ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АГРЕГАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

MEDICAL SCIENCES

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АГРЕГАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ

Садыкова Г.А.,

Доктор медицинских наук, профессор., старший научный сотрудник.

ГУ. Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинскойреабилтации. Узбекистан.Ташкент.

Нуритдинова С.К.

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник.

ГУ. Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилтации. Узбекистан. Ташкент

PROGNOSTIC IMPORTANCE OF AGGREGATION FUNCTION OF THROMBOCYTES IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

Sadikova G.A.

Doctor of Medical Sciences, Professor., Senior Researcher.

Headquarters. Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Therapy and Medical

Rehabilitation. Uzbekistan. Tashkent Nuritdinova S.K.

Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher.

Headquarters. Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Therapy and Medical

Rehabilitation. Uzbekistan. Tashkent

Аннотация

Цель - изучить качественную характеристику тромбоцитов по их адгезии и агрегации у больных в зависимости от степени тяжести ХОБЛ.

Выяснить практическое применение прогностического значения ранних проявлений адгезии тромбоцитов у больных ХОБЛ и принятия профилактических мер по предупреждению угрозы назревающего-ся внутрисосудистого микро тромбобразования.

Приведены результаты исследований качественной морфофункциональной характеристики тромбоцитов у больных ХОБЛ с II-III степенью тяжести. Предложена методика тромбоцитограммыс диагностической и прогностической целью. Установлено, что главным и решающим моментом возникновения тромбоза любого кровеносного сосуда в организме является начальное образование тромбоцитарного тромба.

Abstract

The results of studies of qualitative morphofunctional characteristics of thrombocytes in patients with COPD with II-III severity arepresented. The technique of a thrombocytopogram with diagnostic and prognostic purpose is offered. It wasestablished that the main and decisive moment of the onset of thrombosis of any blood vessel in the body is the initial formation of a platelet thrombjsis. The expediency of integrating heparin electro-phoresis into complex base therapy of COPD isimproved, which improves the functional activity of thrombo-cytes and has a thrombolytic effect.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь лёгких, тромбоцит, микротромб.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, thrombocyte, микротромб.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является серьёзной проблемой для здравоохранения всех стран мира из-за широкой распространённости, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. Установлено, что на поздних стадиях при тяжёлом течении ХОБЛ образующиеся микроскопические агрегаты тромбоцитов вызывают микротромбиро-вание (как следствие) нарушают легочной и коронарный кровоток. При этом у больных ХОБЛ существует высокий риск развития качественных изменений тромбоцитов. Болееполовины, умирающих от терапевтических заболеваний погибают от катастрофы происходящей в сосудах сердца, лёгких, почек, мозга. Современная система свёр-

тывания крови включает следующие факторы: свертывающую систему (фазы); систему антикоагулянтов, систему ингибиторов антикоагулянтов; тромбоцитарные и плазменные факторы. Установлено, что на поздних стадиях тяжести течения ХОБЛ образующиеся микроскопические агрегаты тромбоцитов вызывают микротромбирование и (как следствие) нарушают легочной и коронарный кровоток. При этом у больных ХОБЛ тяжёлого течения существует высокий риск развития качественных изменений тромбоцитов, так как одной из основных причин развития тромбозов различной локализации являются тромбоциты [1,2,3,4]. По данным различных авторов, частота артериальной гипертонии (АГ) у больных с ХОБЛ колеблет-

ся в довольно широком диапазоне от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3% [2]. Предполагается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД. Исходя из изложенного, следует, что анти тромботическая терапия может влиять на воспалительные и пролиферативные процессы, и потому является необходимым звеном в процессе лечения заболеваний, сопрождающихся синдромом гипер-каогуляции[2].

По общему признанию тромбоцит как самая малая клетка организма является дирижером и участником большого процесса свёртывания крови. Сам тромбоцит - клетка округлой или овальной формы с розовой цитоплазмой, диметром от 2 до 5 микрон. В своей цитоплазме называемой гиаломе-ром имеет грануломертёмно фиолетового цвета.

