуры окружающего воздуха в течение 8 ч до 34-36°С в острый период после введения кроликам микробной взвеси.
При вскрытии у погибших животных и у животных. находившихся под наблюдением в течение 21 дня. определяли количество культивируемых бактерии P. aeruginosa и S. aureus в следующих органах: почках, легких и печени.
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью компьютерной программы Siaiistika v 6.0. с использованием средней арифметической ошибки (А/ + т).
Результаты и обсуждение
Проведённые исследования показали, что имеются различия в характере течения инфекционного процесса вызванного культивируемыми и 11ску л ьт 11 вируе мы ми м и к роб н ыми ассоциа цням и, в эксперименте на кроликах породы шиншилла на фоне ожоговой травмы со степенью поражения П1ЛБ. Различия прежде всего отмечались в сроках развития патолошческого процесса и числе погибших в условиях эксперимента лабораторных животных.
В |)езультатс исследований с культивируемыми бактериями определено, что у экспериментальных животных на 12-19-й день после нанесения термической травмы и подкожного введения 1.0 мл смеси бактерий S. aureus и Р aeruginosa в концентрации микробных клеток 10'-10"' в 1 мл погибло 12 (75%) кратко в из 16. взятых воныт. Свыше 21 дня выжило 4 (25%) животных. Средняя продолжительность жизни у животных с летальным исходом составила 13.6 + 0,4 суток. Площадь ожоговой раны с глубиной поражения IIIАБ степени у кроликов была в среднем 17,6 + 0.5% поверхности тела.
Данные эксперимента показали, что ожоговая травма кожных покровов у кроликов породы шиншилла при генерализованной инфекции, вызванной культивируемыми бактериями, приводит в первую очередь к изменениям со стороны желудочно-кишечного тракта За 2-3 суток до летального исхода у 9(75%) из 12 погибших кроликов наблюдали клиническую картину пареза кишечника, которая проявлялась отказом от еды и вздутием живота.
При бактериологическом исследовании содержимого почек у 12 (100%) погибших экспериментальных животных наблюдали ассоциированную бактериальную инфекцию, вызванную Е. coli и P. aeruginosa. Концентрация Е. coli составила 2.5 ± 0,6 х 10*, а P. aeruginosa - 1,1 ± 0,7 х Ю5 микробных клеток в 1 мл.
При микробиологическом исследовании лёгочной ткани у 9 (75%) кроликов концентрация Е. coli и P. aeruginosa составила 5.5 ± 1.1 х 109 и 4,7 + 2.4 х 1()<J микробных клеток в 1 мл соответственно. При этом у 6 (50%) погибших животных в лёгких наблюдали ассоциированную инфекцию, вызванную Е. coli и P. aeruginosa.
В печени у 9 (75%) экспериментальных животных определяли Е. coli в титре 4.9 ± 1,5 х Ю9 микробных клеток в 1 мл, а у 3 (25%) кроликов -P. aeruginosa в концентрации 4.2 + 2.5 х 10s' микробных клеток в 1 мл.
Следует отметить, что у погибших от ожоговой травмы животных при микробиологическом исследовании ночек, лёгких и печени S. aureus выделить не удалось.
Полученные микробиологические данные позволили сделать заключение об участии в танато-
генезе животных и представителей микрофлоры пищеварительного тракта, в частности кишечной палочки. Возможно, её транслокации способствовало формирование пареза кишечника. Результаты вскрытия лабораторных животных свидетельствовали, что гибель животных наступала в результате генерализации как си не гной ной палочки, введенной подкожно, так и эндогенной флоры кишечника. Дизайн исследования не позволяет установить, диссеминация какого из фамотрица-тельных микроорганизмов имела основное значение в развитии летального исхода, но однозначно указывает на то, что на фоне ожоговой травмы в патогенезе инфекционного процесса играет роль и собственная микрофлора организма.
И. В. Шлык и др. |17| при обследовании 262 больных, пострадавших от ожоговой травмы, осложнённой сепсисом, установили, что на динамику развития системного воспалительного ответа у тяжелообожжённых в ранние сроки после травмы влияет не только тяжесть термического поражения кожи, но и инфекционный процесс при нарушении иммунной реактивности организма.
