CC BY
6
35. Musher D. M. How Contagious Are Common Respiratory Tract Infections? / D. M. Musher // New England Journal of Medicine. - 2003. - Vol. 348, № 13. - P. 1256-1266.
36. Ostro B. Outdoor air pollution: assessing the environmental burden of disease at national and local levels / Ostro B. // WHO. - Geneva, 2004. -Environmental burden of diseases series No. 5. - 54 p.
37. Pope C. A. Air Pollution and Health—Good News and Bad / C. A. Pope // New England Journal of Medicine. - 2004. - Vol. 351, № 11. - P. 1132-1134.
38. Review of fungus-induced asthmatic reactions / H. F. Kauffman [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1995. - Vol. 151. - P. 2109-2116.
39. Steward B. W. World cancer report / B. W. Steward, P. Kleinhnes. - Lyon, 2003. - 351 p.
40. Swanson M. Legionella: Molecular Microbiology / M. Swanson, K. Heuner. - Caister: Acad. Pr., 2008. - 249 p.
41. Synergistic effect of multiple indoor allergen sources on atopic symptoms in primary school children / W. Y. Chen [et al.] // Environmental Researches. - 2003. -Vol. 93. - P. 1-8.
42. The global burden of cancer: priorities for prevention / M. J. Thun [et al.] // Carcinogenesis. - 2010. - Vol. 31, № 1. - P. 100-110.
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ С ОБРАТНОЙ СВЯЗЬЮ У БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ПЕЧЕНИ
Короткова Елена Андреевна
научный сотрудник, ПНИЛ СГМУ «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», г. Смоленск
Борсуков Алексей Васильевич,
д.м.н. проф., ПНИЛ СГМУ «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», г. Смоленск
Осипова Наталья Николаевна
к.м.н., доцент кафедры философии, истории медицины с курсом психологии и педагогики, Смоленский государственный медицинский университет, г. Смоленск
АННОТАЦИЯ
В исследовании оценивались диагностические и прогностические возможности транскраниальной электростимуляции с обратной связью (ТЭТОС) у пациентов с диффузными заболеваниями печени (хроническим вирусным гепатитом, стеатогепатитом алкогольного и неалкогольного генеза, циррозом печени). Выявлены корреляционные связи между показателями биоэлектрической активности головного мозга сразу после транскраниальной электростимуляции и последующими изменениями лабораторно-инструментальных показателей в отдаленном периоде. Данные связи были положены в основу построения прогностической модели течения заболеваний печени и развития возможных осложнений.
Ключевые слова. Транскраниальная электростимуляция с обратной связью, биоэлектрическая активность головного мозга, диффузные заболевания печени, прогностическая модель. ABSTRACT
Predictive capability of transcranial electrostimulation with feedback among patients with diffuse hepatic diseases ( chronic viral hepatitis, alcoholic and non-alcoholic steatohepatitis, chirrhosis) was analysed in the research. We revealed correlations between bioelectrical activity of the brain after transcranial electrostimulation with feedback and the data of laboratory and instrumental diagnostic methods in the long-term period. These correlations we used as the basis of the predictive model of hepatic diseases corse and their complications.
Key words. Transcranial electrostimulation with feedback, bioelectrical activity of the brain, diffuse hepatic diseases, predictive model.
Актуальность. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости диффузными заболеваниями печени [1, 3, 4, 5, 6, 7]. Проблемы своевременной диагностики, прогноза и лечения хронических диффузных заболеваний печени являются актуальными вопросами современной гепатологии и обусловлены широким распространением гепатитов, ростом заболеваемости среди молодого трудоспособного населения, частой трансформацией их в цирроз печени [2, 10, 12, 15]. В связи с этим возникает необходимость углубленного изучения новых методов диагностики диффузных заболеваний печени (ДЗП) и постоянного совершенствования диагностических алгоритмов, отвечающих современным требованиям (неинвазивность, простота использования, воспроизводимость, возможность эффективного и постоянного мониторинга, дешевизна, высокая чувствительность, специфичность и др.) [8, 11, 13, 14]. Всё это подчёркивает важность и актуальность продолжения исследований,
направленных на разработку новых методов, позволяющих с достаточной степенью надежности и без ущерба для здоровья пациентов с ДЗП прогнозировать клиническое течение заболевания с учетом возможного развития осложнений.