Тромбоциты в норме текут в самой крайней зоне-струе кровеносного потока, скользя по внутренней поверхности сосудистого эндотелия, «как сани по льду», благодаря простоциклину, который вырабатывается клетками сосудистого эндотелия и поэтому не прилипает к сосудистой стенке. Но, достаточно повредиться сосудистому эндотелию, что бывает при различных повреждениях сосудистого эндотелия, как тромбоциты моментально приобретают свойства прилипания к коллагеново-му слою сосудистой стенки. Это происходит примерно таким образом: первой прилипает к колла-геновому слою сосудистой стенки фермент, находящийся на поверхности тромбоцита -гликозилтрансфераза и происходит адгезия тромбоцита. Этому способствует также фактор фон Вили Брандта, аденозиндифосфорная кислота и 1У плазменный фактор.

Вследствие прилипания тромбоцита активизируется фосфолипаза тромбоцита, который переводит, арахидоновую кислоту тромбоцита в про-стагландин G2 под действием которого, происходит раскрытие тромбоцита.

Второе тромбоцитарное опорожнение происходит также с выходом твёрдых гранул тромбоцита - простагландина G2 и других факторов, особенно тромбоксана А2, под действие которого начинается 3-й фактор - агломерация тромбоцита, то -есть прилипание тромбоцита друг к другу. Это есть начало образования тромбоцитарного тромба. При этом из тромбоцита выходит также третий тромбоцитарный фактор, тромбоцитарная тромбо-киназа или он же тромбопластин, который, соединяясь с плазменным тромбопластином - 3 при участии тканевого тромбопластина, а также эритро-цитарного тромбопластина образует активный тромбопластин. Под действием активного тромбо-пластина совершается вторая фаза процесса свёртывания крови превращение протромбина в тромбин.

Под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин в присутствии 1У, IX, XI факторов свёртывания крови. Возникают фибринные нити, обволакивающие агломераты тромбоцитов, происшедшие путём прилипания тромбоцитов к эритроцитам, лейкоцитам и другим тромбоцитам, а также, когда тромбоциты образуют агломераты

благодаря образовавшимся шиповидным отросткам. Образовавшиеся таким путём тромбоцитар-ные агломераты, окутанные фибринной «плёнкой» по консистенции жидкие или рыхлые и не могут быть «пробкой» в возникшем микроскопическом отверстии или повреждённом участке кровеносной стенки. Для этого он должен затвердевать. Эту работу выполняет YIII тромбоцитарный фактор-ретрактозим, фермент, находящийся в грануломе-ре тромбоцита и вызывающий самосокращение и уплотнение первичного тромбоцитарного тромба.

Под действием ретрактозима возникающий тромб уплотняется и как плотная «пробка» закрывает возникшее отверстие в кровеносной стенке и кровотечение останавливается. Во всём этом процессе принимают участие плазменные факторы Y, YI, YII, YIII, IX. С возникновением микроскопической фибринной «пробки» начинается активизация фибринолитической активности системы крови, когда проплазмин плазмы состоящий из гамма глобулинов приходит в возбуждение и превращается в плазмин (фибринолизин). Когда надобность фибринной «пробки» кровеносной стенки отпадает, в результате происходящей регенерации сосудистой стенки, она растворяется под действием фибринолизина, и она «пробка» как выполнившая свою работу бесследно исчезает-растворяется.

Тромбоциты в человеческом организме образуются путём распада цитоплазмы гигантских клеток мегакариоцитов, расположенных в костном мозгу. По мегатромбоцитам можно судить об активности костного мозга. Установлено условно, что из 100 мегакариоцитов в норме 50 находятся в активном состоянии.

