CC BY
7
Прогностические тесты непереносимости постпилорического энтерального питания в раннюю фазу острого панкреатита
О. Г. Сивков1*, И. Н. Лейдерман2, А. О. Сивков3, А. А. Колчанов3, Г. Д. Башлыков3
1 Тюменский кардиологический научный центр, филиал Томского национального исследовательского медицинского центра РАН, Россия, 625026, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111 2 Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова Минздрава России, Россия, 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2, 3 Медико-санитарная часть «Нефтяник», Россия, 625000, г. Тюмень, ул. Юрия Семовских, д. 8, стр. 1
Для цитирования: О. Г. Сивков, И. Н. Лейдерман, А. О. Сивков, А. А. Колчанов, Г. Д. Башлыков. Прогностические тесты непереносимости постпилорического энтерального питания в раннюю фазу острого панкреатита. Общая реаниматология. 2022; 18 (3): 11-20. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2022-3-11-20 [На русск. и англ.]
Резюме
Цель. Оценить эффективность постпилорического питания в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения с помощью теста абсорбции ацетаминофена и скорости опорожнения желудка.
Материалы и метод. Выполнили открытое обсервационное проспективное когортное исследование в отделении реанимации и интенсивной терапии АО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени с ноября 2012 г. по октябрь 2018 г. Критерии включения: диагноз острого панкреатита и наличие предиктора тяжелого течения. Скорость эвакуации содержимого из желудка оценивали оригинальным способом с помощью сонографии, через 30 мин и 60 мин после введения в него 200 мл воды измеряли объем жидкости. Тест абсорбции ацетаминофена выполняли следующим образом: 0,5 г препарата вводили в назоеюнальный зонд, установленный с помощью эндоскопа на 30-40 см дистальнее связки Трейца, спустя 5-20 мин определяли концентрацию препарата в крови.
Результаты. Объем жидкости в желудке на 60 минуте (отношение шансов (ОШ) — 1,049, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,028-1,07, р<0,001 с площадью под кривой (AUC) 0,921, 95% ДИ 0,808-0,944, с порогом отсечения 73,5) позволил статистически значимо прогнозировать остаточный объем желудка >500 мл/сут и непереносимость энтерального питания в назоеюнальный зонд (ОШ — 1,023, 95% ДИ 1,009-1,036, р=0,001 с AUC 0,752, 95% ДИ 0,629-0,875, с порогом отсечения 79,5). Тест абсорбции аце-таминофена в тонкий кишечник не способен статистически значимо предсказать остаточный объем желудка >500 мл/сут для всего начального периода заболевания. Тест абсорбции ацетаминофена позволил статистически значимо прогнозировать непереносимость энтерального питания в назоеюналь-ный зонд только у пациентов с тяжелой формой острого панкреатита (ОШ — 0,834, 95% ДИ 0,733-0,949, р<0,001 с AUS 0,894, 95% ДИ 0,770-0,1 с порогом отсечения 14,6).
Заключение. На протяжении всего начального периода острого панкреатита объем жидкости в желудке, определенный на 60-й мин после введения в него 200 мл воды, позволяет с очень хорошим и отличным качеством прогнозировать остаточный объем в желудке >500 мл/сут. Тест абсорбции аце-таминофена в тонкий кишечник обладает очень хорошим и отличным качеством прогноза непереносимости постпилорического питания только для пациентов с тяжелой формой острого панкреатита.
Ключевыеслова: панкреатит; энтеральноепитание; непереносимость питания; сонография желудка; ацетаминофен
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Prognostic Tests of Intolerance to Postpyloric Feeding in Early Acute Pancreatitis
Oleg G. Sivkov1*, Ilya N. Leyderman2, Alexey O. Sivkov3, Anatoly A. Kolchanov3, Georgy D. Bashlykov3
1 Tyumen Research Center for Cardiology, branch of the Tomsk National Research Medical RAS Center, 111 Melnikaite Str., 625026 Tyumen, Russia 2 V. A. Almazov National Medical Research Center, Ministry of Health of Russia, 2 Akkuratova Str., 197341 Saint Petersburg, Russia 3 Medical and Sanitary Unit «Neftyanik», 8 Yuri Semovskikh Str., Bldg. 1, 625000 Tyumen, Russia
Адрес для корреспонденции: Correspondence to:
Олег Геннадьевич Сивков Oleg G. Sivkov
E-mail: sivkovog@mail.ru E-mail: sivkovog@mail.ru
Summary
Aim. To evaluate the effectiveness of postpyloric feeding in early predicted severe acute pancreatitis using acetaminophen absorption test and gastric emptying rate.
Material and methods. An open observational prospective cohort study in the intensive care unit of OAO «Neftyanik» hospital in the city of Tyumen, Russia, from November 2012 to October 2018 was performed. All included patients were diagnosed with predicted severe acute pancreatitis (inclusion criterion). The rate of gastric emptying was assessed using an original ultrasound technique which involved measuring the fluid volume 30 min and 60 min after administering of200 mL aliquote of water into the stomach. Acetaminophen absorption test was performed according to the following procedure: 0.5 g of acetaminophen was administered through the nasojunal tube placed 30-40 cm distal to the Treitz ligament using endoscope, the blood level of the drug was measured 5-20 min later.
Results. Gastric fluid volume at 60 min (0R=1.049, 95% CI: 1.028-1.07, £<0.001 with AUC=0.921, 95% CI: 0.808-0.944 and cutoff value of 73.5) was a significant predictor of residual gastric volume >500 mL/d and intolerance to enteral feeding through the nasojejunal tube (0R=1.023, 95% CI: 1.009-1.036, £=0.001 with AUC 0.752, 95% CI: 0.629-0.875, with cutoff value of 79.5). The acetaminophen small intestine absorption test was reliable in predicting the residual gastric volume >500 mL/d for the early period of disease. The acetaminophen absorption test was a significant predictor of intolerance to enteral feeding through the nasojejunal tube only in patients with severe acute pancreatitis (0R=0.834, 95% CI: 0.733-0.949, £<0.001 with AUC=0.894, 95% CI: 0.770-0.1 with cutoff value of 14.6).
Conclusion. Throughout the early period of acute pancreatitis, gastric fluid volume measured 60 min after the administration of 200 mL of water, accurately predicts the residual gastric volume >500 mL/day. Acetaminophen absorption test in the small intestine can reliably predict intolerance to postpyloric feeding only for patients with severe acute pancreatitis.
Keywords: pancreatitis; enteral feeding feeding intolerance; gastric ultrasound,; acetaminophen
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
The full text version of the paper is available at www.reanimatology.com.