Цель работы: оценить клинико-диагностическое и прогностическое значение транскраниальной электростимуляции с обратной связью у больных с диффузными заболеваниями печени.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать методику ТЭТОС у больных с ДЗП.
2. Оценить электроэнцефалографические критерии хронических ДЗП различной степени активности и исследовать их взаимосвязь.
3. Разработать алгоритм ТЭТОС у больных с ДЗП.
4. Разработать критерии клинического прогноза течения хронических ДЗП по данным ТЭТОС.
Материалы и методы. С 2009 по 2013 гг. на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска были комплексно обследованы пациенты основной и контрольных групп общей численностью 312 человек (171 мужчина (54,81%), 141 женщина -(45,19%)). Характер исследования: ретроспективный и проспективный.
Пациенты с ДЗП были разделены на три группы: основную и 2 контрольных. В основную группу вошел 141 человек (56 женщин (39,72%), 85 мужчин (60,28%)), которым проводилась ТЭТОС по усовершенствованной методике: в течение 5 минут через день на первой неделе госпитализации с уменьшением кратности на 1 в течении следующих недель (3-5-7-10-14-19 сутки), далее - через каждые три месяца; с использованием биполярно-экспоненциального импульса, силой тока до 1,5 мА и центрально-сагиттальной схемы стимуляции. Средний возраст больных составил 43,23±6,71 года. В контрольную группу №1 вошли 64 пациента с ДЗП (32 мужчины (50%), 32 женщины (50%)), которым проводилась ТЭТОС по стандартной методике. Средний возраст: 47,53±4,6 лет. В контрольную группу №2 вошло 70 пациентов с ДЗП (38 мужчин (54,28%), 32 женщины (45,72%)), которым проводилась ТЭТОС по усовершенствованной методике и применялась разработанная прогностическая модель. Средний возраст: 45,34±5,4 лет. Цель выделения данной группы: проспективная проверка достоверности разработанной прогностической модели.
Критерии включения в исследование: пациенты с циррозом печени различной этиологии; с хроническим гепатитом вирусной и алкогольной этиологии; с алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом; согласие на исследование. Примечание: возраст пациентов должен быть от 18 до 60 лет.
Критерии исключения: пациенты с очаговой и травматической патологией головного мозга, эпилепсией, де-компенсированными психическими заболеваниями; пациенты с алкогольным делирием; пациенты с повреждениями волосистой части головы, мешающими наложению электродов; пациенты с наличием металлических осколков в веществе головного мозга (ГМ); пациенты с искусственным водителем ритма сердца; пациенты с артериальной гипертензией более 5 лет в анамнезе; пациенты с правожелудочковой сердечной недостаточностью и кар-диальным фиброзом печени; пациенты, у которых отсутствует предметное зрение.
Исследование проводилось в три этапа:
1 этап: выбор наиболее оптимальных параметров электростимуляции, соответствующих целям и задачам нашего исследования;
2 этап: изучение диагностического и прогностического значения ТЭТОС;
3 этап: проверка разработанной прогностической модели.
Данные биоэлектрической активности головного мозга (БЭА ГМ), полученные с помощью комплекса «ТЭТОС» (НПФ «БИОСС») полностью коррелировали с данными ЭЭГ, полученными с помощью электроэнцефалографа «Нейрон-спектр» (ООО «Нейрософт», Россия).