В начале в цитоплазме мегакариоцитов возникает азурофильная зернистость красного цвета. Вокруг него возникает пограничное уплотнение цитоплазмы мегакариоцита. Тромбоцит возникает путём отшнуровывания и выходит с током крови в периферический кровеносный сосуд. В норме количество тромбоцитов колеблется от 180 до 320 тысяч в 1 мм 3.

За последние годы твёрдо установлено наличие в тромбоците более 60 активных веществ, из них около 14 являются тромбоцитарными факторами, участвующими в процессе гемостаза. При изучении тромбоцитов, кроме общего количества тромбоцитов, большое значение имеет их качество. Так, в настоящее время возникла большая потребность ускоренного изучения морфофункци-ональной характеристики тромбоцитов, характеризующих состояние свёртывающей и антисвёр-тывающей системы крови у больных.

Адгезия тромбоцитов к элементам сосудистой стенки является начальным этапом в процессе гемостаза, артериального тромбоза, что определяет существенное информативное значение этого показателя при лабораторной диагностике и оценке эффективности физиотерапевтического лечения легочных больных.

Существующие методы оценки адгезии тромбоцитов сложны, используются в основном в исследовательских целях. Наиболее физиологичным

является способ оценки адгезии тромбоцитов по изменению оптической плотности обогащённой тромбоцитами плазмы крови под действием коллагена в агрегометре, работающем по принципу Borna.

Функционально -морфологическая характеристика тромбоцитов периферической крови служит одним из ранних и доступных методов, указывающих на прогноз назревающегося тромбоцитарно-го внутрисосудистого тромба [2].

Цель - изучить качественную характеристику тромбоцитов по их адгезии и агрегации у больных в зависимости от степени тяжести ХОБЛ.

Задачи. Выяснить практическое применение прогностического значения ранних проявлений адгезии тромбоцитов у больных ХОБЛ и принятия профилактических мер по предупрежде-ниюугрозыназревающегося внутрисосудистого микро тромб образования.

Материал. Нами обследовано (35) больных ХОБЛ в период ремиссии с II-III степенью тяжести течения согласно классификации Европейского респираторного общества и Глобальной инициативы по хроническим обструктивным болезням лёгких (GOLD). Среди обследованных было мужчин 19 и 16 женщин в возрасте от 43 до 75 лет (в среднем 45,0±5,0) у которых давность легочного заболевания в среднем составила 12,3±4,3 лет. Больные были методом рандомизации (по полу, возрасту и нозологии) разделены на 2 группы. В первой группе (17 - ХОБЛ с II- ст.тяжести течения) во второй группе (18- с Шст. тяжести). Больные на фоне стандартного базисного лечения получали ЛФК, массаж, гидроаэроионизацию с йодом, очистительные, лечебные клизмы, циркулярный душ.Проводилось исследование: функции внешнего дыхания на аппарате «Medicor» фирмы «El-ektromedia» с измерением показателей ЖЁЛ, ОФВ1, максимальных объёмных скоростей на уровне мелких, средних, крупных бронхов (МОС 75, МОС 50, МОС 25); электрокардиограмма; общий анализ крови с общим содержанием тромбоцитов; анализ мокроты; коагулограмма; агрегация тромбоцитов на анализаторе агрегации "АР 2110" ("SOLAR", Беларусь) с использованием аденозин-дифосфата (АДФ). Оценивали функциональную активность тромбоцитов (степень и скорость агрегации, степень дезагрегации, время начала агрегации).

В данной работе разработан простой, доступный, информативный метод цитоморфологиче-ской, функциональной, качественной характеристики тромбоцитов в мазке периферической крови по установлению адгезии и агломерации тромбоцитов [1].