Введение
Обязательным спутником начальной фазы острого панкреатита (ОП) является острое повреждение желудочно-кишечного тракта, в результате которого может развиться синдром непереносимости питания (НП), состояние, при котором адекватное энтеральное питание невозможно по какой-либо клинической причине (рвота, высокие остаточные желудочные объемы (ООЖ), диарея, вздутие живота, желудочно-кишечное кровотечение, наличие кишечно-кож-ных свищей и т. д.) [1]. Не существует единого, четко сформулированного симптомокомплекса и количественных характеристик, способных верифицировать и ранжировать НП. Энтераль-ная доставка нутриентов может быть осуществлена через назогастральный (НГ) или назоею-нальный (НЕ) зонд. Большинство работ, посвященных раннему энтеральному питанию (ЭП) при ОП выполнено до выделения в 2012 г. новой формы ОП—умеренно тяжелой (УТОП) [2]. Известно, что форма заболевания существенно влияет на непереносимость ЭП в ранний период ОП [3], а существующие предикторы тяжелого течения не всегда способны правильно предсказать, в какой форме будет протекать заболевание [4], что существенно затрудняет выбор способа доставки нутриентов. Считается, что НП есть, если ЭП составляет менее 20 ккал/кг массы тела в день за первые 72 ч или его необходимо прекратить по каким-либо причинам [1]. В настоящее время существует достаточно методов, способных оценить эвакуаторную способность желудка у тяжелобольных [5]. Од-
нако только один из них — тест абсорбции парацетамола позволяет оценить не только эвакуационную способность желудка, но и возможность кишечника всасывать нутриен-ты [6, 7], так как известно, что даже при минимальных функциональных изменениях кишечника снижается его способность абсорбировать питательные вещества, лекарственные препараты и, в частности, ацетамино-фен [8]. При наличии необходимого оборудования не вызывает сложности установить на-зоеюнальный зонд дистальнее связки Трейца на 30-50 см и заполнить просвет тонкого кишечника питанием, однако метода, способного определить, в какой мере оно усвоится, нет. Поиск простого, воспроизводимого в повседневной клинической практике теста, способного определить переносимость постпилорического питания в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения, определяет актуальность нашего исследования.
Цель исследования — оценить переносимости постпилорического питания в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения с помощью теста абсорбции аце-таминофена и скорости опорожнения желудка.
Материал и методы
Выполнили открытое обсервационное проспективное когортное исследование в отделении реанимации и интенсивной терапии АО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени с ноября 2012 г. по октябрь 2018 г.
Критериями включения были: диагноз ОП и наличие хотя бы одного предиктора тяжелого течения.
Критерии исключения: возраст более 80 лет, хронические заболевания в терминальной стадии, пан-креатогенный шок, лактат > 4 ммоль/л, необходимость использования адреномиметиков для поддержания среднего артериального давления > 70 мм рт. ст., печеночная недостаточность, непереносимость ацетаминофена (парацетамола). Диагноз ОП устанавливали по характерной клинической картине, подтвержденной лабораторными и инструментальными методами исследования [2]. В качестве предикторов, ассоциирующихся с развитием тяжелых форм ОП, рассматривали: С- реактивный белок (C-reactive protein — CRP) > 150 мг/л, тяжесть по шкале Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II > 8 и тяжесть по шкале SOFA > 2 баллов [9]. Скорость эвакуации содержимого из желудка оценивали два реаниматолога оригинальным способом с помощью со-нографии с 08.00 до 12:00, которые прошли 6-часовую практику по методике УЗИ органов желудочно — кишечного тракта. Пациенту устанавливали назо-гастральный зонд (НГЗ), в положении лежа на спине с приподнятым головным концом на 30°, опорожняли желудок и затем в него вводили 200 мл воды. Сразу после введения, а затем спустя 30 и 60 минут ультразвуковым портативным сканером Mindray М7 («Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd», Китай), конвексным датчиком С 5-2 s в В-режиме проводили осмотр желудка в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, поперечной и продольной, с последующим расчетом объема (мл) по формуле А х В х С х 0,523. После последнего определения объема проводили эвакуацию желудочного содержимого через НГЗ и выполняли тест абсорбции ацетаминофена (ААТ): через установленный фиброгастродуоденоскопом на 30-50 см дистальнее связки Трейца назоеюнальный зонд диаметром 7 СН вводили 0,5 г ацетаминофена («Перфалган» — действующее вещество парацетамол, производитель «Бристол-Майерс Сквибб», Франция) затем в интервале с 5-й по 20-ю минуту после введения препарата забирали 5 мл венозной крови [10] и на иммуноферментном анализаторе AxSYM «ABBOT Laboratories» USA, используя технологию флуоресцентного поляризационного иммуноанализа, определяли концентрацию ацетаминофена в сыворотке крови. В дальнейшем регистрировали баланс введенного (вода + питание) и выделившегося по НГЗ за сутки. Стандартную изокалорическую, обогащенную пищевыми волокнами смесь для ЭП, (Нутрикомп Стандарт Файбер, ББраун, Германия) в зонд вводили ка-пельно. Дополнительно, при необходимости пациент мог пить воду. В качестве критериев непереносимости питания использовали: сброс по НГЗ I 500 мл одномоментно или за сутки, усиление болевого синдрома, вздутие живота, диарея (жидкий стул более 3 раз в стуки), тошноту и рвоту. При возникновении явлений непереносимости скорость введения смеси уменьшали на 50% или прекращали введение. В дальнейшем, после купирования симптомов непереносимости питания, скорость постепенно увеличивали до долж-
ной. Всем, кто был прооперирован, выполняли дренирование брюшной полости лапароскопическим доступом под тотальной внутривенной анестезией с миоплегией и искусственной вентиляцией легких. Исследование выполняли при условии, чтобы после операции прошло > 6 ч. В исследование включили 39 больных, у некоторых тесты выполнили от одного до трех раз. Сформировали 6 групп показателей: первую составили все случаи наблюдений (n=62), во вторую вошли исследования, выполненные в первые сутки поступления в ОРИТ (n=17), третью — на вторые, третьи сутки (n=23), четвертую — на четвертые, пятые сутки (n=22), пятую — исследования у пациентов с последующим развитием тяжелой формы заболевания (n=34), шестую—у пациентов с умеренно тяжелой формой (n=28). Время после последнего приема парацетамола составляло более 24 ч.
Статистическую обработку материала выполнили пакетом программ SPSS — 26. После проверки на нормальность распределения, с применением критерия Шапиро-Уилка, результаты в виде среднего значения со средне квадратичным отклонением М±а или медианы с квартилями Ме, [Q25; Q75]. Для сравнения групп использовали параметрические и непараметрические критерии. С помощью метода логистической регрессии выделили показатели, обладающие прогностической значимостью. Оценку совокупной объясненной дисперсии проводили методом R-квадрат Нэйджелкерка, указывали константу регрессионного уравнения. Разделительную способность показателя определили с помощью ROC-ана-лиза (receiver operating characteristic) на основании максимальной суммарной чувствительности и специфичности модели. Качество модели оценивали по экспертной шкале значений Area Under Curve (AUC); 0,9-1,0 — отличное, 0,8-0,9 — очень хорошее, 0,7-0,8 — хорошее, 0,6-0,7 — среднее, 0,5-0,6 — неудовлетворительное. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.
Результаты
Из представленных данных в табл. 1 видно, что число мужчин было больше, чем женщин, ИВЛ применяли только у 8 пациентов, число больных, у которых в последующем развилась тяжелая форма заболевания, практически не отличалась от тех, у кого острый панкреатит проходил в умеренно-тяжелой форме. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела. Вторая, третья и четвертая группы сопоставимы по тяжести состояния (APACHE II, SOFA). Пациенты в группе с последующим тяжелым течением статистически значимо были тяжелее, чем больные с умеренно-тяжелой формой. Доля пациентов, которым проводили исследование в период от 6 до 12 ч после операции, составила 43,5%.
Самым частым этиологическим фактором заболевания был алиментарный (30,6%), (табл. 2). Гипертоническая болезнь занимала первое ме-
Таблица 1. Клинические и лабораторные данные пациентов в группах.