Для статистического анализа данных использовалась среда <^». Гипотезу о согласии распределений показателей с нормальным законом проверяли с помощью критериев Колмогорова-Смирнова в модификации Лилли-форса, Шапиро-Уилка. Для сравнений двух несвязанных групп использовался критерий Манна-Уитни. Корреляции рассчитывались с помощью критерия Спирмена. Для определения типичности проявления признаков внутри каждой группы мы использовали точный биномиальный
критерий Фишера. Проверку гипотез о значимости межгрупповых различий и отличии коэффициента корреляции от нуля проверяли на уровне а=0,05. ROC - анализ нами использовался для оценки чувствительности и специфичности диагностических признаков.
Результаты исследования. Анализ БЭА ГМ до стимуляции показал, что статистически значимые различия наблюдаются только в альфа-диапазоне БЭА ГМ пациента. Судить по параметрам БЭА ГМ (до электростимуляции) о степени компенсации заболевания печени не представляется возможным.
Была выявлена корреляционная связь между параметрами БЭА ГМ и наличием печеночной энцефалопатии (ПЭ): подтверждено наличие ПЭ II у 5 пациентов с ЦП класса С по Child-Pugh и 1 пациента с ЦП класса В по Child-Pugh и ПЭ III степени у 3 пациентов с ЦП класса С по Child-Pugh - снижение частоты альфа-ритма и переход его в тета-активность (медиана частоты доминирующего ритма 4,90 (4,60; 5,05) и 5,7 (5,2; 7,1) у пациентов с ЦП класса В и С по Child-Pugh соответственно); регистрация тета-активности в затылочных отведениях. Таким образом, по мере прогрессирования заболевания печени и развития осложнений, у пациентов на ЭЭГ снижается частота альфа-ритма и увеличивается представленность тета- и дельта-волн.
В результате исследования была разработана усовершенствованная методика ТЭТОС, учитывающая особенности БЭА ГМ и её функциональные нарушения у пациентов с ДЗП, их психоэмоциональный статус и наличие коморбидных состояний. Всего пациенты проходили 9 курсов ТЭТОС.
При динамическом наблюдении за больными была выявлена статистически значимая корреляционная связь между показателями БЭА ГМ после ТЭТОС и данными лабораторно-инструментальных исследований в отдаленном периоде. Выявленные связи легли в основу построения модели, прогнозирующей состояние пациента на различный срок в зависимости от нозологической формы заболевания.
Для построения прогнозирующей модели нами использовались технологии искусственного интеллекта (RBF- нейронная сеть). Предикторами в модели выступали следующие признаки, полученные после стимуляции: частота, доминирующий мощностной спектр, доминирующий амплитудный спектр альфа-ритма; доминирующий мощностной спектр, доминирующий амплитудный спектр бета-ритма; частота, доминирующий мощ-ностной спектр, доминирующий амплитудный спектр тета-ритма; доминирующий мощностной спектр, доминирующий амплитудный спектр дельта-ритма; локализация альфа-ритма, представленность и локализация тета-ритма, представленность и локализация дельта-ритма. Учитывались и качественные признаки: пол, этиология и степень компенсации заболевания печени. Откликом выступал прогноз: положительный и отрицательный.
Прогностическими маркерами для осложненного течения ДЗП являются: дезорганизация и замедление БЭА ГМ; сглаживание альфа-ритма; появление в большом количестве дельта-волн вплоть до преобладания дельта-активности в одном из отведений или полушарий; амплитуда альфа-ритма менее амплитуды волн тета- / дельта-диапазона; частота альфа-ритма менее 9 Гц; мощность а-ритма менее 450 мкВ2 или менее мощности волн тета- / дельта-диапазона; амплитуда волн тета-диапазона более 700 мкВ; увеличение представленности тета-волн вплоть до появления тета-активности, переход в тета-ритм; мощность волн дельта-диапазона более 500 мкВ2, переход в
дельта-активность. Отрицательный прогностический фактор ТЭТОС - сохранение возникших после электростимуляции изменений БЭА ГМ в течение курса электростимуляции или их усугубление. Положительный прогностический фактор - отсутствие изменения БЭА ГМ после электростимуляции или их исчезновение в течение курса электростимуляции.
