CC BY
45
2. Гиперинсулинемия и снижение индекса Каро свидетельствуют об инсулино-резистентности, которая увеличивается с нарастанием степени ожирения.
4. Наиболее выраженная инсулино-резистентность отмечается при абдоминальном типе ожирения, которая может быть одной из причин снижения концентрации грелина в сыворотке крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бутрова С.А. Ожирение: руководство по клинической эндокринологии; [Под ред. Н.Т.Старковой]. — СПб.: Изд-во Питер, 1996. — С.486-498.
2. Потемкин В.В. Гипоталамический синдром пубертатного периода //Росс. мед. — 1997.— № 3. — С. 51-53.
3. Старкова Н. Т. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996. — 540 с.
4. Маркова Н.Т., Бирюкова Е.В. Ожирение у подростков: Руководство для врачей /Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М., 2006. — С. 333-352.
5. Сaro J.F. Insulin resistance in obese and nonobese men // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1991. — Vol. 73, №4. — P. 691-695.
6. Mingrone G., Granato L., Valera-Mora E. et al. Ultradian ghrelin pulsatility is disrupted in morbidly obese subjects after weight loss induced by malabsorptive bariatric surgery//Am. J. Clin. Nutr. - 2006. - Vol. 83, № 5. -P. 1017-1024.
7. Мс Laughlin T., Abbasi F., Lamendola C. et al. Plasma ghelin concentrations are decreased in insulin-resistant obese insulin-sensitive controls//J. Clin. Endocrinol. Metab. —
2004. — Vol. 89, N 4. — P. 1630-1635.
8. Perreault M., Istrate N., Wang L. et al. Resistance to the orecsigenic effect of ghrelin in dietary-induced obesity in mice: Reversal upon weight loss// J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 28, № 7. — P. 879-885.
Поступила 06.05.08.
THE CONTENT OF GRELIN AND INSULIN IN BOYS WITH JUVENILE DYSPITUITARISM
O.N. Reshetova
Summary
Examined was the relationship of grelin, insulin, Karo index, anthropometric indices in patients with hypothalamic syndrome of the juvenile period. In patients of this category identified was the reduction of serum grelin level having hyperinsulinemia and insulin resistance.
Key words: juvenile dyspituitarism, grelin, insulin, Karo index.
УДК 616.24 - 073.75:612.135
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНАМНЕСТИЧЕСКИХ, КЛИНИЧЕСКИХ И ФИЗИКАЛЬНЫХ ПРИЗНАКОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СЕГМЕНТАРНЫХ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ЛЕГКИХ ПРИ ПЕРФУЗИОННОЙ
СКАНОГРАФИИ
Яков Нахманович Шойхет1, Елена Владимировна Лукеренко 2,
Анна Александровна Ефремушкина3
1 Кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ и ППС (зав. — чл.-корр. РАМН,
проф. Я. Н. Шойхет),2 кафедра факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии (зав.— проф. И. В. Осипова),3 кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии
и аллергологии, терапии ФУВ и ППС ( зав. — проф. А.И. Алгазин) Алтайского государственного медицинского университета, e-mail: lenalukl@mail.ru
Реферат
Проанализированы анамнестические данные, клинические и физикальные признаки у 105 больных с локальными сегментарными нарушениями микроциркуляции в легких, не сопровождавшимися патологическими изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки либо не совпадавшими с ними по локализации, а также у 71 больного, у которого изменения легочного кровотока сегментарного типа по данным перфузионной сканографии отсутствовали. С помощью метода дискриминантного анализа были выявлены значимые для различия показатели, по характеристике которых и соответствующих коэффициентов канонической функции дискриминации вычислялись “интегральные показатели”, которые можно использо-334
вать с целью повышения эффективности диагностики немассивной тромбоэмболии легочной артерии.
Ключевые слова: локальные сегментарные нарушения микроциркуляции легких, тромбоэмболия легочной артерии, дискриминантный анализ.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является третьей по частоте причиной смерти и уступает инфаркту миокарда и инсульту [12]. Внутрибольничная смертность от ТЭЛА колеблется от 6 до 17% [6, 11, 14, 15], а при массивной ТЭЛА достигает 70% [4], причем на хирургичес-
ких больных приходится 18-30%, а 70-82% составляют больные с терапевтическими заболеваниями. Наименее изучена немассивная ТЭЛА, и основная часть пациентов с ней находится под наблюдением терапевтов зачастую с нераскрытым диагнозом [2, 7].