Показатель Значения показателей в группах
1 2 3 4 Р (для 5 6 Р (для
(n=62) (n=17) (n=23) (n=22) групп 2-4) (n=34) (n=28) групп 5, 6)
Пол, м/ж 43/19 11/6 16/7 16/6 20/14 23/5
Возраст, лет 50 [37; 58] 46,4±12,4 52 [37; 58] 52 [37; 58] 0,919e 56 [44; 58] 44,4±13,5 0,103g
Шапиро-Уилка <0,001 0,351 0,043 0,041 <0,001 0,103
ИМТа, кг/м2 29,3 27,6±4,8 28,3±4,4 28,1±4,6 0,954f 29,6 29,0 0,635g
[24,1; 31,1] [26,1; 30,9] [24,1; 32,8]
Шапиро-Уилка 0,003 0,6 0,236 0,131 0,001 0,01
АРАСНБ-11Ь, балл 10 [7; 13] 8,9±4,3 11,1±4,8 9 [6; 13] 0,447e 12[10;15] 7,3±3,3 <0,001g
Шапиро-Уилка <0,001 0,716 0,159 <0,001 0,001 0,091
БОБА0, балл 2 [1; 3] 2 [1; 2] 2,5 [2; 4] 2 [0; 4] 0,142e 3 [2; 4] 1 [0; 2] <0,001g
Шапиро-Уилка <0,001 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
СРБ11 мг/л 154,3±58,8 94,7±52,0 179±40,3 175,5±46,9 0,001f 168,3±57,1 137,9±57,5 0,038h
Шапиро-Уилка 0,175 0,626 0,116 0,31 0,404 0,441
Искусственная вентиляция 8/(12,9) 1(5,9) 3(13) 4(18,2) 0,324) 9 (26,5) 0 (0) 0,003i
легких, п (%)
Течение, тяжелое/умеренно 34/28 9/8 13/10 12/10 0,974) 34/0 0/28 —
тяжелое, п (%) (54/46) (53/47) (56/44) (55/45) (100/0) (0/100)
Операции от 6 до 12 ч 27 (43,5) 7 (41,2) 9 (39,1) 2 (9,1) 0,037) 9 (26,5) 9 (32,1) 0,78i
до исследования
Примечание. a — индекс массы тела; b — Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II; c — Sequential Organ Failure Assessment; d — C-reactive protein — CRP; e — критерий Краскела-Уоллиса; f — ANOVA; g — С/-Манна-Уитни; h — f-кри-терий Стьюдента; 1 — точный критерий Фишера; j — Хи-квадрат Пирсона.
Самым частым этиологическим фактором заболевания был алиментарный (30,6%), (табл. 2). Гипертоническая болезнь занимала первое место по частоте встречаемости в качестве сопутствующей патологии (46,8%) (табл. 2).
Таблица 2. Частота этиологических и коморбидных факторов в группах.
Показатель Значения показателей в группах
1 2 3 4 Р (для 5 6 Р (для
(n=62) (n=17) (n=23) (n=22) групп 2-4) (n=34) (n=28) групп 5, 6)
Желчекаменная болезнь, n (%) 5 (8,1) 1 (5,9) 2 (8,7) 2 (9,1) 0,926b 5 (14,7) 0 (0) 0,058a
Алиментарный, n (%) 19 (30,6) 9 (52,9) 13 (56,5) 13 (59,1) 0,929b 19 (55,8) 16 (57,1) 1,0b
Алкоголь, n (%) 35 (56,5) 6 (35,3) 7 (30,4) 6 (27,3) 0,865b 10 (29,4) 9 (32,1) 1,0a
Другая, n (%) 3 (4,8) 1 (5,9) 1 (4,3) 1 (4,5) 0,972b 0 3 (10,7) 0,87a
Гипертоническая болезнь, n (%) 29 (46,8) 7 (41,1) 11 (47,8) 11 (50,0) 0,854b 20 (58,8) 9 (32,1) 0,044a
Ишемическая болезнь 13 (20,9) 3 (17,6) 5 (21,7) 5 (22,7) 0,922b 10 (29,4) 3 (10,7) 0,116a
сердца, п (%)
Хроническая сердечная 11 (17,7) 3 (17,6) 3 (13,0) 3 (13,6) 0,91b 6 (17,6) 3 (10,7) 0,317a
недостаточность, п (%)
Сахарный диабет II типа, п (%) 3 (4,8) 1 (5,9) 2 (8,7) 2 (9,1) 0,924b 5 (14,7) 0 (0) 0,243a
Другие заболевания, п (%) 3 (4,8) 1 (5,9) 1 (4,3) 1 (4,5) 0,972b 0 3 (10,7) 0,087a
Примечание. a — точный критерий Фишера; b — Хи-квадрат Пирсона.
сто по частоте встречаемости в качестве сопутствующей патологии (46,8%) (табл. 2).
Объем введенного питания в НЕЗ в четвертой группе был статистически значимо больше, чем во второй и третьей группах, но объем выпитого, суточный сброс по НГЗ и суточный баланс введенного энтерально за сутки и выделившегося по НГЗ между группами статистически значимо не отличался (табл. 3). Объем жидкости в желудке при проведении пробы на эвакуацию воды из желудка на 30 и 60 минутах, а также результаты ААТ статистически значимо не отличались между второй, третьей и четвертой группами. Значения в пятой группе (пациенты только с ТОП) статистически значимо отличались от полученных у больных с УТОП по следующим параметрам: баллам шкал APACHE II,
SOFA, концентрации СРБ, доле пациентов с гипертонической болезнью, частоте ИВЛ, вздутия живота, сброса по НГЗ > 500 мл/сут, объему, введенному в желудок, балансу по НГЗ за сутки, остаточному объему в желудке при проведении пробы на эвакуацию воды из желудка на 30-й и 60-й минутах и результатам ААТ (табл. 1-3).
С учетом полученных результатов сформировали бинарную модель, в которой в качестве зависимой переменной выбрали показатель — сброс по НГЗ > 500 мл/сут.
Во всех группах, кроме четвертой, процент правильных ответов был выше в моделях, где в качестве независимого критерия были V30 и V60 мин. Модель, где в качестве независимой переменной выступал ААТ, была статистически значима только в первой группе
Таблица 3. Симптомы и тесты, оценивающие переносимость и баланс энтерального питания.