Чувствительность и специфичность метода определялась при помощи ROC- анализа. Площадь под кривой AUC=0,965 (m=0,01; 95% доверит. инт.: нижняя граница 0,93, верхняя 0,98), что соответствует отличному качеству модели. При проверке гипотезы о равенстве площади модели 0,5 были найдены статистически значимые различия (p<0,05). При подборе оптимального порога отсечения (он составил 0,23), чувствительность метода составила 90,4%,
специфичность 85% (если брать за признак отрицательный прогноз). ROC- кривая проиллюстрирована на рисунке 1а.
При проспективной проверке прогностической модели доказана её эффективность. Показатели ROC - анализа соответствуют отличному качеству модели (площадь под кривой AUC=0,99 (m=0,06; 95% доверительный интервал: нижняя граница 0,963, верхняя 0,998)). Чувствительность метода составила 97,5%, специфичность 95,6% (если брать за признак отрицательный прогноз). ROC-кривая проиллюстрирована на рисунке 1б.
В результате нашего исследования определена объективность методов исследования при оценке развития осложнений ДЗП (рис. 2).
а)
0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Специфичность
б)
Рисунок 1 - Сглаженная ROC- кривая, основанная на биномиальном распределении (признак - отрицательный прогноз): а - ретроспективное исследование; б - проспективное исследование.
Б] Объективность □ Субъективность
Рисунок 2 - Объективность различных методов исследования при ДЗП (референтный метод: заключительный
клинический диагноз, биопсия печени, данные аутопсии).
Наиболее объективными методиками являются лабораторные тесты и инструментальные методы обследования, в том числе ТЭТОС, на основании которых можно достоверно судить о прогнозе клинического течения ДЗП.
Проанализирована прогностическая эффективность различных методов, в том числе ТЭТОС, в диагностике развития осложнений ДЗП (рис. 3).
На основе проведенного исследования разработан усовершенствованный алгоритм, позволяющий улучшить
качество диагностики и скорректировать тактику ведения пациентов с хроническими ДЗП. Алгоритм включает: клиническое обследование, психологические и психометрические тесты, ТЭТОС, а также комплекс лабораторно-инструментальных исследований; учитывает противопоказания к проведению ТЭТОС и критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза клинического течения ДЗП, что позволяет найти индивидуальный лечебно-диагностический подход к каждому пациенту.
1.
2.
3.
□ Чувствительность □ Специфичность
Рисунок 3 - Прогностическая эффективность различных методов исследования в диагностике развития осложнений ДЗП. Примечание: * - колебания обусловлены профессиональной компетентностью врача.
ВЫВОДЫ
Персонифицированный алгоритм ТЭТОС у больных с ДЗП позволяет найти индивидуальный подход к каждому пациенту.
Изменения показателей биоэлектрической активности ГМ после ТЭТОС у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени служат достоверными маркерами состояния пациента: установлена корреляционная связь между показателями БЭА ГМ непосредственно после ТЭТОС и данными лабораторно-инструментальных исследований в отдаленный период, отражающих степень компенсации заболеваний печени.
Разработанная прогностическая модель соответствует отличному качеству модели: чувствительность составляет 90,4%, специфичность 85,3%. На проспективном этапе работы доказана высокая эффективность модели: чувствительность метода составила 97,5%, специфичность 95,6% (если брать за признак отрицательный прогноз).
Список литературы
1. Блюгер, А. Ф. Практическая гепатология [Текст] / А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий — Рига: Звайгзне, 1994. — 405 с.
2. Вегетативный статус у пациентов с циррозом печени [Текст] / Е. Ю. Плотникова [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. — 2013. — Т. 8. — № 2. — С. 5257.