Диагностика ТЭЛА и в настоящее время остается одной из самых актуальных и сложных проблем [6, 13]. Специфические методы диагностики (ангиопульмо-нография, перфузионно-вентиляционное исследование с изотопами) осуществимы только в единичных научно-медицинских центрах [10]. Прижизненная диагностика ТЭЛА колеблется от 30 до 70% [9, 15]. Высоковероятным критерием
Цель исследования — разработка критериев для прогнозирования локальных сегментарных нарушений микроциркуляции легких при проведении перфузи-онной сканографии легких (ПСЛ), которые могли бы повысить эффективность диагностики немассивной ТЭЛА.
В основу работы положены данные о 176 больных, находившихся на обследовании и лечении с 2004 по 2007 г. с подозрением на немассивную ТЭЛА. Критерием отбора в основную группу (105 больных) служило выявление сегментарного нарушения микроциркуляции легких, не сопровождавшегося изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки либо не совпадавшего с ними по локализации.
Таблица 1
Частота основных патологических процессов
Патологические процессы Группы больных Р
основная (п = 105) сравнения (п = 71)
абс. % абс. %
ТЭЛА 105 100 — — < 0,001
Флеботромбоз/тромбофлебит 52 49,5 — — < 0,001
ПТФС 6 5,7 2 2,8 > 0,5
Гематогенная тромбофилия 2 1,9 — — > 0,5
Флеболимфедема 1 1 — — > 0,5
ИБС — — 31 43,7 < 0,001
Гипертоническая болезнь — — 24 33,8 < 0,001
Вегетососудистая дистония — — 4 5,6 > 0,05
Инфекционный миокардит — — 2 2,8 > 0,25
Ревматическая недостаточность митрального клапана — — 2 2,8 > 0,25
Миодистрофический кардиосклероз — — 2 2,8 > 0,25
ВПС: недостаточность трикуспидального клапана — — 1 1,4 > 0,5
Ревматический митральный стеноз — — 1 1,4 > 0,5
Инфекционный эндокардит — — 1 1,4 > 0,5
Хр. легочное сердце неясной этиологии -— — 1 1,4 > 0,5
ТЭЛА является сегментарное нарушение кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки или не совпадающее с ними по размерам [5]. Поэтому актуально изучение прогностического значения анамнестических данных, клинических и физикальных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследований для выявления вероятного нарушения микроциркуляции легких сегментарного типа с целью повышения эффективности диагностики данной патологии.
Критерием отбора в группу сравнения (71 больной) было отсутствие изменений легочного кровотока сегментарного типа по данным ПСЛ. Данные группы были сопоставимы по ряду признаков: полу, возрасту, срокам выполнения перфузионной сцинтиграфии легких с момента проявления клиники заболевания, длительности проведения антикоагулянтной терапии до выполнения ПСЛ. Уровень значимости полученных результатов при сравнении групп по ряду анамнестических, клинических и физикальных признаков оценивался по критерию соответствия (%2) и показателю вероятности Стьюдента. Для
Таблица 2
Частота основных сопутствующих заболеваний и синдромов
Сопутствующие заболевания и синдромы Группы больных Р Все больные
основная (п = 105) сравнения (п = 71)
абс. % абс. % абс. %
Гипертоническая болезнь 50 47,6 37 52,1 >0,25 87 49,4
ИБС 33 31,4 7 9,8 <0,001 40 22,7
Варикозная болезнь н/к 20 19 20 28,2 >0,05 40 22,7
Миодистрофический кардиосклероз 5 4,8 2 2,8 >0,25 7 4
ВПС: дефект межпредсердной перегородки 4 3,8 — — >0,05 4 2,3
ОНМК 2 1,9 1 1,4 >0,5 3 1,7
Ожирение 46 43,8 42 59,2 >0,05 88 50
Сахарный диабет 2-го типа 12 11,4 11 15,5 >0,25 23 13,1
Остеохондроз 30 28,6 27 38 >0,05 57 32,4
Хр. простой бронхит 8 7,6 3 4,2 >0,5 11 6,2
ХОБЛ 10 9,5 5 7 >0,5 15 8,5
Хр. гастрит 7 6,7 4 5,6 >0,5 11 6,2
Язвенная болезнь 6 5,7 4 5,6 >0,5 10 5,7
Желчнокаменная болезнь 6 5,7 3 4,2 >0,5 9 5,1
Смешанный зоб, эутиреоз 7 6,7 8 11,3 >0,05 15 8,5
Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз 3 2,8 2 2,8 >0,5 5 2,8
Железодефицитная анемия 5 4,8 1 1,4 >0,5 6 3,4
Мочекаменная болезнь 3 2,8 2 2,8 >0,5 5 2,8
Астенодепрессивный синдром 3 2,8 3 4,2 >0,5 6 3,4
Органическое астеническое расстройство 1 1 3 4,2 >0,5 4 2,3
выявления взаимосвязи сегментарных нарушений микроциркуляции легких с анамнестическими, клиническими и фи-зикальными признаками определялись коэффициенты канонической функции дискриминации [1, 3, 8].