Показатель Значения показателей в группах
1 2 3 4 Р (для 5 6 Р (для
(п=62) (п=17) (п=23) (п=22) групп 2-4) (и=34) (п=28) групп 5, 6)
Боль, п (%) 20 (32,3) 9 (47,1) 2 (8,7) 2 (9,1) 0,003' 8 (23,5) 4 (14,3) 0,521е
Тошнота, рвота, п (%) 39 (62,9) 11 (64,7) 6 (26,1) 6 (27,3) 0,022' 16 (47,1) 7 (25) 0,113е
Вздутие живота, п (%) 37 (59,7) 3 (17,6) 8 (34,8) 8 (36,4) 0,392' 18 (52,9) 1 (3,6) <0,001е
Диарея, п (%) 1 (1,61) 1 (5,9) 0 0 0,26' 0 (0) 1 (3,6) 0,456е
Сброс >500 мл/сут, п (%) 25 (40,3) 9 (52,9) 9 (39,1) 7 (31,8) 0,224' 20 (58,8) 6 (21,4) 0,004е
Хоть 1 клинический признак 36 (58) 16 (94,1) 11 (47,8) 9 (40,9) 0,002' 25 (73,5) 11 (39,3) 0,007е
непереносимости питания, п (%)
Кол-во жидкости в желудке 196 194 198 192 0,466а 197 198,1±16,8 0,432с
после введения 200 мл воды [186; 210] [186; 219] [194; 205] [184; 210] [189; 210]
Шапиро-Уилка 0,003 0,031 0,31 0,039 — 0,014 0,056 —
V30, мл 119, 8±26,8 124,5±30,8 123,7±24,3 112±25,5 0,262ь 130,2±24,2 107,5±24,8 0,0011
Шапиро-Уилка 0,708 0,928 0,694 0,802 — 0,592 0,781 —
V60, мл 25 [0; 101] 84 [0; 104] 25 [0; 101] 0 [0; 84] 0,256а 84 [0; 104] 0 [0; 12] 0,001с
Шапиро-Уилка <0,001 0,006 <0,001 <0,001 — 0,001 <0,001 —
ААТ, мкг/мл 17,2±9,1 18,8±9,9 16,7±7,1 16,6±10,4 0,734ь 10,4 [7,1; 18,3] 22,2±6,7 <0,001с
Шапиро-Уилка 0,211 0,694 0,474 0,389 — 0,02 0,108 —
Выпил, мл/сут 300 250 300 325 0,717а 450 275 0,007с
[250; 500] [250; 500] [250; 350] [250; 500] [250; 500] [250; 300]
Шапиро-Уилка <0,001 <0,001 0,002 0,003 — <0,001 <0,001 —
Введено назоеюнально, мл/сут 500 500 500 750 <0,001а 500 500 0,282с
[500; 700] [350; 500] [500; 500] [700; 750] [500; 700] [500; 750]
Шапиро-Уилка 0,001 0,015 <0,001 <0,001 — 0,008 0,043 —
Сброс по назогастральному 350 650 300 275 0,73а 722±482 175 0,001с
зонду, мл/сут [150; 1000] [50; 1000] [75; 950] [180; 1100] [50; 400]
Шапиро-Уилка <0,001 0,02 0,005 0,001 — 0,092 <0,001 —
Баланс между введенным 500 173,5±469 525 750 0,065а 0 800 0,014с
энтерально и сбросом [-50; 800] [-50; 800] [-50; 950] [-100; 500] [575; 837]
по назогастральному зонду, мл/сут
Шапиро-Уилка 0,001 0,063 0,031 0,038 — 0,012 <0,001 —
Примечание. а — критерий Краскела-Уоллиса; ь — ANOVA; с — [7-Манна-Уитни; 11 — ^критерий Стьюдента; е — точный критерий Фишера; ' — Хи-квадрат Пирсона; V30 — объем жидкости в желудке спустя 30 мин; V60 — объем жидкости в желудке спустя 1 ч; ААТ — тест абсорбции ацетаминофена.
(табл. 4). Для анализа качества моделей и определения разграничительных значений выполнили ИОС-анализ, результаты которого представили в табл. 5.
ИОС-анализ подтвердил результаты, полученные логистической регрессией. ААТ в тонком кишечнике не позволил предсказать сброс по назогастральному зонду I 500 мл/сут. Создали еще одну модель, в которой в качестве зависимой бинарной переменной выбрали параметр — наличие хотя бы одного клинического признака непереносимости питания (тошнота и рвота, вздутие живота, диарея, боль) (табл. 6).
Практически во всех группах процент правильных ответов был выше при проведении ААТ. Модель второй группы для ААТ была не значима за счет того, что болевой синдром в этой группе, вероятнее, был связан не с приемом пищи, а являлся клиническим проявлением основного заболевания и/или недавно проведенной операции (табл. 1). Для анализа качества моделей выполнили ИОС-анализ, результаты которого представили в табл. 7.
Со вторых суток прогностическая значимость ААТ возрастала, в сравнении с тестом
оценки остаточных объемов в желудке. У пациентов с УТОП тест ААТ был не информативен.
Обсуждение
Развитие ОП и его прогрессирование приводит к повреждению ЖКТ. В результате он становится стартером серьезных системных осложнений, поскольку нарушение кишечного барьера связано с транслокацией бактерий, воспалительных и токсических продуктов, продуцируемых в стенке кишечника, что может привести к инфицированию некротических тканей поджелудочной железы, системной воспалительной реакции и сепсису [11, 12].
Известно, что невоспалительный апоптоз кишечных эпителиальных клеток происходит каждые 4-5 дней [13] И. ^ал и соавт. обосновали, что воспалительные факторы, такие как фактор некроза опухоли-а (ЮТ-а) и ишемия-реперфузия слизистой оболочки кишечника при ОП, вызывают тяжелый окислительный стресс, сопровождающийся значительным повышением скорости апоптоза клеток слизистой оболочки кишечника [14].
Происходит нарушение химического барьера кишечника, который состоит из муцинов,
Таблица 4. Прогностическая значимость теста абсорбции ацетаминофена и эвакуаторной способности желудка для показателя — сброс по назогастральному зонду > 500 мл/сут в раннюю фазу острого панкреатита.
Независимые переменные р Константа В И-квадрат ОШ 95% доверительный 8е 8р % точных
Нэйджел- интервал для ОШ ответов
керка нижняя верхняя
граница граница
1 группа (наблюдения за все сутки)
ААТ, мкг/мл 0,01 6,63 -0,087 16,0 0,917 0,858 0,979 0,5 0,8 67,2
V30, мл <0,001 -8,299 0,066 42,5 1,068 1,03 1,107 0,654 0,861 77,4
V60, мл <0,001 -2,658 0,048 69,6 1,049 1,028 1,07 0,808 0,917 87,1
2 группа (1-е сутки)
ААТ, мкг/мл 0,373 1,279 -0,48 6,5 0,953 0,857 1,06 0,8 0,286 58,8
V30, мл 0,071 -7,74 0,67 45,0 1,069 0,994 1,15 0,8 0,714 76,5
V60, мл 0,013 -2,27 0,045 67,0 1,046 1,01 1,084 85,7 0,9 88,2
3 группа (2-3-е сутки)
ААТ, мкг/мл 0,264 0,889 -0,77 8,1 0,926 0,89 1,06 0,444 0,769 63,6
V30, мл 0,037 -14,679 0,114 56,0 1,12 1,077 1,246 0,556 0,929 78,3
V60, мл 0,008 -3,053 0,057 72,7 1,059 1,015 1,104 0,889 0,929 91,3
4 группа (4-5-е сутки)
ААТ, мкг/мл 0,05 4,139 -0,428 75,5 0,652 0,425 1,0 1,0 0,867 90,9
V30, мл 0,052 -6,313 0,048 28,9 1,049 1,0 1,1 0,571 0,93 81,8
V60, мл 0,006 -2,637 0,041 64,0 1,042 1,012 1,73 0,857 0,933 90,9
5 группа (пациенты с тяжелой формой заболевания)
ААТ, мкг/мл 0,23 1,11 -0,051 6,0 0,951 0,875 1,033 0,8 0,154 54,5
V30, мл 0,043 -4,669 0,039 19,4 1,04 1,001 1,081 0,8 0,571 70,6
V60, мл 0,001 -2,036 0,039 56,5 1,04 1,016 1,064 0,9 0,786 85,3
6 группа (пациенты с умеренно-тяжелой формой заболевания)
ААТ, мкг/мл 0,161 1,438 -0,132 13,4 0,876 0,728 1,054 0 0,955 75,0
V30, мл 0,031 -16,756 0,131 62,3 1,14 1,012 1,283 0,5 0,955 85,7
V60, мл 0,01 -3,356 0,064 75,3 1,067 1,016 1,12 0,833 1,0 96,4
Примечание. Здесь и в табл. 6: ААТ — тест абсорбции ацетаминофена; V30 — объем жидкости в желудке спустя 30 мин; V60 — объем жидкости в желудке спустя 1 ч; В — коэффициенты регрессионного уравнения; ОШ — отношение шансов; Бе — чувствительность; Эр — специфичность.