3. Внутренние болезни [Текст] / М. Малишевский [и др.] — М.: Феникс, 2012. — 984 с.
4. Гастроэнтерология: национальное руководство: краткое издание [Текст] /Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 480с.
5. Гастроэнтерология: национальное руководство [Текст] / В. Т. Ивашкин, А. О. Буеверов, Д. Ю. Богданов и др. / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 704 с.
6.
7.
9.
Гастроэнтерология: справочник [Текст] / Под ред.
A. Ю. Барановского. — СПб.: Питер, 2013. — 512 с.
Ивашкин, В. Т. Болезни печени [Текст] / В. Т. Ивашкин, М. В. Маевская, А. О. Буеверов / Под ред.
B. Т. Ивашкина, С. И. Рапопорта // Справочник по гастроэнтерологии. — 2-е изд. доп. — М.: ООО Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. — С. 164-225. Кизименко, Н. Дифференциальная диагностика гепатитов и циррозов печени [Текст] / Н. Кизименко, Н. Сивова, Н. Томникова // Врач: ежемесячный научно-практический и публицистический журнал.
— 2013. — № 10. — С. 78-81. — ISSN 0236-3054. Маев, И. В. Печеночная энцефалопатия: учебно-методическое пособие [Текст] / И. В. Маев и др. — М.: Изд-во ГОУ ВУНМЦ МЗ и РФ, 2005. — 54 с.
10. Минушкин, О. Н. Циррозы печени: эпидемиологические и прогностические аспекты [Текст] / О. Н. Минушкин, Л. В. Масловский, А. А. Фролова // Фарматека: медицинский журнал: руководства и рекомендации для семейных и терапевтов. — 2013.
— № 14. — С. 98-103.
11. Нешвазивш методи дiагностики фiброзу [Текст] / £.С. Срчак [та ш.] // Украшський журнал х1рургп.
— 2012. — № 1(16). — С. 76-83.
12. Плотникова, Е. Ю. Выраженность адаптационных нарушений при циррозе печени [Текст] / Е. Ю. Плотникова, Е. Н. Баранова, С. А. Максимов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепато-логии: научно-практический журнал для клиницистов. — 2013. — № 3. — С. 10-17.
13. Северов, М. В. Современные методы диагностики хронических заболеваний печени [Текст] / М. В. Северов, Ю. Р. Камалов, Д. Т. Абдурахманов // Качество жизни. Медицина. — 2007. — №2 (19). — С. 73-79.
14. Ткач, С.М. Визуализация в гастроэнтерологии: перспективы развития в ближайшем и недалеком будущем [Текст] / С. М. Ткач // Здоров'я Украши. — 2012. — № 3(25). — С. 30-31.
15. DamLarsen, S. Long - term prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death [Text] / S. DamLarsen, M. Franzmann, I. V. Andersen. // Gut. — 2004. — Vol. 53. — P. 750-755.
16. Kaplan, P. W. EEG patterns and imaging correlations in encephalopathy: encephalopathy part II [Text] / P. W. Kaplan, A. O. Rossetti // J. Clin. Neurophysiol. — 2011. — Vol. 28 (3). — P. 233-251.
17. Kuntz, E. Hepatic encephalopathy. Hepatology. Principles and practice [Text] / E. Kuntz, H. D. Kuntz // Springer. — 2002. — Vol. 9. — P. 234-254.