Количественное определение тромбоцитов, их величина, количество одиночных, малых - адгези-рованных, средних и крупных агломерированных тромбоцитов, опорожнённых и неопорожнённых, наличие на их поверхности шиповидных (т. е амёбовидных) выпучиваний (в %) проводилось в мазке периферической крови. Тонкий мазок крови, взятый, из пальца фиксировалось, в течение 5 мин

в метаноле. Затем после высушивания на воздухе заливали, предварительно разведённой дистиллированной водой в соотношении 1:10, краской Гим-за - Романовского (от 20 до 45 минут в зависимости от свежести и качества краски) или краской Bexter на 3-5 минут. Затем мазок крови высушивали и смотрели по линии меандр под иммерсионным объективом и в 5-7 местах подсчитывали количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов. Полученную цифру умножали на общее количество эритроцитов без трёх нулей.

Например, у больного определено наличие 5 млн. эритроцитов в 1 мм3 крови. При подсчёте тромбоцитов на 1000 эритроцитов обнаружено 5 тысяч тромбоцитов. Общее количество тромбоцитов в 1 мм3 у больного будет: 5мн*20 тысяч тромбоцитов = 100 тысяч тромбоцитов в1 мм3 крови.

Результаты. С учётом изменения цитомор-фологии тромбоцитов соответственно их реакции освобождения от содержимого проведён сравнительный анализ качественной характеристики тромбоцитов по количеству адгезированных, агломерированных тромбоцитов в зависимости от потенциальных тромбоцитарных тромбов, от показателей артериального давления, агрегометриче-ских показателей, содержания фибриногена, объёмными и скоростными показателями функции внешнего дыхания у каждого пациента. При проведении вычисления показателей агломерационной способности тромбоцитов в периферической крови в процентах нами установлено, что в норме тромбоциты в 80-85,0% случаев бывают одиночными. Появление парных (то есть слипание двух тромбоцитов друг с другом) тромбоцитов указывало на адгезию, и называем их малыми агрегатами. В норме они встречались от 10 до 14, 0%. Слипшиеся от 3 до 8-10 тромбоцитов, считались средними агломератами, в норме частота встречаемости их колебалась от 1 до 9,0%. Слипшиеся от 11 до 25 тромбоцитов и более называли крупными агломератами, и в норме они не образовываются.

На основании исследований нами получены факты указывающие, что главным и решающим моментом возникновения тромбоза любого кровеносного сосуда в организме является начальное образование тромбоцитарного тромба. По мере прогрессирования болезни в препаратах мазках крови уменьшались количество одиночных тромбоцитов и увеличивались процентное содержание малых, средних с появлением крупных агломератов, что имеет существенное значение в образовании тромбоцитарных тромбов.

У больных ХОБЛ с первой степенью тяжести тромбоцитограмма находилась в пределах нормы у 93% больных (табл. 1).

В соответствии с реакцией освобождения тромбоцитов от своего содержимого меняется качественная характеристика тромбоцитов. Большие тромбоциты это не опорожнённые от содержимого тромбоциты считаются молодыми и функционально активными. Мелкие тромбоциты считаются пассивными, отработанными. Отмечено, что степень тромбоцитарной активности была более вы-

раженной при тяжёлом течении ХОБЛ протекающей с легочной гипертензией.

Количественно - качественные показатели тромбоцитов в периферической крови у больных

У больных ХОБЛ со II ст., выявлен у 23 % повышенное количество малых и средних агломератов с появлением у 4 больных крупных агломератов. У 26% больных ХОБЛ с III ст. тяжестивыяв-лены высокие показатели агломерации тромбоцитов с появлением на поверхности тромбоцитов шиповидных отростков. При этом адгезия переходит в агломерацию!, Пстепени с выделением тромбоксана А2 и других веществ, вследствие чего крупные тромбоциты становятся мелкими или отработанными. Данный процесс коррелирует с клиническим течением заболевания и с агрего-метрическими исследованиями характеризующиеся быстрым, стойким повышением процесса дезагрегации на агрегометре и не коррелирует с содержанием фибриногена. Выявлена идентичность результатов изменения при микроскопическом и агрегометрическом исследовании тромбоцитов. Выявлена соответствие функционального состояния тромбоцитов и скоростных показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1, МОС 75, МОС 50, МОС 25) теста Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) у больных ХОБЛ с обструктивными изменениями на уровне мелких и средних бронхов. Установлено, что в возникновении первичного тромбоцитарного тромба решающее значение играет функциональная характеристика тромбоцита их адгезивность и агрегационная способность, которая зависит от многих внутренних факторов.