Таблица 5. ИОС-анализ теста абсорбции ацетаминофена и эвакуаторной способности желудка в качестве прогноза сброса по назогастральному зонду > 500 мл/сут.
Параметр р AUC 95% доверительный Значение в точке отсечения
интервал для АиС значение Sea Spb
нижняя верхняя
граница граница
1 группа (наблюдения за все сутки)
ААТ, мкг/мл 0,004 0,715 0,582 0,848 14,6 0,8 0,538
V30, мл <0,001 0,830 0,723 0,936 111,5 0,885 0,611
V60, мл <0,001 0,921 0,843 0,999 73,5 0,808 0,944
2 группа (1-е сутки)
ААТ, мкг/мл 0,145 0,6 0,316 0,884 8,3 1,0 0,3
V30, мл 0,019 0,843 0,613 1,0 111,0 0,9 0,714
V60, мл 0,003 0,936 0,83 1,0 78,0 0,9 1,0
3 группа (2-3-е сутки)
ААТ, мкг/мл 0,483 0,59 0,334 0,846 15,25 0,769 0,556
V30, мл 0,006 0,849 0,688 1,0 120,5 0,889 0,643
V60, мл <0,001 0,948 0,852 1,0 52,5 0,889 0,929
4 группа (4-5-е сутки)
ААТ, мкг/мл 0,113 0,665 0,477 0,854 8,0 0,923 0,5
V30, мл 0,062 0,752 0,489 1,0 126,5 0,714 0,933
V60, мл 0,005 0,881 0,7 1,0 54,5 0,857 0,933
5 группа (пациенты только с тяжелой формой заболевания)
ААТ, мкг/мл 0,113 0,665 0,477 0,854 11,7 0,615 0,700
V30, мл 0,026 0,727 0,553 0,9 118,5 0,8 0,571
V60, мл 0,001 0,875 0,747 1,0 52,5 0,9 0,786
6 группа (пациенты с умеренно-тяжелой формой заболевания)
ААТ, мкг/мл 0,263 0,652 0,454 0,849 15,8 0,909 1,0
V30, мл 0,001 0,936 0,846 1,0 112 1,0 0,818
V60, мл 0,002 0,99 0,722 1,0 62,5 0,833 1,0
Примечание. Здесь и в табл. 7: ААТ — тест абсорбции ацетаминофена; V30 — объем жидкости в желудке спустя 30 мин; V60 — объем жидкости в желудке спустя 1 ч; Эе — чувствительность; Эр — специфичность. ЛИС — площадь под кривой.
Таблица 6. Прогностическая значимость теста абсорбции ацетаминофена и эвакуаторной способности желудка для непереносимости питания в раннюю фазу острого панкреатита.
Независимые переменные р Константа В И-квадрат ОШ 95% доверительный ве
Нэйджел- интервал для ОШ
керка нижняя верхняя
граница граница
1 группа (наблюдения за все сутки)
ААТ, мкг/мл <0,001 3,367 -0,171 40,7 0,843 0,77 0,923 0,8 0,577 70,5
V30, мл 0,021 -2,842 0,027 13,0 1,027 1,004 1,051 0,833 0,423 66,1
V60, мл 0,001 -0,554 0,022 28,4 1,023 1,009 1,036 0,694 0,769 72,6
2 группа (1-е сутки)
ААТ, мкг/мл 0,445 15,36 -0,433 50,2 0,649 0,214 1,971 1,0 0 94,1
V30, мл 0,463 -0,326 0,027 9,1 1,027 0,956 1,105 1,0 0 94,1
V60, мл 0,998 1,609 0,323 33,6 1,385 0 2,431 1,0 0 94,1
3 группа (2-3-е сутки)
ААТ, мкг/мл 0,011 6,4 -0,296 71,5 0,744 0,592 0,936 0,889 1,0 95,5
V30, мл 0,22 -3,123 0,025 9,4 1,025 0,985 1,066 0,455 0,833 65,2
V60, мл 0,176 -0,612 0,013 10,9 1,013 0,994 1,032 0,636 0,667 65,2
4 группа (4-5-е сутки)
ААТ, мкг/мл 0,006 7,589 -0,181 43,6 0,834 0,733 0,949 87,5 44,4 75,8
V30, мл 0,081 -1,677 0,38 21,4 1,039 0,995 1,084 0,556 0,846 72,7
V60, мл 0,014 -1,511 0,032 47,2 1,032 1,006 1,059 0,667 0,923 81,8
5 группа (пациенты только с тяжелой формой заболевания)
ААТ, мкг/мл 0,006 3,722 -0,181 43,6 0,834 0,733 0,949 0,875 0,444 75,8
V30, мл 0,337 -1,176 0,017 4,2 1,017 0,982 1,054 1,0 0 73,5
V60, мл 0,04 -0,004 0,018 19,2 1,019 1,001 1,037 0,84 0,667 79,4
6 группа (пациенты только с умеренно-тяжелой формой заболевания)
ААТ, мкг/мл 0,083 2,355 -0,13 17,0 0,878 0,758 1,017 0,455 0,706 60,7
V30, мл 0,253 -2,544 0,019 6,6 1,02 0,986 1,054 0,273 0,941 67,9
V60, мл 0,073 -0,871 0,02 18,5 1,02 0,998 1,043 0,364 0,882 67,9
8р % точных ответов
Таблица 7. ИОС-анализ прогностической значимости теста абсорбции ацетаминофена и эвакуаторной способности желудка для непереносимости питания в раннюю фазу острого панкреатита.