МЕДИКО - СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЮНОШЕЙ ПРИ ПОСТАНОВКЕ НА ВОИНСКИЙ УЧЕТ (НА ПРИМЕРЕ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ)
Кузьмин Сергей Александрович
Д.м.н., профессор кафедры медицины катастроф ОрГМУ, г. Оренбург Солодовников Виталий Валерьевич, Вахитов Эдуард Маратович
Канд. мед. наук, доценты кафедры медицины катастроф ОрГМУ, г. Оренбург
Квасников Олег Анатольевич
Ст. преподаватель кафедры медицины катастроф ОрГМУ, г. Оренбург
АННОТАЦИЯ
В статье отмечается, что в Оренбургской области в последние годы происходит снижение абсолютной численности граждан, поставленных на воинский учет. В результате проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий с юношами до первоначальной постановке на воинский учет отмечается увеличение годности к военной службе с 67,0% в 2011 году до 74,0% в 2015 году. Основными заболеваниями, влияющими на годность к военной службе являются: эндокринные болезни, расстройства питания и обмена веществ; психические расстройства и заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани.
ABSTRACT.
In article it is noted that in the Orenburg region in recent years there is a decrease in absolute number of the citizens put on the military account. As a result of carried-out medical and improving actions with young men to initial statement on the military account the increase in the validity to military service from 65,3% in 2007 to 66,3% in 2011 is noted. The main diseases influencing the validity to military service are: endocrine diseases, disorders of a food and metabolism; mental disorders and diseases of bone and muscular system and connecting fabric.
Ключевые слова: юноши-призывники, состояние здоровья, годность к военной службе.
Keywords: youth recruits, a state of health, the validity to military service.
Первоначальная постановка граждан на воинский учет (ППВУ) является одним из основных этапов медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе [1]. Впервые в нашей стране она стала проводиться с 1929 года и осуществлялась для предварительного изучения медико-социальной характеристики призывного контингента, всестороннего обследования граждан, проведения среди них лечебно-оздоровительных мероприятий до призыва на военную службу. Эти задачи не потеряли своей актуальности до настоящего времени [2].
Согласно требований Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе» от 28 марта 1998 года №53 - ФЗ ППВУ проводится ежегодно в период с 1 января до 31 марта в год достижения юношами возраста 17 лет, комиссией по постановке на воинский учет, создаваемой в каждом районе, городе или ином равном им муниципальном образовании [1,3].
Из числа юношей поставленных на ППВУ за изучаемый нами период с 2011 г. по 2015 г. обучались в образовательных учреждениях по программам общего образования от 44,5% в 2013 году до 53,88% в 2011 году, а обучалось в образовательных учреждениях по программам начального, среднего и высшего профессионального образования от 44.07% в 2011 году до 54,22% в 2013 году. Настораживает факт, что в тоже время выявлены юноши имеющие начальное образование: 2011 год - 45 человек, 2012 год - 32 человека, 2013 год - 15 человек, 2014 год -13 человек, 2015 год - 16 человек. Неграмотных юношей
выявлено: 2011 год - 34 человека, 2012 год - 32 человека, 2013 год - 34 человека, 2014 год - 13 человек, 2015 год -61 человек.
На следующем этапе исследования нами были проанализированы результаты медицинских освидетельствований граждан при ППВУ в Оренбургской области за изучаемый пятилетний период (2011 - 2015 г.г.).
В результате «демографического провала», возникшего в результате уменьшения рождаемости, отмечается значительное уменьшение призывного ресурса[4,5]. Так в 2011 году в Оренбургской области на ППВУ было поставлено 11171 юношей, в последующие годы отмечается ежегодное снижение количества 17 летних юношей и в 2015 году на ППВУ было поставлено всего 9850 юношей, т.е. на 11,83% меньше, чем в 2011 году. По прогнозу и в последующие годы данный показатель существенно не изменится.
В результате реализации совместного приказа МО РФ и МЗ РФ от 23.05.2001 года №240/168 «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе», который на территории области осуществляется в тесном взаимодействии учреждений здравоохранения, военным комиссариатом области и его отделами по муниципальным образованиям, на первом этапе до ППВУ, проводятся ежегодные профилактические осмотры, лечебно-оздоровительные мероприятия и диспансерное наблюдение за состоянием здоровья и физическим развитием юношей 15 - 16 летнего возраста.