Оказалось, что основные патологические процессы в основной группе и в группе сравнения были разными, за исключением посттромбофлебитического синдрома — ПТФС (табл. 1). У больных основной группы были выявлены сегментарные нарушения микроциркуляции легких — ТЭЛА и флеботромбоз, у больных группы сравнения с отсутствием нарушений легочного кровотока сегментарного типа — ИБС и гипертоническая болезнь.
Основными сопутствующими заболеваниями у больных группы сравнения были ожирение, гипертоническая болезнь, остеохондроз и варикозная болезнь нижних конечносте, в основной группе — гипертоническая болезнь, ожирение, ИБС, остеохондроз и варикозная болезнь нижних конечностей. Среди сопутствующих заболеваний в основной группе по сравнению с группой сравнения чаще (на 336
21,6%; р< 0,001) выявлялась ИБС (табл. 2).
Иная сопутствующая патология у больных этих групп наблюдалась менее чем в 1,7% случаев. В целом анализ их частоты показал, что в основной группе чаще, чем в группе сравнения, был диагностирован флеботромбоз, реже — гипертоническая болезнь, ИБС. При анализе различий в наличии и количестве сопутствующих заболеваний и синдромов между группами больных выявлено, что в группе сравнения на 16,0% было больше пациентов с наличием 3-4 сопутствующих заболеваний и синдромов, приходящихся на одного (46,5% и 30,5%; р < 0,05).
Травмы нижних конечностей в течение одного месяца до начала клинических проявлений заболевания были только у больных основной группы. Хирургические операции в течение одного месяца до проявления болезни в основной группе выполнялись на 15,7% чаще (р<0,005), чем в группе сравнения. В целом операции и травмы отмечались в основной группе чаще, чем в группе сравнения, на 28,1% (р < 0,001).
Для установления различий между ос-
новнои группой и группой сравнения по нескольким вариантам значений различных признаков одновременно был применен метод многомерной статистики — дискриминантный анализ. Его целью было нахождение такой линейной комбинации переменных, которая оптимально подразделила бы рассматриваемые группы. На основании полученных нестандартизированных коэффициентов канонической функции дискриминации вычисляется интегральный показатель (сумма произведений заданных значений признаков на соответствующие коэффициенты этих признаков + константа):
ё = Ъ,х, + Ьд, + ... + Ь х + а,
11 2 2 п п
где х1 и хп — значения переменных, соответствующих рассматриваемым случаям, константы Ь1 - Ьп и а — коэффициенты, которые определяются с помощью дискриминантного анализа. Знак интегрального показателя используют как указатель группы, к которой относится индивидуум с данным интегральным показателем.
На основании критерия соответствия (X2) и показателя вероятности Стьюдента были выделены 46 статистически значимых признаков различия групп. При применении пошагового образа действий, который рекомендуется при наличии большого количества независимых переменных, были отобраны 10 из 46 наиболее значимых для разделения групп при-
знаков. При использовании 10 признаков различия чувствительность метода составила 95,7%, специфичность — 96,7%.
Таблица 3
Коэффициенты канонической функции дискриминации с учетом пошагового анализа анамнестических, клинических и физикальных признаков
Переменные признаки Коэффициент (р < 0,001)
Постепенный характер нарастания одышки -2,068
Одышка при физической нагрузке и в горизонтальном положении -1,462
Гипертоническая болезнь -1,122
ЧСС 0,013
Количество патологических процессов 0,465
Кашель со слизистой мокротой в течение заболевания 0,679
Потливость 0,787
Флеботромбоз 1,122
Односторонний отек нижних конечностей 1,13
Смешанный характер одышки в сочетании с приступами инспираторного характера 1,468
Constant -3,537
Из 10 наиболее значимых для разделения групп клинико-анамнестических признаков положительное прогностическое значение имели количество патологических процессов, флеботромбоз, смешанный характер одышки в сочетании с приступами инспираторного характера,
%
_2,86=2,86=2,8' -1,5 -0,5
основная
Рис. 1. Диаграммы распределения интегральных показателей в обеих группах. © 22. «Казанский мед. ж.», № 3.