В результате исследований с некульти вируе-мымн бактериями определено, что из 7 кроликов породы шиншилла погибли все в течение 5 суток от момента ожоговой травмы. У животных отмечали клинические признаки заболевания: стон, крик, возбуждение, судороги. При вскрытии погибших животных выявлен отёк мозговой ткани в 57,1% случаев, а при микробиологическом исследовании мозговой ткани у 3 из 7 кроликов выделены бактерии Р. aeruginosa. Данные проведённых исследований представлены в таблице.
11олученные результаты экспериментальных исследований коррелируют с клиническими и лабораторными обследованиями больных с ожоговой болезнью. С. В. Хрулев установил периоды наибольшего риска возникновения осложнений при ожоговой болезни: на 1-5-е и 16-18-е сутки |15]. Клинические щюявления энцефалопатии у взрослых больных в остром периоде ожоговой болезни подтверждались повышением уровня нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови и морфометрическими показателями компьютерных томограмм головного мозга
Осложнения ожоговой болезни с 1-го но 5-й день, очевидно, связаны с инфекционным процессом, вызванным некультивнруемыми бактериями, а на 12-19-е сутки - с развитием сепсиса в организме кроликов, вызванного условно-патогенными культивируемыми бактериями.
Выводы
1. В эксперименте на кроликах породы шиншилла установлено, что на фоне термической травмы происходит генерализация фамотрица-
Таблица
Клинико-мо|>фологические и микробиологические признаки инфекционного процесса у кроликов породы шиншилла, вызванные подкожным введением некультивируемых бактерий 5. aureus и P. aeruginosa,
на фоне ожоговой травмы (и =7)
№ кролика Mac cat ела кролика (в г) Площадь глубокого ожога 0%) Клинические симптомыпоражения головного мозга Отек г слов ног 0 мозга Выделение P. aeruginosa из мозговой ткани
стон, крик животного судороги
1 2 500 12,6 + + - -
2 2 000 14,5 + + + +
3 2 400 19,9 + + + +
4 2 300 17,8 + + + -
5 2 200 20,0 + + - -
6 2 100 15,5 + + - -
7 2 300 13,8 + + + +
М±т 2 257,10 ± 69,S3 16,3* 1,03 100% 100% 57,14% 42,S6%
Примечание: наблюдения за кишками наводили в остром
тельных бактерий с колонизацией внутренних органов (почки, лёгкие, печень): Е. coli из кишечника и культивируемых штаммов Р. aeruginosa из подкожных локусов с последующим развитием сепсиса и гибели 75% животных в течение 21 суток. Дис-ссминация колоний золотистого стафилококка не регистрируется.
2. Подкожная инкорпорация иекультивирус-мых бактерий вызывает 100% тбель ;шбораторных животных в более короткие сроки, в среднем на 3,43 + 0.94 сутки от момента травмы при явлениях поражения головного мозга.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Тюменская государственная медицинская
академия
625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.
периоде ожоговой травмы, в течение первых 5 сут.
С ах af) о в Сергей Павлович
ассистент кафедры детской хирургии, травматологии и анестезиологии. Е -та И: sach аюхОНШа И. г и
Козлов Леонид Борисович
доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций. Тел.: 8 (3452) 20-05-63. Е -mail: kozlov&tyumsmaxu
Диц Елена Викторовна
Тюменский филиал Федерального центра гигиены и эпидемиологии по океяезнод(^южному транспорту,
заведующая бактериологической лабораторией. 625000. г. Тюмень, ул. Амурская, д. 27. Тел.: 8 (3452) 30-25-98.
Литература
1. Алексеев А. А.. Лавров В. А. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации // II съезд комбуа пологов России 2-5 июня 2008 г.: Ох науч. тру дов. - М., 2008. - С. 3-5.
2. Антонов А. Г.. Байбарина Е. I!.. Соколовская 10. В. Объединённые диагностические критерии сепсиса у новорождённых // Вон р. гинекологии, акушерства и нери-натологни. - 2005. - Т. 4, № 5-6. - С. 113-115.
3. Ашкрафт К. У. Детская хирургия/Пер. с англ. Пемпло-вой Т. К. - СПб.. Хардфорд. - 1996. - Т. 1. - 384 с.
4. Баранов А. А. Пеонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с.
5. Вазина И. Р.. Бугров С'. 11. Легальность и причины смерти обожжённых // Рос. мед. ж. - 2009. - № 3. - С. 14-17.
6. Всемирный доклад о профилактике детского травматизма- ВОЗ и ЮНИСЕФ. - Женева. 2008. -39 с.
7. Карваял X. Ф. Ожоги у детей / Пер. с англ. - М.: Медицина. 1990. - 512 с.