Параметр р лис 95% доверительный Значение в точке отсечения
интервал для лис значение веа 8рь
нижняя верхняя
граница граница
1 группа (наблюдения за все сутки)
ААТ, мкг/мл <0,001 0,83 0,726 0,934 14,6 1,0 0,629
V30, мл 0,009 0,696 0,564 0,827 103,5 0,861 0,423
V60, мл 0,001 0,752 0,629 0,875 79,5 0,528 0,885
2 группа (1-е сутки)
ААТ, мкг/мл 0,221 0,875 0,713 1,0 30,5 1,0 0,875
V30, мл 0,221 0,875 0,713 1,0 95,0 0,875 1,0
V60, мл 0,262 0,844 0,597 1,0 25 0,688 1,0
3 группа (2-3-е сутки)
ААТ, мкг/мл 0,001 0,942 0,838 1,0 15,2 1,0 0,8
V30, мл 0,196 0,659 0,43 0,888 111,5 0,909 0,417
V60, мл 0,176 0,667 0,440 0,893 52,5 0,545 0,650
4 группа (4-5-е сутки)
ААТ, мкг/мл <0,001 0,983 0,941 1,0 12,25 1,0 0,9
V30, мл 0,077 0,726 0,501 0,952 100,0 0,889 0,385
V60, мл 0,01 0,829 0,636 1,0 12,5 0,778 0,846
5 группа (пациенты только с тяжелой формой заболевания)
ААТ, мкг/мл 0,001 0,894 0,777 1,0 14,6 1,0 0,875
V30, мл 0,226 0,638 0,418 0,858 118,5 0,720 0,556
V60, мл 0,114 0,704 0,481 0,928 12,5 0,84 0,667
6 группа (пациенты только с умеренно-тяжелой формой заболевания)
ААТ, мкг/мл 0,095 0,69 0,484 0,896 17,6 0,706 0,364
V30, мл 0,279 0,623 0,399 0,847 105,0 0,727 0,529
V60, мл 0,269 0,626 0,398 0,853 81,5 0,364 1,0
антимикробных пептидов и других пищеварительных ферментов. Муцины — основной компонент кишечного химического барьера, покрывающий энтероциты и формирующий слой кишечной слизи. Это первая линия барьера слизистой оболочки кишечника [15]. Кишечник
содержит внутренний и внешний слои слизи, которые ускоряют всасывание питательных веществ, обеспечивают места адгезии для сим-биотических бактерий и ограничивают связывание патогенов с энтероцитами [16]. Фишман и его коллеги показали, что косвенным эффек-
том ОП является потеря слизистого слоя с последующим нарушением кишечного барьера [17].
Нарушается и биологический кишечный барьер, образованный тесной адгезией сим-биотических бактерий (таких как Bifidobacterium и Lactobacillus) к поверхности слизистой оболочки кишечного эпителия, который противостоит патогенным бактериям [18]. Симбиоти-ческие бактерии играют решающую роль в регулировании функции кишечного барьера и здоровья хозяина. В их функции входит: образование слизистого слоя кишечника и секреция иммуноглобулина А; формирование бактериального мембранного барьера против чужеродных патогенов [19]; регуляция параклеточной проницаемости кишечника за счет усиления межклеточных соединении с закупориванием межклеточных пространств [20]; экспрессия противовоспалительных генов, что сопровождается уменьшением воспаления кишечного эпителия [20]. Kelly et al. обнаружили, что масляная кислота, полученная из бактерий, может стабилизировать экспрессию индуцируемого гипоксией фактора и его генов-мишеней, укрепляя кишечный барьер [21]. Множество исследований показали, что кишечная микробиота значительно изменяется при ОП. Ретроспективное клиническое исследование 108 пациентов с ТОП показало, корреляцию увеличения доли Enterococcus и уменьшения — Bifidobac-terium с выраженностью воспаления, полиорганной недостаточности и частотой инфекционных осложнений [22]. Zhu et al. обнаружили, что количество полезных бактерий, таких как Blautia, уменьшается с увеличением тяжести ОП и степень дисбактериоза микрофлоры кишечника коррелирует с тяжестью ОП [23]. Влияние бактериальной транслокации на ТОП очень велико, так как попадая в системный кровоток, бактерии и эндотоксины могут вызывать серию цепных реакций, стимулируя продукцию различных цитокинов, таких как TNF-a, IL-6 и IL-12, способствуя возникновению системно-воспалительной реакции и полиорганной недостаточности [24]. Многочисленные исследования показали, что бактериемия при ТОП связана с повышенным риском инфекции некрозов поджелудочной железы, развитием ПОН и увеличением летальности [25-27].
Нарушается иммунный кишечный барьер, который состоит из лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником, и рассеянных иммунных клеток. Лимфатические сосуды кишечника обеспечивают прямую анатомическую связь между кишечником и легкими, минуя портальное кровообращение, и напрямую транспортируют токсические компоненты из полости кишечника, включая токсины, трипсин, акти-
вированные цитокины и иммунные клетки непосредственно в малый круг кровообращения [28]. Вышеупомянутый процесс называется «ось кишечник-брызжеечная лимфа-легкие» и играет ключевую роль в развитии острого повреждения легких при ОП. Aydin и соавт. продемонстрировали 100% бактериальную транслокацию в лимфатический узел брыжейки при ОП [29]. Большинство инфекций при ТОП произошло в течение первой недели, что являлось независимым предиктором летальности [25].
Fritz и соавт. [30] в экспериментальной модели на мышах после илеостомии и селективной деконтоминации пищеварительной системы (тонкой или толстой кишки) раствором гента-мицина и полимиксина B индуцировали экспериментальный ОП и доказали, что бактериальная транслокация гораздо чаще происходит из тонкой, чем из толстой кишки. Эти результаты подчеркивают важность ЭП на ранних этапах ОП для поддержания целостности кишечного барьера в тонкой кишке. Доказательством этого служит то, что ЭП при ОП связано со снижением летальности, частоты септических осложнений, сокращением количества хирургических процедур и продолжительности пребывания в больнице по сравнению с полным парентеральным питанием [31-33]. Таким образом, ЭП является ключевым элементом терапии ОП [34] и поддерживает нормальную деятельность существующих физиологических барьеров кишечника [35]. ЭП снижает общую тяжесть заболевания, измеряемую с помощью CRP, выраженность гипергликемии, и способствует более быстрому разрешению заболевания (длительности системного воспаления, продолжительности пребывания в больнице) [36].
Дополнительные преимущества ЭП включают снижение внутрибрюшного давления и улучшение послеоперационного закрытия свищей поджелудочной железы [37]. Диагностика непереносимости ЭП вызывает споры, так как на ее развитие влияют такие факторы как скорость введения питательной смеси, режим введения (непрерывный или болюсы), доступ (в желудок или постпилорический отдел), формула ЭП, индивидуальные особенности пациента, моторика кишечника, внутрибрюшное давление, а также опыт и знания проводящих питание специалистов [38].
Ряд проспективных рандомизированных исследований с малой выборкой показали, что НГ питание не уступает НЕ при оценке частоты развития инфекционных осложнений и использования анальгетиков, изменения концентрации маркеров воспаления [39, 40]. На сегодняшний день нет убедительных доказательств преимущества какого-нибудь из
этих методов [41], поэтому приемлемым являются оба способа доставки нутриентов. Переход к постпилорическому питанию рекомендован только при НП в желудок, несмотря на прием прокинетических препаратов или у пациентов с высоким риском аспирации. Рутинное применение питания в НЕЗ не поддерживается [43, 44], так как в редких случаях оно может вызвать тяжелую дилатацию тонкой кишки и ее перфорацию [1]. Известно, что на выживаемость пациента в критическом состоянии влияет количество энергии, получаемое им с питанием. Эта зависимость имеет U-образную форму. Постпилорическое питание повышает выживаемость у больных с высоким нутритивным риском и НП в желудок [45]. Учитывая это, при инициации питания через НЕЗ очень важно объективно оценить его адекватность. Выявленные закономерности могут быть использованы в качестве ориентиров в повседневной практике врачей палат интенсивной терапии для определения переносимости питания в НЕЗ, позволяя верифицировать пациентов с НП в тонкий кишечник и своевременно дополнять его парентеральным питанием для сохранения оптимального объема доставляемой энергии и белка.