кашель со слизистой мокротой в течение заболевания, потливость, односторонний отек нижних конечностей, частота сердечных сокращений, отрицательное — гипертоническая болезнь, постепенный характер нарастания одышки, одышка при физической нагрузке и в горизонтальном положении (табл. 3).
Распределение интегральных показателей в основной группе при использовании 10 статистически значимых для разделения групп признаков, отобранных с помощью пошагового метода, было в интервале от -3,00 до 3,50 (в группе сравнения — от 5,50 до -0,50). Среднее значение составило 1,181 (в группе сравнения — 2,756), стандартное выборочное отклонение — 1,18 (0,97). Таким образом, 95% значений интегральных показателей больных основной группы попадали в интервал от -1,18 до 3,54 ( в группе сравнения — от -4,70 до -0,82).
Распределение значений интегральных показателей в основной группе и группе сравнения при использовании 10 статистических значимых для разделения групп признаков приведено на рис.1.
Таким образом, для классификации возможно использование дискриминантных функций. В качестве указателя группы, к которой относится конкретный пациент, предлагается использовать знак определяемого у него интегрального показателя (« - » — группа сравнения, « + » — основная группа), вычисленного согласно коэффициентам функции дискриминации по значениям признаков у этого человека и константе.
Многофакторный анализ связи с выявлением локальных сегментарных нарушений микроциркуляции в легких анамнестических, клинических и физикальных признаков и интегральная оценка их воздействия путем определения коэффициентов канонической функции дискриминации позволяют прогнозировать локальные нарушения микроциркуляции в легких сегментарного типа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбом А., Норелл С. Введение в современную эпидемиологи—Таллин, 1996. — С. 88 — 90.
2. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Вайейкова Л.С. Особенности клинической симптоматики у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией // Укр. тер. журн. — 2005. — № 4. — С. 9-13.
338
3. Гланц С. Медикобиологическая статистика. Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 459 с.
4. Котельников М.В. Ведение больных с венозными тромбоэмболиями. — М., 2006. — 102 с.
5. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей. — Томск: STT,
2004. — 394 с.
6. Пономарева И.А., Воробьева Н.А. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии по данным аутопсий // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 3. — С. 9-12.
7. Тодуров Б.М., Шныркова Е.В., Кузьмин И.Н. и др. Комплексное лечение тромбоэмболии легочной артерии в хирургической практике// Укр. тер. журн. —
2005. — № 3. — С. 58-62.
8. Флетчер Р. К., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. — М.: Медиа Сфера, 2004. — 352 с.
9. Черняев А.Л. Диагностические ошибки в пульмонологии // Пульмонология. — 2005. — № 3. — С. 5-11.
10. Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение // Русск. мед. журн. — 2003. — т. 181, № 9. — С. 530-534.
11. Jonata K., Holzer M., Dananovits H. Mortality of patients with pulmonary embolism // Wien. Klin. Wschr. — 2002. — Vol. 14. — P. 766-772.
12. Kerson C., Salzman E.W., Hirsh J. Epidemiology, pathogenesis and natural history of venous thrombosis // Hemostasis and Thrombosis: basic principles and clinical practice. — Philadelphia: Zip — pincot Williams and Wilkins. — 2001. — P. 1153-1178.
13. Konstantinides S. Diagnosis and therapy of pulmonary embolism stantinides // Vasa. — 2006. — Vol. 35, № 3. — P. 135-146.
14. Romero C.J.M., Orido A.Y.C., Requeha R.J. et al. Venous thromboembolic disease in a rural area of southern // Med. Int. — 2005. — Vol. 22, № 10. — P. 465-468.
15. Task force report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Europ. Heart J. — 2000. — Vol. 21. — P. 1301-1336.
Поступила 16.02.09.
THE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF
ANAMNESTIC, CLINICAL AND PHYSICAL FEATURES FOR DETECTION OF SEGMENTAL PULMONARY MICROCIRCULATION DISORDERS BY PERFUSION SCINTIGRAPHY
Ya.N. Shoikhet, E.V. Lukerenko, A.A. Efremushkina
Summary
Analyzed was the anamnestic data, clinical and physical features in 105 patients with local segmental pulmonary microcirculation disorders, which were not accompanied by pathological changes on chest X-ray or which did not coincide with their localization. Calculated were the “integral indicators” which can be used to improve the efficiency of diagnosis of non-massive pulmonary artery thromboembolism.
Key words: local segmental pulmonary microcirculation disorders, pulmonary artery thromboembolism, discriminant analysis.