8. Козлов Л. Б. и др. Способ выделения некультивируемых бактерий стафилококка: пат. 2470074 РФ МПК С12() 1/04/ заявитель и патенгообтадатеть Кшлов Л. Б.. Санников А. Е - № 2011146052/10: заявл. 14.11.2011; опубл. 20.12.2012. Бюл. №■ 35.
9. Козлов Л. Б. и др. Хладотермосгат для выделения некультивируемых бактерий: пат. 125888 РФ МПК ВО 1Е 7/00/ заявитель и патентообладатель ООО Научно-производственное инновационное предприятне «Тюменский институт микробиологических техно-логин (ППИП «ТИМТ»). - № 2012101891/05: заяал.
13.02.2012: опубл. 20.03.2013. Бюл. № 8.
10. Разина А. В. Влияние различных вариантов общей анестезии и операционной травмы на организм: Автореф. дис.... канд. ветеринар, наук. - Троицк. 2010. - 26 е.
11. Самсыгина Г. А. Ангибактериат 1>ная терапия сепсиса у детей. Лекции но педиатрии. - М.: Медицина, 2005. - 524 с.
12. Самсыгина Г. А. Дискуссионные вопросы классификации. диагностики и лечения сепсиса в педиатрии // Педиатрия. - 2003. - № 5. - С. 35-45.
13. Сахаров С. П.. Иванов В. В.. Шень II. П. и др. Летальные исходы ожоговой болезни у детей: 18-летний опыт работы // Скорая мед. пом. - 2011. - № 3. - С. 52-57.
\Л. Тарасов А. П. Иммунологические аспекты ожоговой болезни в клинике и эксперименте: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Владивосток. 2009. - 21 с.
15. Хрулев С. В. Ожоговая травма с церебральными ос лож нениями у взрослых п детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Нижний Новгород. 2009. - Ж) с.
16. Шень П. П. Ожоги у детей. - Тюмень: ООО «Печатник». 2009. - 112 с.
17. Шлык П. В.. Полушни Ю. С.. Крылов К. М. и др. Ожо говый сепсис: особенности развития и ранней диагностики // Вестн. анестезиол. и рсаннмагол. - 2009. - Т. 6. №5. - С. 14-24.
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БАЛАНСА ?КИДКОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Р. В. Акопян
PROGNOSTIC VALUE ОГ FLUID BALANCE IN SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS
R. V. Akopyan
Ереванский государственный медицинский университет, Ссрдсч но-сосудисты ii центр «Зайтун »
Исследование н|юведено в целях определения про гностического значения различных значений баланса жидкости для предсказания исхода лечения хирургических пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ). В проспективном и наблюдательном порядке оценены данные лечения 463 пациентов ОИТ. Определены площади под кривыми операционной характеристики для ежедневного и кумулятивного баланса жидкости. Все они статистически достоверно отличались от эталонного значения 0.5 (р < 0,05 для всех), поэтому сделано заключение, что все являются полезными прогностическими тестами. Оптимальная разделительная точка для кумулятивного баланса жидкости была И 256,67 мл с чувствительностью 29,51% и специфичностью 94,53%.
Ключевые слово: баланс жидкости, кривые операционной характеристики, чувствительность, специфичность.
The trial was carried out ю define the prognostic value of different fl uid balance values for the prediction of the outcome of treatment in surgical intensive care unit (ICU) patients. The data of treatment were prospectively and observationally assessed i n 4631С U pat ients. The areas of receiver operat i ng characteristic curves were estimated for daily and cumulative fluid balance. They all significantly differed from the reference value of 0.5 (p < 0.05 for all) therefore it was concluded that all were useful prognostic tests. The optimum separation point for cumulative fluid balance was ♦ 1 256.67 ml with 29.51% sensitivity and 94.53% specificity.
Key words: fluid balance, receiver operating characteristic curves, sensitivity, specificity.
Влияние баланса жидкости (БЖ) на выживаемость пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) широко не изучали. Результаты некоторых исследований указывают, что БЖ ассоциирован с низкой выживаемостью пациентов в ОИТ |1. 3, 6. 101. При .этом авторы этих работ руководствовались
эмпирическим делением значений БЖ на «положительный» и «отрицательный» 11, 3. 6. 10]. Однако БЖ является непрерывным параметром и, очевидно, его различные значения имеют разные свойства для прогнозирования исхода лечения нацистов. Цель данного исследования - определение прогно-
зе