Литература
1. BlaserA.R., MalbrainM.L.N.G., StarkopfJ., FruhwaldS., Jakob S., De Waele J, Braun J.P., Poeze M, Spies C. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012; 38 (3): 384-394. DOI: 10.1007/ s00134-011-2459-y. PMID: 22310869.
2. Banks PA, Bollen T.L., Dervenis C, Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S., Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102-111. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779. PMID: 23100216.
3. Сивков О.Г., Сивков А.О., Попов И.Б., Зайцев Е.Ю. Тяжесть заболевания как фактор риска непереносимости энтерального питания в ранний период острого панкреатита. Уральский медицинский журнал. 2021; 20 (4): 53-59. DOI: 10.52420/20715943-2021-20-4-53-59.
4. Сивков О.Г., ПономареваМ.А., Попов И.Б. Эпидемиология и качественные показатели лечения больных с предикторами тяжелого течения острого некротизирующего панкреатита в МСЧ «Нефтяник» за 2008-2012 гг. Медицинская наука и образование Урала. 2014; 15 (2): 133-135 (In Russ.)] eLIBRARY ID: 22580641.
5. Kar P., Jones K.L., Horowitz M, Chapman M.J., Deane A.M. Measurement of gastric emptying in the critically ill. Clin Nutr. 2015; 34 (4): 557-564. DOI: 10.1016/j.clnu.2014.11.003. PMID: 25491245.
6. MedhusA.W., Lofthus C.M., Bredesen J, Husebye E. Gastric emptying: the validity of the paracetamol absorption test adjusted for individual pharmacokinetics. NeurogastroenterolMotil. 2001; 13 (3): 179-185. DOI: 10.1046/j.1365-2982.2001.00249.x. PMID: 11437980.
7. Сивков О.Г., Лейдерман И.Н., Луцюк М.И. Прогнозирование непереносимости энтерального питания у пациентов в критическом состоянии. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова.. 2020; 4: 120-126. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-120-126.
8. Miyauchi T, Ishikawa M, Tashiro S., Hisaeda H, Nagasawa H., Hi-meno K. Acetaminophen absorption test as a marker of small bowel transplant rejection. Transplantation. 1997; 63 (8): 1179-1182. DOI: 10.1097/00007890-199704270-00020. PMID: 9133482.
9. Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege S.S., American College of Ga-stroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (9): 1400-1415; 1416. DOI: 10.1038/ajg.2013.218. PMID: 23896955.
Заключение
В раннюю фазу острого панкреатита концентрация ацетаминофена в плазме крови, определяемая в интервал с 5-й по 20-ю минуту после введения 0,5 г препарата в тонкий кишечник и остаточные объемы желудка на 30-й и 60-ю минутах после введения в него 200 мл воды, независимо предсказывают возможность полноценного постпилорического питания. У пациентов с тяжелой формой острого панкреатита тест абсорбции ацетаминофена обладает наилучшей информативностью в отношении прогноза непереносимости постпилорического питания по клиническим признакам (тошнота, рвота, боль, вздутие живота, диарея), кроме этого вне зависимости от формы заболевания на 4-5-е сутки нахождения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии тест позволяет эффективно прогнозировать высокие остаточные объемы желудка за сутки (1500 мл/сут). Объем жидкости в желудке определяемый на 60-й мин после введения в него 200 мл воды обладает очень хорошим и отличным качеством прогноза в отношении остаточного объема в желудке 1500 мл/сут на протяжении всего начального периода заболевания вне зависимости от того, в какой форме в дальнейшем оно будет протекать.
10. Сивков О.Г. Прогнозирование возможности питания в тонкую кишку у пациентов с распространенным вторичным перитонитом. Общая реаниматология. 2021; 17 (1): 27-33. DOI: 10.15360/ 1813-9779-2021-1-27-33.
11. Capurso G, Zerboni G, Signoretti M., ValenteR., Stigliano S., Piciuc-chi M., Delle Fave G. Role of the gut barrier in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2012; 46 Suppl: S46-51. DOI: 10.1097/MCG. 0b013e3182652096. PMID: 22955357.
12. Ge P., Luo Y., Okoye C.S., Chen H., Liu J., ZhangG., Xu C., Chen H. Intestinal barrier damage, systemic inflammatory response syndrome, and acute lung injury: a troublesome trio for acute pancreatitis. Biomed Pharmacother. 2020; 132: 110770. DOI: 10.1016/j.biopha.2020.110770. PMID: 33011613.
13. Blander J.M. On cell death in the intestinal epithelium and its impact on gut homeostasis Curr. Opin. Gastroenterol. 2018; 34 (6): 413-419. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000481. PMID: 30169459.
14. Tian R., Tan J-T., WangR-L., Xie H., Qian Y-B., Yu K-L. The role of intestinal mucosa oxidative stress in gut barrier dysfunction of severe acute pancreatitis Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013; 17 (3): 349-355. PMID: 23426538.
15. ArikeL., Hansson G.C. The densely O-Glycosylated MUC2 mucin protects the intestine and provides food for the commensal bacteria. J Mol Biol. 2016; 428 (16): 3221-3229. DOI: 10.1016/j.jmb. 2016.02.010. PMID: 26880333.
16. Bakshani C.R., Morales-Garcia A.L., Althaus M., Wilcox M.D., Pearson J.P., Bythell J.C., Burgess J.G. Evolutionary conservation of the antimicrobial function of mucus: a first defense against infection. NPJBiofilmsMicrobiomes. 2018; 4: 14. DOI: 10.1038/s41522-018-0057-2. PMID: 30002868.
17. Fishman J.E., Levy G., Alli V, ZhengX., Mole D.J., Deitch EA. The intestinal mucus layer is a critical component of the gut barrier that is damaged during acute pancreatitis. Shock. 2014; 42 (3): 264-270. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000209. PMID: 24978882.
18. LiX-Y., He C., Zhu Y., Lu N-H. Role of gut microbiota on intestinal barrier function in acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2020; 26 (18): 2187-2193. DOI: 10.3748/wjg.v26.i18.2187. PMID: 32476785.
19. Hynonen U., Palva A. Lactobacillus surface layer proteins: structure, function and applications Appl. Microbiol. Biotechnol. 2013; 97 (12): 5225-5243. DOI: 10.1007/s00253-013-4962-2. PMID: 23677442.
20. Hsieh C-Y., Osaka T., Moriyama E., Date Y., Kikuchi J., Tsuneda S. Strengthening of the intestinal epithelial tight junction by Bifi-dobacterium bifidum. Physiol Rep. 2015; 3 (3): e12327. DOI: 10.14814/phy2.12327. PMID: 25780093.
21. Kelly C.J., ZhengL., CampbellE.L., Saeedi B, Scholz C.C., BaylessA.J., Wilson K.E., Glover L.E., Kominsky D.J., Magnuson A., Weir T.L., Eh-rentrautS.F., Pickel C., Kuhn K.A., Lanis J.M., Nguyen V., Taylor C.T., Colgan S.P Crosstalk between microbiota-derived short-chain fatty acids and intestinal epithelial HIF augments tissue barrier function.
Cell Host Microbe. 2015; 17 (5): 662-671. DOI: 10.1016/j.chom.2015. 34. 03.005. PMID: 25865369.