Установлена, прямая корреляционная связь между тяжестью ХОБЛ с максимальной степенью АДФ-индуцированной агрегации. Исходно, у больных с ХОБЛ III ст. выявлено достоверное (p<0,001) усиление агрегационной функции тромбоцитов, тогда как у больных с ХОБЛ -II ст. тяжести эти цифры были наименьшими, но не достигали нормальных цифр, как в группе здоровых лиц.

Агрегация и агломерация тромбоцитов сопровождается секреторной их деятельностью по ме-рокриновому типу. При значительности тромбоза и больших масштабах их развивается картина инфаркта лёгкого, миокарда, инсульта того или ино-

The scientific heritage No 27 (2018)

хронической обструктивной болезнью лёгких в зависимости от степени тяжести. (в %).

Таблица 1.

го органа и может наступить внезапная смерть от закупорки множества кровеносных сосудов миллионами вышеописанных микроскопических тромбов.

Таким образом установлена, прямая корреляционная связь между степенью активности ХОБЛ с максимальной степенью АДФ-индуцированной агрегации и цитологической характеристикой тромбоцитов в периферической крови [2,5].

Выводы. Предложенная методика тромбоци-тограммы экономически эффективна (применяется без дорогостоящей аппаратуры агрегометрических и биохимических исследований) и может использоваться с диагностической и прогностической целью назревающего внутрисосудистого микро тромб образования во всех клинических лабораториях пульмонологами, терапевтами, хирургами, акушер - гинекологами и др.

Список литературы

1. Наджимитдинов С.Т., Садыкова Г.А. Новая методика информационной оценки морфофункци-ональной характеристики тромбоцитов //Информационное письмо Ташкент, 2007,-5с

2. А.Л. Аляви, С.Т. Наджимитдинов, Г.А. Садыкова, А.Х. Абдуллаев, Ф.В. Узенбаева. Акупунк-турная гирудотерапия в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких /. /Методическая рекомендация, Ташкент .2005 - 12 с.

3. Wilson JM, Ferguson III JJ. Platelet-endothelial interactions in atherothrombotic disease: therapeutic implications. ClinCardiol 1999; 22: 68798.

4. Lindemann S, Tolley N.D, Dixon D.A. Activated platelets mediate signaling by regulated inter-leukin 1b synthesis. JCellBiol 2001;154: 485-90.

5. А.Л.Аляви, С.Т. Наджимитдинов, Г.А. Садыкова, С.К. Нуритдинова Программа для прогнозирования формирования тромбоцитарных тромбов в кровеносных сосудах/ /ЭВМ.РУзг.Ташкент № DGU 01124 2006. от 31.08.2006.

Нозологии Общие тромбоциты (тыс. в 1 мм3) Одиночные Малые агрегаты Средние агрегаты Крупные агрегаты Большие Мелкие Активные Неактивные

ХОБЛ -IICT 279,0±2,8 73,5±3,2 16,3±3,0 4,8±3,1 4,1±1,1 45,0±2,5 55,4±2,2 45,1±2,1 55,6±2,7

ХОБЛ -IIICT 299,4±4,0 60,8±2,8 19,8±1,6 8,5±2,0 6,6±3,6 63,3±4,1 37,7±1,6 60,0±2,4 40,8±3,0

Здоровые (10) 264,0±2,5 85,0±2,3 13,2±1,8 2,6±2,0 - 50,1±1,0 50,0±1,3 50,8±2,1 50,3±1,8