22. Tan C, LingZ., Huang Y., Cao Y., Liu Q., Cai T., Yuan H, Liu C, Li Y.,
Xu K. Dysbiosis of intestinal microbiota associated with inflamma- 35. tion involved in the progression of acute pancreatitis. Pancreas. 2015; 44 (6): 868-875. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000355. PMID: 25931253.
23. Zhu Y., He C., Li X., Cai Y., Hu J, Liao Y., Zhao J, Xia L., He W., Liu L, Luo
C, ShuX., Cai Q., Chen Y., LuN. Gut microbiota dysbiosis worsens the 36. severity of acute pancreatitis in patients and mice. J Gastroenterol. 2019; 54 (4): 347-358. DOI: 10.1007/s00535-018-1529-0. PMID: 30519748. 37.
24. Leal-Lopes C., Velloso F.J., Campopiano J.C., Sogayar M.C., Correa R.G. Roles of commensal microbiota in pancreas homeostasis and pancreatic pathologies J Diabetes Res. 2015; 2015: 284680. DOI: 10.1155/ 2015/284680. PMID: 26347203.
25. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Boermeester M.A., Nieuwe- 38. nhuijs V.B., van Goor H., Dejong C.H., Schaapherder A.F., Gooszen H.G., Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Timing and impact
of infections in acute pancreatitis. Br J Surg. 2009; 96 (3): 267-273. 39. DOI: 10.1002/ bjs.6447. PMID: 19125434.
26. Guo Q., Li A., Xia Q., Liu X., Tian B., Mai G., Huang Z., Chen G., Tang W., Jin X., Chen W., Lu H., Ke N., ZhangZ., Hu W. The role of organ failure and infection in necrotizing pancreatitis: a prospective study. Ann Surg. 2014; 259 (6): 1201-1207. DOI: 10.1097/SLA. 40. 0000000000000264. PMID: 24169172.
27. Werge M., Novovic S., Schmidt UN., Gluud L.L. Infection increases mortality in necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-ana-lysis. Pancreatology. 2016; 16 (5): 698-707. DOI: 10.1016/j.pan. 2016.07.004. PMID: 27449605. 41.
28. Sakamoto W., Masuno T., Yokota H., Takizawa T. Expression profiles and circulation dynamics of rat mesenteric lymph microRNAs. Mol Med Rep. 2017; 15 (4): 1989-1996. DOI: 10.3892/mmr.2017.6259. PMID: 28259929. 42.
29. AydinS., Isik A.T., UnalB., ComertB., OzyurtM., Deveci S., Ozgur G., Cengiz O., Tasci I., Mas M.R. Effects of infliximab on bacterial translocation in experimental acute necrotizing pancreatitis. Indian J MedRes. 2012; 135 (5): 656-661. PMID: 22771595.
30. Fritz S., Hackert T., Hartwig W., Rossmanith F., Strobel O., Schneider
L., Will-Schweiger K., Kommerell M., Buchler M.W., Werner J. Bacte- 43. rial translocation and infected pancreatic necrosis in acute necro-tizing pancreatitis derives from small bowel rather than from colon. Am J Surg. 2010; 200 (1): 111-117. DOI: 10.1016/j.amjsurg. 2009.08.019. PMID: 20637344. 44.
31. Al-Omran M., AlbalawiZ.H., Tashkandi M.F., Al-Ansary L.A. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 2010 (1): CD002837. DOI: 10.1002/14651858. CD002837.pub2. PMID: 20091534.
32. PetrovM.S., van SantvoortH.C., BesselinkM.G., van derHeijden G.J., 45. WindsorJ.A., GooszenH.G. Enteral nutrition and the risk of mortality
and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg. 2008; 143 (11): 1111-1117. DOI: 10.1001/archsurg.143.11.1111. PMID: 19015471.
33. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P., Levy P., Maravi-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardena A.K., Uomo G., Whitcomb D.C.,
Windsor JA., Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance (PANCREA). Determinant-based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. Ann Surg. 2012; 256 (6): 875-880. DOI: 10.1097/SLA. 0b013e318256f778. PMID: 22735715.
Murphy AE., Codner PA. Acute pancreatitis: exploring nutrition implications. Nutr Clin Pract. 2020; 35 (5): 807-817. DOI: 10.1002/ ncp.10479. PMID: 32181949.
van Dijk S.M., Hallensleben N.D.L., van SantvoortH.C., Fockens P., van Goor H, Bruno M.J., Besselink M.G., Dutch Pancreatitis Study Group. Acute pancreatitis: recent advances through randomized trials. Gut. 2017; 66 (11): 2024-2032. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-313595. PMID: 28838972.
Hegazi RA, DeWitt T. Enteral nutrition and immune modulation of acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2014; 20 (43): 16101-16105. DOI: 10.3748/wjg.v20.i43.16101. PMID: 25473161. Klek S., Sierzega M, Turczynowski L, Szybinski P., Szczepanek K, Kulig J. Enteral and parenteral nutrition in the conservative treatment of pancreatic fistula: a randomized clinical trial. Gastroenterology. 2011; 141 (1): 157-163. DOI: 10.1053/j.gastro.2011.03.040. PMID: 21439962.
Chang Y-S., Fu H-Q., Xiao Y-M. Liu J-C. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis: a meta-analysis. Crit Care. 2013; 17 (3): R118. DOI: 10.1186/cc12790. PMID: 23786708. Singh N., Sharma B., Sharma M, Sachdev V., Bhardwaj P., Mani K, Joshi Y.K., Saraya A. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis: a no-ninferiority randomized controlled trial. Pancreas. 2012; 41 (1): 153-159. DOI: 10.1097/MPA.0b013e318221c4a8. PMID: 21775915. Eatock F.C., Chong P., Menezes N., Murray L., McKay C.J., Carter C.R., Imrie C.W. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2005; 100 (2): 432-439. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2005.40587.x. PMID: 15667504.
Dutta A.K., Goel A., Kirubakaran R., Chacko A., Tharyan P. Nasoga-stric versus nasojejunal tube feeding for severe acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 3 (3): CD010582. DOI: 10.1002/ 14651858.CD010582.pub2. PMID: 32216139. Singer P., Blaser A.R., Berger M.M., Alhazzani W., Calder P.C., Ca-saer M.P., Hiesmayr M., Mayer K., Montejo J.C., Pichard C., Preiser J.C., van Zanten A.R.H., Oczkowski S., Szczeklik W., Bischoff S.C. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019; 38 (1): 48-79. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.037. PMID: 30348463.
Reintam A., Parm P., Kitus R., Kern H., Starkopf J. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53 (3): 318-324. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2008.01860.x. PMID: 19243317.
Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E.P., Hiesmayr M., Jolliet P., Kazandjiev G., Nitenberg G., van den Berghe G., Wernerman J., Ebner C., Hartl W., Heymann C., Spies C. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006; 25 (2): 210-223. DOI: 10.1016/ j.clnu. 2006.01.021. PMID: 16697087.
Wang W-N., YangM-F., Wang C-Y., Hsu C-Y., Lee B-J., Fu P-K. Optimal time and target for evaluating energy delivery after adjuvant feeding with small bowel enteral nutrition in critically ill patients at high nutrition risk. Nutrients. 2019; 11 (3): 645. DOI: 10.3390/ nu11030645. PMID: 30884840.
Поступила 12.01.2022 Принята 24.03.2022
